合理用药检查反馈表
合理用药检查表
项目 2、药品用法用量正确 3、药物联合用药无配伍禁忌重复用药 1、抗菌药物使用合理性评价 2、是否送检，送检标本、结果、病历号 3、是否越级使用抗菌药物，特殊类抗菌药物使用是否为副高职称开具， 是否有特殊类抗菌药物申请单并签字 4、手术病历是否为术前30分钟-2小时给药，剖宫产断脐给药 5、抗菌药物及非抗菌药物使用病历数统计 1、合理性评价 2、病历中是否有分析评价记录 3、使用是否符合分级管理 1）有明确适应证，不能单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素。 2）冲击疗法需具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。 激素类药物血液 3）长程糖皮质激素治疗方案，需由相应学科主治医师以上专业技术职务 任职资格的医师制定。先天性肾上腺皮质增生症的长程治疗方案制订需 制品 三级医院内分泌专业主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。 随访和剂量调整可由内分泌专业主治医师以上专业技术职务任职资格的 医师决定。 4）紧急情况下临床医师可以高于上条所列权限使用糖皮质激素，但仅限 于3天内用量，并严格记录救治过程。 1、合理性评价， 肿瘤化疗药物 2、是否符合指南方案，如不相符应有临床药师参与意见 1、合理性评价 检查内容 1、药物选择符合药品适应症或疾病诊疗指南推荐。 药药品不良反应 1、科室上报药品不良反应病历中是否有记录。
用药反馈调查问卷模板范文
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解广大用药者的用药体验和需求，提高药品质量和服务水平，我们特此开展此次用药反馈调查。
您的宝贵意见将有助于我们改进工作，提升服务质量。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的参与和支持！一、基本信息1. 您的性别：- 男- 女2. 您的年龄：- 18岁以下- 18-30岁- 31-45岁- 46-60岁- 60岁以上3. 您的居住地：- 城市居民- 农村居民二、用药情况4. 您近三个月内是否使用过药品？- 是- 否5. 您用药的主要目的是：- 治疗疾病- 缓解症状- 预防疾病- 其他（请注明：______）6. 您选择药物的主要方式是：- 医生处方- 药店推荐- 自行购买- 朋友推荐- 其他（请注明：______）7. 您在购买药物时，主要考虑以下哪些因素？（可多选） - 药品价格- 品牌知名度- 药品疗效- 药品安全性- 医生推荐- 其他（请注明：______）8. 您在用药期间，是否遇到过以下情况？（可多选）- 不良反应- 病情未好转- 用药后症状加重- 药品过期- 其他（请注明：______）9. 如果您在用药期间遇到不良反应，您会怎么做？- 停药并咨询医生- 继续用药，观察病情变化- 放弃治疗- 其他（请注明：______）10. 您是否愿意学习安全用药知识？- 是- 否三、对药品和服务的评价11. 您对以下药品方面的信息了解程度如何？（可多选） - 药品名称- 药品成分- 药品适应症- 药品禁忌- 药品不良反应- 其他（请注明：______）12. 您对以下药品包装的满意度如何？（可多选）- 包装设计- 包装材料- 包装容量- 包装实用性- 其他（请注明：______）13. 您对以下药品服务的满意度如何？（可多选）- 药店工作人员的服务态度- 药店药品的品种和数量- 药店药品的价格- 药店药品的质量- 其他（请注明：______）14. 您对我国药品监督管理工作的满意度如何？ - 非常满意- 比较满意- 一般- 不太满意- 非常不满意15. 您对本次调查问卷的满意度如何？- 非常满意- 比较满意- 一般- 不太满意- 非常不满意感谢您的参与！祝您身体健康！[问卷结束]。
3.5.2.1 用药安全管理督导反馈表
督导科室
督导时间
督导项目
医嘱查对、执行制度、执行核对流程、记录及落实情况；
处方审核或用药医嘱制度、操作流程及落实情况；
安全用药管理制度、临床药物配伍禁忌及使用规范、药物说明书医嘱查对登记本记录情况及制度落实情况；
静脉用药操作规范及输液反应应急预案；
药品安全性监测制度、药品不良反应报告制度、不良事件报告登记制度及落实情况；
合理用药培训制度，不良反应咨询服务记录情况；
