护理_常用评估量表
医院护理常用评估量表的使用
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23
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25
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压疮评估表（Braden评分表）
感觉
摩擦力或剪切力
压疮评估项目
潮湿 活动方式
营养
活动能力
27
28
29
30
31
32
自理能力评估表（Barthel评定量表）
上下楼梯 平地行走
进食
洗澡 修饰
床椅转移
自理能力评估表
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评估结果
满分100分。 总分≦40分，重度依赖，全部需他人照顾， 建议一级护理； 总分41-60分，中度依赖，大部分需他人照顾， 建议二级护理； 总分61-99分，轻度依赖，少部分需他人照顾，结合患者病情， 建议三级护理。
37
评估时机 1..结合患者的活动，在自然状态下评估，根据患者的耐受情况，
一次或分时段进行评估。 2.患者入院时进行首次评估，＜60分时，每日评估1次，每日9点
前完成。 3.病情发生变化时，动态评估。
38
39
实施要求
1、临床护士应根据患者的护理分级和医师制订的 诊疗计划，为患者提供护理服务。 2、应根据患者护理分级安排具备相应能力的护士
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附录A（规范性附录）--Barthel指数评定量表
根据西丽人民医院防跌倒小组工作手册，结合科室实际情况制定本科室 需关注的防跌倒高危因素，具体如下：
1.功血合并中、重度贫血者或有头晕现象。 2.稽留流产患者排胎当日 3.产后出血患者 4.多胎、羊水过多的孕妇 5.口服安定、降血压药、肌注杜冷丁者 6.术后切口疼痛患者上、下床或术后患者首次下床 预防护理措施： 1.责任护士在收治患者入院，实施护理评估时需关注患者有无跌倒高危因素。 2.具有跌倒高危风险的患者应对照跌倒护理单的评估项目，评估患者的评分， 并将评分结果记录在护理记录单上。 3.跌倒评分不低于 45 分的患者需启用“防跌倒护理单”，并选择相应的护理措 施，佩戴手腕带进行识别，并在床头悬挂“防跌倒”提示。 4.每班需进行风险评估的患者需在每日 9 点之前完成，如跌倒评估总分发生变 化，需记录在护理记录单上，并将患者列入交接班重点，班班交接。 5.做好患者及其家属的跌倒相关知识的宣教，不低于 45 分的患者需签署“病 人住院安全告知单”。 6.关注并维持病室环境安全，包括保持地面干爽、保持行人通道畅通、正确选 择家具及保持良好的功能。 7.术后或拔出尿管后首次自解小便需呼叫护士后在床旁进行，下床活动需遵循 三个“半分钟”原则。 8.口服镇静催眠药物应告知患者患者上床准备休息时再服用，肌注杜冷丁后需 留床休息，并加上床栏。
护理评估表(共14个表格)
如厕
需部分帮助
5
需极大帮助
0
完全独立
15
床椅转移
需部分帮助 需极大帮助
10 5
完全依赖帮助
0
完全独立行走45m 15
平地行走
需部分帮助 需极大帮助
10 5
完全依赖帮助
0
可独立上下楼
10
上下楼梯 需部分帮助
5
需极大帮助
0
总分
重度依赖（≤40分）
自理能力 中度依赖（41～60分） 分级 轻度依赖（61～99分）
自理能力评估
Barthel指数评定量表（BI）
项目
内容说明
分值
完全独立
10
进食
需部分帮助
5
需极大帮助
0
洗澡
完全独立 需部分帮助
5 0
修饰
完全独立 需他人帮助
5 0
完全独立
10
穿衣
需部分帮助
5
需极大帮助
0
可控制大便
10
控制大便 偶尔失控
5
完全失控
0
可控制小便
全独立
10
无需依赖（100分）
特级护理
护理分级
一级护理 二级护理
三级护理
病危/抢救
病情等级
病重/病情不稳
病情稳定/康复期
责任护士签名
日期
日期
日期
日期
日期
日期
日期
备注：1.自理能力重度依赖为一级护理；中度依赖为二级护理；轻度或无需依赖为三级 2014年8月18日修订
护理评估量表临床应用
护理评估量表临床应用护理评估量表在临床护理工作中扮演着非常重要的角色，它能够帮助护士全面、客观地评估患者的情况，为制定科学合理的护理方案提供依据。
本文将探讨护理评估量表的临床应用，包括其作用、常用的评估工具、和应用技巧等方面。
一、护理评估量表的作用护理评估量表是通过系统性的方法对患者进行综合评价，旨在全面了解患者的健康状况、护理需求和潜在风险，为制定科学、有效的护理方案和个性化护理实施提供依据。
通过护理评估量表的应用，护士可以全面准确地了解患者的生理、心理和社会情况，发现问题、制定目标和措施、进行护理干预、评估效果，从而提高护理质量，保障患者的安全和舒适。
二、常用的护理评估量表1. 心理健康评估量表：如汉密尔顿抑郁量表、症状自评量表等，用于评定患者的心理状态，帮助护士及时发现患者的心理问题。
2. 疼痛评估量表：如VAS疼痛评分、疼痛问卷等，用于评估患者的疼痛程度和特点，指导护理干预。
3. 压疮风险评估量表：如Bradenn评分、Norton评分等，用于评估患者患压疮的风险，指导预防措施的制定。
4. 肢体功能评估量表：如Barthel指数、FIM量表等，用于评估患者的日常生活自理能力和活动功能，为康复护理提供参考。
5. 营养评估量表：如MUST评估法、NRS2002等，用于评估患者的营养状态和营养风险，指导合理的膳食安排。
三、护理评估量表的应用技巧1. 熟练掌握评估工具：护士要熟悉并掌握常用的评估量表，了解其编制目的、使用方法和评分标准，确保评估结果的准确性和可比性。
2. 与患者建立信任关系：在进行评估时，护士应与患者建立良好的沟通和信任关系，倾听患者的需求和意见，尊重患者的隐私和个性，提高评估结果的客观性和准确性。
