病历书写规范(最新版)
2023年病历书写规范最新版1500字
2023年病历书写规范最新版1500字2023年病历书写规范最新版作为医务人员，准确、清晰、规范地书写病历是非常重要的。
正确的病历书写可以提高医疗质量、避免医疗纠纷、保护患者权益。
为了进一步规范病历的书写，以下是2023年最新版的病历书写规范，希望医务人员能够按照这些规范进行病历的书写。
一、病历的基本内容1. 患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号等必要的身份信息，确保患者的隐私得到保护。
2. 主诉：患者所述的主要症状和就诊目的。
主诉应表达患者自己的感受，不应加以解释和诊断。
3. 现病史：详细描述患者当前病情的发展过程、相关症状及持续时间等。
4. 既往史：包括个人疾病史、外伤史、手术史以及过敏史等，应尽量详细并具体。
5. 家族史：患者近亲属有无某些疾病或异常情况，如高血压、糖尿病、心脑血管疾病等。
6. 体格检查：按照系统分项进行，列出体格检查项目、指标及结果，如心肺、腹部、神经系统等。
7. 辅助检查：包括实验室检查、影像学检查、病理检查等，应写明项目名称、检查目的、结果及对应的参考范围。
8. 诊断和鉴别诊断：经过主治医师的综合分析、判断和诊断，对患者的诊断和鉴别诊断应清晰、准确。
9. 治疗方案：详细描述针对患者诊断的治疗原则、药物治疗方案、手术治疗计划等。
10. 病情观察及进展：患者治疗过程中病情的变化及进展情况，包括患者的反应、不良反应等。
11. 出院小结：详细描述患者疾病的发生、治疗过程、住院期间的护理措施、出院带药等信息，为患者的后续治疗提供参考。
二、病历的书写规范1. 用黑色墨水或钢笔书写，字迹清晰、不模糊。
2. 病历纸张应规格统一，内容一目了然。
3. 应使用标准的医学术语进行描述，避免使用缩写和非专业术语。
4. 时间要准确、完整，必要时应使用24小时制。
5. 标题必须清晰明确，包括患者姓名、住院号和主治医生等信息。
6. 每一项内容之间应有足够的空格，便于阅读和修改。
7. 不得在病历上空白处添加或删改内容，如有错字、漏字或需要修改，应使用横线划掉并注明修改人和修改时间。
病历书写规范最新版
病历书写规范最新版一、前言随着医疗卫生事业的不断发展，病历在临床诊疗、医学研究、医院管理等方面发挥着越来越重要的作用。
为确保病历的完整性、真实性和可追溯性，提高医疗服务质量，依据我国相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本病历书写规范。
本规范适用于我院全体医务人员，望认真贯彻执行。
二、病历保存管理1. 病历保存原则：病历应按照规定进行分类、整理、保存，确保病历的完整性、连续性和可追溯性。
2. 病历保存期限：门（急）诊病历保存期限为至少15年，住院病历保存期限为至少30年。
特殊病例可根据实际需要适当延长保存期限。
3. 病历保存方式：采用纸质病历与电子病历并行保存。
纸质病历应放置在干燥、通风、防潮、防虫、防火、防盗的环境中；电子病历应保存在医院信息系统内，并定期进行备份。
4. 病历保存要求：病历应保持整洁、完好，不得随意涂改、折叠、损坏、丢失。
如遇病历损坏，应及时修复或复制，并在病历中注明原因及修复、复制时间。
5. 病历销毁：达到规定保存期限的病历，经医院管理部门审核批准后，可按照规定程序进行销毁。
销毁过程应有相关人员监督，并做好销毁记录。
6. 病历移交：医务人员调动、退休或离职时，应将所负责的病历按照规定移交给接班人或所在科室，确保病历的连续性。
7. 病历保密：医务人员应严格遵守病历保密规定，不得泄露患者隐私。
违反规定者，将依法追究责任。
三、病历书写病历书写是医疗工作的重要组成部分，应遵循真实性、准确性、及时性和完整性原则。
1. 病历书写基本要求a. 使用蓝黑或碳素墨水书写，字体清晰、工整，不得使用铅笔或红笔。
b. 病历内容应真实反映患者的病情和诊疗过程，不得虚构、篡改。
c. 病历书写应使用规范的医学术语，避免使用方言、土语或简称。
d. 病历应及时书写，不得拖延。
2. 病历书写具体规定a. 门（急）诊病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及医嘱等内容。
2024年病历书写基本规范与病历管理制度最新版
