医疗保险定点医疗机构检查表
医疗机构现场检查表
5
一项未做此项得0分。如有发现立即上报管理局卫生局。
14、执行《放射诊疗管理规定》及《放射工作人员职业健康管理办法》情况
检测放射科，填写《放射诊疗管理检测表》(附表8)
参照附表1医疗机构安全检查表
20
存在一处隐患此项扣5分，扣完为止。
17、无烟医院落实情况
本机构所属管辖区域禁烟标识齐全，医护人员不吸烟，区域内无烟头，院内商店不售烟，对职工吸烟有明确奖惩措施及有奖惩记录
5
医院内发现一个烟头扣1分，发现一名医护人员吸烟扣1分，院内商店售烟扣1分，无吸烟奖惩措施并奖惩记录扣2分
4.自动消防设施
运行正常，控制室值班在岗情况良好。
5.消防通道
消防车通道、安全疏散通道、安全出口布置合理、通畅。
6.消防水源
布局合理，供水通畅，水压充足。
7.消防标志
设置到位，完好、有效。安全疏散指示牌数量是否齐全，门诊大厅、住院部、病房是否安置安全疏散示意图
8.应急照明
设置到位，完好、有效。
9.用火、用电
9、执行《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》情况
查门诊、住院药房、药库，填写《麻醉药品、第药品、第一类精神药品检查表》内1项不符合要求扣1分，并详细登记上报卫生局
10、执行《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法(2011版)》《临床输血技术规范》情况
患者家属自行或者医院专人或者血站给送（办法7）
附表6：医疗废物处置检查表
检查内容
检查项目
检查记录
存在问题
部门责任
医疗机构(一级及以下医院)医疗保障定点评估表
医疗机构（一级及以下医院）医疗保障定点评估表医疗机构（盖章）：评估时间：
备注：
1.评分分数以满分100算，85分及以上视为评估合格，评估不合格的，整改3个月后再次组织评估，评估仍不合格的，1年内不得再次申请。
2.带“*”指标不得分的，总考核评分为零分；信息存在真实性问题直接不计分数。
附件6
非住院类医疗机构医疗保障定点评估表
医疗机构（盖章）：评估时间：
1.评分分数以满分100算，85分及以上视为评估合格，评估不合格的，整改3个月后再次组织评估，评估仍不合格的，1年内不得再次申请。
2.带“*”指标不得分的，总考核评分为零分；信息存在真实性问题直接不计分数。
11。
医疗保险定点医疗机构检查表.doc
重复检查指不严格执行诊疗常规和技术操
作规程，非病情或非疾病需要重复使用医
疗仪器设备对参保人进行检查或是对外院
可以参考的检查结果不认同，重复进行检
查；过度检查指普通设备检查能明确诊断
的，再利用高档设备进一步佐证或是在参
三
住院就医
管理情况
5.住院期间检查、治疗、用药是
否符合规定
理办法》要求，是否存在重复处
方、无诊断处方、大处方、分解
处方等违规情况
抽查2009年1月1日至2010年6月
30日医保门诊处方100份，不足100
份的向前顺延
统计出各种违规
情况的百分比等
天在不同处方中使用同一药品，或者在不
同天的处方中使用同一药品药量出现重叠
的情况；分解处方指以同一诊断一日之内
为同一个病人开出两张以上（包括两张）
开展项目的先进性，扩大治疗、手术的适
应症，诱导参保人接受相应治疗或是过度
使用进口、高档医用材料，不考虑国产、
进口医用材料的性能价格比以及患者的经
济承受能力
三
住院就医
管理情况
6.是否存在挂床、轻病、分解住
院、冒名住院等违规问题
现场查验医保系统中显示的在院参保
人有无在院事实及其身份的真实性。抽
取2009年1月1日至2010年6月30
现场核查医院收费系统，抽取30个收
统计出各种违规同一个诊疗项目或药品费用；分解收费指
8.住院费用结算和收费是否符费项目。抽查2009年1月1日至2010
情况的百分比，把一个服务项目（已包含附带项目）分解
四收费情况合规定，是否存在多收、乱收、并统计出各种违成多个附带项目向参保人进行收费，且收
定点医疗机构防控督导检查表
检查重点科室消毒隔离措施落实和医疗废物进行无害化处理，有记录。有院感防控的工作预案，领导组织及工作制度，具体负责人。
8.严格住院管理
所有入院患者及其陪护人员必须进行血常规，血清抗体检测及核酸检测，以排除新冠肺炎。拒绝探视，严格执行封闭式管理。