药剂科督导检查意见药剂科科Βιβλιοθήκη 签字：日期：护理部督导检查意见
护理部长签字：日期：
医务科
反馈意见
医务科科长签字：日期：
合理检查、合理用药、合理收费督导检查表
3
合理收费
30
1.组织职工学习国家相关物价政策记录；2.医疗机构有医疗费用清单制度，明码标价制度上墙公示；3.有年度人均医药费用增长、住院病人次均费用、门诊病人次均费用、处方次均费用、床位周转率、大型仪器检查阳性率等项目监管制度。
现场实地检查，缺1项扣1分，直至扣完为止。
医疗机构(公章)负责人签字：监督检查人员签字：监督检查时间：年月日
合理检查、合理用药、合理收费督导检查表
医疗单位：
序号
项目
分值
检查内容
检查办法扣分Βιβλιοθήκη 得分1合理检查
30
1.有合理检查工作领导小组、制度、方案、职责、医疗机构与临床科室签订临床合理用药管理责任状。2.大型仪器使用准入证明、医务人员大型仪器上岗操作证、3.同一医疗机构检查互认制度、大型仪器检查项目具有针对性、检查项目及结果在病例中有详细记载、人员进行继续医学教育证明。
现场实地检查，缺1项扣1分，直至扣完为止。
2
合理用药
40
1.有合理用药工作领导小组、制度、方案、职责、医疗机构与临床科室签订临床合理用药管理责任状。2.有合理用药检查细则。《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》、《抗菌与临床应用管理办法》、医疗机构抗菌药物应用管理方案、《处方管理办法》、负面清单制度、合理用药公示、.诫勉谈话制度、临床合理用药工作考核制度、.抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。3.使用麻醉药品时，是否签署知情同意书、医师能否正确掌握按阶梯给药、医师对癌症患者是否能正确使用吗啡制剂、医师是否能对镇痛药物的不良反应进行正确防治。4.抗菌药物使用合理性评价、是否越级使用抗菌药物，特殊类抗菌药物使用是否为副高级职称开具，是否有特殊类抗菌药物申请单并签字。5、非卫生技术人员从事医疗工作、.医师未按照抗菌药物分级管理要求开具抗菌药物处方、超常处方（1.无适应症用药者；2.无正当理由开具高价药的；3.无正当理由超说明书用药的、无正当理由为同一类患者开具2种以上药理作用相同的）。
4、药品质量与安全管理持续性改进分析合理用药检查表
3、使用特殊使用抗菌药物按要求会诊。
2
八、科室抗菌药物临床应用和细菌耐药动态管理控制和住院患者微生物送检情况
1、加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于30%；
2
2、接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%
1
4、带药规格：住院病人出院时，原则上除胰岛素外，只允许带口服药，不能带注射剂药品。
1
5、带药总费用：结合省市有关规定按普通病人出院带药不超过200元，如特殊情况超过200元，需经科主任、分管院长签字认可。住院期间，临时医嘱所用药物产生费用和违反以上规定出现纠纷由主诊医生负责解决。病人主动要求买药不适用该规定，但需病人或病人家属签字认可，注明购药。
2
2、健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测。
2
3、对抗菌药物，消化药物、心血管药物、营养药物、抗肿瘤药物及生物制品等前十位用药量，实施排名并监控，及时进行超常预警并定期公布或诫勉谈话。
2
4、高危险药品使用前要进行充分安全性论证，有确切适应症时才能使用。
1
1-12.无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；
1
1-13.开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；
1
1-14.医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;
1
1
2-8.有配伍禁忌或者不良相互作用的；
合理用药检查记录单excel模板
使用三线抗菌药物是否填写申请表
有否超级别使用抗菌药物
三种抗菌药物联用是否有科主任签字
住院患者使用抗癌药物有否做病原学检查
围手术期病人使用抗菌药物是否合理
在使用昂贵及特殊药品是否告知病人
无正当理由不首选国家基本药物的