2024年病历书写基本规范与病历管理制度最新版病历书写是医疗行业中的重要环节，准确、清晰、规范的病历书写不仅有利于医生诊断和治疗，也对患者的健康和医疗安全至关重要。
为了提高病历书写的质量和效率，规范病历管理，各医疗机构对病历书写基本规范和病历管理制度进行了不断的完善和更新。
本文将介绍2024年病历书写基本规范与病历管理制度的最新版本。
一、病历书写基本规范1. 书写工具：病历书写应使用黑色水笔或签字笔，不得使用铅笔、彩色笔或钢笔。
2. 书写语言：病历应使用标准的中文书写，避免使用方言或缩略语。
3. 标题格式：病历首页应包括患者姓名、性别、年龄等基本信息，每页应标注页码、医生签名和日期。
4. 时间标注：每次记录的医疗行为、检查结果等内容都应注明时间，保证病历的时序性。
5. 病历内容：病历内容应详实准确，包括主诉、现病史、既往史、体格检查、诊断、治疗方案等内容。
6. 书写错误：如有书写错误，应使用横线划去并在旁注明正确内容，避免使用涂改液。
二、病历管理制度1. 签名盖章：医生在书写病历时必须亲笔签名，并盖上医疗机构的公章。
2. 病历审阅：医疗机构应设立病历质量管理部门，对医生的病历进行定期审阅和检查，确保病历内容的完整性和准确性。
3. 电子病历：鼓励医疗机构借助信息技术，建立电子病历系统，提高病历管理的效率和便捷性。
4. 病历保密：医疗机构应建立健全的病历保密制度，保护患者的隐私权，非关键人员不得查看病历内容。
5. 病历存档：病历应按照规定的时间要求进行存档，确保病历的完整性和可查性。
总结：2024年病历书写基本规范与病历管理制度的最新版本对医生和医疗机构提出了更高的要求，希望广大医务人员能严格按照规范要求书写病历，提高诊疗质量，保障患者的健康与安全。
同时，医疗机构要加强病历管理，建立健全的制度和流程，提高医疗服务水平，为患者提供更好的医疗保障。
【1500字】。
2023病历书写规范最新版
2023病历书写规范最新版一、病历规范书写病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、图表、符号、影像、切片等所有资料的总和，包括门诊病历和住院病历。
病历书写是指医务人员通过医疗活动获得资料,进行整理记录的行为,书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，计算机打印的病历应当符合要求，使用中文和医学术语，文字工整、清晰、准确、规范。
病历资料需要复写时可以使用蓝黑色圆珠笔，不应使用易失效的墨水，遇错字应双线划，注明修改时间和修改人签名。
日期和时间应以规范统一的数字书写，采用N小时制记录。
医务人员应按规定进行签名，实习和试用期医务人员书写的病历需经审阅修改签名。
上级医务人员有责任修改下级医务人员书写的病历，不得刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
病历应按规定内容书写，进修医务人员需认定后书写。
需要患者书面同意方可进行的医疗活动，应由患者本人或其授权人员签字，患者无民事行为能力应由其法定代理人签字，授权人员无法签字时，可由医疗机构负责人代签。
保护性医疗措施本人不宜说明时，应向患者近亲属告知并签字同意书，如无近亲属可由法定代理人或关系人代签。
二、认定病历真实性的方式病历等医疗文书在成为认定案件事实的证据之前，应先进行双方当事人在法庭上的质证，确定病历的真实性。
质证应按以下要求进行：对病历形式和格式进行质证，包括病历的完整性、书写错误的修正方法、医师签字等。
对病历中的内容进行质证，注意内容前后一致性和规律性。
将病历与其他证据资料进行相互印证，排除矛盾和不一致现象。
三、病历保存年限根据《医疗机构管理条例实施细则》规定，医疗机构的门诊病历保存不得少于XX年，住院病历保存不得少于XX年。
《医疗事故处理条例》规定，患者有权复印或复制门诊病历、住院志、医学影像检查资料、病理资料、护理记录等病历资料。
最新病历书写规范
体格检查
记录患者的生命体征、 一般情况、皮肤、黏膜
等。
诊断
对患者的病情进行全面 分析，作出初步诊断。
处理意见
列出治疗方案、用药情 况等。
复诊病历书写规范
01
02
03
04
病史回顾
简要回顾患者上次就诊的病史 及治疗情况。
现状描述
详细记录患者当前的症状、体 征及生命体征。
诊断更新
根据最新情况更新初步诊断或 提出修正诊断。
《关于进一步规范电子病历管理工作的通知》
