科室护理质量和安全管理自查表

有患者身份识别制度、程序及学习记录
护士形 着装 象管理 行为
鞋、帽、服装整洁，按护士仪表规范穿着，有洗鞋日 遵守护士守则、履行岗位职责，落实首问负责制
入院前：获取患者信息，根据病情，合理安排。
入院患 者护理
入院时：核对患者身份，做好病情和相关资料交接。
入院后：及时准确处置
协助医 协助医生落实医学检查 生检查 协助医生落实标本采集
严密观察病情围绕11项评估重点
严密观察 运用好时机及方法进行严密观察病情，动态监护患者 病情，动 态监护患 对患者的病情观察和监护要做到及时、量化和动态
者
责任护士管理一组病人时，要熟悉每个病人病情和观察重点
跟医生查房，及时了解病情及诊疗计划动态变化，及时发现和调整观察重点
执行药物治疗/特殊治疗技术前,掌握、理解医嘱目的，及时准备落实各项治疗措施；
强治疗成 效
由医、护、患三方共同处理/应对患者健康问题，提出护理措施
关注治疗风险及副作用，减轻治疗过程中给患者带来的不良影响
临床护 理全过 程服务
疑难危重 管床责任护士明确患者的诊断和健康问题
症患者个 评价与核准住院患者护理计划或护理重点的适宜性，在诊疗护理的全过程要围绕“护 休化护理 理重点”为病人提高服务和护理，护理重点体现六方面 计划表达 全面个性护理计划、治疗处置计划、生活护理计划、教育指导计划、心理护理计 及上级护 划、5功能锻炼计划 士审核 对疑难危重和恶性肿瘤患者应制定个性化的护理计划和护理重点
让病人了解获取帮助的方法
继续与病人建立友好关系
贴心服务，为患者解忧愁
落实医院 落实手卫生、落实标准预防技术、落实隔离技术 感染预防 落实无菌技术，含无菌手套使用术、无菌盘布置术、无菌持物钳使用术
与控制措 落实医疗废物的分类、放置与处理 施 医院感染防控技术贯穿在病人入院到出院全过程
出院前评估,根据“六大”关键环节，医生和护士对出院患者提供服药指导、营养指导
指导、关 落实护理健康教育的基本内容，重大检查、治疗或手术后指导患者如何应对身体反应
注患者安 抓住病人的注意力，运用多种形式进行行之有效的健康指导；出院前教育指导患者家庭 全、疗效 治疗、定时随访、功能锻炼等事项 和心理 评估是健康教育的基础，要运用护理程序实施健康教育，实施三个层次进行效果评价
专业的评估，责任护士在11项内容的观察和评估基础上，重点关注； 督导患者 性化、量化的康复训练 康复训练 进行有效的沟通，根据患者病情和治疗特点，制定康复训练计划
准确执行 诊疗计划 和医嘱， 确保疗效
安全
正确运用支持患者内环境稳定的护理措施。解决患者生理和治疗需要
责任护士要把护理定位在观察、评估、判断和处理患者对存在的或潜在的健康问题（伤
提出护理 病）的反应，理解护理诊断中健康问题、原因、症状或体征
诊断，增 经过专业评估、护理问题，分析及判断，作出护理诊断
出院随访 、康复训练指导等服务，包括生活和工作中的注意事项
和延续护 出院准备，交代患者出院后继续治疗、门诊复诊或转往社区卫生服务中心或其他医院的
理
注意事项
在评估的基础上制定出院随访和实施延续护理措施
护理文 件书写
管理
客观 真实 准确 及时 规范
体温单：体温、脉搏、呼吸、血压、出入量等填写正确，无漏记漏项 首次评估8小时内完成，填写无漏项，上级护士审核24小时内完成 病情记录真实、客观、实时记录符合病人实际情况、 能反映病情变化及处置情况
高危药 落实“四专月查，治疗执行双人核对、勤巡视、防外渗警示”管理 品管理 有高危药物使用制度、指引、药物外渗应急预案及学习记录
