输血治疗同意书

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输血血液制品治疗知情同意书

输血血液制品治疗知情同意书姓名：性别：年龄：科室：ID号：患者基本情况:根据疾病治疗需要，我们建议您做好接受输血/血液制品的治疗准备。

请您仔细阅读，提出与本次治疗有关的任何疑问。

在充分了解后决定是否同意进行治疗。

血液自输血科取回后将不能退回，如拒绝输注将按医疗废物处理，并需患者承担相关费用。

拟行输血方案:□输异体血□输自体血□输异体血+自体血□其他拟行输血日期:_______年_____月____日输血/血液制品指征：____________________________________本次输血计划，拟输血/血液制品成分：____________ 输血量：_________可能的治疗效果:1、提高血液携氧量，改善组织供血及供氧，保障组织代谢及功能。

2、补充凝血因子、血小板，改善凝血功能、防止或减轻出血。

拒绝治疗可能出现的风险：1、组织器官缺血、缺氧加重，引起器官功能障碍或衰竭，加重病情。

2、增加出血风险或出血难以控制，失血性休克或死亡。

可替代方案：促红细胞生成素；铁剂补血药；维生素；输入血液成分代替物；重组人血小板生成素等。

替代方案效果评价：起效缓慢，短时间不能达到输血治疗效果，延误治疗。

治疗潜在风险和防范措施：1、虽然输注经过检验合格的血/血液制品，仍有可能发生输血不良反应，包括但不限于：（1）过敏反应，严重时可引起休克；（2）发热反应；（3）感染肝炎（乙、丙肝等）；（4）感染梅毒、艾滋病；（5）感染疟疾；（6）巨细胞病毒或EB病毒感染；（7）溶血反应。

（8）输注无效；（9）血型改变。

（10）其它输血不良反应及潜在血源感染；2、患者如有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病，输血治疗风险可能会加大。

3、紧急输血时，如出现疑难配血可能需要组织相容性输血，输血风险加大。

根据个人的病情，可能出现以下特殊情况：_______________________________________________________________________防范措施：1、备血前详细询问患者的输血史、妊娠史、既往史，仔细核对患者信息。

输血治疗知情同意书

#医院名称#
输血/血液制品治疗知情同意书
患者姓名：
性别：
年龄：岁
病历号：
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有根据病情，需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。
1、患者基本情况：
诊断：
血型：
输血史：
妊娠史：--
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下并发症或风险：
一旦发生上述风险和意见，医生会采取积极应对措施。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
□有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险和不良反应，医护人员已经向我们详细告知，我们理解，受医学科学技术条件局限，在输血/血液制品过程中上述风险是难以完全避免的。
医生签名签名日期年月日
输血前检查：
□LTU/L□抗-HCV阴□HIV阴性
□HBsAg阴性□HBsAb阳性□HBeag阴性
□HBeab阴性□HBcAb阳性□梅毒阴性
2、拟实施的输血方案
□输异体血□输自体血
□输异体+自体血□其他
治疗潜在风险和对策
在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。我院为患者提供的血液/血液制品虽经过采供血机构按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。潜伏期是指病原体浸入身体到最初出现症状和体征的这段时期。）因此输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有可能发生经血/血液制品传播传染性疾病；同时，可能发生不良反应。

输血血液制品治疗知情同意书

无偿献血者姓名：献血者身份证号：献血者与患者关系：
患者签名签名时间年月日时分
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的近亲属在此签名：
患者授权近亲属签名与患者关系签名时间年月日时分
医护人员陈述：
我已经告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险和不良反应，并解答了关于输血/血液制品治疗相关的问题。
附件3
河北省XX医院
输血/血液制品治疗知情同意书
姓名
性别
年龄
科室
床号
病案号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，根据病情，需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。
⒈患者基本情况：
（1）输血目的：
输血指征：RBC：HGB：HCT：PLT;
输血史：□有 □无孕产输血不良反应史：□无□有：
（2）输血前检查：
□ALT__________U/L □抗-HCV_________ □HIV_________ □梅毒________
□HBsAg _________ □HBsAb _________ □HBeAg ______ □HBeAb ______
医生签名签名时间年月日时分
如抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，医疗机构负责人或授权的负责人。
签名：签名日期年月日时分
□HBcAb _________ 其他：_________________
⒉拟实施的输血方案：
□输异体血□及疗程
□住院期间多次输血治疗方案
输血品种：输血指征：
输血疗程：其他：

