泌尿系感染抗生素应用

泌尿道感染抗生素使用

7.1 前言

泌尿道感染(urinary tract infection, 泌尿道感染)是开业医师最常见的感染之一，在医院和全科医师所用抗生素中，占据很大比例。由于泌尿道是一个连续的结构系统，感染可从膀胱到肾脏及周围组织。临床表现变化很大，应根据临床表现使用抗生素。尽管泌尿道感染可发生在男女两性及各年龄段，但以健康女性为最常见，并出现典型的泌尿道感染症状资料来源:医学教育网。医学教育网搜集整理

7.2 指南目的

本指南是提供治疗泌尿道感染选用抗生素的临床途径，是系统收集文献结合本地经验制定的。按照本指南治疗泌尿道感染可能取得最佳结果，但非人人有效。因此，对某个具体病人的治疗决策，必须由主管医师根据病情、检查结果及治疗条件作出决定。

7.3 发病机制与细菌学

泌尿道感染最常见的途径是肠道细菌在尿道周围繁殖，经尿道到膀胱，然后，细菌从膀胱经输尿管到肾脏，导致肾盂肾炎。偶尔可发生血源性感染，因金葡萄球菌败血症继发肾皮质脓肿。

致病菌：①大肠杆菌；②腐生葡萄球菌；③肠道杆菌科：克雷白杆菌属、变形杆菌属、肠道杆菌属；④假单胞菌属；⑤肠道球菌属；

在许多社区，氨苄青霉素对大肠杆菌的耐药性很高（多组研究报告的结果是49.8% -62%）, 资料来源:医学教育网

然而对甲氧苄氨嘧啶—磺胺甲基异恶唑、第1、2代头孢霉素、氟喹诺酮、羟氨苄青霉素—克拉维酸钾和庆大霉素的耐药性进行性下降。本指南的推荐意见是根据这些敏感类型提出的。

7.4 泌尿道感染综合征

泌尿道感染病人的临床症状表现繁多。根据受累部位（上泌尿道和下泌尿道）及合并症确定各种综合征（表7.1）。再根据性别选用抗生素。

7.5 泌尿道感染诊断

泌尿道感染的诊断是根据病史、体征及实验室检查确定。应了解危险因素，如泌尿道结石、泌尿生殖系统的器械检查、手术及先天缺陷等。应询问既往泌尿道感染史、泌尿道畸形、性生活史及其他慢性病，如糖尿病、肾病。

7.5.1 尿液分析

应作脓尿分析及细菌培养加敏感试验。如硝酸盐试验及酯酶试验阳性，即可开始抗生素治疗。

7.5.2 尿培养

根据下列细菌数量。作出诊断：

● 尿液细菌量≥103克隆单位/ml，为膀胱炎。

● 尿液细菌量≥104克隆单位/ml，为肾盂肾炎。

● 尿液细菌量≥105克隆单位/ml，为无症状细菌尿。

一般在使用抗生素前，应送中段尿培养，然后根据培养结果，调整抗生素。

年轻女性，无合并征的膀胱炎不需要作尿培养。在治疗前后应做尿培养的病人有：

● 孕妇

● 反复发作的泌尿道感染病人

● 肾盂肾炎

● 所有男性病人

● 有合并征的泌尿道感染病人

7.5.3 泌尿道检查

反复发作的膀胱炎及肾盂肾炎的女性病人及有泌尿道感染的男性病人，应作静脉肾盂造影、超声波检查及做前列腺按摩液培养，必要时做其他检查。

7.6 无合并征病人的处理

7.6.1 无症状细菌尿

A 无症状细菌尿病人不推荐使用抗生素，但孕妇例外。（A，Ⅰb）

病人无症状，但尿液细菌数≥105个克隆单位/ml，可诊断为无症状细菌尿。各组人群均可发病，但老人最危险。治疗无好处。即使老人亦不推荐治疗，因为治疗不降低感染的合并症及死亡率。

7.6.2 女性泌尿道感染

A 女性膀胱炎可选用第一、二代头孢霉素呋喃妥因。甲氧苄氨嘧啶—磺胺甲基异恶唑、氟喹诺酮及甲氧苄氨嘧啶。（A,Ⅰb）

B 女性膀胱炎使用头孢霉素、呋喃妥因、甲氧苄氨嘧啶—磺胺甲基异恶唑，疗程7天；或用萘啶酸治疗，疗程亦7天。

A 女性膀胱炎治疗，用甲氧苄氨嘧啶—磺胺甲基异恶唑或氟喹诺酮治疗，推荐疗程为3天。（A，Ⅰb）

A 单次疗法比多日疗法效果差，不推荐为女性膀胱炎常规治疗。（A，Ⅰa）

膀胱炎是女性常见疾病，据报告正常女性发病率为20%—40%。治疗方案有：①第1、2代头孢霉素、甲氧苄氨嘧啶—磺胺甲基异恶唑；②呋喃妥因、氟喹诺酮、甲氧苄氨嘧啶；③萘啶酸。一般氟喹诺酮不作一线用药，以减少耐药性。一般推荐7日疗程，甲氧苄氨嘧啶—磺胺甲基异恶唑和氟喹诺酮例外。

治疗健康女性无合并征的膀胱炎，用甲氧苄氨嘧啶—磺胺甲基异恶唑（160/800mg）和氟喹诺酮（环丙沙星250mg bid）3天疗程。单次量治疗不如此方案有效，不作常规推荐。

社区首次膀胱炎患者，治疗前不需要作尿培养。对无症状女性治疗后亦不需作尿培养，仅对症状不缓解者需要作尿培养。经1个疗程无效的病人，在等待尿培养期间，应改用另一种抗生素。多数膀胱炎女性没有泌尿道功能与解剖异常，但对反复发作患者需要作肾脏影像学检查，以排除泌尿道畸形。对反复发作患者，经首次治疗缓解后，应考虑预防性治疗，最长可达6个月（表7.2）。

对排尿困难的女性，经反复作尿培养阴性，应考虑沙眼衣原体、淋球菌、念株菌阴道炎或毛菌性阴道炎，并给相应治疗。

7.6.3 女性反复发作的泌尿道感染

B 女性反复发作泌尿道感染的治疗方法是，用小剂量持续预防治疗或性交后预防治疗，为期3～6个月。有效药物是甲氧苄氨嘧啶—磺胺甲基异恶唑、呋喃妥因、头孢霉素或甲氧苄氨嘧啶。(B,Ⅱa)

泌尿道感染反复发作是由于复发或再感染。复发是指在完成抗生素治疗的2周内，由原致病菌持续感染；再感染是指对前发作，经治症状消失2周后，由另一种致病菌感染。反复发作是6个月内发作2次以上或1年内发作3次以上，治疗方案是：

● 持续使用小剂量预防性抗生素，3-6个月。

● 如性交是其诱因，则女性应作性交后预防性治疗。

● 有症状时，作自身间断治疗

对女性反复发作泌尿道感染的预防治疗是，每晚或性交后服用，甲氧苄氨嘧啶—磺胺甲基异恶唑（40/200mg）、头孢氨苄(250 mg)、呋喃妥因（50 mg）或甲氧苄氨嘧啶（100 mg）（表7.2）。氟喹诺酮亦可作为预防用药，但应尽量减少使用，以防产生抗药性。

7.7 男性泌尿道感染

男性泌尿道感染最常见于老人，前列腺疾病、尿道梗阻及泌尿道器械检查。在治疗前后必须