无适应症用药，与病情不符的 30分
用药剂量、给要途径不正确的
无正当理由开具高价药的
无正当理由用药疗程较长、处方量较大的
科室： 药品收入比例 抗癌药物收入比例 基本药物使用比例 处方合格率 麻醉处方合格率
合理用药情况
备注：
医院合理用药检查记录单
考核项目
药品3收0分入：
业务收入： 比例：
抗10菌分药物收入： 药品收入： 比例：
基15本分药张格：
张
抽查5处分方：
不合张格：
张
无正当理由超说明书用药的
同时开具2种以上的药理作用相同药物的
有配伍禁忌或者不良相互作用的
患者疾病无治疗需求用药的
患者疾病无治疗需求用药的
检查记录单
每超1%扣5分 每超1%扣1分 每超1%扣2分 一张不合格扣0.5分 一张不合格扣0.5分 缺一份扣2分 发现一次/份扣1分 发现一次/份扣1分 发现一次/份扣1分 发现一次/份扣1分 发现一次/份扣1分 发现一次/份扣1分 发现一次/份扣1分 发现一次/份扣1分 发现一次/份扣1分 发现一次/份扣1分 发现一次/份扣1分 发现一次/份扣1分 发现一次/份扣1分 发现一次/份扣1分 发现一次/份扣1分
标准
日期： 扣分 得分
合计得分
医院合理用药检查记录单
医院合理用药检查记录单编号：_____日期：_____1.检查目的：本次检查旨在评估医院的合理用药管理情况，包括医生处方的科学性、患者用药的规范性以及药品供应和管理的安全性。
2.检查范围：本次检查覆盖医院的所有科室，包括门诊部、住院部、药剂科、护理部等。
3.检查人员：检查组成员包括医院管理人员、药剂师、护士等。
4.检查内容：a.医生处方的合理性：-处方是否符合临床用药指南和药品使用指南？-是否存在滥用和重复开药的情况？-是否根据患者病情和身体状况进行个体化用药？b.患者用药的规范性：-患者是否按时按量服药？-是否存在自行中断用药或任意调整剂量的情况？-是否存在药物相互作用或不良反应的情况？c.药品供应和管理的安全性：-药房是否按照标准程序进行药品采购和库存管理？-是否存在过期药品或未标注有效期的药品？-药品的配送和存储过程是否符合规范要求？-是否有药品错发、错配、混淆或丢失的情况？5.检查方法和步骤：a.收集相关数据和信息：-医院处方记录和用药记录-患者用药情况的问卷调查或访谈记录-药房药品采购和管理的标准操作程序b.分析和评估数据和信息：-对医生处方的合理性进行评估，比对临床指南和药品使用指南中的推荐方案。
-对患者用药的规范性进行评估，排查中断用药、自行调整剂量等行为。
-对药品供应和管理的安全性进行评估，检查库存情况、配送和存储过程是否符合规范要求。
c.撰写检查报告：-在记录单上详细记录检查过程、结果和存在的问题。
-根据检查结果提出合理用药管理的改进措施和建议。
6.检查结果与建议：根据本次检查的结果，结合医院实际情况，提出以下改进措施和建议：a.加强医生的合理用药培训，提高处方的科学性和准确性。
b.加强患者用药指导，提高患者的遵医嘱程度。
c.定期清理药房过期药品，并建立药品有效期监控机制。
d.强化药品配送和存储过程的监管，减少药品错发、错配、混淆或丢失的情况。
e.建立合理用药监测和反馈机制，定期评估用药管理情况并持续改进。
临床合理用药工作督导检查表excel模板
2分
和药学部门共同组织实施
2分
生物学、医疗管理等多学科专家组成的处方点评专家组；2.为处方
2分
负责处方点评的具体工作。要求工作小组成员具有较丰富的临床用 业技术任职资格。没有成立工作小组或小组成员不符合要求或未开 2分 规定，不得分
评制度，根据药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题， 2分
疾病和药物使用情况进行处方点评，不全不得分
管理，规范医师处方行为，落实药师管理相关规定
2分
与教育
2分
2分
量的1%。且每月点评处方绝对数不应少于100张；2.病房（区）医嘱 于1%且每月点评出院病例绝对数不应少于30份。达到1项要求得3分 6分
2分
现不合理处方，应当及时通知医疗管理部门和药学部门
2分
100份，发现不规范处方、用药不适宜处方及超常处方1张口1分，扣完为10止分
严格按照《处方管理办法》健全处方点评制度，根据药事管理和 确 定点评范围和内容，对特定药物或特定疾病和药物使用情况进行
医院应当加强处方质量和药物临床应用管理，规范医师处方行为
定期对医务人员进行合理用药知识培训与教育
制定并落实合理用药持续质量改进措施
