3.4病机十九条

内经选段“病机十九条”释义陕西省西安市中医医院陕西中医学院第一教学医院杨震作者简介：杨震，西安市中医医院院长。

陕西中医学院第一教学医院院长，陕西省中医学会常务理事、内科专业委员会副主任委员，西安市中医学会常务理事兼秘书长。

1959年考入西安市中医讲师团，先后拜著名中医王新午、麻瑞亭为师，颇得真传。

1964年毕业至今，钻研中医理论和临床内科已二十七年，尤对肝病的治疗有独到的经验，多次参加全国性学术会议，交流学术。

1984年科研项目“乙型肝炎中医病机探讨”获西安市科技进步三等奖，1985年科研项目“电子计算机在肝病诊治中应用”曾参加同年“全国首届科学技术交流会”和“全国首届电子计算机应用展览会”，均被评为优秀展出项目，其软件已被辽宁、河北、贵州等地引用。

1987年所研制的治疗乙型肝炎新药“碧云砂乙肝灵”被评为陕西省科技进步三等级，1990年以上两个成果应邀参加“全国四十年医药卫生科技成果展览会”并授予优秀成果奖。

1990年被西安市政府命名为有突出贡献的专家，1991年2月被陕西省中医管理局命名为有突出贡献的中医专家。

素问·至真要大论篇第七十四（节选）【原文】帝曰：善。

夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也。

经言盛者冩之，虚者补之，余锡以方士，而方士用之，尚未能十全，余欲令要到必行，桴鼓相应，猶拔刺雪汙，工巧神圣，可得闻乎？岐伯曰：審察病机，无失气宜，此之谓也。

帝曰：愿闻病机何如？岐伯曰：诸风掉眩，皆属于肝；诸寒收引，皆属于肾；诸气膹鬰，皆属于肺；诸湿肿满，皆属于脾；诸热瞀瘛，皆属于火；诸痛痒疮，皆属于心；诸厥固泄，皆属于下；诸痿喘呕，皆属于上；诸噤鼓慄，如丧神守，皆属于火；诸痉项强，皆属于湿；诸逆衝上，皆属于火，诸胀腹大，皆属于热，诸躁狂越，皆属于火；诸暴强直，皆属于风；诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热；诸病胕腫，疼酸驚骇，皆属于火；诸转反戾，水液混濁，皆属于热；诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒；诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。