3. 多维度综合评估：护士在进行评估时应从生理、心理、社会和环境等多个方面进行综合评估，全面了解患者的情况，做到因人而异、个性化护理。
4. 及时记录和交流：护士在完成评估后要及时将评估结果记录在病历中，保持评估记录的完整性和连续性，并与医疗团队和患者家属进行有效的信息交流，确保评估结果得到关注和应用。
临床护理常用评估量表_2022年学习资料
Braden评分-小于11分为高度危机-高风险组-每班评估-·护理措施
南京同仁医院高危人群（危重-一级护理巡视记录单-年龄-诊断-健康教育-病区-床号-姓名-性别-翻身-如间预 压疮的发能？-日期-时间-管道护理-输液/输液來-病人需求-生活护理-安全防-左-护士签名-商数的通服准忙 无-维陈楼推：-保护夜板。减少皮服的不痕制道。建湘直液圆环，可餐宽两温水黄我度-卧-触，经可用红元酒镜时长 曼正能位进行按电。出泽时及时增干异准，大小-减少并局能皮鞋道服的方。歌液病人里少每周小时更阴卧位一次，可数献置于最隆突处城使用克气整。过城轻局超三力。-曲免明定联的理博力，要限卧位时，应他起母体。理我准，整，施 动-作，不使周破陆使位，料正确姓置，-韩的罐入。-件森高人如何防止程松-数食请节，安食中理加标准的准入，上 秀搭现，皇量，连国-电本重，要家多饮水，每天端7标开本，世化黄便-鞋题电者透行主动和键结通地。兰微引体向上 行-用便盘，牌便的技静理可度通肃坐泰发物离选风，-信便我5分种端一年移开本到配健后层射，使前-行发下线桂难 -各注：每小时记录一次，正常、妥善、通畅用“/”表示，病人有需求、给子生活护理用-“/”表示。有异常用“△ 袁示，给于扩理措施者在一般护理记录单上记录。
案例-营养-非常差：-1分-患者男性，85岁-从未吃过完整的-感知受限，对疼痛有-的一餐；罕见每-应，翻身 位需要拼-餐所吃食物>1/3-所供食物；摄取-子上坐4小时，不能行水分较少。-吸系统疾病，食纳差，每日进食 /3量，-大小便失禁，每日更换床单3次。
低风险组患者护理措施-§定时翻身-§保护病人足跟部-剪切-§注意处理好潮湿、-力-垂直-压力-营养、摩擦力 -剪切力存在的问-题-§加强健康宜教
Braden评分-。-12~14分中度危机-中风险组-每天评估1次-·护理措施
常用护理_风险评估量表
一． 常用护理风险评估1． 巴塞尔指数评定量表 项目 完全独立 需部分帮助 需极大帮助 完全依赖 1．进食 10 5 0 - 2．洗澡 5 0 - - 3．修饰 5 0 - - 4．穿衣 10 5 0 - 5．控制大方便 105 0 - 6．控制小便 10 5 0 - 7．入厕 10 5 0 - 8．床椅转移 15 10 5 0 9．平行行走1510 5 0 10．上下楼梯 105-2． 自理能力分级及得分范围3． Barthel 指数评定量表细则1．进食（用合适餐具自主进食，包括咀嚼、吞咽） 10=可独立进食；5=需部分帮助（如协助夹菜等）；0=需极大帮助或完全依赖他人 2．洗澡（含进出浴室、洗澡，淋浴/盆浴均可）5=准备好洗澡水后可自己独立完成；0=在洗澡过程中需他人帮助3．修饰（包括洗脸/刷牙、梳头、刮脸、化妆等）5=可自己独立完成；0=需他人帮助4．穿衣（包括穿/脱衣服、系扣子、拉拉链、穿/脱袜子、系鞋带等） 10=可独立完成；5=需部分帮助（如协助系鞋带等）；=需极大帮助或完全依赖他人） 5．控制大便（偶尔＜1次/周） 10=可控制大便;5=偶人失禁；0=完全失禁 6.控制大便（偶尔＜次/天10=可控制小便；5=偶尔失禁；0=完全失禁（导尿患者能完全独立管理尿管也给10分） 7.入厕（包括进出、擦净、整理衣裤、冲水等过程）10=可独立完成；5=需部分帮助（如协助整理衣裤等）；0=需极大帮助或完全依赖他人） 8.床-倚转移（从床转移到椅子上坐下）15=可独立完成；10=需部分帮助（1人协助）；5=需极大帮助（2人协助）；0=完全依赖（不能坐）自理能力等级 重度依赖 中度依赖轻度依赖 无需依赖 Barthel 得分范围小于或等于40 41-5960-99 100需要护理程度 完全不能自理，全部需他人照护 部分不能自理，大部分需他人照护极少部分不能自理，部分需他人照护完全能自理，无需他人照护9.平地行走15=平地上行走＞45米（用或不用无轮子的辅助工具）；10=需部分帮助（他人搀扶或口头教导下行走＞45米）；5=需极大帮助（不能行走，可独立坐轮椅自行移动＞米）；0=完全依赖他人10.上下楼梯（可借助辅助工具抓扶手、手杖）10=可独立自上下1层楼（可用辅助工具）；5=需部分帮助（需他人帮助）；0=需极大帮助或完全依赖他人4.坠床/跌倒危险因素评分危险因子分数最近1年曾有不明原因跌倒经历 1意识障碍 1视力障碍（单盲、双盲、弱视、白内障、青光眼、眼底病、复视）1活动障碍、肢体截瘫 3年龄（≥65岁） 1体能虚弱（生活能部分自理，白天过半时间要卧床或坐倚）3头晕、眩晕、体位性低血压 2服用影响意识和活动的药物，散瞳剂、镇静安眠药、降压利尿剂、阵挛抗颠药、麻醉止痛药1住院中无家人和其他人员陪伴 15.坠床/跌倒伤害程度分类级别特征举例严重度1度不需要或只需稍微治疗与观察伤害程度擦伤、挫伤、不需缝合的皮肤小撕裂伤严重度2级需要冰敷、包扎、缝合或夹板等医疗或护理的处置或观察伤害程度扭伤、大或深的撕裂伤，或皮肤撕裂、小挫伤等严重度3级需要医疗处置及会诊的伤害程度骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等6.Braden评分简表项目1分2分3分4分感觉完全受限非常受限轻度受限未受限潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动能力卧床不起局限于倚偶尔行走经常行走移动能力完全无法移动严重受限轻度受限不受限营养非常差可能不足足够非常好摩擦力和剪切力已成为问题有潜在问题无明显问题7．