输血治疗知情同意书

输血治疗知情同意书尊敬的患者/受试者：谢谢您选择接受输血治疗。

在进行输血治疗前，我们需要您和您的监护人详细了解相关信息，并签署知情同意书。

请您仔细阅读以下内容，并在决定同意接受输血治疗后，填写下方的同意书。

一、治疗目的和效果输血治疗是通过将健康的血液或血液成分通过静脉输送至患者体内，以改善身体健康状况。

输血治疗可以有效增加血液容量、血红蛋白含量及红细胞数量，帮助治疗出血、贫血等疾病，并提供必需的血液成分、凝血因子和免疫功能。

二、治疗过程及风险1.输血前准备：为了确保输血的安全性和有效性，我们将对您进行相关检查，如血型和试验性筛查。

根据输血前的检查结果，我们将在适宜的时间为您做输血治疗。

2.输血过程：输血过程需要将捐献的血液或血液成分通过输血管引流至您的体内。

专业医务人员将负责监控输血过程，保证输血的顺利进行。

3.可能的风险：尽管输血过程是相对安全的，但在少数情况下，可能会出现不良反应，包括但不限于过敏反应、输血反应、感染风险等。

严重的不良反应可能包括输血相关反应综合征、输血相关急性肺损伤、输血相关感染等。

这些不良反应可能会导致严重的生命威胁。

我们将采取措施尽力预防和处理可能的风险，但无法完全排除风险的发生。

三、自愿参与及同意撤回我已经阅读了关于输血治疗的相关信息，对治疗目的、过程以及可能的风险等有了充分的了解。

我理解，接受输血治疗是自愿的，我有权利在任何时候自由选择终止治疗，并要求撤回已经同意的同意书。

四、知情同意书在了解相关信息并自愿接受输血治疗后，我愿意配合您的医疗团队进行输血治疗，并承担可能的风险和不良后果。

我确认自己已经具备完全决策能力，并采取了与专业医务人员充分沟通和交流。

我明白可以在任何时候自愿终止治疗，并要求撤回已经签署的同意书。

患者签名: ___________ 日期: ____________医务人员签名: ___________ 日期: ____________。

医生输血同意书范文示例

医生输血同意书范文示例尊敬的医生：我是患者XXX（姓名），在此向您征求意见并同意接受输血治疗。

我在此声明，我已经充分了解了输血治疗的目的、过程、风险和可能的并发症，并且我同意接受输血治疗的全部责任和后果。

作为接受输血治疗的患者，我理解以下内容：1. 目的：输血治疗旨在提供我所需的血液成分，包括红细胞、血小板、血浆或凝血因子，以帮助恢复我的健康。

2. 过程：输血治疗将通过合适的输血装置，将血液成分经过必要的筛选和检测后直接输送至我的体内。

我明白输血治疗需要在医疗专业人员的指导下进行，可能会涉及插管、针刺和其他与输血过程相关的操作。

3. 风险：尽管输血治疗是一种常用且有效的治疗方法，但我也了解到存在一定的风险和潜在的并发症。

这些可能包括但不限于输血反应、血液传染病、过敏反应和凝血障碍。

4. 后果：我明白输血治疗的效果因人而异，没有绝对的成功率。

同时，我也明白输血治疗并不能治愈我所患的疾病或病情，它只是一种治疗手段，可能需要与其他治疗措施结合使用以达到最佳效果。

在充分了解上述内容后，我自愿同意接受输血治疗，并承担由此带来的风险和后果。

此外，我保证以下信息的真实性：1. 个人信息：我的姓名、联系方式和身份证号码等个人信息是真实、准确无误的。

2. 了解责任：我明确知晓，我对配型、献血者相关信息的核实与了解是非常重要的，如若发生因此产生的问题，我会承担全部责任。

3. 志愿捐献：我同意接受来自志愿捐献的血液进行输血治疗。

我理解，志愿捐献的血液经过相关的测试和检测，以确保输血的安全性。

最后，我确认在签署本同意书之前已向医生提供了我所需要的解答和信息，并且我对此有充分的了解。

我有权随时撤销本同意书，并在不违反法律规定的情况下自由选择是否接受输血治疗。

感谢您在我的治疗过程中提供的专业建议和帮助。

我将按照医生的指导，在治疗过程中配合并遵守相关的要求，以期获得最佳的治疗效果。

