2014多发性硬化诊断标准与实践

小结

MS：临床征象复杂多变，时间、空间多发性
2010年MS的McDonald诊断标准： 一次发作 MRI DIS/DIT诊断标准 CSF OB结果阴性否定MS更胜于结果阳性提示MS


病例 NMOSDs
ຫໍສະໝຸດ Baidu
谢
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常 规 脑 脊 液 分 析 指 南
常 规 脑 脊 液 分 析 指 南
病
例
病例特点

57岁男性，7周前突发右眼失明，激素治疗3天明显改 善，1周前再发右眼视力明显下降，伴左侧偏身麻木， 经激素（DXM 10mg ivgttX7d）治疗视力较明显恢复 15年前突发右下肢麻木、无力病史，遗留右下肢力弱； 便秘5年
2014多 发 性 硬 化
诊断标准与实践
2014
主要内容

多发性硬化简介 ＭＳ McDonald诊断标准（2010年版）

病例复习分析
多发性硬化(multiple sclerosis, MS)
一种免疫介导的中枢神经系统慢性炎性脱髓鞘性疾病

临床特征:病灶空间、时间多发性
病因
A、病毒感染与自身免疫 B、遗传因素
寡克隆IgG区带
确诊MS中有90-95％出现异常的寡克隆带
并非多发性硬化所特有
感染性与炎症性疾病：30-50% 脑梗塞 脑肿瘤 外周神经系统病变，如格林巴利综合征
内科系统：血管炎、结缔组织病等，合并有中
枢神经系统损害 意义 结果阴性否定MS更胜于结果阳性提示MS

MS MRI特征
发生的典型部位 胼胝体
U形纤维
颞叶 脑干 小脑 脊髓
MS MRI特征
颞叶：红箭头
邻近皮质（U行
纤维）：绿箭头 胼胝体：蓝箭头 室周：黄箭头
MS MRI特征
MS MRI特征
DAWSON征：走行垂直于脑室的穿支小静脉
周围区域的脱髓鞘病变
A
B
A:发病时，2010.04
B:8月后，2010.12
MS的脑脊液证据
脑脊液证据 脑脊液IgG指数： >0.7
寡克隆带： ≥2 条IgG寡克隆带
在2005版标准中，有CSF证据者可以降低MRI标准 2010版标准中， CSF证据不能在DIS 和 DIT的基
础上提高MS诊断的敏感性和特异性
MS诊断和治疗中国专家共识2011
辅助检查CSF/EP/MRI
脑脊液 CSF



常规和生化 外观及压力正常 MNC:一般15X106/L以内*

IgG鞘内合成检测: CSF-IgG指数大于0.7/ 24h IgG合成率增高
70%以上MS

CSF寡克隆IgG带(OB)* 阳性率95%以上
诱发电位 EP
空间多发：侧脑室旁、皮质下、脊髓多发病灶
病例一
时间多发：同时存在增强与非增强病灶
A:发病时，右侧脑室旁结节性增强病灶和左侧脑室旁非增强的低信号病灶 B:发病12月，结节性增强病灶12月后完全成为等强度病灶
病例二
23岁 男性
空间多发： 皮质下、侧脑室旁 多发病灶 时间多发： 发病后8月后幕下 出现新发病灶
临床分型
2、补充分型： 1、国际通用临床病程分型 美国多发性硬化协会1996 ① 良性型MS:在发病15年内几乎不留任何神经系 ① 复发缓解型RR-MS 80~85% 统残留症状及体征，日常生活和工作无明显影 ② 响 继发进展型 SP-MS (无法早期预测 ) 50%RR-MS ③ 原发进展型 PP-MS 10% ② 恶性型 MS：爆发起病，短时间内迅速达到高峰， ④ 神经功能严重受损甚至死亡 进展复发型PR-MS 5%
Ann Nerol 2001;50:121-127.
Ann Nerol 2005;58:840-846. Ann Nerol 2010;69:292-302.
2005年版：1.对MRI所显示的脊髓病灶和天幕下病灶视具有同等诊断价值依据；2.对 于MRI时间多发性的证据，为临床30d后出现新的T2WI病灶；3.病灶大小须>3mm；4.脑 脊液阳性不再作为原发进展型MS必不可少的条件
中国神经免疫学和神经病学杂志2010年9月第17卷第5期
病因
A、病毒感染与自身免疫 B、遗传因素
C、环境因素
水通道4（AQP4)
CNS主要通道蛋白，主要在血脑屏障和脑-脑脊液屏 障上的星形胶质细胞终足表达，主要调节水平衡以 及参与钾离子的摄取和释放
NMOSDs

