FMEA课件

没有依据处方给 药影响病人效果
5
5
10
250
双重核对 电脑处方 减少分心
•
给药流程：护士给药 4B 护士到备药间或备药车取得药物
原因 药局给药 护士拿错药 结果 可能给错药而造 成病人的伤害 5 OCC Det Sev RPN 5 10 250 行动 药局需重复核对 护士备药时不被 中断 分开放置看起来 或听起来很像的 药
步骤五：计算RPN（Risk Priority Number)
• 对于每个被找出的失效模式，团队必须 回答如下问题，而且给予适当的分数 （团队必须一起来做这件事并且对于所 选定的数值有一致性）： • 发生的可能性：这个失效模式发生的可 能性有多高？ • 在1到10分之间选择一个分数，1表示 “非常不可能发生”、而10表示“非常 可能发生”
• 是一种可以估计在城和这些缺失相关的危险几 率。 • 是一种品格现行的方案或计划以预防失效产生。 • 是一种找出优先行动计划的过程以改善情况。
FMEA指出系统/过程容易出错的地方
• A B → C ↗ 确认过程中的问题： 集中焦点于措施 →
Failure Modes and Effects Analysis (FMEA)
列出最需要改善的失效模式 MAR没有更新 上列给药时间不正确 药物不正确 药物给错途径
步骤七：计划改善
3、应用RPN来计划改善行动以降低失效 模式所产生的伤害。
失效模式：MAR没有更新 原因：1、医嘱遗失；2、抄写医嘱时分心 行动：适当的护士对病人比（足够人力）
步骤七：计划改善
4、应用FMEA来评估失效可能产生的影响。
传送血 品至单 位
核对病 人身份 和血品
• 假如过程太复杂，选择一特定子流程
1 制作病 人辨识 手镯 scope 2 帮病人 挂上手 镯 3 4 5 6
步骤三：画出流程
采血和 备血
检验科 流程
传送血 品至单 位
核对病 人身份 和血品
• 假如过程太复杂，选择一特定子流程
scope 1 制作病 人辨识 手镯
•血管（或人工血管）之选择 •注射部位选择 •静脉穿刺
•静脉给药及流程
•起细胞性药物给药顺序
步骤五：计算RPN（Risk Priority Number)
• 针对每个失效模式让团队成员共同订出 RPN值。
• 所谓的危机值，分别指的是发生可能性 （likelihood of occurrence)、侦测可能 性（ likelihood of detection)和严重性。 • 选定RPN帮助团队优先找出需要注意的 区域，而且同时能够帮助评估改善的机 会。
严重度
发 生 频 率
• • • • • 等级 经常 偶尔 不常 罕见 极严重 严重 中度严重 轻度严重 16 12 8 4 12 9 6 3 8 6 4 2 4 3 2 1
运用Hazard Score Matrix
• 列出在步骤3子流程中所找出可能/潜在性的失 效模式 • 将这些失效模式按顺序编号：例如1a（1）， 1a（2），…3e（4）… • 将这些失效模式写于Warksheet • 从Hazard Score Matrix中找出危机分数，然 后将这些分数分别记录在Warksheet
• • • • 列出失效模式 计算危机值---严重程度和发生频率（可预测的） 用“决策树”分析 列出所有失效模式原因
运用Hazard Score Matrix
• 严重程度
• 极严重— 4 • 严重—3 • 中度严重—2 • 轻度严重—1
发生频率
经常— 4（几次/年） 偶尔—3（几次/1~2年）
不常—2（可能发生/2~5年） 罕见—1（可能发生/5~30年）
步骤五：计算RPN（Risk Priority Number)
• 侦测的可能性：假如这个失效发生，被侦测的 可能性有多高。 在1到10分之间选择一个分数，1表示“非常可 能被侦测到”、而10表示非常不可能被侦测到” • 严重度：假如这个失效模式发生，伤害发生的 可能性有多高？ 1表示“伤害非常不可能发生”、而10表示“伤 害非常可能发生” 以病人照护为例，100分通常指的是死亡
健康照护失效模式分析步骤