Braden压疮危险预测表（详表）因素评分1分2分3分4分评分1..感觉机体对压力所引起的不适感的反应能力完全受限对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限非常受限只对疼痛刺激又反应，能通过呻吟和烦躁的方式表达机体不适，或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍轻度受限对其讲话有反应，但不是所有时间都能用言语表达不适感，或者机体的1-2个机体对疼痛或不适感感觉障碍未受限对其对话有反应，机体对疼痛或者不适的感觉未缺失2.潮湿皮肤处于潮湿状态的程度持续潮湿由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患者翻身时就可发现患者的皮肤是湿的非常潮湿皮肤经常但不是总处于潮湿状态；床单位每班至少换1次偶尔潮湿每天大概需要额外换2次床单极少潮湿通常皮肤是干的，只要按常规换床单即可3.活动能力躯体活动的能力卧床不起限制在床上局限于倚行走能力严重受限或没有行走能力；不能承受自身的重量和（或）在帮助下坐倚或轮椅偶尔行走白天子啊帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路；每天大部分时间在床上或倚子上度过经常行走每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2小时行走2次4.移动能力改变/控制躯体位置的能力完全无法移动在没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动严重受限偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动轻度受限能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大不受限能独立完成经常性的大幅度的体位改变5.营养平常的食物摄入模式非常差从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的1/3；每天能摄入2份或2份以下的蛋白量（肉或者乳制品）；很少摄入液体；没有摄入流质饮食，或者禁食和（或）清流质或静脉输入＞5天可能不足很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2；每天蛋白摄入量是3份肉或者乳制品，偶尔能摄入规定食物量，或者可摄入略低于理想量的流质，或者是管饲足够可摄入供给量的一半以上，每天4份蛋白（肉或者乳制品）；偶尔会拒绝食物，如果供给食物通常会吃掉，或者管饲或全胃肠道外营养（TPN）能达到绝大部分的营养所需非常好每餐能摄入绝大部分食物，从来不拒绝食物，通常吃4份或更多的肉类和乳制品，两餐间偶尔进食，不需要其他补充食物6.摩擦力和剪切力已成为问题移动时需要中等量到大量的帮助；不可能做到完全抬空而不碰到床单；在床上或者椅子上时经常滑落，需要在大力帮助下重新摆体位；痉挛、挛缩或躁动不安通常会导致摩擦有潜在问题躯体移动乏力，或者需要一些帮助；在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子约束带或其他设施；在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来无明显问题能独立在床上或椅子上移动；具有足够的肌肉力量，在移动时能完全抬空躯体；在床上或椅子上总能保持良好的体位备注：1.评估值：分数23~6分。
临床常用护理评估量表
住院患者营养风险筛查及干预表科室床号住院号姓名性别年龄住院患者营养风险筛查及干预表2基本生活活动能力（BADL）评估护理单科室姓名性别年龄诊断床号住院号Barthel指数评定说明4疼痛评估护理单科室姓名性别年龄诊断床号住院号评估时机：发生疼痛或者加重时；医疗处置时，至少每班评估一次；第一次给药或相关措施后，至少间隔30分钟再次评估，若疼痛缓解成效未符合患者期望值或评分≧5分（1岁以下≧4分），需再次告知医师处理，并至少30分钟评估1次；评分3-4分（1岁以下2-3分），至少每班评估1次；评分＜3分（1岁以下＜2分），每天评估1次。
评估工具：根据患者疼痛情况选择合适的疼痛评估方法与工具。
疼痛部位（数字1-45代表疼痛的部位）疼痛强度(表1、表2用于患者自评，表3用于护士观察评估；同一个患者最好固定采用某一种评估工具；多部位同类疼痛可用部位代码/分值标示，如②/5) 表1、面部表情疼痛量表：适合3岁以上的儿童及成人0 2 4 6 8 10无痛有点痛轻微痛疼痛明显疼痛较严重剧烈疼痛表2、数字评定量表（NRS）：适用于6岁以上的儿童及成人0：无痛；1-3：轻度疼痛（睡眠不受影响）；4-6：中度疼痛（睡眠受影响）；7-10：重度疼痛（严重影响睡眠）表3、FLACC量表：适用于2个月到7岁的儿童及不能言语的成年人（各项分数相加为得分）分值项目0 1 2面部微笑或无特殊表情偶尔出现痛苦表情、皱眉、不愿交流经常皱眉，下颚颤抖或咬紧下颚腿放松或保持平常姿势不安、紧张、维持不舒服的姿势踢脚、腿部拖动活动安静躺着，正常体位，轻松活动扭动、翻来覆去、紧张身体痉挛，成弓形、僵硬哭叫没有哭泣（清醒或睡眠中）呻吟、啜泣、偶诉疼痛一直哭泣、尖叫，经常诉疼痛可安慰满足，轻松可被抚触、拥抱、谈话分散注意力难于被安慰疼痛问题示例疼痛问题示例疼痛问题示例部位哪儿疼？到哪儿？强度疼得多厉害？加重什么会让疼痛变得更厉害？性质是什么样的感觉？疼痛时间是时有时无呢？还是总疼？缓解怎么才能让它疼得轻一些呢？重症监护疼痛评估工具1、CPOT疼痛评分2、BPS疼痛行为列表格拉斯哥（GCS）评分科室姓名性别年龄诊断床号住院号【不同程度意识障碍的临床表现和意义】参考文献《临床护理技术规范》1、嗜睡：呼之能应答，刺激能唤醒。