单发或复发性长节段横贯性脊髓炎 LEYM（脊髓 MRI病灶3个或以上椎体长度） 复发性双侧视神经炎BON和复发性孤立性视神经炎RION NMO伴有器官特异性或非器官特异性自身免疫疾病 伴有症状性或无症状性脑内病灶的不典型病例 亚洲国家的视神经脊髓型MS(OSMS）
C、环境因素
病理

CNS炎症脱髓鞘 早期髓鞘增生明显 晚期形成髓鞘胶质瘢痕


临床表现
起病快慢不一 , 可急可缓 , 亚急性起病多见。急性 发病年龄 10-60 岁 , 以 20-40 岁多见。有报道 1 例经 或亚急性起病者数小时或数日内即可出现巨灶性损 尸检证实者仅 1岁半 , 尸检证实年龄最大者 64岁。 害症状 , 缓慢起病者常在一月内病情达到高峰 女性略高于男性 (2:1 )
视觉诱发电位 (VEP)
脑干听觉诱发电位 (BAEP)
体感诱发电位 (SEP)
50-90%以上MS患者有一项或多项异常
磁共振成像MRI

侧脑室周围类圆形或融合性斑块 , 呈 T1 低信号 T2 高信号, 大小不一
多数病程长的患者可伴有脑室系统扩张、脑沟增 半卵圆中心、胼胝体的类圆形斑块 , 脑干、小脑 宽等脑白质萎缩征象 和脊髓的斑点状不规则斑块 , 呈 T1 低信号 T2 高信 号
脑脊液寡克隆区带阳性 IgG指数 脊髓MRI 脑MRI NMO-IgG
侧脑室旁白质、皮质下白质、小 脑及脑干 大多阴性
新概念：NMO谱系疾病NMOSDs
指潜在免疫病理机制与NMO相近但临床受累局限，不 完全符合NMO者

经典的视神经脊髓炎：包括单相和复发性NMO

不完全性视神经脊髓炎（临床上视神经炎或脊髓炎， 但抗AQP4抗体阳性）包括：


时间的多发性 DIT（disseminated in time)