1.门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1%。且每月点评处方 单的抽样率（按出院病例数计）不应少于1%且每月点评出院病例
超常处方进行点评和干预，并有“落实处方点评与干预Hale Waihona Puke 的文档及 2分月日
扣分理由
得分
15分
15分
处方点评 执行情况
22分 处方点评小组在处方点评工作工程中发现不合理处方，应当及时
随机抽查某日期间门诊处方100张及住院100份，发现不规范处方
医院对不规范处方、用药不适宜处方及超常处方进行点评和干预 记录的得 2分，否则不得分
合理用药监测反馈
合理用药监测反馈为促进临床合理用药，提高用药安全网络监测水平。
临床药学工作室通过《临床药师工作站》系统，对不合理用药处方实施后台监控，并对监测数据分析汇总。
结果如下：问题医嘱原因分析甲磺酸培氟沙星0.4g+NS250ml 说明书提示其稀释液不能为氯化钠溶液或其他含氯离子的溶液小牛血去蛋白提取物0.6g+10%氯化钾5ml+NS250ml 说明书提示小牛血去蛋白提取物不能与其他药物混合呋塞米60mg+多巴胺30mg+5%GS250ml 静滴呋塞米碱性较高，不宜用葡萄糖稀释；呋塞米与多巴胺混合后易产生白色沉淀阿莫西林克拉维酸钾2g+5%GS100ml 与葡萄糖配伍会降低药物稳定性头孢地秦1g+10%GS100ml 说明书提示头孢地秦在葡萄糖注射液中不能长期稳定，必须立即注射洛贝林针9mg+尼可刹米1125mg+5%GS500ml（或100ml）说明书提示洛贝林单次最大剂量为6mg门冬胰岛素30注射液100u 微泵8h 说明书提示仅用于皮下注射，不可静脉给药或胰岛素泵葡萄糖酸钙5ml+地塞米松5mg+维生素C3g+5%GS250ml葡萄糖酸钙与磷酸盐存在配伍禁忌替卡西林克拉维酸钾 4.8g+NS250ml qd ivgtt 说明书提示，该药的单次（静脉滴注）最大剂量为3.2克。
维生素C6g+NS200ml 说明书提示维生素C的单日最大剂量为5g长春西汀20mg 葛根素粉针0.4g（同一天）两者同为周围血管扩张药，不推荐同时使用两种中药注射剂琥珀酸美托洛尔47.5mg qd 格列美脲1mg qd 糖尿病患者不推荐使用β受体阻滞剂降压药，可掩盖早期低血糖现象阿托伐他汀钙10mg 克拉霉素缓释片0.5g两者合用可增加前者导致肌溶解的风险维生素K110mg+维生素C2g+门冬氨酸钾镁2g+5%GS250ml 说明书提示维生素K1与维生素C、维生素B12混合易出现浑浊胰岛素2u+氨茶碱针0.25g+5%GS100ml 相关文献提示两者混合液PH不在胰岛素稳定的范围内阿莫西林克拉维酸钾1.8g+5%GS250ml qd ivgtt 与葡萄糖配伍会降低药物稳定性；成人常用剂量为1.2g，q8h盐酸曲马多缓释片 0.15g q8h 说明书提示最大日剂量为0.4g，常用量为每日一次，每次1-2片奥硝唑栓直肠给药奥硝唑栓应为阴道外用临床药学工作室。
优先使用基本药物定期检查表
优先合理使用基本药物督查、分析、反馈表督查人：督查时间：
检查方法：1.查看科室落实《贯彻执行国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》的相关文件、制度、方案。
2.查看临床用药是否符合国家基本药物的基本规定和用药目录。
3.查看职能部门对临床科室是否优先合理使用基本药物进行督查、分析、反馈情况。
4.查看药剂科等相关职能部门及专门人员利用科学手段对合理用药检查分析反馈资料与药品库存状况。
5.查看对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例情况。
合理用药检查指导表 (1)
3.分级管理制度知晓率<80%扣2分
4.无抗菌药物合理实施细则未检查、分析、评价和处罚（书面记录）扣10分
检查情况
指导意见
科室意见
医生签名：
检查者：
1.给药剂量不合理扣3分
2.给药途径不合理，病历中无记录扣3分
3.给药次数不合理，（术前给药的具体次数及具体时间）未明确地在病历中体现扣3分
科室管理1.抗菌药物分级管理
2.抗药物的管理
20
1.分级管理制度知晓率≥80%。
2.科室有药物合理应用制度，组织。合理用药实施细则，定期检查、分析、评价。
1.科室无实施抗菌药物分级管理制度扣5分
3.无正当理由，未按分级管理选用扣2.5分
联合用药
10
1.病原菌未明的严重感染
2.需氧与厌氧混合感染或2种以上病原菌感染