9.医护人员个人防护情况
各个岗位按标准防护。（一）普通门(急)诊穿戴工作服、一次性工作帽、一次性医用外科口罩、清洁手卫生；（二）预检分诊点。穿戴工作服、一次性工作帽、一次性医用外科口罩、一次性手套、隔离衣。（根据工作实际，可额外防护）
定点医疗机构防控
1.预约诊疗防止人员感染
全部执行非急诊人员预约诊疗，严格控制候诊区域及门诊大厅人员，严防医院人员聚集。
2.严格预检分诊工作
设置分诊台，扫码测温指导病人正确佩戴口罩，专业医护人员进行预检分诊，备有体温枪、水银体温计，口罩，速干手消毒剂、消毒酒精棉。
3.制定防控方案和工作流程、应急预案
10.设立发热门诊
发热门诊有明显的标志，分区合理、流程科学，有单独房间，隔离留观室内备有口罩、体温计。
11.落实首诊负责制
落实首诊负责制度，认真开展流行病史问询，为就诊患者填写《门诊流调登记表》。
13感染性疾病科运行
感染科.流程、布局合理；科室备有消毒药剂、消毒器械及医护人员防护用品；传染病人造册登记，在限期内报告疫情，无漏报、瞒报、迟报；医疗废物处置符合要求
有防控方案和工作流程、应急预案。方案预案符合实际，流程科学合理。
4.开展全员培训应急演练
有培训内容、开应急展演练，有照片等佐证资料
5.做好防护用品和消毒物资储备
有防护物资和消毒药品，消毒产品索证及出入库登记情况。
6.严格院内人员管理
新版医疗保险定点医疗机构检查表.pdf
统计出套现的人 次、金额等
售情况
3. 是否存在刷社保卡 ( 医疗保 现场核查， 必要时可采用暗访； 核查险药或其 他商品
半小时，请根据当地实际挑选客流量较大的时间核 查
的人次、金额等
4. 是否凭医疗保险定点医疗机 构医疗保险处方销售处方药
三
处方药销售 情况
统计出各种违规 情况的百分比等
4. 急诊留观的病人管理是否符 合医政要求
抽查 2009 年 1 月 1 日至 2010 年 6 月
30 日医保急诊留观病历 30 份，不足 30 统计出不符要求
份的向前顺延，并组织开展专家评审
的百分比等
备注
重复处方指参保人门 ( 急) 诊就医时，同一 天在不同处方中使用同一药品，或者在不 同天的处方中使用同一药品药量出现重叠 的情况；分解处方指以同一诊断一日之内 为同一个病人开出两张以上（包括两张） 处方 超限级（制）开药的界定应组织处方专家 评审；超量开药指处方用药急性疾病超过 3 日量、普通慢性疾病超过 7 日量、患有特 殊慢性疾病且病情稳定需长期服用同一类 药物的，超过 30 日量 病历专家评审中发现以下情况的即视为不 合格病历：无入观、出观记录；无医师巡 视或护士护理记录；无医嘱；留观时间超 过 72 小时；不符合急诊留观收治标准
进口医用材料的性能价格比以及患者的经
济承受能力
6. 是否存在挂床、轻病、 分解住 院、冒名住院等违规问题
现场查验医保系统中显示的在院参保
统计出各种违规
人有无在院事实及其身份的真实性。 抽 情况的百分比，
取 2009 年 1 月 1 日至 2010 年 6 月 30 并统计出各种违
挂床指为参保人办理住院手续，但未为参 保人建立住院病历，或已建立病历但未发 生住院事实。分解住院指让未达到出院标 准的参保病人办理出院，从而导致参保病
基本医疗保险定点医疗机构综合评估表1
13
次均门诊费用
次均门诊费用与统筹地区上一年度同级别医疗机构医保次均门诊费用相比，90%以下的得4分；90%-100%的得2分。
14
费用清单
按规定提供药品、检查、治疗、服务收费清单的，得2分。
15
价格信息公示
设立公示屏（牌）及时向群众公示药品和医疗服务价格信息及医保支付标准的，得2分。诊患者抗菌药物使用率
抽查10份门诊病历，抗菌药物使用率在50%以下的得2分；抗菌药物使用率在50%至60%以内的得1分，其余不得分。
17
住院患者大型检查阳性率(门诊医疗机构不评估）
抽查10份住院病历，大型检查阳性率（CT、核磁共振、彩超）在80%以上的得2分；大型检查阳性率在70%至80%以内的得1分，其余不得分。
（4）85%以上在职员工参加职工医保，并及时缴费，得2分；
（5）80%以上在职员工参加职工医保，并及时缴费，得1分。
（6）不足80%在职员工参加职工医保的，不得纳入医保定点。