• • • • • 步骤一：订定主题 步骤二：组成团队 步骤三：画出流程 步骤四：执行分析 步骤五：缺人改善计划和评估结果
步骤一：订定主题（选择一个流程）
• 选择一个下面没有太多流程的流程来分析 • 不要选择一个太复杂的流程来做FMEA，而是 选择其中的一个子流程。 • 例如：执行整个住院中的给药管理过程的 FMEA会是一项太繁杂而无法负责的工作，而 是考虑针对个别的子流程，像是处方的流程， 发药的流程或是给药的流程做FMEA。
失效模式 药物不正确
药物看起来或 听起来很像
厂商制造看起来 很像或听取来很 像的药物
给药错误可能影 响病人结果
1
1
10
10
分开放置看起来 或听起来很像的 药，并标上警示。 不要中断护士备 药
•
给药流程：护士给药 4C 护士到病人单元给药
原因 护士太匆忙 护士粗心 病人没有辨识手 镯 没有再次核对病 人和给药记录 结果 可能给错药而造 成病人的伤害 1 OCC Det Sev RPN 1 10 250 行动 足够护士对病人 比率 增加护士注意力 确认病人入院时 即带上手镯 给药错误可能影 响病人结果 5 5 10 250 足够护士对病人 比率 增加护士注意力 增加手写医嘱的 辨认度
HFMEA Decision Tree Analysis
该失效模式或步骤是否会造成系统 相当大的危害 HAZ>8?
决策图表分析
NO NO
YES
该项为整体流程中唯一的一处弱点？ 一旦失效会造成系统失败（危险程 度） YES
是否已有有效模式的控制措施 YES 可 STOP 监测该失效模式的发生？ NO YES 该危害是否很明显，即使缺乏控制 也能轻易察觉？
步骤三：画出流程
• 团队的人聚在一起将过程的所有步骤列出来 （画出流程图） • 将每个步骤编号，而且尽可能的有其特殊性。 • 流程图可以帮助将所有的步骤描绘出来。
• 团队对所有列出的步骤须有共识，确认这些 步骤可以正确地描述过程。 • 找出每个步骤中的子流程并且依序编号
步骤四：执行分析（团队一起列出失效模 式和原因）
注射部 位准备
•血管的选择
•注射部位的选择 •静脉穿刺
插入导 管
导管固 定
伤口照 护
•静脉给药技术流程 •起细胞性化学反应给药顺序 •经由静脉管道给药
步骤四：执行分析（团队 一起列出失效模式和原因）
• 对过程中的每一个步骤列出所有可能的 失效模式—那就是说，列出所有可能做 错或出问题的情况，包括较少和稀少的 问题，然后针对每个列出的失效模式， 找出所有可能的原因。
步骤二：组成团队
• 组成一个多科团队 • 确定包括过程中参与的每一个人 • • • • • • FMEA编号：----开始日期--小组成员 1---2---3---小组领导--------
完成日期--4----5----6-----
• 是否所有受影响的区域都有代表参加？ • 是否团队成员代表不同层级和种类的知识？ • 谁负责记录和保存记录？
• Perfect is the enemy of good
• • • •
FMEA的执行时机 新设计的流程 修改现行的流程 旧的流程用于新的情境中 在完成问题解决得研究后 (problem-solving study)，预防再 发生
FMEA 需要团队合作
健康照护系统的失效模式分析
• 以系统的方式在问题未发生前找出和预防“过程” 以及“产品”的问题。
健康照护失效模式分析 HFEMA
健康照护失效模式分析 HFMEA
• 是一种在行动之前就认清问题并预防问 题发生的分析
• 由于强调病人安全和减少错误，更重要 的是前瞻性的观点分析资讯，在不良事 件发生前洞察[可能会做错什么事？]
• 失败不是选择
• Failure is not option
• 没有最好，只有更好
NO 继续进行HFMEA步骤5
步骤五：确认改善计划与结果评价
• 失效模式有高的RPN值，可能是流程中最需要 改善的部分。 • 失效模式有很低的RPN值，即使完全去除，也 可能不会影响整个流程很多，因此应该把它们 列在最后考虑。 • 应用RPN来计划改善行动以降低失效模式所产 生的伤害。 • 应用FMEA来改变所可能产生的影响。 • 应用FMEA来监测和追踪改善。
步骤五：计算RPN（Risk Priority Number)