患者（签名）：日期：医生（签名）：日期：。

输血治疗知情同意书

赣州安太妇产医院输血治疗知情同意书患者_______________ 性别___________ 年龄___________ 病案号_________________________________科室_________________________________床号___________ 临床诊断_________________________________ 拟实施输血方案：□输异体血□输自体血□输异体+自体血□其他输血史：___________（有□/无□）妊娠史：孕□产□输血指征：_________________________________输血目的：_________________________________血型：ABO系统______型，RH（D）___________拟输血成分：_________________________________输注前检查：ALT___________U/L; HbsAg________________；Anti-HBs_________________；HbeAg___________；Anti-Hbe_______________；Anti-HBc_________________；Anti-HCV_________；Anti-HIVI/2_____________; 梅毒____________________；其他________________。

治疗潜在风险：根据您的病情，您需要进行输注血液或血液成分治疗。

该项治疗是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命及必要治疗的有效手段。

由于现有检验手段不能够完全消除一切，潜在的有害病原体及存在窗口期问题，故输注血液成分均存在一定风险，有可能发生输血反应及感染经血液传播的疾病。

现告知如下，包括但不限于：1、感染肝炎（乙肝、丙肝等）；2、感染艾滋病3、感染梅毒4、感染疟疾5、巨细胞病毒或EB病毒感染；6、输血引发的其他疾病7、发生输血反应，出现过敏症状、呼吸困难、发热、疼痛、寒战、恶心、黄疸、肾脏损害、凝血异常、喷血、心脏衰竭等，甚至死亡。

输血治疗知情同意书

饶平县中医院
输血治疗知情同意书
尊重的患者：
在您接受输血治疗前，您的医生将有义务和责任向您明确说明有关输血治疗中可能出现的风险。

输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危重症患者生命的必要受到段，输血治疗包括输用全血、成分血。

输血治疗客观存在一定程度的风险性，在输血中及输血后可因此产生一些情况，如：
1.发热反应 5.感染巨细胞病毒及EB病毒
2.过敏反应 6.感染疟疾
3.感染病毒性肝炎 7.其它
4.感染艾滋病、梅毒
患者因，需接受输血治疗。

经医生告知，我院为患者提供的血源虽经供血机构按国家规定采用各种试剂进行严格监测，但受当前科技水平的限制，仍难以避免因输血所致各种传播疾病或不良反应发生。

以上各项内容已全面了解，同意贵院施行必要的输血治疗。

并望医师及相关人员恪守职守，若在输血治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵院的必要处置。

同意输血治疗签字：
洽谈输血治疗医师：
患者本人：
患者家属：与患者的关系：同意签字时间或年月日时。

输血治疗知情同意书

XXX省人民医院输血治疗知情同意书姓名：性别：年龄：科室：床号：病案号：1、输血治疗信息（1）临床诊断：（2）输血目的：（3）患者血型：（4）输血前检查结果：丙氨酸氨基转移酶： U/L 乙肝表面抗原：性丙型肝炎抗体：性艾滋病病毒抗原抗体：性梅毒抗体：性（5）拟输注的血液成分：□红细胞悬液□血浆□血小板□冷沉淀□其他：2、输血知情同意内容输注的血液成分来自政府批准的采供血机构，按国家标准检测合格。