23
对药品、医用材料的采购、验收、销售等环节实行计算机
实时管理情况
（1）已实时录入全部环节数据并可查询3个月以上时间的真实数据，得3分；
（1）医疗机构提交定点申请前三年内无医疗服务不良记录的，得5分；
（2）医疗机构提交定点申请前三年内被医保、卫健、审计、市场监管等部门查处一次的扣5分；情节严重的或查处两次以上的不得纳入医保定点。
32
获得荣誉表彰情况
医疗机构提交定点申请前三年内被市级以上医保、卫健、审计、市场监管等相关部门表彰的得2分，县区级表彰的得1分。
基本医疗保险定点医疗机构综合评估表
医保自查自纠表格
医保自查自纠表格为了确保医保事务的合规性和稳定性，医疗机构应建立健全的自查自纠制度，定期进行内部审核和改进。
下面是一份医保自查自纠表格，供各医疗机构参考使用。
一、医疗服务项目自查自纠1. 请核对医疗服务项目收费是否合规，是否存在价格超标、重复收费等问题。
2. 是否存在医疗服务项目开立虚假处方、虚假病历等行为。
3. 是否存在医疗服务项目过度医疗、虚假诊断等问题。
4. 是否存在医疗服务项目与药品搭售、服务转嫁等问题。
二、医疗费用报销自查自纠1. 请核对医疗费用报销凭证是否真实有效，是否存在虚假发票等问题。
2. 是否存在医疗费用报销时填写资料错误、遗漏等问题。
3. 是否存在医疗费用报销审核流程不规范、操作失误等问题。
4. 是否存在医疗费用报销时未按规定收取自付部分等问题。
三、基金使用自查自纠1. 是否基金使用透明度不高，存在挪用、骗取等问题。
2. 是否基金使用管理不规范，存在滥用、浪费等问题。
3. 是否基金使用存在审批程序不明确、监督不到位等问题。
4. 是否基金使用存在违规套取、挪用资金等情况。
四、权益维护自查自纠1. 是否医保权益维护工作不到位，存在违规收费、拒绝报销等情况。
2. 是否医保权益维护工作缺乏宣传、培训等措施。
3. 是否医保权益维护工作存在监管不力、投诉处理不及时等问题。
4. 是否医保权益维护工作中存在腐败、失职等现象。
五、其他自查自纠1. 请描述其他可能存在的医保问题，例如药品管理、医疗器械使用等。
2. 请列出可能存在的医保风险点，并提出改进措施。
3. 请说明医保自查自纠的具体方法和流程，以及相关部门和人员的责任分工。
4. 请检查医保自查自纠记录的保管和归档情况，确保信息安全和审计可追溯性。
在医保自查自纠工作中，医疗机构需逐项核实问题并及时整改，建立健全长效机制，确保医保事务的规范和稳定。
只有通过不断自查自纠，医疗机构才能提高医保管理水平，为广大患者提供更好的医疗服务。
希望各医疗机构严格执行医保自查自纠表格，并持续改进完善工作，共同维护医保制度的公平、公正和公开。
定点医药机构自查自纠统计表模板
8
乳头切开刀、圈套器、电凝切割器、铣刀头等 未按实际进价作五次价格收费
9 各类推拿治疗同一天超1人次计价
3
超标准 收费
10 各类隔物灸法同一天超1人次计价 11 高危压疮防范护理同一天超1人次计价 12 危重病人抢救同一天超1人次计价
13
20个穴位以下针刺治疗按20个穴位以上针刺治 疗收取
14 气压治疗（≥3部位）同一天超1人次计价
注： 1.政策依据：《基本医疗保险药品目录》《诊疗与服务设施目录》及各统筹区医疗服务价格管理文件、医保结算政策等文件； 2.“具体项目”各地可根据本机构具体情况增减相应条目； 3.“违规总金额”是指该违规项目总费用； 4.“应退回金额”不包括智能审核、各类专项检查已退费用。
12 运动疗法重复收取关节松动训练
13 针刺运动疗法重复收取针刺、辅助运动费用
14 经支气管镜治疗重复收取其他内镜手术治疗加
15 经皮冠状动脉内溶栓术分解收取冠状动脉造影
16
经皮静脉内支架置入术分解收取经皮静脉内球 囊扩张
17
f3202、f3205、f3206介入诊疗分解收取动脉留 置鞘管拔出术
经皮选择性动脉置管术、经皮动脉支架置入术
15 乳牙、前牙、前磨牙拔除术收取神经阻滞麻醉
16 同一切口下其他手术全额收费
17 输血（住院）同一天超1次计价
18 清洁灌肠同一天超1次计价
19 麻醉恢复室监护超例次计价
Байду номын сангаас
床位费、诊查费、护理费（含动静脉置管护
