临床病理学：前列腺疾病

（一）概述 流行病学
发病率: • USA 非裔人 231.9/10万人口(2002-2006) 白人 146.3/10万人口(2002-2006) • Am/Europe > Asian • 亚洲（中国、日本、韩国等）2.3～9.8/10万人口
年龄分布 (1973-1995)
（一）概述 流行病学 病因 • 遗传因素 种族差异大
④实性／梁状：瘤细胞相连成片或呈条索状.
前列腺癌中往往不止出现一种结构，但常以某一种结构为主。
• 结节状，无包膜 • 双相病变 上皮、间质增生 • 上皮增生 腺体大而不规则
腺体双层细胞，可假复层 周围慢性炎症细胞浸润 • 间质成分增生 成纤维细胞、平滑肌细胞
二、 前列腺上皮内肿瘤（PIN）
prostate intraepithelial neoplasia
PIN的概念
• 上皮细胞呈非典型增生，但不足诊断为癌。 即细胞学上表现有异型性，核大，出现大核仁。 但结构上不能诊断，保持固有腺泡的大小和轮廓。 瘤变局限在上皮层内。
大核仁的意义＞有无核仁。
前列腺癌的一般组织学结构： 多数为分化较好的腺癌，肿瘤腺体较规则。 主要有下列排列方式： ①小腺泡：远小于正常腺泡，只有一层立方状瘤细胞。
②大腺泡：与正常腺泡的大小相仿或略小，但不见正常腺泡的特 殊迂曲的形态，内衬单层立方或柱状上皮细胞。
③筛状：该结构大于大腺泡，其内上皮细胞桥充填。
前列腺疾病
前列腺增生 前列腺上皮内肿瘤
前列腺癌
前列腺的分区
一、纤维肌肉基质：
一层厚的结缔组织膜，覆盖了前列腺整个前部。
二、腺体：腺体组织在尿道的外侧与后方，分为三个区：
• 外周区（PZ）：占80％ 位于中央区的两侧后面和下方，呈马蹄形，大部分包绕着中央区 68％的前列腺癌发生于此。
• 移行区（TZ）：占5％， 围绕尿道，是两个球形的独立小叶 良性增生多发生于此。 前列腺癌24%。
• 是一种重要的癌前病变，有可能发展为癌。
• 一般不伴有PSA升高。
• 穿刺发现高级别PIN，应行第二次穿刺。
PIN 临床意义
• 低级别 PIN（LGPIN）：反应性、修复性病变 更名为腺上皮不典型增生 不需要在病理诊断中报告。
• 高级别 PIN（HGPIN）：与前列腺癌相关 是癌前病变，PIN现成为HGPIN的同义语。 HGPIN与前列腺癌在形态上有移行关系。 30%-90%病例伴有癌。1/3病人10年内发展为癌
• 中央区（CZ）： 外形像个楔子，楔子底向上，组成前列腺底部的大部分，尖端位于精阜 组织学较特殊，可出现复杂结构，腺泡大而轮廓不规则，上皮呈柱状， 形成许多复杂的乳头状凸向腔内。
前列腺癌8%。
前
正常组织学
• 小叶状结构 • 腺体大，分布均匀，可有内折(梅花样腺体） • 腔内易见淀粉样小体 • 腺体由两型细胞构成（上皮细胞及基底细胞） • 腺体间有间质分隔
蔟状
微乳头
微乳头状：可有纤维血管轴心
筛状型高级别PIN
平坦状：1-2层异形细胞， 内缘平坦。
三，前列腺癌
（一）概述 流行病学
• 前列腺癌是老年男性常见的恶性肿瘤之一， 近年来发病率逐渐上升。
• 在美国/澳大利亚等国家，居男性肿瘤死亡率第2位， 仅次于肺癌。
• 我国前列腺癌在男性泌尿、生殖系统恶性肿瘤 中发病率跃居第三位,前列腺癌正在悄悄地影响 着我国50 岁以上男性. 发病率增加，死亡率下降。
（一）概述 流行病学
症状: • 早期不明显 • 排尿障碍 • 出血 • 转移的表现：骨（疼痛、骨折） • 直肠触诊 肿块
PSA
异常要注意排除其他因素： • 感染 • 前列腺增生 • 前列腺按摩 • 膀胱镜检查 • 某些药物等
Oesterling认为 正常PSA范围
40-49岁
<2.5ng/ml
ห้องสมุดไป่ตู้
50-59岁
<3.5ng/ml
60-69岁
<4.5ng/ml
70-79岁
<6.5ng/ml
约25%前列腺患者PSA在2.5-4.0ng/ml
穿刺活检
穿刺适应证： B超发现前列腺低回声结节 MRI发现异常信号
存在问题： 感染 出血 失败 漏诊
分类
（二）病理诊断
• 前列腺腺癌 95%的前列腺癌都有程度不等的腺泡分化, 经典型前列腺癌 亚型
家族史者发病率相对危险性增加 • 环境因素
亚裔人移居美国后发病率增加，地理环境、饮食因素（高脂） • 性激素: 二氢-睾酮
发病机制 • 发生、发展与雄激素密切相关 • 影响雄激素合成、代谢的因素（基因）均相关。 • 基因
CYP17基因、SRD5A2基因多态性 雄激素合成的关键酶 雄激素受体（AR）基因 双氢睾酮与AR结合后发挥作用
• 4种图像:（类型临床意义不大）。
蔟状, 微乳头, 筛状, 平坦状. • 细胞形态较一致 • 核特征: 密集，叠瓦状。
核大, 核浆比增加, 深染, 病理性核分裂， 核形态较一致，故核大小差异小于低级别。 • 核仁: 大或多个 • 基底细胞层：存在，部分不连续
高级别 PIN
蔟状：上皮复层，突入腔内 上皮突内无间质
萎缩型、假增生型、泡沫状腺体型、胶样型、印戒型、 嗜酸细胞型、淋巴上皮瘤样型
• 特殊类型 不形成经典型腺泡结构的前列腺癌 前列腺导管腺癌 尿路上皮癌、鳞癌、神经内分泌癌等
（二）病理诊断
细胞一般特点 • 细胞的多形性 不定，细胞一般增大 • 核 大小不一，空泡状。染色体变粗，分布于核膜下 • 核仁 核仁大而明显（＞1μm），但不是确诊指标，
前列腺含三种细胞类型： 1．上皮细胞：常见的是高柱状分泌上皮细胞.
产生前列腺特异抗原（PSA）、前列腺酸性磷酸酶（PAP）。 雄激素撤退后，细胞高度降低，变成立方形，体积皱缩。
2．基底细胞：位于腺细胞与基膜之间，较小，数目少。 形态多样：扁平、三角形和立方形
3．神经内分泌细胞：存在于上皮细胞间。
一,良性前列腺增生
。
病变过程
Often located at peripheral zone
低级别 PIN
• 主要有二种图像 蔟状, 微乳头
• 形态特点: 上皮: 增多，有层次 核: 稍微增大 核仁: 不常见, 不显著 基底细胞层：完整
低级别 PIN
细胞密集/有层次 核大, 形状不规则 小核仁 基底细胞层完整
高级别 PIN