因现有的检测手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题，输血仍存在以下潜在风险：（1）过敏反应，严重时可引起休克甚至心脏骤停；（2）发热反应；（3）感染肝炎（乙肝、丙肝等），艾滋病，梅毒；（4）感染疟疾；（5）巨细胞病毒或EB病毒感染；（6）其他输血不良反应及潜在血源感染。

医生在输血前会仔细评估患者的健康状况、病情及手术失血等情况，采集时严格掌握输血适应证，遵守无菌操作规程及医疗规范，密切观察病情，及时处理可能发生的并发症和意外情况。

3、温馨提示您所接受输血治疗中的宝贵血液均来源于社会爱心人士无偿捐献，血液本身是免费的，您只交付用于血液采集、储存、分离、检测等环节的费用。

我们温馨提醒您，如果您曾经参与过无偿献血，您将享有同等医疗状况下优先用血的权利，并按照相应政策可在出院时直接减免临床用血费用，您的直系亲属也将因您而受益，享受一定条件的政策关爱。

让我们共同感谢每一位献血者的无私奉献，呼吁更多的爱心人士自愿加入到无偿献血队伍中，接力善举、传递爱心。

4、医生陈述我已经告知患方有关输血的原因、必要性、输血潜在的风险和可能发生的不良反应、异体血的来源和费用以及无偿献血相关政策，并解答了关于输血相关的问题。

医生签名：签名时间：年月日时分5、患方或其法定代理人意见输血的目的、潜在风险、可能发生的不良反应和血液的来源、费用、无偿献血相关政策，医生已向我们详细告知，现已知晓。

此《输血治疗知情同意书》在本次住院期间有效，经治医师可根据病情需要反复多次给予输注相关的血液成分，不需再另行签字。

医院特殊情况紧急抢救输血治疗知情同意书6

**市**区人民医院特殊情况紧急抢救输血治疗知情同意书
患者姓名性别年龄科室床号住院号血型
患者因失血性休克或严重贫血，不立即输血将危及生命，但是在紧急输血（备）血过程中，出现下列特殊情况，必须启动《**市**区人民医院特殊情况紧急抢救输血应急预案》：
1、患者属于ABO疑难血型患者，在30分钟内无法确定ABO血型；
6、RhD阴性患者产生同种免疫反应后再输血问题：育龄期女性患者非同型输血后可能产生新生儿溶血病的风险，例如RhD阴性育龄妇女输注RhD阳性红细胞后，可能出现流产、死胎、新生儿溶血病(女童患者成年后风险同上)等。
7、输注不同血型的单采血小板的风险：供者血浆中的血型抗体引起急性溶血反应的可能，血小板输注无效的可能，RhD阴性患者输注RhD阳性供者的血小板后可能被其中残留的红细胞免疫而产生抗-D，特别是育龄期妇女可能发生流产、死胎、新生儿溶血病(女童患者成年后风险同上)等。
患者（亲属）签名：关系：签名时间：年月日时分
委托代理人/法定监护人签名：签名时间：年月日时分
医师签名：签名时间：年月日时分
科主任签名：签名时间：年月日时分
医务部门备案确认签名：签名时间：年月日时分
和/或分管院长签名：签名时间：年月日时分
8、其它无法预测的风险或疾病。
9、特殊血液一经预约，无法退回，需承担相关血液和检查费用。
上述风险一旦发生，则有可能出现不同程度甚至危及患者生命的不良后果，医生将采取积极的应对措施。请您及亲属充分理解上述内容，并自主决定是否选择特殊情况紧急抢救输血，请在下面签名。
我已详细阅读以上告知内容，对医生、护士的解释已经明白，经慎重考虑，我（）接受特殊情况紧急抢救输血治疗并承担相应的风险和费用。
2、ABO同型血液储备无法满足需求；或病情需要需输注异型血液（如换血治疗）；