通知要求进一步规范电子病历管理工作，保障医患双方权益，提高医疗服务质量。
电子病历的格式与内容要求
格式
电子病历的格式应符合《电子病历基本规范（试行）》的要求，包括文字、图 片、表格等。
内容
电子病历的内容应包括患者基本信息、就诊记录、检查检验结果、诊断治疗措 施、会诊记录、转诊转院记录等。
电子病历的安全与隐私保护
安全
电子病历应采取安全措施，保障数据的安全性和完整性。具 体措施包括数据加密、访问控制、备份和恢复等。
隐私保护
医疗机构应建立电子病历隐私保护制度，采取措施保护患者 的个人隐私。
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最新病历书写规范
汇报人： 2023-12-08
• 病历书写基本要求 • 病历书写内容与格式 • 门诊病历书写规范 • 住院病历书写规范 • 手术相关记录书写规范 • 电子病历管理规范
01
病历书写基本要求
病历书写的法律法规
《中华人民共和国执 业医师法》
《医疗机构病历管理 规定》
《医疗事故处理条例 》
术信息，并签字确认。
语言表述
手术同意书的语言表述应清晰、 简洁，避免使用专业术语，确保 患者能够理解手术的相关信息。
2024年病历书写基本规范与病历管理制度最新版
2024年病历书写基本规范与病历管理制度最新版尊敬的医护人员：为了提高医疗服务的质量，规范病历的书写和管理，我们制定了2024年病历书写基本规范与病历管理制度最新版。
本文详细介绍了病历书写的基本规范和病历管理的制度，旨在确保医务人员在病历记录方面的准确性和规范性。
一、病历书写基本规范1. 书写工具：医务人员使用黑色或蓝黑色的签字笔书写病历，不得使用铅笔、红笔等其他颜色。
2. 标题信息：病历首页需标明医院名称、科室、患者姓名、住院号、性别、年龄、住院日期等基本信息。
3. 时间记录：对于每个病历文书，医务人员需要标明记录的时间，确保病程的时序真实准确。
4. 符号使用：在病历中使用下划线、斜线、双竖杠等符号来突出重要信息，例如关键词、过敏史等内容。
5. 内容要求：医务人员应详细、准确地记录患者的病史、体格检查、诊断依据、治疗过程、手术记录等信息，以及其他必要的医学观察与评估结果。
6. 报告格式：根据不同科室的需求，医务人员应选择合适的报告格式，确保信息的整洁美观并易于阅读。
7. 笔迹清晰：医务人员应书写工整，字迹清晰，以免造成误读或漏读。
二、病历管理制度1. 病历保密：医务人员应严格遵守病历保密制度，不得随意泄露患者的个人信息。
2. 病历传递：医务人员在病历传递时需保证安全可靠，采用加密传输或专用网络进行传递。
3. 病历归档：医务人员应将病历按照科室、时间等信息进行分类归档，并定期进行备份和存档，以确保数据的安全性和完整性。
4. 病历修改：医务人员如需修改已完成的病历，应注明修改的时间、原因和内容，并在修改处签名和盖章。
5. 病历查阅：医务人员仅在医疗工作需要的情况下可查阅病历，未经授权不得擅自查阅他人的病历。
6. 病历销毁：病历的保留期限依照法律法规的规定执行，到期后应按相关规定进行销毁，确保患者信息的安全性。
三、医务人员培训为了确保医务人员能够正确理解和遵守病历书写基本规范和病历管理制度，医院将定期组织相关培训和考核，提高医务人员对病历书写和管理的专业水平。
2023年病历书写基本规范与病历管理制度最新版
二、病历管理制度
1.医疗机构应建立健全病历管理制度，确保病历的完整性、安全性、保密性。
2.病历保存期限：
（1）门（急）诊病历：至少保存15年。
（2）住院病历：至少保存30年。
3.病历查阅与复制：
（1）患者及其家属有权查阅、复制病历，医疗机构应提供便利。
（1）医疗机构应设立病历质量监督部门，定期对病历书写质量进行监督、检查和评估。
（2）对病历书写中存在的问题，应及时反馈给相关医务人员，并制定改进措施。
（3）医疗机构应鼓励医务人员参与病历质量改进活动，提升病历管理整体水平。
8.病历的伦理和法律要求：
（1）病历书写应尊重患者的隐私权，保护患者个人信息不被泄露。
（2）患者有权查阅、复制、请求修改其病历，医疗机构应提供便利。
（3）医务人员在病历记录中应保护患者隐私，不得泄露患者个人信息。
2.病历在医疗纠纷中的作用：
（1）病历是医疗纠纷处理中的重要证据，医疗机构应确保病历的真实性和完整性。
（2）在医疗纠纷处理过程中，医疗机构应积极配合相关部门对病历的审查和鉴定。