排除其他可能
MS诊断级别



肯定MS 完全符合诊断标准，其他疾病不能更好的 解释临床表现 可能MS 不完全符合诊断标准，临床表现怀疑MS 非MS 在随访和评估过程中发现其他能更好解释 临床表现的疾病诊断
2010年MS McDonald背景
3
因此，诊断：MS？
脑脊液细胞
白细胞>5/ mm , 35%CSF白细胞 多数正常，最高白细胞<50/ mm 3 >50/ mm , 中性粒细胞较常 淋巴细胞为主 见，甚至可见嗜酸细胞
20％ 正常 长脊髓病灶>3个椎体节段，轴 位像多位于脊髓中央 无，或呈点片状位于皮质下、 下丘脑、丘脑导水管周围 大多阳性 85％ 多增高 脊髓病灶 <2个椎体节段，多偏 心分布于白质
临床表现
临床症状和体征多种多样 肢体无力：最多见，约50%首发症状包括一个或多 个肢体无力。 感觉异常：浅、深感觉障碍 眼部症状：最常表现为急性视神经炎或球后视神 经炎
临床表现
共济失调：30-40% Charcot三主征10-15%
发作性症状：发作性神经功能障碍、强直痉挛、感 觉异常、构音障碍、共济失调、癫痫、疼痛不适、 Lhermitte sign 精神症状：精神症状常见、认知功能障碍 其他症状：膀胱功能、性功能障碍
NMO VS
视神经脊髓炎NMO
年龄 性别（女：男） 任何年龄，壮年多发 可高达（5-10）：1
MS
多发性硬化MS
儿童和50岁以上少见，青年多见 2： 1
发病严重程度
发病遗留障碍 临床病程
中至重度
可致盲或严重视力障碍、截瘫 >85％为复发型，较少发展为继 发进展型，少数为单时相 型
3
轻至中度
无或轻度 85％为复发－缓解型，最后大多 发展成继发进展型，15％为 原发进展型
至少2次临床发 作； 1个客观临床证 据病灶
仍需空间证据： 4个CNS典型病灶中至少2 个区域有≥1个T2病灶 或等待累及CNS不同部位 的再次临床发作
仍需要时间证据： 任何时间MRI检查同时存 在Gd增强和非增强病灶 或基线后任意时间MRI检 查有新发病灶 或等待再次临床发作

因此，诊断：MS？
1次临床发作； 2个以上客观临 床证据病灶
没有神经功能检查证实，症状及演变具有MS特征的既往 临床症状，视为既往脱髓鞘事件的合理证据


发作性症状应至少持续24小时
在确诊MS前，至少有1次发作被神经功能检查、VEP（既 往有视力障碍）、或能解释既往症状的中枢神经系统 MRI脱髓鞘病灶证实
2010年DIS的MRI标准
下列4个部位中至少2个部
2005vs2010
增加诊断的敏感性(60%
VS 72%)
不降低诊断的特异性
(87% VS 88%)
简化关于DIS和DIT的 MRI证据

主观报告或客观观察到的中枢神 经系统典型急性炎症性脱髓鞘性 事件（现病史或既往史） 病变至少应已持续24小时 没有发热或感染 被同期神经功能检查证实




脊髓MRI：1.颈、胸、腰椎及椎间盘退行性变，颈椎多 发椎间盘轻度突出/膨出；2.腰4、5锥体终板炎
颅脑MRI
颅脑MRI
脊髓MRI
脊髓MRI
病例分析

2010年McDonald版MS诊断标准
临床表现 至少2次临床发 作； 至少2个客观临 床证据病灶 无 诊断所需附件条件
患者的MS依据：有2次 发作，2个病变的客观 临床证据
MS MRI特征
Gd增强T1加权成像显示： 均匀强化病灶（A,C） 及环形强化病灶（B,D）
31岁女性RRMS患者
MS MRI特征
多发强化病灶（强化病灶仅见于1个月内）
MS MRI特征-脊髓
ＭＳ诊断标准
2010年版 McDonald 诊断标准

MS诊断要点
空间的多发性 DIS（disseminated in space )


阳性体征：右眼瞳孔对光反射稍迟钝；视力下降；右 下肢肌力5-级；腹壁反射消失；双下肢腱反射亢进， 踝阵挛阳性，病理征阳性
病例特点


血、尿常规正常 生化 GLU：6.34mmol，TC 6.9mmol/L,LDL-C５mmol/L 右侧VEP、双侧SEP异常
颅脑MRI:１.腔隙性脑梗塞，动脉硬化性脑白质变性， 中度脑萎缩；不能排除合并其他脱髓鞘；２.右额部头 皮及右眼眶周围金属伪影，原因待查，请结合临床。
位出现≥ 1个病灶
脑室旁的 近皮质的 幕下的 脊髓的
注：
增强病灶不是必须的
对有脑干或脊髓综合征的患者，其责任
病灶应被排除，不予计算
2010年DIT的MRI标准
任何时候MRI同时出
现无症状性的增强 和非增强病灶
与基线MRI相比，有
新的T2病灶或增强 病灶
病例一
18岁 女性