• 针对每个失效模式让团队成员共同订出 RPN值。
• 所谓的危机值，分别指的是发生可能性 （likelihood of occurrence)、侦测可能 性（ likelihood of detection)和严重性。 • 选定RPN帮助团队优先找出需要注意的 区域，而且同时能够帮助评估改善的机 会。
• 健康照护失效模式分析（FMEA）着重预防缺失， 促进安全，提升正面的结果，和增加病人满意度。 • FMEA是一种管理的手法，内含六个标准差的方 法（sixge methodology)
• FMEA所问的问题是： 可能会发生什么事？
• RCA所问的问题是： 发生了什么事？
Healthcare Failure Modes and Effects Analysis (FMEA)
失效模式 护士没有核对 病人身份
药物给错途径
护士太匆忙 护士粗心 无法辨认手写医 嘱 缺乏相关知识
步骤六：评估结果
失效模式 RPN MAR 没有更新 250 上列的给药时间不正确 250 药物不正确 250 药物看起来、听起来很像 10
步骤七：计划改善
1、失效模式有高的RPN值，可能是过程中最需要 改善的部分。 2、失效模式有很低的RPN值，即使完全去除，也 可能不会影响整个流程很多，应该把它们列在 最后考虑。
步骤一：订定主题
• 主题：病人辨识和输血手圈 • 目标：降低病人辨识和输血的RPN值
• 主题：给药流程：护士到病人 • 目标：降低RPN值达30%
步骤二：组成团队
步骤三：画出流程
• 目标：降低病人辨识和输血的RPN值
1 制作病 人辨识 手镯 2 帮病人 挂上手 镯 3 4 5 6
采血和 备血
检验科 流程
1A：有两种 身份识别 1B：ER、 OR入院时的 手镯
步骤三：画出流程
2 帮病人 挂上手 镯 3 4
5
6
采血和 备血
检验科 流程
传送血 品至单 位
核对病 人身份 和血品
步骤三：画出流程
• 主题：给药流程
1 处方流程 2 配药流程 3 抄写医嘱 4 护士给药
scope
步骤三：画出流程
• 主题：给药流程
给药流程：护士给药 4A • 护士核对给药记录单（MAR）
失效模式 MAR没有更新 原因 医嘱遗失 核对医嘱时分心 结果 没有依据处方给 药影响病人效果 5 OCC Det Sev RPN 5 10 250 行动 适当的护士对 病人比（足够 人力）
上列的给药时间 不正确
抄写医嘱时不注 意 抄写后的医嘱没 有双重核对 没有电脑处方系 统
行动：电脑医嘱
对实施电脑医嘱产生的新流程进行FMEA
步骤七：计划改善
• 应用FMEA来监测和追踪改善。
步骤一：订定主题
• 主题：静脉导管照护 • 目标：降低并发症发生的RPN
步骤二：组成团队
• 目标：降低静脉导管并发症
1 准备实 施者 2 准备用 物 scope 3 4
步骤三：画出流程
5 6
• • • • • FMEA包括评估如下几个问题： 过程中的步骤 失效模式（what would go wrong) 失效原因（why would the failure happen?) 失效所造成的错误（what would be the consequences of each failure ）
• 系统性、前瞻性分析
• 评估过程中找出哪里会发生失效和如何发生？ 并且评估各种不同的失效模式所造成的影响， 以找出过程中最需要改变的部分。
• 团队以FMEA评估过程可能的失效而且预先矫 正这个过程预防失效发生，而不是等到失效发 生造成不良结果后才行动。
HFMEA
• 以结构模式进行找出解决过程中缺失的方法， 以达到顾客的重要需求。
1 处方流程 2 配药流程 3 抄写医嘱 4 scope
护士给药
4A:护士对药卡 4B：到备药间取 药 4C：到病人单位 给药 4D：执行给药
步骤四：执行分析（团队 一起列出失效模式和原因）
• 对过程中的每一个步骤列出所有可能的 失效模式—那就是说，列出所有可能做 错或出问题的情况，包括较少和稀少的 问Βιβλιοθήκη Baidu，然后针对每个列出的失效模式， 找出所有可能的原因。