故《大要》曰：谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之；盛者责之，虚者责之。

必先五勝，疏其血气，令其调达，而致和平，此之谓也。

（一）【题解】：至真要大论至——到也。

①极限、绝限。

至高无尚，绝对真理。

②也含有再生的意思。

（冬至、夏至、脾胃至阴）真——真理、精深、精微。

同“素”——纯洁无邪叫做真。

要——切要、重要、纲要。

本篇将五运六气进行概括，并具体落实到临床之中，其理论极为精深重要，故名。

（二）【注释】1、之化之变也:按王冰的解：“风寒暑湿燥火，天之六气也。

静而顺着为化，动而变者为变，故曰之化之变也。

两个“之”字同“至”，至，极也。

因六气变化至极，所以能引起“百病”。

按现在通俗理解：任何事物的发展虽很复杂，但不外化、变两部分。

化：是事物发展的量变过程。

一日四时、一年四季等正常的发展规律叫化（即正常的生化叫化）。

所以曰：物生谓之化。

变：是事物发展中的质变过程。

量变发展到一定阶段引起质的变化，有这一事物变成那一事物，这就叫变。

一年四季中气候的太过、不及均叫做变。

正常者叫化，反常叫变。

“通常达变”中常即指化。

2、锡以方士：锡——音义均同赐，表示郑重赐予。

方士——本文中指医生。

原义系指有一技之长的人，如炼丹，医生、看相、杂技均可称为方士，所以古书有“方士传”。

3、氣宜:六氣主时之所宜。

张景岳：“病脉气功，必察其机，治之得其要，是无失气宜也。

”本段中气宜包含着：①常规气候。

②变异气候。

要求医生在治病时要掌握和了解正常气候和反常气候，所以“气宜”者，五运六气也。

（候者可见事物的变化叫候。

所以候是许多可见的现象。

）“五运”——指天上的变化，也叫天干。

天就是太阳，“天以五为制”风火湿燥寒。

（太阳向地球释放热量分五步）每五天，五年就有小变化，所以叫“五运”。

“六气”——指地上的变化，也叫地支。

“地以六为节”——风火暑湿燥寒。

（地面受阳热后出现六步变化，这是因为地面吸热后夹湿上蒸而为暑）因地支为六气，就出现了六淫、六经……而地面气候六十年形成一个规律，所以也叫“一个甲子”。

4、病机：王冰曰：“病机：病之机要也，得其机要，则动小而功大，用浅而功深也。

”张景岳：“机者，要也，变也。

病变所由出也。

”与通常所说的病理相比，病机就是病理变化的关键所在。

我们可以理解为：“病因、病位、证候、脏腑气血虚实的变化及其机理。

”5、诸、皆、属的意义：①诸——众也，《尔雅·释训》：“众也”。

《淮南子·修务》：“非一也”。

即表示不定之多数之意。

不能理解为“凡是”、“一切”，因为诸指一切，有些过于武断。

②皆——同也，大体上，大多数。

③属——有关，近，不能解为“隶属”。

（三）【原文分析】“审察病机，无失气宜”：百病与自然气候密切相关，而且变化万端。

“夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变化也”。

医生治病，必须审查疾病变化的关键所在，即认真仔细地分析病机，掌握病机。

所以说：“欲令要道必行，桴鼓相应，猶拔刺雪汙，工巧神圣”。

其关键就在于“审察病机，无失气宜”。

也就是要细察疾病变化的活的机理，结合气候变化去立法制方。

二、病机十九条析义：1、诸风掉眩，皆属于肝：诸风——按说“诸风”应包括内风和外风两大类。

但这一条是指能引起眩晕、抽搐等症状的风，所以多指内风。

（诸暴强直，皆属于风是偏于外风。

）掉——音diao吊，在此处习惯上读“倒”。

意为头部，四肢，肌肉的摇摆、振动、摇动、瞤动等。

眩——即指眩晕，眼前发黑谓之眩，视物旋转谓之晕。

《阴阳应象大论》曰：“在天为风，在地为木，在脏为肝”是说肝的性能，好象风的善动不居。

在正常情况下，由于脏腑间的相互制约，而肝的性能不能呈现太过，当某种原因引起这一机能亢盛时，这种太过的表现就叫“风”。

⑪病理机制：由于—①肝主筋：人动血归诸经，人卧血归于肝“肝藏筋膜之气”以养筋膜，筋失濡养则则振掉。

即“肝主筋，在变动为握”。

②肝开窍为目：目得血而能视，肝火旺盛，肝血不足均能导致视物昏花。

③足厥阴肝经上通巅顶；风热循经上扰，可见眩晕。

水不涵木，肝风胆火循经上扰，冲于头目均可见眩晕。

⑫辨别虚实：（掉眩症中辨虚实）①虚证：阳虚—1.阳虚于上：四君子或补中益气汤。

2.阳虚于下：八味丸或右归饮。

阴阳——六味地黄汤，滋水清肝饮。

阴阳俱虚——阴阳两补法。

②实证：风——三甲复脉汤，大小定风珠。

火——泻心汤。

痰——半夏白术天麻汤。

2、诸寒收引，皆属于肾。

寒——可分为外寒和内寒两大类。

外寒：指寒邪侵袭。

内寒：指肾阳不足。

筋骨得不到热能濡养，气血凝濇，关节不利。

收——收敛。

引——牵引拘急。

“收引”是指筋骨关节失去正常伸展能力。

⑪病理机制：①筋骨活动的条件：《灵枢·本脏篇》：“经脉者，所以行气血而营阴阳，濡筋骨而利关节也”。

《素问·调经论》：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣而不流，温则消而去之”。

筋骨活动的条件：要依靠——①气血的濡养。

②经脉的流通。

③阳气的温煦。

②血和肾的关系——拘挛收引证，血虚居多，何以属肾？因肾藏精，血为精所养，精血同源，《素问·上古天真论》提到肾气盛而任脉通，太冲脉盛其义可知，如果肾经虚寒则血泣血燥而为收引拘急。