常用护理风险评估量表
一． 常用护理风险评估1． 巴塞尔指数评定量表 项目 完全独立 需部分帮助 需极大帮助 完全依赖 1．进食 10 5 0 - 2．洗澡 5 0 - - 3．修饰 5 0 - - 4．穿衣 10 5 0 - 5．控制大方便 105 0 - 6．控制小便 10 5 0 - 7．入厕 10 5 0 - 8．床椅转移 15 10 5 0 9．平行行走1510 5 0 10．上下楼梯 105-2． 自理能力分级及得分范围3． Barthel 指数评定量表细则1．进食（用合适餐具自主进食，包括咀嚼、吞咽） 10=可独立进食；5=需部分帮助（如协助夹菜等）；0=需极大帮助或完全依赖他人 2．洗澡（含进出浴室、洗澡，淋浴/盆浴均可）5=准备好洗澡水后可自己独立完成；0=在洗澡过程中需他人帮助3．修饰（包括洗脸/刷牙、梳头、刮脸、化妆等）5=可自己独立完成；0=需他人帮助4．穿衣（包括穿/脱衣服、系扣子、拉拉链、穿/脱袜子、系鞋带等） 10=可独立完成；5=需部分帮助（如协助系鞋带等）；=需极大帮助或完全依赖他人） 5．控制大便（偶尔＜1次/周） 10=可控制大便;5=偶人失禁；0=完全失禁 6.控制大便（偶尔＜次/天10=可控制小便；5=偶尔失禁；0=完全失禁（导尿患者能完全独立管理尿管也给10分） 7.入厕（包括进出、擦净、整理衣裤、冲水等过程）10=可独立完成；5=需部分帮助（如协助整理衣裤等）；0=需极大帮助或完全依赖他人） 8.床-倚转移（从床转移到椅子上坐下）15=可独立完成；10=需部分帮助（1人协助）；5=需极大帮助（2人协助）；0=完全依赖（不能坐）自理能力等级 重度依赖 中度依赖轻度依赖 无需依赖 Barthel 得分范围小于或等于40 41-5960-99 100需要护理程度 完全不能自理，全部需他人照护 部分不能自理，大部分需他人照护极少部分不能自理，部分需他人照护完全能自理，无需他人照护9.平地行走15=平地上行走＞45米（用或不用无轮子的辅助工具）；10=需部分帮助（他人搀扶或口头教导下行走＞45米）；5=需极大帮助（不能行走，可独立坐轮椅自行移动＞米）；0=完全依赖他人10.上下楼梯（可借助辅助工具抓扶手、手杖）10=可独立自上下1层楼（可用辅助工具）；5=需部分帮助（需他人帮助）；0=需极大帮助或完全依赖他人4.坠床/跌倒危险因素评分危险因子分数最近1年曾有不明原因跌倒经历 1意识障碍 1视力障碍（单盲、双盲、弱视、白内障、青光眼、眼底病、复视）1活动障碍、肢体截瘫 3年龄（≥65岁） 1体能虚弱（生活能部分自理，白天过半时间要卧床或坐倚）3头晕、眩晕、体位性低血压 2服用影响意识和活动的药物，散瞳剂、镇静安眠药、降压利尿剂、阵挛抗颠药、麻醉止痛药1住院中无家人和其他人员陪伴 15.坠床/跌倒伤害程度分类级别特征举例严重度1度不需要或只需稍微治疗与观察伤害程度擦伤、挫伤、不需缝合的皮肤小撕裂伤严重度2级需要冰敷、包扎、缝合或夹板等医疗或护理的处置或观察伤害程度扭伤、大或深的撕裂伤，或皮肤撕裂、小挫伤等严重度3级需要医疗处置及会诊的伤害程度骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等6.Braden评分简表项目1分2分3分4分感觉完全受限非常受限轻度受限未受限潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动能力卧床不起局限于倚偶尔行走经常行走移动能力完全无法移动严重受限轻度受限不受限营养非常差可能不足足够非常好摩擦力和剪切力已成为问题有潜在问题无明显问题7．Braden压疮危险预测表（详表）因素评分1分2分3分4分评分1..感觉机体对压力所引起的不适感的反应能力完全受限对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限非常受限只对疼痛刺激又反应，能通过呻吟和烦躁的方式表达机体不适，或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍轻度受限对其讲话有反应，但不是所有时间都能用言语表达不适感，或者机体的1-2个机体对疼痛或不适感感觉障碍未受限对其对话有反应，机体对疼痛或者不适的感觉未缺失2.潮湿皮肤处于潮湿状态的程度持续潮湿由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患者翻身时就可发现患者的皮肤是湿的非常潮湿皮肤经常但不是总处于潮湿状态；床单位每班至少换1次偶尔潮湿每天大概需要额外换2次床单极少潮湿通常皮肤是干的，只要按常规换床单即可3.活动能力躯体活动的能力卧床不起限制在床上局限于倚行走能力严重受限或没有行走能力；不能承受自身的重量和（或）在帮助下坐倚或轮椅偶尔行走白天子啊帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路；每天大部分时间在床上或倚子上度过经常行走每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2小时行走2次4.移动能力改变/控制躯体位置的能力完全无法移动在没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动严重受限偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动轻度受限能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大不受限能独立完成经常性的大幅度的体位改变5.