20 理，特级护理、一般专项护理除外）未按计入
不计出的规则计价
21 静脉置管冲洗同一天超1次计价
23 胃肠营养输注管路超医保限价
医保基金检查表
医疗保险管理机构检查表
序号 检查项目 具体内容 1、协议管理情况 检查方式 现场抽查住院医疗机构协议书文本。 现场抽查住院医疗机构协议书文本。 存在问题 罗列出有待改进的工作等 巡查率=年度巡查次数/当 年定 点医 药机构总数；违规金额追回率=年 度 追 回 违 规 金 额 /2009 社 保 年 度 查 处违规金额 备注
7、对投诉和举报是 现场查验投诉和举报处理档案文件； 否 做 到 有 调 查 、 有 处 现场查验投诉和举报处理档案文件；现场调 罗列出有待改进的工作等 2009社保年度投诉和举报办结率 取2009社保年度投诉和举报办结率 理 8、建立医疗保险档 现场查验医疗保险档案管理制度有关文件； 案 管 理 制 度 及 执 行 制 现场查验医疗保险档案管理制度有关文件； 罗列出有待改进的工作等 现场查验档案保存、 现场查验档案保存、管理情况 度情况
四
档案管理
一
对定点医疗 机构调取2009社保年度巡查率和违规金额追 现场调取2009社保年度巡查率和违规金额追 2009 指出工作存在的不足等 回率
现场查验就医审批流程制度文件。抽取2009 3、就医审批流程是 现场查验就医审批流程制度文件。抽取2009 日至2010 2010年 30日已通过审批的个 否健全及制度执行情 年1月1日至2010年6月30日已通过审批的个 统计出违规情况的百分比等 20例 例20例,查验是否符合审批条件 况 4、医疗费用审核、 医疗费用审核、 现场查验医疗费用审核、结算、 结算、 结算、支付的岗位设 现场查验医疗费用审核、结算、支付的岗位 罗列出有待改进的工作等 设置、工作流程、 工作流程、 置、工作流程、制度 设置、工作流程、制度建设有关文件 医 疗 费 用 管 建设等 理 5、医疗费用核查情 况 6、与定点医疗机构 、零售药店的结算情 况 三 举报处理 现场查验2009社保年度30例参保人医疗费用 现场查验2009社保年度30例参保人医疗费用 2009社保年度30 罗列出有待改进的工作等 支付情况及医保费用稽核表等
医疗机构监督检查表完整
医疗机构监督检查表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）医疗机构监督检查表机构名称地址法定代表人联系陪同检查人：检查人：检查时间：设置医疗机构申请书（样表）被申请机关:肃州区卫生局填写说明1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体c、私人d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。
医疗机构法定代表人签字表医疗机构名称申请审核核定表医疗机构法定代表人任职证明肃州区卫生局：兹证明(医疗机构法人)同志，身份证号码：622102xxxxxxxxxxxx，具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命拟在xx乡镇卫生院（或村卫生室）担任院长（室长）职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。
兼任其他职务情况：特此证明医疗机构（章）医疗机构上级主管部门（章）（乡镇卫生办公室）年月日年月日注：另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。
资信证明附件3★是为合格；否★★是为合格；否★★是为合格；否★★是为合格；否★。
医保定点医疗机构基本情况表
