早搏基层诊疗指南(实践版·2019)

早搏基层诊疗指南

室性早搏

一、概述

（一）定义

室性早搏是指His束及分支以下心室肌的异位兴奋灶提前除极而产生的心室期前收缩，是临床上最常见的心律失常[1]。

（二）流行病学

普通人群发病率为1%~4%[2]。<11岁的儿童发病率<1%，>75岁的人群高达69%[3,4,5]。

二、病因与发病机制

（一）诊断

1．临床表现：

大多数患者无明显症状，常见症状包括心悸、胸闷和心跳停搏感。有无症状或症状严重性与室性早搏频发程度不相关[6]。

2．常规辅助检查：

（1）心电图特征[6]：见图1。

①提前发生的QRS波，时限通常>0.12 s，宽大畸形，ST段与T波的方向与QRS主波方向相反。

②同一来源的室性早搏与其前面的窦性搏动之间的间期一般恒定（室性并行心律除外）。

③室性早搏后有完全性代偿间歇，即包含室性早搏在内前后两个下传的窦性搏动的间期，等于两个窦性RR 间期之和。如果室性早搏恰巧插入两个窦性搏动之间，不产生室性早搏后停顿，称为间位性室性早搏。

（2）24 h动态心电图：用于评估室性早搏的数量、形态和时间分布特点，以及与症状和自主神经张力变化的关联。

（3）超声心动图：评价心脏结构和功能。

3．其他辅助检查：

（1）运动试验：评价早搏症状与运动的关系，有无心肌缺血。运动试验对儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速（CPVT）的诊断有意义。

（2）影像学检查：临床上有冠心病危险因素或临床

表现提示有其他心肌或心包疾病者，必要时可考虑心脏CT及冠状动脉的评估，有助于鉴别冠心病、缩窄性心包炎等疾病；心脏磁共振有助于扩张型心肌病、肥厚型心肌病、心脏结节病、淀粉样变性和致心律失常性心肌病等疾病的诊断；但心包与心肌疾病首先应选择成本低、无创伤的超声心动图。

（3）电生理检查[7]：有持续性心悸症状诊断不明者，建议行电生理检查，但应严格掌握适应证，对心悸症状首先应进行临床评估分析。

室性早搏的诊断主要依赖常规心电图和动态心电图检查。可判断室性早搏的形态、数量、起源部位及与运动的关系等。怀疑缺血性心脏病或其他心肌病，应进一步行超声心动图、心脏MRI或冠状动脉造影检查。完善甲状腺功能、电解质等检查除外甲状腺功能亢进症、电解质紊乱等引发的室性早搏。

持续、频发室性早搏引起心脏扩大及心功能下降，室性早搏根除后心功能改善，心脏扩大逆转，排除其他原因，可诊断为室性早搏性心肌病[8,9]。

（二）病情评估

1．病史询问及体格检查：

有无器质性心脏病史、症状及危险因素，有无心脏

性猝死或器质性心脏病家族史。体格检查注意有无提示器质性心脏病的体征，包括心音改变、杂音、心律、心率等。

2．心电图[7]：

可判断室性早搏的形态、数量和起源部位外，还有助于诊断陈旧性心肌梗死、心室肥厚；根据J波、QT间期的延长、Brugada波、Epsilon波等可提示遗传性心律失常；有助于提示恶性心律失常，如短联律间期<300 ms的室性早搏，室性早搏代偿间期后的间歇依赖性的QT间期延长、Brugada样心电图改变等。

3．24 h动态心电图：

有助于判断症状是否与室性早搏相关。如果室性早搏>10 000次/24 h或室性早搏负荷占总心搏数的10%以上，或有室性早搏诱发室性心动过速/心室颤动发作的记录，应建议转诊[10,11]。

根据2016年《室性心律失常中国专家共识》[1]及2014年《EHRA/HRS/APHRS室性心律失常专家共识》[7]推荐，室性早搏患者的病情评估流程见图2。

（三）转诊建议

1．存在室性早搏诱发的室性心动过速或心室颤动者。

2．有导管消融指征，并有手术意愿者。

3．有器质性心脏病，规范化室性早搏药物治疗效果不佳者。

4．心电图或24 h动态心电图考虑遗传性心律失常者。

5．无器质性心脏病，经健康教育等治疗无效，规范化药物治疗效果不佳者。

6．因确诊或随访需求，需进行运动试验、影像学检查或电生理检查者。

四、治疗

（一）治疗原则[7, 12,13]

1．有器质性心脏病者，首先评估心脏性猝死的风险[12,13]。合并器质性心脏病，包括急性冠脉综合征，如不诱发其他严重心律失常，治疗主要针对处理基础疾病，不建议常规应用抗心律失常药物。如室性期前收缩可诱发室性心动过速或心室颤动，可按室性心动过速、心室颤动处理。