营养平常的食物摄入模式非常差从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的1/3；每天能摄入2份或2份以下的蛋白量（肉或者乳制品）；很少摄入液体；没有摄入流质饮食，或者禁食和（或）清流质或静脉输入＞5天可能不足很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2；每天蛋白摄入量是3份肉或者乳制品，偶尔能摄入规定食物量，或者可摄入略低于理想量的流质，或者是管饲足够可摄入供给量的一半以上，每天4份蛋白（肉或者乳制品）；偶尔会拒绝食物，如果供给食物通常会吃掉，或者管饲或全胃肠道外营养（TPN）能达到绝大部分的营养所需非常好每餐能摄入绝大部分食物，从来不拒绝食物，通常吃4份或更多的肉类和乳制品，两餐间偶尔进食，不需要其他补充食物6.摩擦力和剪切力已成为问题移动时需要中等量到大量的帮助；不可能做到完全抬空而不碰到床单；在床上或者椅子上时经常滑落，需要在大力帮助下重新摆体位；痉挛、挛缩或躁动不安通常会导致摩擦有潜在问题躯体移动乏力，或者需要一些帮助；在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子约束带或其他设施；在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来无明显问题能独立在床上或椅子上移动；具有足够的肌肉力量，在移动时能完全抬空躯体；在床上或椅子上总能保持良好的体位备注：1.评估值：分数23~6分。
老年护理常用评估量表
常用评估量表一、日常生活活动能力量表量表1 日常生活活动能力（ADL）量表（改良Barthel指数法）姓名性别年龄住院床号诊断评分结果：0~20分为极严重功能缺陷，生活完全需要依赖；25~45分为严重功能缺陷，生活需要很大帮助；50~70分为中度功能缺陷，生活需要帮助；75~95分为轻度功能缺陷，生活基本自理。
满分100分，为自理。
Barthel指数得分45分以上者康复治疗的效益最大。
二、流行病学调查用抑郁自评量表，由美国国立精神卫生研究所于1997年编制填表注意事项：下面有20条题目，请仔细阅读每一条，每一条文字后有四个选项，分别表示：A：没有或非常少（过去一周内，出现这类情况的日子不超过一天）B：很少（过去一周内，有1-2天有过这类情况）C：常有（过去一周内，3-4天有过这类情况）D：几乎一直（过去一周内，有5-7天有过这类情况）量表2 流行病学调查用抑郁自评量表*为反向评分项分数□□请在适当的号码上打勾，代表你在过去1周中有多少次有这样的感受。
项目和评定标准：量表共有20项，反映了抑郁症状的六个侧面：抑郁心情、罪恶感和无价值感、无助和无望感、精神运动性迟滞、食欲丧失以及睡眠障碍。
评分按过去1周内出现相应情况或感觉的频度分为0～3分4级：1＝0分，2=1分，3=2分，4=3分。
其中，第4、8、12和16题为反向评分题，即按上述情况，其评分顺序为3，2，1，0。
如题4：“我觉得和一般人一样好”，如果没有这样的感觉应在第一列上打勾，记“3”分。
评定方法：该量表由受试者完成。
与所有自评量表一样，填表前一定要把填表方法，项目和不同分级的涵义向受试者介绍清楚，然后，由受试者根据指导语和自己的体验或实际情况做出独立的、不受他人影响的回答，并记录在答卷上。
若受试者因文化程度或视力等原因无法自行完成，可由测试者逐条念给他听，以中性的、不带任何暗示和偏向的方式把问题的本意告诉受试者。
CES-D设有反向评分题，其目的是使量表本身的心理诱导作用降到最低限度，自动纠正自评者夸大或缩小其主观感觉的倾向。
护理各类评分表
疼痛等级评分临床表现镇沅县人民医院护理给药制度试题科室：姓名：得分：一、填空题（每空2分，共40分）1、清点药品时和使用药品前，要检查、、和批号，如不符合要求，不得使用。
2、接病人手术时，要查对科别、床号、姓名、性别、、、。
3、给药前，注意询问有无；使用毒、麻、限剧药时要。
4、静脉给药要注意有无变质，瓶口；给多种药物时，要注意。
5、毒麻药包括、，标签颜色为。
6、清点药品时和使用药品前，要检查质量、、和批号，如不符合要求，不的使用。
7、对毒、、药品做到安全使用，、。
固定基数，用后及时补齐，每班交接并。
发生护理差错，科室组织讨论，上报。
二、问答题（共60分）1、请简述外用药管理要求？（10分）2、简述高危药品管理要求？（10分）3、病区口服药管理要求？（20分）4、请简述给药查对制度内容？（20分）护理给药制度试题答案一、填空题1、质量、标签、失效期2、术前用药。
3、过敏史、反复核对4、有无松动、配伍禁忌5、麻醉、一类精神药、白底黑框黑字。
6、标签、失效期7、麻、限、剧、专人保管、加锁管理、登记护理部二、问答题1、请简述外用药管理要求？（1）标签颜色：白底红框红字。
（2）标识醒目，分类、定位放置。
防腐类外用药应单柜存放上锁。
（3）定期清点、检查药品质量、效期，防止积压、变质，如发生沉淀、变色、过期、药品标签模糊等药品时，应停止并报药剂科处理。
（4）使用时认真执行查对制度，对防腐、剧类药物应用应实行双人复核，确保准确无误。
2、简述高危药品管理要求？（1）标签颜色：红底黑字。
（2）高危药品应设置专门的存放药架，不得与其他药品混合存放。
（3）高危药品存放架应标识醒目，设置警示提示牌提醒注意。
（4）高危药品使用实行双人复核，确保准确无误。
3、病区口服药管理要求？（1）标签颜色：白底蓝框篮字。
（2）每种药物应单独存放在防潮、防湿的容器内（瓶、塑料袋）加盖密闭保存，标识清楚，注明有效期。
（3）每次领用不能与原来同种基数药混放，应单独包装，并按有效先后顺序排列，做到先领先用，防止过期。
常用评估表
6、精神状态
病人表现为意识障碍、躁动不安、沟通障碍、睡 眠障碍或是病人非常自信，对护士的评估提醒漠 视均为15分，正常为0分。
跌倒评估相关指引