③骨和肾的关系——由于“在天为寒，在地为水，在体为骨，在脏为肾”，说明“肾主骨”，所以当寒邪侵袭，关节不利时，应该用温肾助阳之法。

④寒和肾的关系——因“在天为寒，在地为水”，寒的性质是收敛、下降、蛰藏，而过于寒就要“凝”，肾主水，水曰润下，所以所有寒证均有肾阳不足，肾水过盛所致。

内寒——→经脉——→筋骨失养——→收引拘急。

外⑫辨内寒外寒：内寒、外寒均与肾有关，肾虚者易致外寒侵袭，而寒邪袭人也最易伤肾。

属外寒引起者——用局方五积散或用麻黄附子甘草汤。

属内寒引起者——用真武汤加四物汤或肾着汤加芍药甘草汤。

3、诸气膹鬰，皆属于肺：气——有广义和狭义之分：①广义——泛指五脏机能，或各种致病因素。

如“真气”、“卫气”、“百病皆生于气”。

②狭义——指某脏之气，本节指肺部机能。

膹——音fèn愤，原意指切熟的一堆肉，在这里膹通愤，指喘急，呼吸急促而有上逆之势。

郁——鬰，指痞闷，胸中闷塞难受。

⑪病理机制：①肺主气——“肺者气之本”，肺有节制全身气机的功能。

”“肺气降则诸气皆降”。

肺失清肃，气机不利，则胸部闷塞，呼吸迫促。

②肺主悲——悲则气下，此为正常，若肺气不足者，虽悲而气向下不足，反而郁而上逆形成膹。

③肺主魄——魂为上升的情志，魄为下降的情志，所以《灵枢·本神篇》曰：“肺藏气，气舍魄，肺气虚则鼻塞不利，少气，实则喘喝胸盈仰息”。

如果魄的收敛制服能力不足，肺制节情志的功能下降，就可能发生膹郁。

⑫六郁和气的关系：郁证中《内经》分为五郁（用五行名称分），朱丹溪分为气、血、痰、火、湿、食六种，他认为：“六者有相因之势，气郁则湿留，湿留则成火，火郁则生痰，痰郁则血凝，血凝则食结”。

这说明六郁是以气为主的，即六郁均与气有关，而此条只限于胸部满闷，呼吸急迫，所以病机在肺。

（诸气不足者病在肺，升太过者病在肝）4、诸湿肿满，皆属于脾：肿：皮肤四肢浮肿，多因体内水液潴留，溢于肌表四肢所致。

满：脘腹胀满或腹部胀大。

湿：分内湿和外湿，二者皆可导致肿满。

外湿——雨露伤人或久卧湿地均可——→肿满内湿——脾阳不振或水湿内停。

⑪病理机制：肿满多因水湿代谢障碍，与肺、脾、肾等脏有关，为何此节单说脾？李士材说：“脾主运行，肺主化气，肾主五液。

凡五气所化之液，悉属于肾，五液所行之气，悉属于脾”。

脾为中焦，可升清降浊，为水液代谢之枢纽。

这说明脾本身不但有水运作用，还关系到其它二脏的水运作用，所以三者之间，以脾占首要作用，因此说：“诸湿肿满皆属于脾”。

⑫辨肿和胀:肿满（即胀）的原因很多，这里只说和脾有关者。

肿属脾者——①湿热内生：多因膏粱太过。

②脾虚不运多因中焦阳虚。

胀属脾者——①肝脾不和，气滞湿阻；②脾阳衰弱，运化无力；5、诸热瞀瘛，皆属于火：诸热——指许多类型的热，因后边的“火”多指外感六淫之火，所以诸热可做壮热看待。

唐容川：“诸热指发热，恶热、瘟暑等证而言”。

瞀——读“冒、谋、务”，指心中昏闷，目眩眼花，神志朦胧之意。

瘛——读“妻、翅”，指抽掣、抽风、筋脉拘急。

火——因火分：①外感六淫之火——多见壮热神昏；②内伤五志之火——多见烦热耳鸣；③湿痰化热之火——多见痰热癫狂，所以此处的“火”应指外感六淫之火。

⑪病理机制：瞀——火邪伤人神志：火热炽盛，上逆头目，扰乱清阳——神志不清。

瘛——火邪伤人筋脉；亢阳伤血，肝风内动，筋脉失养——筋脉挛急。

张景岳：“邪热伤神则瞀，亢阳伤血则瘛，故皆属于火”。

⑫瞀瘛症临床中要辨有火无火。

有火证——1）肝风内动——当归龙荟丸，定风珠。

2）热极生风——清营汤、安宫牛黄丸。

3）痰热互结——清气化痰汤。