3.单一杆菌药物不能控制的重症感染
4.长期治疗易发生耐药菌的感染
1.联合应用抗菌药物病历中未体现及分析原因扣5分
2.联合用药选择不合理扣5分
经验性使用
10
遵循抗菌药物临床运用指导原则
施秉县人民医院合理用药检查指导表
科室：年月日
患者姓名
性别
年龄
住院号
管床医师
诊断
手术时间
术后诊断
有无感染
有□无□
病原学送检
有□无□
检验结果
药敏结果
术前用药
术后用药（天）
项目
分值
评审要点
检查方法
扣分理由
扣分
得分
用药指征
10
1.根据患者的症状、体征及血、尿常规等检查结果，初步诊断以及经病原学检查确诊为细菌感染者
合理用药质控表
喹诺酮类药物的使用不规范，如用于18岁以下的儿童而无知情同意，用于非泌尿系统、经验 每份病历每处扣0.1分 性肠道感染、呼吸道感染的经验性治疗或无敏感菌感染的其他系统感染 每份病历每处扣0.1分 每份病历每处扣0.1分 每份病历每处扣0.1分 每份病历每处扣0.1分
9 用药时间 无理由用药时间过长 10 联合用药 联合用药不规范 麻醉、精神药品及 11 未按相关管理规定执行 毒性药品 12 药品不良反应上报 发生药品不良反应不及时上报 二、围手术期抗菌药物的使用 1 适应症 2 药物选择 3 预防用药时间 4 术后用药时间 5 药物的用法用量 无高危因素使用抗菌药物（如年龄>70岁，基础疾病糖尿病，重大器官的移植等） 药物选择不当，如高起点用药或无药敏选用药物
南宁市第一人民医院临床处方、医嘱用药质量评价表
门诊处方的检查 根据国家《处方管理办法》进行处方的点评 序号 项目 评分点 质控分 处方缺漏项，如缺门诊或病历号，科别，性别、年龄等前记内容，另处方书写字迹潦 每张处方扣0.05分 草，药名用法、医生签名难以辨认 每张处方扣0.05分 未使用规范的药品名称 药品的剂量、规格书写不规范或不清楚 处方修改未签名，超剂量或超说明书范围用药无签名 处方未写明临床诊断或临床诊断书写不全 单张门急诊处方超过5种药品 门诊处方超过7日量，急诊处方超过3日用量 越限使用抗菌药物 麻醉一类精神药品未按规定书写 药物选择不当或无适应症的用药 每张处方扣0.05分 每张处方扣0.05分 每张处方扣0.05分 每张处方扣0.05分 每张处方扣0.05分 每张处方扣0.05分 每张处方扣0.05分 每张处方扣0.05分
注：单张处方缺陷最高扣6分，处方缺陷最高扣科室合理用项6分。
病区用药的检查（含医嘱用药和围手术期的预防用药） 根据《处方管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》《卫生部关于抗菌药物应用管理有关问题的通知》等相关文件进行点评 序号 项目 评分点 质控分
临床合理用药考核评分表定稿
□每突破（高于）考核线10%，扣考核分6分，不足10%的部分按比例折算。
每月测算具体数值
6分
2. 住院患者抗菌药物使用率
□≤科室考核线6分
□ 考核抗菌药物使用率。每升高一个百分点，扣1分。
每月测算具体数值
6分
3.门诊患者抗菌药物使用率
□≤科室考核线6分
□考核抗菌药物使用率。每升高一个百分点，扣1分。
□使用特殊使用抗菌药物按要求送检。2分
□ 使用特殊使用抗菌药物按要求会诊。2分
根据临床药学室点评结果或
查阅使用特殊使用抗菌药物病历。（该科室当月未使用特殊级抗菌药物，给予5分）
5分
4.住院患者微生物送检情况
□科室抗菌药物治疗病例微生物标本送检率≥30%。3分（不足30%不给分。）
通过HIS系统统计
3分
□ 是否专人管理；0.5分
□各种登记、记录是否完善；0.5分
□品种、数量是否帐物相符；0.5分
□是否统一储存位置、统一规范管理、统一清单格式。0.5分
现场检查
2分
3、高危药品
□是否有警示标识；0.5分
□品种、数量是否帐物相符。0.5分
现场检查
1分
（六）科室药品不良反应报告
10分
药物安全性监测管理
□ 科室按既定目标任务上报药品不良反应。5分
（四）科室处方管理办法执行情况
15分
1、处方管理
□ 处方书写规范、完整，开具处方全部使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称。1分
查阅门诊处方或处方点评
1分
2、处方用量
□ 无特殊情况下，门诊处方不超过7日用量，急诊处方不超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量注明理由的不超过一个月的1分