所有患者入院或转入时，均应进行跌倒（坠床） 风险评估，对于65岁以上、7岁以下、意识不清、 运动障碍、视力障碍、服用镇静催眠要求等有跌 倒高风险因素患者，应使用《 MORSE跌倒评分 表》进行风险评估。 总分0分为无跌倒风险。﹤25分为低风险；2545分为中度风险；﹥45分为高风险。 评分总分不低于45分的高风险患者，首次评估后 应每天评估一次，并记录护理记录单上。总分不 高于24分或住院期间未发生跌倒（坠床）事件者， 暂不需持续评估；如发生跌倒事件者，应重新评 估。
5
Barthel指数
评分标准
◦ 根据是否需要帮助及其程度 ◦ 总分为100分，得分越高，自理能力越好，依赖性越小
0分、5分、10、15分
结果判断
自理能力等级
Barthel得分范围 需要照护程度
完全不能自理，全部 需要他人照护
重度依赖（一级护理） ≦40分
中度依赖（二级护理） 41~60分
压疮风险评估
判断患者是否属于高危人 评估时机 群 急性病患者应在入院时 高危人群指瘫痪/截瘫、 进行评估，此后48小时 昏迷、休克、极度烦躁、 评估一次，或当患者病 大小便失禁、水肿、恶液 情发生变化时随时评估; 质、营养不良、肥胖、疼 长期护理的患者应在入 痛、发热、支架或石膏外 院时进行评估，此后第 固定者，以及高龄老人和 一个4周内每周评估一 服用镇静剂者，或是存在 次，之后每月评估一次。 生活自理能力不足、缺乏 当患者发生病情变化时 自我护理概念的患者。 随时评估。
轻度依赖（二、三级 护理） 61~99分
医学护理常用评估量表课件
案例
营养： 患者男性，85岁，有非脑常中差风：，消瘦1分，
从未吃过完整的 感知受限，对疼痛有反的应一，餐只；能罕呻见吟每反 应，翻身移位需要护士餐帮所助吃，食每物日>在1/椅3
所供食物；摄取 子上坐4小时，不能行走水，分有较糖少尿。病，呼 吸系统疾病，食纳差，每日进食1/3量，
大小便失禁，每日更换床单3次。
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椅活动。
案例
患者男性，85岁，有脑中风，消瘦， 感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟反 应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅
吸子系上统坐疾4小病时，，食移 完不纳动 全能差行力 受，走限：每，：日有进糖1食分尿1/病3，量呼，
大小便失禁在情，没况每有下日人，更帮病换助人床的完单3次。 全不能改变身体 或四肢的位置。
• 小于11分为高度危机
高风险组
每班评估
· 护理措施
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• 高风险组患者护理措施：
§ 每2h翻身一次 § 臀下垫软枕 § 建立翻身卡 § 保持皮肤清洁干净 § 正确使用便盆 § 班班观察床头交接 § 做好压疮知识的宣教 § 床尾警示标识
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案例
患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，
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• 11、口腔溃疡分度标准 • 12、烫伤深度分级 • 13、肌力分级标准 • 14、心功能分级标准 • 15、Murray肺损伤评分
（1988年） • 16、创伤评分（trauma
score,TS） • 17、简易床边吞水测试 • 18、简易床边吞水测试 • 19、洼田饮水试验 • 20、洼田吞咽能力评定法
4
感觉：对压力相关不适的 感受能力
完全受限
临床常用护理评估量表【范本模板】
深圳市第四人民医院（福田医院）护理评估工具住院患者营养风险筛查及干预表科室床号住院号姓名性别年龄住院患者营养风险筛查及干预表基本生活活动能力（BADL）评估护理单科室姓名性别年龄诊断床号住院号Barthel指数评定说明4疼痛评估护理单科室姓名性别年龄诊断床号住院号疼痛分类：□急性□癌性疼痛□慢性非恶性疼痛（＞6个月）□伤口□手术切口评估时机：发生疼痛或者加重时；医疗处置时，至少每班评估一次；第一次给药或相关措施后，至少间隔30分钟再次评估，若疼痛缓解成效未符合患者期望值或评分≧5分（1岁以下≧4分），需再次告知医师处理，并至少30分钟评估1次；评分3—4分（1岁以下2-3分）,至少每班评估1次；评分＜3分（1岁以下＜2分），每天评估1次。
评估工具：根据患者疼痛情况选择合适的疼痛评估方法与工具.疼痛部位（数字1-45代表疼痛的部位）疼痛强度（表1、表2用于患者自评,表3用于护士观察评估；同一个患者最好固定采用某一种评估工具；多部位同类疼痛可用部位代码/分值标示，如②/5）表1、面部表情疼痛量表：适合3岁以上的儿童及成人0 2 4 6 8 10无痛有点痛轻微痛疼痛明显疼痛较严重剧烈疼痛表2、数字评定量表（NRS）：适用于6岁以上的儿童及成人0:无痛；1—3：轻度疼痛(睡眠不受影响）;4-6：中度疼痛（睡眠受影响）；7-10：重度疼痛（严重影响睡眠）表3、FLACC量表:适用于2个月到7岁的儿童及不能言语的成年人（各项分数相加为得分）分值项目0 1 2面部微笑或无特殊表情偶尔出现痛苦表情、皱眉、不愿交流经常皱眉，下颚颤抖或咬紧下颚腿放松或保持平常姿势不安、紧张、维持不舒服的姿势踢脚、腿部拖动活动安静躺着，正常体位,轻松活动扭动、翻来覆去、紧张身体痉挛，成弓形、僵硬哭叫没有哭泣（清醒或睡眠中）呻吟、啜泣、偶诉疼痛一直哭泣、尖叫，经常诉疼痛可安慰满足，轻松可被抚触、拥抱、谈话分散注意力难于被安慰疼痛问题示例疼痛问题示例疼痛问题示例部位哪儿疼？到哪儿？强度疼得多厉害？加重什么会让疼痛变得更厉害？性质是什么样的感觉？疼痛时间是时有时无呢？还是总疼？缓解怎么才能让它疼得轻一些呢?重症监护疼痛评估工具1、CPOT疼痛评分2、BPS疼痛行为列表格拉斯哥（GCS）评分科室姓名性别年龄诊断床号住院号【不同程度意识障碍的临床表现和意义】参考文献《临床护理技术规范》1、嗜睡：呼之能应答，刺激能唤醒.反应迟钝，刺激停止后很快入睡.2、模糊：患者对周围人、事、物有反应，但定向力差，能回答问题，但不一定准确。