（4）规范清晰：病历书写应符合规定格式，字迹清晰，便于阅读。
二、病历管理制度
1.医疗机构应建立健全病历管理制度，确保病历的完整性、安全性、保密性。
2.病历应按照规定期限保存，门（急）诊病历至少保存15年，住院病历至少保存30年。
3.病历应实行归档管理，由专人负责，确保病历的安全、整洁、有序。
4.医务人员应严格遵守病历借阅、复制、携带、销毁等规定，保护患者隐私。
（2）培训内容应包括病历书写规范、病历质量控制、医疗信息化应用等。
（3）通过病历管理教育与培训，增强医务人员对病历管理的重视，提升整体管理水平。
2024年病历书写基本规范与病历管理制度最新版
十三、病历书写与医疗纠纷处理
1.医疗机构应确保病历在医疗纠纷处理中的真实性和完整性，为纠纷处理提供客观依据。
2.医务人员在发生医疗纠纷时，应严格按照规定保存和提供病历资料，不得篡改、隐匿或销毁。
3.医疗机构应建立医疗纠纷病历资料审查机制，对纠纷病历进行独立、公正的审查。
2024年病历书写基本规范与病历管理制度最新版
一、病历书写规范
1.病历书写应客观、真实、准确、及时、完整，不得伪造、篡改。
2.病历应采用蓝黑或黑色墨水书写，字体端正，字迹清晰，不得使用铅笔、红色墨水及涂改液。
3.病历应使用规范的医学术语，避免使用缩写、简称及非正式名称。
4.病历书写应遵循以下顺序：患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及转归。
2.医疗机构应加强对医务人员的法律教育和培训，提高其法律意识，防范法律风险。
3.医疗机构应建立健全病历法律风险评估机制，对潜在法律风险进行识别、评估和预防。
4.医疗机构应制定应急预案，对病历书写相关的法律纠纷进行及时处理。
十二、病历书写与学术研究
1.医务人员应充分利用病历资料进行学术研究，提高医疗技术水平。
1.医疗机构应制定病历质量控制方案，明确质量控制目标、内容、方法、周期等。
2.病历质量控制应涵盖病历书写的各个环节，包括病历完整性、准确性、及时性、规范性等。
3.医疗机构应设立病历质量控制小组，定期对病历进行抽查、评价，对存在的问题进行反馈、整改。
4.医疗机构应将病历质量控制结果纳入医务人员绩效考期开展病历书写培训，提高医务人员的病历书写水平。
四、病历书写与管理制度更新
卫生部修订病历书写基本规范【最新】
卫生部修订病历书写基本规范(全文) 病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
(完整版)最新版病历书写规范
最新病历书写规范病历是医生诊断和治疗疾病的原始记录，也是医学科研与教育的基础资料，同时也是病人支付的凭证.它能真实的反映医院服务质量和医疗质量。
是法律的可靠证据。
有门(急）诊病历和住院病历两种。
住院病历包括：体温单、入院记录、医嘱单、化验单、特殊检查治疗同意单、手术同意书及清点记录单、麻醉记录单、病理报告单、护理记录单、出院记录单等.病历书写应遵循以下原则。
一、病历书写的基本规则和要求病历是医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历,病历归档后形成病案.病历书写是医务人员通过问诊、体格检查、实验室及器械检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗工作记录的行为。
病历是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。
它既反映医院管理、医疗质量和业务水平，也是临床教学、科研和信息管理的重要资料,同时还是考核医务人员医德、评价医疗服务质量、医院工作绩效的主要依据.病历也是具有法律效力的医疗文件。
电子病历与纸质病历具有同等效力。
因此,医务人员必须以认真负责的精神和实事求是的态度，严肃规范地书写病历。
病历书写应遵循以下基本规则和要求：1．病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。
计算机打印的病历（电子病历）应当符合病历保存的要求。