输血治疗知情同意书

输血治疗知情同意书医院输血治疗知情同意书姓名。

性别。

年龄。

科别。

病区。

床号。

住院病历号：输血指征：拟输血成分：临床诊断。

输血史。

□ 1、有 2、无生育史。

孕产输血前检查项目：ALT U/L；HbsAg；Anti-HBs；HbeAg；Anti-Hbe；Anti-HBc；Anti-HCV；Anti-HIV1/2；梅毒。

输血治疗是临床治疗的重要措施之一，包括输用全血、成分血、特殊成分血及血液制品。

虽然全部经血站按卫生部有关规定进行了检测并符合血液质量标准，但输血仍存在一定程度的风险，可能发生输血不良反应及感染经血液途径传播的疾病。

因此，我们需要告知患者可能发生的不良后果和医疗风险，并征得患者的同意。

鉴于患者病情需要，考虑采用输血治疗措施。

在此，我们向患者本人（或者患者委托代理人）如实作出告知说明，包括输血可能发生的不良后果和医疗风险及有关事项。

经治医师签名。

年。

月。

日。

时。

分一、患者输血前检查项目。

本人已充分理解，同意接受输血前血液检测，并愿意承担相应的风险和后果。

若不同意输血前检查项目，输血后发现上述所列的感染，与此次住院输血无关。

因系本人自愿，目前及以后对此不提出异议。

签署意见（写明自愿同意或拒绝此项检查）患者（受权委托人）签名：患者近亲属签名。

与患者的关系：年。

月。

日。

时。

分二、同意输血治疗。

本人已充分理解可能发生的医疗风险和不良后果，并同意接受本住院期间1次或多次输血治疗，并愿意承担相应的风险和后果。

因系本人意愿，目前及以后对此不提出异议。

患者（授权委托人）签名：患者近亲属签名。

与患者的关系：年。

月。

日。

时。

分三、拒绝输血治疗。

本人已充分理解可能发生的医疗风险和不良后果，不同意接受输血治疗，并愿意承担相应的风险和不良后果。

因系本人意愿，目前及以后对此不提出异议。

患者（授权委托人）签名：患者近亲属签名。

与患者的关系：年。

月。

日。

时。

分输血治疗医疗风险及不良后果告知内容输血治疗可能出现的不良后果及医疗风险告知（谈话）的基本内容列举如下：1）过敏反应。

输血治疗知情同意书

******医院输血治疗知情同意书姓名性别年龄科别病区床号住院病历号输血指征：拟输血成分：临床诊断：输血史：□１、有2、无生育史：孕产输血前检查项目：ALT U/L；HbsAg ；Anti-HBs ；HbeAg ；Anti-Hbe ；Anti-HBc ；Anti-HCV ； Anti-HIV1/2 ；梅毒。

临床输血治疗包括：输用全血、成分血、特殊成分血及血液制品。

输血治疗是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命行之有效的一种手段。

但是，输血尚存在一定程度的风险，可能发生输血不良反应及感染经血液途径传播的疾病。

我院临床使用的血液，虽然全部经血站按卫生部有关规定，每份进行了检测并符合血液质量标准，但由于当今输血医学科技水平的限制，输血仍有某些难以检测的因素而不能预测或不能防范的输血不良反应和输血传染病。

鉴于因患者病情需要，考虑采用输血治疗措施，现将输血可能发生的不良后果和医疗风险及有关事项，（包括本页及背面全部内容在内），如实向患者本人（或者患者委托代理人）作出告知说明。

是否同意输血和拒绝上述检查项目，是否同意输血治疗，请表达意愿并履行签字手续。

经治医师签名：年月日时分一、患者输血前检查项目。

本着对受血者负责的态度和自愿原则，按输血操作规程进行输血前血液检测，本人已充分理解，同意接受输血前检查项目，并愿意承担相应的风险和后果。

若不同意输血前检查项目，输血后发现上述所列的感染，与此次住院输血无关。

因系本人自愿，目前及以后对此不提出异议。

签署意见（写明自愿同意或拒绝此项检查）患者（受权委托人）签名：患者近亲属签名：与患者的关系：年月日时分二、同意输血治疗。

经医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，同意接受本住院期间1次或多次输血治疗，并愿意承担相应的风险和后果。