医保定点医疗机构基本情况表医保定点医疗机构基本情况表┌──────┬───────┬─────────────────┬─────────────┐│医疗机构名称││第二名称││├──────┼───────┼─────────────────┼─────────────┤│医疗机构地址││邮政编码││├──────┼───────┼─────────────────┼─────────────┤│ 所有制形式││是否非营利性│是否││││医疗机构││├──────┼───────┼─────────────────┼─────────────┤│执业许可证号││医院等级││├──────┼───────┼─────────────────┼─────────────┤│机构代码││医保交易代码││├──────┼───────┼─────────────────┼─────────────┤│ 法定代表人│姓名│联系电话││├──────┼───────┼─────────────────┼─────────────┤│医保分管领导│姓名│联系电话││├──────┼───────┼─────────────────┼─────────────┤│医保职能部门│负责人│联系电话│││├───────┼─────────────────┼─────────────┤││专职人数│兼职人数││├──────┼───────┼───────────┬─────┼───────┬─────┤│ 核定床位数││实际开放床位数││特需床位数││├──────┼───────┴───────────┴─────┴───────┴─────┤│具有医保定点│机构名称││ 资格的分支├───────────────────────────────────────┤│机构情况│机构地址││├──────────┬───────────┬────────────┬───┤││负责人姓名││联系电话│││├──────────┼───────────┼────────────┼───┤││执业许可证号││医保交易代码│││├──────────┼───────────┼────────────┼───┤││设定床位数目││实际开放床位数││├──────┴──────────┴───────────┴────────────┴───┤│其它分支机构或执业点情况│├─┬───────┬─┬───────────┬─────┬─────┬─┬────────┤│名│分支机构或执业│地│执业许│是否医保联│ 医保交│负│ 联系电话│││点││可证号│网│ 易代码│责│││称││址││││人││├─┼───────┼─┼───────────┼─────┼─────┼─┼────────┤│││││││││├─┼───────┼─┼───────────┼─────┼─────┼─┼────────┤│││││││││├─┼───────┼─┼───────────┼─────┼─────┼─┼────────┤│││││││││├─┴───────┴─┴───────────┴─────┴─────┴─┴────────┤│社区卫生服务站开设情况│├────┬─┬─────────────┬────────┬─────┬──────────┤│ 名称│地│是否│环线位置│有否医疗功│与本部距离││││医保││能││││址│联网││││├────┼─┼─────────────┼────────┼─────┼──────────┤│││││││├────┼─┼─────────────┼────────┼─────┼──────────┤│││││││├────┼─┼─────────────┼────────┼─────┼──────────┤│││││││├────┼─┼─────────────┼────────┼─────┼──────────┤│││││││├────┼─┼─────────────┼────────┼─────┼──────────┤│││││││├────┼─┼─────────────┼────────┼─────┼──────────┤│││││││├────┼─┼─────────────┼────────┼─────┼──────────┤│││││││├────┼─┼─────────────┼────────┼─────┼──────────┤│││││││├────┼─┼─────────────┼────────┼─────┼──────────┤│││││││└────┴─┴─────────────┴────────┴─────┴──────────┘单位盖章：填表日期：年月日填表说明： 1. “特需床位数”是指收费超普通床位标准的床位，包括“母婴同室”等。