2．病历书写的内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范、重点突出、层次分明;表述准确,语句简练、通顺；书写工整、清楚；标点符号正确；书写不超过线格；在书写过程中，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示,不得采用刀刮、胶贴、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。
3．病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，审查修改应保持原记录清楚可辨，并注明修改时间。
病历书写规范最新版
病历书写规范最新版病历书写规范是医务人员在患者就诊过程中记录病情、诊断和治疗等信息的文书化工作，对于提高医疗质量和保证患者安全至关重要。
本文将介绍最新版的病历书写规范，包括书写格式、内容要求和注意事项等，旨在帮助医务人员规范书写病历，提升医疗服务水平。
一、书写格式要求1.纸张规格：使用A4纸或医院统一规定的病历书写纸。
2.字体和字号：建议使用宋体或微软雅黑字体，字号为小四。
3.标题和页眉：每页顶端中央写上“病历”两字作为标题，并在每页页眉处写上患者的姓名、病历号和就诊科室。
4.页码和页脚：每页下方居中写上页码，并在页脚处标明制作日期。
5.时间格式：使用24小时制，并将日期和小时分秒分别写在同一行。
二、内容要求1.患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式等。
2.主诉和现病史：详细记录患者主诉，并按照时间顺序描述其病情变化和治疗过程。
3.既往史和过敏史：包括个人疾病史、手术史、输血史、传染病史等，以及对药物、食物或其他物质的过敏反应情况。
4.家族史：记录患者近亲属有无类似疾病，如果有需要详细描述。
5.查体和实验室检查：对患者的身体状况进行全面评估，包括生命体征、系统检查等，并附上相关实验室检查的结果。
6.诊断和鉴别诊断：根据患者的症状、体征和检查结果，给出准确的诊断，并列出鉴别诊断以排除其他可能性。
7.治疗和护理：详细记录医生给予患者的治疗方案和护理措施，包括用药剂量、频次、疗程等信息。
8.预后和复诊建议：根据患者的病情和治疗效果，给出预后评估和复诊建议。
三、注意事项1.准确性和完整性：病历应真实、准确地记录患者的病情、诊断和治疗等信息，不得隐瞒或歪曲事实，避免出现遗漏和错误。
2.语言规范和术语使用：书写内容应使用规范化的医学术语和通用表达方式，避免使用口头语言、俚语或个人化词汇。
3.书写清晰和工整：病历应书写清晰、工整，避免出现潦草字迹和错别字，以便其他医务人员阅读和理解。
4.修改和划线处理：对于已写错的内容，应使用红色或其他醒目颜色划线处理，并在旁边注明正确信息，不得使用涂改液或覆盖。
最新版病历书写规范(精选)
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（二）临时医嘱
1、指有效期在24小时内的医嘱，一般尽执行 一次
2、内容包括：各种辅助检查项目、特殊检查、 有创操作名称、拟施行手术名称、时间、 麻醉方式、术前准备、药物敏感试验、即 刻应用的药物、会诊、抢救、出院、转科、 死亡等医嘱
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二、病历书写基本要求
1、蓝黑、碳素墨水，使用中文，通用的外文缩 小。
2、医学术语，文治工整，表述准确，语句通顺， 标点正确。
3、取消医嘱时，用红色墨水标注取消并签字。 4、出现错字，在其上划双线，并标注修改时间。 5、时间一律用阿拉伯数字，采用24小时制。
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三、门急诊病历书写要求
1、书写要求内容完整、精要、重点突出、文字清晰 易辨。
1、经治医生医生在患者出院后24小时内完成 2、另立专页书写，一式两份，一份归入住院
病历存档，另一份交给患者。 3、记录内容包括：入院日期、出院日期、入
院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、 出院情况、出院医嘱、医师签名。
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（十）死亡记录
1、经治医生医生在患者死亡后24小时内完成 2、另立专页书写，记录死亡时间具体到分钟 3、死亡记录内容：入院日期、死亡时间、入