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SAS • 8、痰液粘稠度分级 • 9、气道湿化效果判断 • 10、静脉炎分级标准
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• 11、口腔溃疡分度标准 • 12、烫伤深度分级 • 13、肌力分级标准 • 14、心功能分级标准 • 15、Murray肺损伤评分
护理评估量表目录
• 1、Braden 评分 • 2、跌倒和坠床风险评估 • 3、疼痛评估 • 4、Glasgow昏迷评定量表
（成人） • 5、Ramsay镇静评分 • 6、Steward苏醒评分 • 7、Riker镇静和躁动评分
SAS • 8、痰液粘稠度分级 • 9、气道湿化效果判断 • 10、静脉炎分级标准
SAS • 8、痰液粘稠度分级 • 9、气道湿化效果判断 • 10、静脉炎分级标准
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• 11、口腔溃疡分度标准 • 12、烫伤深度分级 • 13、肌力分级标准 • 14、心功能分级标准 • 15、Murray肺损伤评分
（1988年） • 16、创伤评分（trauma
score,TS） • 17、简易床边吞水测试 • 18、简易床边吞水测试 • 19、洼田饮水试验 • 20、洼田吞咽能力评定法
感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟反
应，翻身移位感 大需觉 部要： 分护受士限帮：助2，分每日在椅
子上坐4小时对，疼不痛能有行反走应，，有但糖尿病，呼 吸系统疾病，只食能纳用差呻，吟每，日烦进躁食1/3量，
大小便失不语禁安言，表表每示达日，不更不舒换能适床用或单3次。 痛觉能力受损>1/2 体表面积。
案例
患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，
感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟反
应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅
子上坐4小时，不能行走，活有动糖尿力病：，呼 吸系统疾病，食纳差，每日坐进椅食子1/：3量，
2分
步行活动严重受限或
大小便失禁，每日更换不床能单步3次行。活动，不能
耐受自身的体重和/
或必须借助椅子或轮
（1988年） • 16、创伤评分（trauma
Text 1
Tt 4
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5点口述分级评分法
（the 5-point verbal rating scale VRS-5）
➢ 0级：无疼痛。
➢ 1级：轻度疼痛：可忍受，能正常生活睡眠。
➢ 2级：中度疼痛：轻度干扰睡眠，需用止痛药。
➢ 3级：重度疼痛：干扰睡眠，需用麻醉止痛药。
➢ 4级：剧烈疼痛：干扰睡眠严重，伴有其他症状。
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案例
患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，
感知受限，对疼潮痛湿有：反应，2只分能呻吟反 非常潮湿：
应，翻身移位需皮要肤护频士繁帮受助潮，，每日在椅 子上坐4小时，床不单能至行少走，有糖尿病，呼 吸系统疾病，食每纳班差更，换每一日次进。食1/3量，
大小便失禁，每日更换床单3次。
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案例
营养： 患者男性，85岁，有非脑常中差风：，消瘦1分，
从未吃过完整的 感知受限，对疼痛有反的应一，餐只；能罕呻见吟每反 应，翻身移位需要护士餐帮所助吃，食每物日>在1/椅3
所供食物；摄取 子上坐4小时，不能行走水，分有较糖少尿。病，呼 吸系统疾病，食纳差，每日进食1/3量，
大小便失禁，每日更换床单3次。
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Braden评分
Braden 评分是目前国内外用来预测压疮发 生的较为常用的方法之一。根据六个因素作评 估：感知、活动能力、移动能力、皮肤受湿的 状况、营养状况、摩擦力和剪切力。总分为23 分，分值越少，提示发生压疮的危险性越高。
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Braden评估表
项目
1
2
3
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• 11、口腔溃疡分度标准 • 12、烫伤深度分级 • 13、肌力分级标准 • 14、心功能分级标准 • 15、Murray肺损伤评分
（1988年） • 16、创伤评分（trauma
score,TS） • 17、简易床边吞水测试 • 18、简易床边吞水测试 • 19、洼田饮水试验 • 20、洼田吞咽能力评定法
项目、得分、内容
身体虚弱 在家或住院有跌倒病史 意识状态
行动能力
睡眠状态
体位性低血压 使用易导致瞌睡的药物 排尿或排便需他人协助 其它
评估内容
0
1
否
是
无
有
清醒或深昏迷
无法稳定行走
稳定自主或完全无 法移动
无法稳定行走
正常
睡眠形态紊乱或使用 镇静安眠药物
无
有
无
有
不需
需
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护理评估量表目录