项目 成果 追踪
有血管内置管使用、维护及操作后告知制度
留置针使 用源自文库理
有静脉留置针操作流程图及学习记录
血管导管保持清洁，无污垢及残留血迹
治疗护理 患者腕带佩戴率100% 身份识别 两种识别方法：床头卡、腕带，反向查对（患者或近亲属、授权委托人陈述患者姓名）
准确执行 视患者的病情能否耐受治疗，做好物品准备 诊疗计划 执行药物治疗/特殊治疗技术时，做好药物治疗，明确观察重点，观察与预防副作用， 和医嘱， 正确安排药物配置与使用时间；做好病情的观察,落实床边双人核对身份，准确实施治 确保疗效 疗项目
安全 执行药物治疗/治疗技术后，向医师反映治疗效果和需要，提出护理级别的建议
立足病情 运用生活活动能力评定，，据病情和自理能力调整护理级别
和自理能 根据专业的评估为患者提供个体化生活护理，安排患者饮食、个人卫生、卧位和身体活 力的生活 动、排泄等护理；鼓励术后患者早期活动、早期恢复生理功能和自理能力；增进患者舒 护理 适
提供教育 抓住开展健康教育的开展关键时点，选择关键时点开展健康教育
上级护士 组长/专科护士对护理计划的动态评价时机和方法
审核住院 患者护理
评价病人护理效果和评价反馈
计划或重 新增护嘱或停止护嘱项、增加观察项目
点适宜性 专科单的启用
规范特殊 深化专科护理内涵，改善患者结局，责任护士要了解特殊药物的分类，了解注意事项
药物和治 特殊药物使用中影响患者结局的相关因素，动态观察疗效，预防并发症；落实特殊药物 疗，改善 、治疗的护理措施，促进患者康复 患者结局 正确执行特殊治疗,了解特殊治疗的项目、方法、目的、注意事项、护理措施
氧气湿化用水为无菌水，并每天更换。
一次性医疗器具放置合理，无重复使用
医疗废物分类明确、专物专用、处置规范
安全 管理
病人被服清洁无污染，出院后进行终末消毒 操作前半小时停止清扫工作，严禁在非清洁区进行注射准备工作
安全 注射
严格执行查对制度，注射器“一人一针一管一用” 抽出药液及开启静脉输入用液体，开启后不得超过2小时 启封抽吸的各种溶媒不得超过24小时
护理文 件书写
管理
客观 真实 准确 及时 规范
专科单使用在规定时间内完成护理记录，客观准确，突出护理内容，体现专科特点
提供早期、个
明确功能锻炼的方法、次数、活动范围、活动方式、活动顺序和活动程度
落实管床责任制，床边工作制，践行患者至上
体贴入微，为行动不便患者主动提供帮助和方便 营造温馨安静的环境
与患者建立良好信任关系 以患者感 解决所管病人当前最影响病人感受的因素和问题 受为主导 改善服务 关注为患者所提供的设施齐备完好、便捷、能否满足患者需求
皮肤消毒用碘伏、酒精使用时间符合规范
物药品与基数相符，做到五定，二及时，性能处于完好状态
急救物 品管理
护士熟悉各类药物品放置地点，有仪器管理制度，有操作流程
护士操作流畅，熟记药品剂量、用法及作用和副作用
病区 管理
各区域环境安全、整洁、物品放置符合工作须求，各警示标识清晰 各医疗仪器及使用设备保养维护到位，对可能出现的问题有预防措施及应急预案 有突发事件应急处理预案及学习记录
科室护理质量和安全管理自查表
自查项目 要素评价
评价原则
存在问题
病区分区清晰，按要求进行空气消毒
清洁用具分区使用
物品摆放有序、标识清楚、分类放置无过期
开启使用物品有开启时间，无过期使用现象
消毒隔 无菌物品使用遵循无菌原则 离制度 手卫生用品齐备,落实手卫生制度
落实 接触病人皮肤、粘膜等物品做到“一人一用一消毒”