因系本人意愿，目前及以后对此不提出异议。

患者（授权委托人）签名：患者近亲属签名：与患者的关系：年月日时分三、拒绝输血治疗。

输血治疗知情同意书的主要内容

输血治疗知情同意书的主要内容1. 什么是输血治疗知情同意书？嘿，朋友们，今天咱们来聊聊一个可能不那么让人兴奋的话题——输血治疗知情同意书。

别急，这可不是一篇枯燥的医学文献，而是一个重要又贴近生活的内容。

简单来说，输血治疗知情同意书就是医生要你签字之前，先跟你说清楚要进行的治疗，尤其是输血这回事儿。

它的目的就是让你心里有数，知道自己要做什么，避免“瞎子摸象”的尴尬情况。

1.1 为什么需要知情同意书？那么，为什么要签这个东西呢？想象一下，你走进医院，医生给你说：“嘿，咱们要给你输血。

”这时你肯定会问：“这是啥呀？有什么风险吗？”对吧？知情同意书就是为了确保你在接受治疗之前，能清楚了解治疗的过程、风险和益处。

就像买东西之前总要看看说明书，输血也是个“大买卖”，不能糊里糊涂地就上了车。

1.2 同意书的主要内容有哪些？好啦，接下来咱们就看看这个知情同意书里都写了些什么。

一般来说，里面的内容分为几大块：1.2.1 治疗目的首先，肯定得告诉你为什么要输血。

比如，你可能因为大出血需要补充血液，或者是因为某种疾病，医生建议你进行输血治疗。

这里就像是给你打个预防针，提醒你这是为了你的健康。

1.2.2 可能的风险接下来，医生会跟你说输血可能带来的风险。

说实话，谁也不想听到这些，但它们确实存在。

比如，可能会有过敏反应、感染风险，甚至是血型不匹配的麻烦。

这就像是你买了件新衣服，结果发现上面有个小瑕疵，心里难免会有点不爽，但至少你知道了，心里有个底。

1.2.3 益处和替代方案然后，医生会告诉你输血的益处。

这可是关乎你生死的大事，咱们得认真对待。

输血能迅速提升你体内的血容量，帮助你的身体恢复。

而且，医生还会告诉你有没有其他的替代治疗方案，让你有更多的选择，避免一条路走到黑。

2. 签字前的思考当然，签字可不是随便的事。

在你决定之前，得好好想一想，问问自己：这真的是我需要的治疗吗？如果有疑虑，别怕问医生，甚至可以把自己的担忧一股脑儿都倒出来，医生总会耐心解答的。

输血治疗知情同意书

输血治疗知情同意书
科室：姓名：性别：年龄：住院号：床号：
临床诊断：输血目的：
输血方式：异体成分输血（含红细胞、血浆、血小板、冷沉淀等）
自体输血（含回收式、稀释式、贮存式）
医方告知
一、输血风险及可能产生的不良后果
根据您的病情，需要进行输血治疗。该项治疗是临床治疗的必要措施，是抢救急危重症患者生命的有效手段。虽然我院临床使用的血液均为海南省血液中心统一提供，均已按照国家有关规定进行检测并符合血液质量标准，但受到医学发展水平的限制，现有的手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题(窗口期一般是指从感染某一病毒到能检测出相应抗体的这一段时间潜伏期是指病原体侵入人体至最早出现临床症状的这段时间)。因此输入经过检测正常的血液仍有可能发生经血液传播的疾病，同时，也可能发生不良反应。故输血存在一定的治疗风险。输血风险包括但不限于以下数种:
按照国家相关规定，在血液出库后，原则上无法取消本同意书的决定。
输血指征、拟输血成分、输血前相关检查结果已向患方告知并在病历中记录此相关内容不再赘述。
二、替代方案：自体输血、药物治疗。
谈话医师签名：谈话时间：年月日时分
患方明确意见
我已逐条详细阅读以上告知内容并得到医师通俗、详细、具体、明确的解释，充分了解了输血治疗的必要性、输血风险及可能产生的不良后果、替代医疗方案的种类及各方案的优缺点及和可行性，我明确认同这些风险和替代方案，并愿意承担相应的医疗结果。经慎重考虑，我在（手写“我同意”或“我不同意”）本次住院期间根据病情需要进行一次或多次输血治疗，以后输血时不再签署知情同意书。
1.异体输血的风险：感染肝炎（乙肝、丙肝等）、艾滋病、梅毒、疟疾、巨细胞病毒或EB病毒等；输血引起的其他疾病；发生输血反应，出现过敏症状、呼吸困难、发热、寒战、恶心、黄疸、肾脏损害、凝血异常、贫血、心脏衰竭等，甚至死亡。