（成人） • 5、Ramsay镇静评分 • 6、Steward苏醒评分 • 7、Riker镇静和躁动评分
SAS • 8、痰液粘稠度分级 • 9、气道湿化效果判断 • 10、静脉炎分级标准
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• 11、口腔溃疡分度标准 • 12、烫伤深度分级 • 13、肌力分级标准 • 14、心功能分级标准 • 15、Murray肺损伤评分
• ≥18分无危机；
• 注：评分≤18分，
建议采取预防措施。
Braden评分
• 15~17分轻度危机
低风险组
· 护理措施
每周评估1-2次
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• 低风险组患者护理措施：
§ 定时翻身
§ 保护病人足跟部
剪切
§ 注意处理好潮湿、
力
营养、强健康宣教
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临床护理常用评估量表
1132区 李晓宁 2014-03
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护理评估量表目录
• 1、Braden 评分 • 2、跌倒和坠床风险评估 • 3、疼痛评估 • 4、Glasgow昏迷评定量表
（成人） • 5、Ramsay镇静评分 • 6、Steward苏醒评分 • 7、Riker镇静和躁动评分
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评估内容
0
1
否
是
无
有
清醒或深昏迷
无法稳定行走
稳定自主或完全无 法移动
无法稳定行走
正常
睡眠形态紊乱或使用 镇静安眠药物
无
有
无
有
不需
需
使用说明
• 所有入院病人予以评分。 • 评估频次：跌倒、坠床评分≥1分，告知患
者跌倒、坠床风险和可能导致的后果，床边、 白板警示标识，评分2次/周； • 跌倒、坠床评分≥4分，告知患者跌倒、坠 床风险和可能导致的后果，床边、白板警示 标识，评分1次/天并记录。 • 病人出现贫血或体位性低血压、低血糖、 使用利尿剂等病情发生变化及特殊治疗用药 时，随时评分。
（1988年） • 16、创伤评分（trauma
score,TS） • 17、简易床边吞水测试 • 18、简易床边吞水测试 • 19、洼田饮水试验 • 20、洼田吞咽能力评定法
跌倒和坠床风险评估表
项目、得分、内容
身体虚弱 在家或住院有跌倒病史 意识状态
行动能力
睡眠状态
体位性低血压 使用易导致瞌睡的药物 排尿或排便需他人协助 其它
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案例分析
有跌倒病史
有体位规律患血者液女性透，析6，8近岁半，年慢有性跌肾倒脏史病，5期有，高血 性低血压，糖尿病，长期口服降压药和降糖药， 压可能视力下降，听力正常，神志清楚， 步态
不稳，需他人帮助。 排尿或排便
行动能力： 无法稳定 行走
需他人协助
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跌倒坠床评分：4分
• 小于11分为高度危机
高风险组
每班评估
· 护理措施
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• 高风险组患者护理措施：
§ 每2h翻身一次 § 臀下垫软枕 § 建立翻身卡 § 保持皮肤清洁干净 § 正确使用便盆 § 班班观察床头交接 § 做好压疮知识的宣教 § 床尾警示标识
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案例
患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，
4
感觉：对压力相关不适的 感受能力
完全受限
非常受限
轻度受限
未受损
潮湿：皮肤暴露于潮湿环 境的程度
持续潮湿
潮湿
有时潮湿 很少潮湿
活动力：身体活动程度 限制卧床 坐位 偶尔行走 经常行走
移动力：改变和控制体位 的能力
完全无法 移动
严重受限
轻度受限
未受限
营养：日常食物摄取状态 非常差 可能缺乏 充足
丰富
摩擦力和剪切力
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案例
患者男性，85岁，有脑中风摩，擦消力瘦和，剪切力 感知受限，对疼痛有反应，只存需能在 要呻问 协吟题 助反： 才能移 应，翻身移位需要护士帮助，动每病日人在；椅移动病 子上坐4小时，不能行走，有糖人表尿时 面病皮 没，肤 有呼与 完床 全单 托 吸系统疾病，食纳差，每日进食起1会/3发量生，摩擦力；
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椅活动。
案例
患者男性，85岁，有脑中风，消瘦， 感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟反 应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅
吸子系上统坐疾4小病时，，食移 完不纳动 全能差行力 受，走限：每，：日有进糖1食分尿1/病3，量呼，
大小便失禁在情，没况每有下日人，更帮病换助人床的完单3次。 全不能改变身体 或四肢的位置。
摩擦 力
垂直 压力
Braden评分
• 12~14分中度危机
中风险组
· 护理措施
每天评估1次
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• 中风险组患者护理措施：
§ 采取低风险组预防措施 § 应注意侧卧时使用软枕，使病人