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（七）术前讨论
1、另页书写，所有手术。 2、内容包括：术前准备情况、手术指征、手
术方案、可能出现的意外及防范措施、常 见讨论者姓名及专业技术职务、具体讨论 意见及主持人小结意见、讨论日期、记录 者签名。
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（八）手术记录
1、另页书写，术后24小时内完成 2、术者书写，可由一助书写，需要术者签名 3、记录内容包括：一般情况、手术日期、术
2023年病历书写基本规范与病历管理制度最新版
3.医疗机构应依法使用病历信息，确保患者隐私权益。
4.医疗机构应积极推动病历信息化建设，提高病历信息管理水平。
五、病历书写与医疗质量改进
1.医疗机构应将病历书写与医疗质量改进相结合，不断提高医疗水平。
2.医疗机构应定期分析病历书写中存在的问题，制定改进措施。
1.医疗机构应确保病历书写符合国家医疗政策和法规要求，遵循医疗行业规范。
2.医务人员应在病历书写中体现对医疗政策的理解和执行，保障医疗服务的合规性。
3.医疗机构应定期组织医务人员学习最新的医疗政策，更新病历书写相关内容。
4.通过病历书写，医疗机构能够及时响应政策变化，调整医疗服务策略。
二十二、病历书写与医疗伦理
4.医务人员在病历书写过程中应增强法律意识，确保病历内容的合规性。
九、病历信息化的实施
1.医疗机构应加快病历信息化建设，实现病历电子化、网络化。
2.病历信息系统应具备数据安全、信息共享、远程访问等功能。
3.医疗机构应确保病历信息系统的稳定运行，定期进行系统维护和数据备份。
4.医务人员应熟练掌握病历信息系统的使用，提高工作效率。
十四、病历书写与医疗资源利用
1.医疗机构应合理配置医疗资源，为病历书写提供必要的人力、物力和技术支持。
2.通过优化病历书写流程，提高医疗资源利用效率，降低医疗成本。
3.病历信息化建设有助于实现医疗资源跨区域、跨级别共享，提升医疗服务水平。
4.医疗机构应关注病历书写与医疗资源利用的平衡，确保医疗服务的公平性和可及性。
十七、病历书写与医疗风险管理
1.医疗机构应将病历书写作为医疗风险管理的重要组成部分，加强风险评估和防控。
最新版《病历书写基本规范》
最新版《病历书写基本规范》病历是医生记录患者病情和治疗过程的重要工具。
它不仅对医生的诊断和治疗提供参考，还保证医疗质量、患者安全和医疗纠纷的处理。
为了规范病历书写，最新版《病历书写基本规范》特别制定，以下是该规范的详细内容。
一、病历封面病历封面是病历的首要部分，应包括以下内容：1. 患者基本信息：患者姓名、性别、年龄、住院号、就诊日期等；2. 主治医生及主管医师信息：医生姓名、职称、联系方式等；3. 科室信息：科室名称、联系电话等；4. 医疗机构信息：医疗机构名称、级别、地址、电话等。
二、病历主体病历主体是病历的核心部分，应包括以下内容：1. 门诊病历应包括：门急诊病历首页、门诊病历记录、辅助检查结果等；2. 住院病历应包括：住院病历首页、入院记录、查体记录、诊断治疗过程、手术记录、病程记录等。
三、病历填写要求为了保证病历内容准确、完整、规范，以下是病历填写的要求：1. 抬头：病历每页应包含医疗机构名称、科室名称、页码等标识；2. 日期与时间：每次病历记录需标明记录日期和时间；3. 患者信息：每次病历记录需标明患者姓名、性别、年龄等基本信息；4. 主诉与现病史：详细记录患者的主诉和现病史，包括起病时间、病程变化等；5. 既往史与家族史：详细记录患者的既往史和家族史，包括过敏史、手术史等；6. 查体与辅助检查：详细记录体格检查和辅助检查的结果，包括体温、血压、心电图等；7. 诊断与治疗计划：明确诊断和治疗计划，必要时列出鉴别诊断；8. 医生签名与医师编号：每次记录需由主治医生亲笔签名并注明医师编号。
四、常见问题与注意事项为了避免常见问题的发生，并提高病历书写质量，以下是常见问题与注意事项：1. 慎用缩写词：避免过度使用缩写词，确保病历内容易于理解；2. 规范术语使用：遵循医学术语规范，避免使用俚语和口语化表达；3. 注意患者隐私保护：在书写病历时要保护患者的隐私，不得透露患者敏感信息；4. 遵循规范写作格式：遵循排版规范，字迹清晰、整洁、易于辨认；5. 及时记录：病情变化和治疗情况应及时记录，尽量避免遗漏。