度普通门诊统筹定点医疗机构终检查评分表
12021年度普通门诊统筹定点医疗机构年终检查评分表２2021年度门诊统筹定点医疗机构日常检查评分表定点单位名称：(上、下)半年３2021年度门诊统筹定点机构考核名单注：医保部门抽查以上定点单位填写任何一项，发现实际情况与自查情况不符的,该项内容不得分。
请XX 定点服务单位于每年7月3０日(3１日)或次年1月30日（31日)前将上（下）半年日常检查表报送市XX 保险基金管理中心医保科.超时报送的,自查情况不得分。
该表格可从市劳动和XX 保障网下载。
４门诊统筹XX策知识题库(一）1、门诊统筹可以单独参加吗?答:不可以。
只有参加XX基本医疗保险后才纳入门诊统筹。
2、门诊统筹基金的筹资标准是多少？答:每人每年100园。
３、参保人急诊或经同意转诊所发生的符合门诊统筹办法规定的医疗费用,门诊统筹基金支付比例是多少？答:门诊统筹基金支付30%.4、参保人一个社保年度内可以选定几家门诊统筹定点医疗机构作为其门诊统筹就医机构？答：1家。
5、门诊统筹参保人办理了常住异地就医的，其普通门诊费用如何解决？答:参保人经核准办理了常住异地就医的,其门诊统筹筹XX额包干给个人使用。
(二）１、参保人在选定的门诊统筹定点医疗机构就医，所发生的符合门诊统筹办法规定的医疗费用,个人自付比例是多少？答：30％。
２、参保人门诊统筹缴费后社保年度内停保的,其门诊统筹待遇可否继续享受?答：可以享受至该社保年度末。
３、社保年度内参保人户口迁离本市,门诊统筹费退还吗?答:不退还.4、哪些人属于门诊统筹的保障对象?答:本市XX基本医疗保险参保人.具体有：(1）职工医疗保险参保人.（２）外来劳务人员大病医疗保险参保人。
(3）未成年人医疗保险参保人.(4)城乡居民基本医疗保险参保人.５、普通门诊统筹医疗保险参保人急诊所发生的符合规定的医疗费用,如何处理?答：先由个人垫付，然后回其选定的门诊定点机构按规定报销。
(三)１、职工医疗保险参保人在社保年度内办理停保的,还能享受该年度门诊统筹待遇吗?答：该社保年度门诊统筹待遇继续享受。
医疗保险定点医疗机构检查表
附件1医疗保险定点医疗机构检查表序号检查项目具体内容检查方式存在问题备注一医保管理制度建立情况1.是否建立医保部门工作职责、病历审核、特殊病管理、处方管理、奖惩等制度现场查验医院及其科室签署医保协议以来建立的医保相关文件罗列出缺少的制度等重复处方指参保人门(急)诊就医时，同一2.开具的处方是否符合《处方管理办法》要求，是否存在重复处方、无诊断处方、大处方、分解处方等违规情况抽查2009年1月1日至2010年6月30日医保门诊处方100份，不足100份的向前顺延统计出各种违规情况的百分比等天在不同处方中使用同一药品，或者在不同天的处方中使用同一药品药量出现重叠的情况；分解处方指以同一诊断一日之内为同一个病人开出两张以上（包括两张）处方门、急诊就超限级（制）开药的界定应组织处方专家二医管理情况3.用药有无明显超量、超限级（制）等违规情况抽查2009年1月1日至2010年6月30日医保门诊处方100份，不足100份的向前顺延，并组织开展专家评审统计出各种违规情况的百分比等评审；超量开药指处方用药急性疾病超过3日量、普通慢性疾病超过7日量、患有特殊慢性疾病且病情稳定需长期服用同一类药物的，超过日量304.急诊留观的病人管理是否符合医政要求抽查2009年1月1日至2010年6月30日医保急诊留观病历30份，不足30份的向前顺延，并组织开展专家评审统计出不符要求的百分比等病历专家评审中发现以下情况的即视为不合格病历：无入观、出观记录；无医师巡视或护士护理记录；无医嘱；留观时间超过72小时；不符合急诊留观收治标准重复检查指不严格执行诊疗常规和技术操作规程，非病情或非疾病需要重复使用医疗仪器设备对参保人进行检查或是对外院可以参考的检查结果不认同，重复进行检查；过度检查指普通设备检查能明确诊断的，再利用高档设备进一步佐证或是在参三住院就医管理情况5.住院期间检查、治疗、用药是否符合规定抽查2009年1月1日至2010年6月30日医保住院病历50份，不足50份的向前顺延，并组织开展专家评审统计出各种违规情况的百分比等保人临床治疗过程中，可以使用单项检查的，硬性规定开全套检查项目；重复治疗指非病情需要重复使用相同或疗效相近的治疗方案对参保人进行治疗；过度治疗指向参保人过分渲染某些疾病的危害性、新开展项目的先进性，扩大治疗、手术的适应症，诱导参保人接受相应治疗或是过度使用进口、高档医用材料，不考虑国产、进口医用材料的性能价格比以及患者的经济承受能力三住院就医管理情况6.是否存在挂床、轻病、分解住院、冒名住院等违规问题现场查验医保系统中显示的在院参保人有无在院事实及其身份的真实性。