输血_同意书(3篇)

第1篇患者姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________身份证号：____________________住院号：____________________科室：____________________床号：____________________尊敬的医护人员：您好！我是患者____________________的法定代理人/授权委托人，现代表患者本人向贵院提出输血申请，并在此郑重承诺以下事项：一、患者基本信息1. 患者姓名：____________________2. 性别：____________________3. 年龄：____________________4. 身份证号：____________________5. 住院号：____________________6. 科室：____________________7. 床号：____________________二、患者病情介绍1. 患者入院诊断：____________________2. 患者目前病情：____________________3. 患者需输血的原因：____________________4. 患者血液检查结果：____________________三、输血目的1. 保障患者的生命安全，提高治疗效果。

2. 改善患者贫血症状，提高生活质量。

3. 治疗患者疾病，恢复身体健康。

四、输血风险及注意事项1. 输血风险：输血可能存在感染、过敏、溶血等风险，具体如下：（1）感染：输血过程中可能存在细菌、病毒、寄生虫等感染风险，如艾滋病、乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒等。

（2）过敏：部分患者可能对输血过程中使用的药物或血液成分过敏，表现为发热、皮疹、呼吸困难等症状。

（3）溶血：输血过程中可能发生溶血反应，导致血红蛋白尿、黄疸等症状。

2. 输血注意事项：（1）输血前，医护人员会对患者进行详细询问病史，了解患者过敏史、输血史等，并告知患者输血风险及注意事项。

输血治疗知情同意书

蒲城县中医医院
输血治疗知情同意书
尊敬的患者：
在您接受输血治疗前，您的医生将有义务和责任向您明确说明有关输血治疗中可能出现的风险性。

输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。

输血治疗包括输用全血，成分血。

输血治疗中客观存在一定程度的风险性，在输血中及输血后可因此产生的一些情况如:
1.发热反应 5.感染巨细胞病毒及EB病毒
2.过敏反应 6.感染疟疾
3.感染病毒性肝炎7.其他
4.感染艾滋病、梅毒
患者 ______________因_______________________，需接受输血治疗。

经医生告知，我院为患者提供的血源虽经供血机构按国家规定采用合格试剂进行严格检测，但受当期科技水平的限制，仍难以避免因输血所致各种传播疾病或不良反应发生。

以上内容已全面了解，兹同意贵院施行必要的输血治疗，并望医师及相关人员恪守职责，若在输血治疗期间发生意外紧急情况、同意接受贵院的必要处置。

同意输血治疗签字：
洽谈输血治疗医师：_____________
患者本人：_____________
患者家属：______________ 与患者关系：____________
同意签字时间年月日不同意输血签字
患者本人：____________
患者家属：____________ 与患者关系：____________
不同意签字时间年月日。

输血知情同意书模版

输血知情同意书（第1页）病案号：患者姓名：性别：年龄：科室：输血史：□有 / □无孕产患者或授权委托人：根据患者的病情，医生建议患者接受输血治疗。

依我国有关法律、法规、医疗行政管理制度，医师应在输血前向患者或其授权委托人详细说明病情状况、拟行输血方案及输血中及输血后的风险等情况，请您详细阅读以下告知内容，在认真考虑后签署您的最终意见。