2．合并有贫血、电解质紊乱和甲状腺功能亢进症等，应积极治疗原发基础疾病。

3．无器质性心脏病的室性早搏，通常无需药物治疗。首先进行精神心理评估，详细告知室性早搏的良性特征，帮助患者打消顾虑，减轻心理压力，有助于症状缓解。避免浓茶、咖啡等，保证睡眠，调整心态[7]。经反复解释并告知室性早搏的良性特征后，患者临床症状仍不缓解，对精神紧张和焦虑的患者可使用抗焦虑/抑郁药物或小剂量β受体阻滞剂口服，疗效不佳时可转诊至临床心理科门诊。

（二）导管消融治疗

经保守治疗症状仍明显，并经临床心理科会诊，症状不是由对室性早搏的顾虑导致焦虑所致，或有左心室扩大或收缩功能下降的患者，经慎重评估后可建议导管消融。

2016年《室性心律失常中国专家共识》[1]推荐，

室性早搏患者的诊治流程见图3。

图3 室性早搏的诊疗流程图[1]

五、疾病管理

（一）随访与评估

无器质性心脏病者，加强健康教育。对于有器质性心脏病的患者，应每6个月进行随访与评估。

1．心电图：

治疗后室性早搏增多，或出现多形性室性早搏，应建议转诊。

2．24 h动态心电图：

对于室性早搏负荷高（>10 000次/24 h）或室性早搏负荷占总心搏数的10%以上的患者，动态观察室性早搏负荷变化。

3．超声心动图：

如有左心室收缩功能下降或心室容量增加的患者，应转诊专科医生诊治。

4．生活方式管理：

包括健康生活方式宣教及心脏康复管理。

（二）健康教育

1．改善生活方式。

2．了解大多数室性早搏并非器质性心脏病，无独立的风险，指导帮助患者放松心情，缓解因对早搏顾虑引致的焦虑。

房性早搏及交界性早搏

一、概述

房性早搏，是指起源于窦房结以外心房任何部位的过早搏动。交界性早搏是指起源于房室交界区的过早搏动。

二、病因与发病机制

各种器质性心脏病患者和健康人群，尤其是老年人均可发生房性早搏和交界性早搏。房性早搏和交界性早搏的发生

机制主要是自律性增强，其次是折返机制和心房内/交界区的并行节律点。

三、诊断、鉴别诊断与转诊

（一）诊断与鉴别诊断[6]

房性早搏和交界性早搏患者的主要症状为心悸、心脏"停跳"感，可有胸闷、心前区不适、乏力、脉搏有间歇等，也可无任何症状。

心电图（图4）和24 h动态心电图检查即可作出诊断，房性早搏为提前出现的QRS波群，若不伴有传导阻滞或差异性传导，其图形与窦性心搏一致，其后常有不完全代偿间期。若其前有P波，PR间期≥0.12 s，形态与窦性P波不同，为房性早搏。若无P波，或QRS波前后可见逆传P波，为交界性早搏。

应完善超声心动图、血红蛋白、甲状腺功能、电解质、X线胸片、肺功能检查，了解有无器质性心脏病，除外其他疾病引起的房性早搏和交界性早搏。

（二）转诊建议

1．症状明显，治疗效果不佳或不能耐受者，出现心房颤动、心房扑动和其他快速性心律失常者。

2．合并急性心肌缺血、心力衰竭和病态窦房结综合征的患者。

四、治疗

房性早搏和交界性早搏患者通常无需治疗。加强健康教育，详细告知患者其良性特征。消除精神紧张、情绪激动、吸烟、饮酒、过度疲劳、焦虑等诱因，避免过量服用咖啡或浓茶；焦虑情绪严重时可转诊至临床心理科。

当症状明显或诱发其他快速性心律失常时，应给予治疗。合并器质性疾病的患者，应积极治疗原发病。

五、疾病管理

（一）随访与评估

对于无器质性心脏病的患者，可加强健康教育。

对于有器质性心脏病的患者，每6个月对患者进行随访与评估。

1．心电图和24 h动态心电图：

了解有无早搏增多，或出现心房颤动、心房扑动和其他快速性心律失常。

2．超声心动图：

用于动态观察心脏结构和功能。如有左心室收缩功能下降或心室容量增加，应转诊专科医生进一步诊治。

3．生活方式管理：

加强健康宣教和心脏康复管理。

（二）健康教育

1．坚持健康的生活方式。

2．了解房性和交界性早搏是良性的，帮助患者放松心情，缓解焦虑。