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5.配售药品是否超出处方剂量
抽查2009年1月1日至2010年6月30日包含处方药品且有相应处方的销售记录20条，不足20条的向前顺延，核对处方药品配售量是否超出处方剂量
统计出违规情况的百分比等
6.处方资料保存情况
现场查验处方药品销售登记本，并从中抽取2009年1月1日至2010年6月30日20条记录的处方和相关单据保存情况
附件2
医疗保险定点零售药店检查表
序号
检查项目
具体内容
检查方式
存在问题
备注
一
医保管理制度建立情况
1.是否建立配购药品的流程、服务公约、配售规定等制度，并进行公示
现场查验药店自签署医保协议以来建立的医保相关文献及公示情况
罗列出缺少的制度等
二
非处方药销售情况
2.有无套取现金现象
通过结算（银联）系统抽取2009社保年度单日购药金额超过900元的参保人10名，查验其所购药品的进销存记录是否吻合
统计出违规情况的百分比等
每份病历均应签署知情同意书，使用了自费项目的应针对该项目签署专门的知情同意书；知情同意书无患者（家属）签名无效
四
收费情况
8.住院费用结算和收费是否符合规定，是否存在多收、乱收、挂靠收费等违规情况
现场核查医院收费系统，抽取30个收费项目。抽查2009年1月1日至2010年6月30日医保住院病历50份，不足50份的向前顺延。现场调查是否将POS机提供给其他医疗机构、药店使用。
挂床指为参保人办理住院手续，但未为参保人建立住院病历，或已建立病历但未发生住院事实。分解住院指让未达到出院标准的参保病人办理出院，从而导致参保病人在一定时间内，因上次住院的病情尚未达到出院标准而需要重新入院治疗
7.是否签署知情同意书
抽查2009年1月1日至2010年6月30日医保住院病历50份，不足50份的向前顺延
统计出违规情况的人次、金额等
附件3
医疗保险管理机构检查表
序号
检查项目
具体内容
检查方式
存在问题
备注
一
对定点医疗机构、定点零售药店的管理
1、协议管理情况
现场抽查住院医疗机构协议书文本。
罗列出有待改进的工作等
2、监督检查情况
现场调取2009社保年度巡查率和违规金额追回率
指出工作存在的不足等
巡查率=年度巡查次数/当年定点医药机构总数；违规金额追回率=年度追回违规金额/2009社保年度查处违规金额
四
档案管理
8、建立医疗保险档案管理制度及执行制度情况
现场查验医疗保险档案管理制度有关文件；现场查验档案保存、管理情况
罗列出有待改进的工作等
罗列出有待改进的工作等
5、医疗费用核查情况
现场查验2009社保年度30例参保人医疗费用支付情况及医保费用稽核表等
罗列出有待改进的工作等
医保费用稽核指核对参保人在医院收费系统的总费用与医保系统上传总费用的一致性以及核对参保人的病历医嘱明细与医保系统费用明细的一致性
6、与定点医疗机构、零售药店的结算情况
统计出套现的人次、金额等
3.是否存在刷社保卡(医疗保险卡)换购非医疗保险药或其他商品
现场核查，必要时可采用暗访；核查时间应不少于半小时，请根据当地实际挑选客流量较大的时间核查
统计出违规情况的人次、金额等
三
处方药销售情况
4.是否凭医疗保险定点医疗机构医疗保险处方销售处方药
抽查2பைடு நூலகம்09年1月1日至2010年6月30日包含处方药品销售记录50条，不足50条的向前顺延；现场核查处方药品有无相应处方
三
住院就医管理情况
6.是否存在挂床、轻病、分解住院、冒名住院等违规问题
现场查验医保系统中显示的在院参保人有无在院事实及其身份的真实性。抽取2009年1月1日至2010年6月30日医保住院病历50份，不足50份的向前顺延，并组织开展专家评审