一、临床诊断：二、输血目的：□治疗用血□手术备血□紧急抢救输血三、输血指征：红细胞：□血红蛋白﹤80g/L，纠正贫血。

□血红蛋白在80-100g/L之间，根据患者心肺代谢功能，有无代谢率增高、年龄等因素决定。

□活动性出血□手术备血血浆：□凝血功能障碍，凝血检测异常。

□活动性出血□手术后伤口大量渗出。

血小板：□血小板计数10-50×109/L，根据临床出血情况决定，考虑输注。

□血小板计数﹤5×109/L，立即输注血小板，防止出血。

□血小板功能低下□活动性出血四、拟行输血治疗方案：□红细胞□血浆□血小板五、输血前检验结果：ALT U/L HbeAg Anti-HCVHbsAg Anti-Hbe Anti-HIV1/2Anti-HBs Anti-HBc 梅毒送检时间：年月日时分□急诊备血：标本已送检验科，结果未回六、替代治疗方案：根据您的病情，拟行输血作为推荐您的治疗方案。

除此之外，目前您还可以选择以下治疗方法：□输入晶体或人工胶体：不能代替红细胞，没有携氧能力，无凝血因子提示：由于其他治疗方案的优势和风险不能一一列举，故除医生介绍的情况外，您可以就所关心的其他治疗方案的问题详细询问您的医生，比较后做出决定。

七、拟行输血治疗可能发生的情况及风险：输血是抢救患者生命或治疗疾病需要采取的必要措施之一，目前输血疗法是一种无法替代的治疗手段。

输血治疗包括输全血或成分血，我院为患者提供的血液来源虽经供血机构按国家规定采用合格试剂进行严格检测，但受当前科技水平的限制，仍难以避免因输血所致各种传染病或不良反应发生。

输血治疗知情同意书

输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，是抢救急、危、重症病人生命的必要手段。输血治疗包括输用全血、成分血。但由于当前科技水平的限制，输血仍有某些不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病。^
输血时可能发生的风险如下：1.过敏反应；2丨发热反应：3丨溶血反应；4肝炎病毒感染，如乙肝、丙肝病毒等；5’感染艾滋病、梅毒；6丨感染疟疾；了.输血引起的其它疾病不良反应；8丨某些疾病（如戊肝、庚肝、巨细胞病毒、28病毒等〉由于感染率较低，未列入法定检测项目，因此，也有一定的感染率；1其他不可预料或无法防范的不良后果；10.病人及其家属应当承担缚血相关费用，如已出库，因病人原因未输注，造成血液报废的费用以及发生输血反应等不良后果，病人及其家属仍应当负担由此产生的费用，除非经医疗事故技术鉴定确认医院存在过错的，按相关规定处理；11.其它需提请病人及家属知情的特殊情况
输血治疗知情同意书
姓名：性别：出生日期：科别：住院号：主Βιβλιοθήκη 诊断输血史□有□无
输血指征
生育史
孕产
输血的目的：
红细胞□纠正贫血□增强机体携氧能力
冰冻血浆□补充凝血因子□改善凝血功能□补充血浆蛋白
血小板□提升血小板□预防出血□帮助止血
冷沉淀□补充凝血因子、改善凝血功能□纠正低纤维蛋白原缺乏症
拟输血成
分和数量
拒绝输血可能产生的后果：
1、严重贫血引起器官衰竭，甚至死亡；2、增加感染和治疗风险；3、延长康复时间；4、其他意外情况
患方声明：
1、医生就以上条款内容已向我做了充分的解释，我已经得到了有关输血的相关信息，就目前病情和输血的益处和输血中及输血后可能发生的并发症、后遗症及意外情况，已完全清楚明白。经慎重考虑，我同意输血治疗。
输血的方式：□自体输血（自体回输）□相容性输血〔悬浮红细胞、血浆、冷沉淀、血小板等）输血的次数：□1次□2次□3次□多次