统计出各种违规情况的百分比，并统计出各种违规情况涉及的人次、金额等
二
医疗费用管理
3、就医审批流程是否健全及制度执行情况
现场查验就医审批流程制度文件。抽取2009年1月1日至2010年6月30日已通过审批的个例20例,查验是否符合审批条件
统计出违规情况的百分比等
4、医疗费用审核、结算、支付的岗位设置、工作流程、制度建设等
现场查验医疗费用审核、结算、支付的岗位设置、工作流程、制度建设有关文件
附件1
医疗保险定点医疗机构检查表
序号
检查项目
具体内容
检查方式
存在问题
备注
一
医保管理制度建立情况
1.是否建立医保部门工作职责、病历审核、特殊病管理、处方管理、奖惩等制度
现场查验医院及其科室签署医保协议以来建立的医保相关文件
罗列出缺少的制度等
二
门、急诊就医管理情况
2.开具的处方是否符合《处方管理办法》要求，是否存在重复处方、无诊断处方、大处方、分解处方等违规情况
统计出违规情况的百分比等
四
财务与结算管理
7.出入货单据（调拨单、入库单）、销售单据保存情况
抽取2009年1月1日至2010年6月30日销售的20个批号的药品，现场查验相应的出入货单据（调拨单、入库单）、销售单据
统计出违规情况的百分比等
8.有无将医疗保险结算信息系统提供给其他医、药机构使用
现场调查是否将POS机提供给其他医疗机构、药店使用
现场查验2009社保年度结算情况的文件记录，应包括扣减情况、扣减原因、是否及时结算支付等内容
罗列出有待改进的工作等
三
举报处理
7、对投诉和举报是否做到有调查、有处理
现场查验投诉和举报处理档案文件；现场调取2009社保年度投诉和举报办结率
罗列出有待改进的工作等
投诉和举报办结率=年度办结、归档的投诉和举报例数/年度收到的投诉和举报例数
抽查2009年1月1日至2010年6月30日医保门诊处方100份，不足100份的向前顺延
统计出各种违规情况的百分比等
重复处方指参保人门(急)诊就医时，同一天在不同处方中使用同一药品，或者在不同天的处方中使用同一药品药量出现重叠的情况；分解处方指以同一诊断一日之内为同一个病人开出两张以上（包括两张）处方
4.急诊留观的病人管理是否符合医政要求
抽查2009年1月1日至2010年6月30日医保急诊留观病历30份，不足30份的向前顺延，并组织开展专家评审
统计出不符要求的百分比等
病历专家评审中发现以下情况的即视为不合格病历：无入观、出观记录；无医师巡视或护士护理记录；无医嘱；留观时间超过72小时；不符合急诊留观收治标准
3.用药有无明显超量、超限级（制）等违规情况
抽查2009年1月1日至2010年6月30日医保门诊处方100份，不足100份的向前顺延，并组织开展专家评审
统计出各种违规情况的百分比等
超限级（制）开药的界定应组织处方专家评审；超量开药指处方用药急性疾病超过3日量、普通慢性疾病超过7日量、患有特殊慢性疾病且病情稳定需长期服用同一类药物的，超过30日量
三
住院就医管理情况
5.住院期间检查、治疗、用药是否符合规定
抽查2009年1月1日至2010年6月30日医保住院病历50份，不足50份的向前顺延，并组织开展专家评审
统计出各种违规情况的百分比等
重复检查指不严格执行诊疗常规和技术操作规程，非病情或非疾病需要重复使用医疗仪器设备对参保人进行检查或是对外院可以参考的检查结果不认同，重复进行检查；过度检查指普通设备检查能明确诊断的，再利用高档设备进一步佐证或是在参保人临床治疗过程中，可以使用单项检查的，硬性规定开全套检查项目；重复治疗指非病情需要重复使用相同或疗效相近的治疗方案对参保人进行治疗；过度治疗指向参保人过分渲染某些疾病的危害性、新开展项目的先进性，扩大治疗、手术的适应症，诱导参保人接受相应治疗或是过度使用进口、高档医用材料，不考虑国产、进口医用材料的性能价格比以及患者的经济承受能力
统计出各种违规情况的百分比，并统计出各种违规情况涉及的人次、金额等
重复收费指向参保人重复收取医嘱上开的同一个诊疗项目或药品费用；分解收费指把一个服务项目（已包含附带项目）分解成多个附带项目向参保人进行收费，且收费总额超出该分解服务项目收费标准的；多收费指超过医嘱上面的诊疗项目的次数或药品的数量收费，向参保人多收费