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第一章：基本要求
第一条：病历是指医务人员在医疗活动过程 中形成的文字、符号、图表、影像、病 理切片（病理报告）等资料的总和，包 括门（急）诊病历和住院病历。
●第一条说明病历本质的定义和病历范围。
●病理切片是不能复制和复印。
●病理切片归属病理科管理，病理报告归属病案科管理。
第二条：病历是指医务人员通过问诊、查体、 辅助检查、诊断、治疗、护等医疗活动 获得有关资料，并进行归纳、分析、整理 形成医疗活动记录的行为
卫生部文件 卫医政发[2010]11号 卫生部关于印发 《病历书写规范基本规范》的通知 各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局： 为规范我国医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保 障医疗质量和医疗安全，根据《医疗事故处理条例》有关 规定，2002年我部印发了《病厉书写基本规范》（试行）》 （以下简称《规范》），《规范》实施7年多来，在各级 卫生行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗机构病 历质量有了很大提高。 在总结各地《规范》实施情况的基础上，结合当前 医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，我 部对《规范》即行了修改和完善，制定了《病历书写基本 规范》。现印发给你们，请遵照执行。执行中遇到的情况 及问题，及时报我部医政司。 二0一0年一月二十二日
●第二条说明病历和病案生成与定义。 ●病历----病人患病的历程、医务人员的医疗活动行为和病案管 理人员的管理过程的综合定义。在病房期间称为病历。 ●病例------指某一个病人的病历、案例例证之义，如疑难、死 亡、纠纷、手术前病例讨论。 ●病案------是将回收的病案资料进行分析整理、索引编号、加 工成册、归档上架即称病案。 在病案科称为病案。 ●“病案”名称缘（源）于中国传统医学的病案史学，古称“诊 籍”、“医案”、“脉案”、“病史”等；现代称病案；国外称“医 学记录（medical record）”、“健康记录（health record）”、 “病例历史（case history）”等，其义亦同，都表示医疗案卷或 医疗记录。1953年国家卫生部正式定名为“病案”
第三条 病历书写应当客观、真实、准 确、及时、完整、规范。
●“12个字”是指导医务人员书写病历的方针、原则、 精髓、钥匙。 ●病案----是特殊的科技档案？医疗档案？医学文件？法 律书证？。 ●病案价值------医疗、教学、科研、预防、医保、法 律、管理、信息、史料。
第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳 素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝 或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病 历应当符合病历保存的要求。
●病案必须用中文，按中文文法书写，体现国家尊严。 ●引用没有翻译成中文的症状、体征和疾病名称语种必 须是外语原文（无论哪国文）。 ●外文缩写字母或缩略语必须通用、公认和准确，不能 造成混淆和错误。 ●凡是用外文书写的症状、体征、疾病名称、检查方法、 医用材料、药物名称等，必须用中、外文对照双语书写病 历记录。
●法律文书是严肃的，否则无法律效力。 ●对于错字、错句必须按要求修改，每页超过三处修改应 重新书写。采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹属于 伪造病历，是违法的。 ●上级医务人员修改下级医务人员医学文书时必须使用蓝 黑墨水修改，不得使用其他颜色。 ●手写和计算机打印病历必须手工签字。 ●医学是一门经验学科，学习和传授经验两方面都非常重 要。下级医务人员必须客观、真实、及时、完整、规范记录 上级医师查房意见。上级医师也必须认真、及时、审阅、修 改下级医师的病历。
第六条 病历书写应当使用医学术语，文 字工整，字迹清晰，表述准确，语句通 顺，标点正确。
●病案----从科研角度称“科技档案”，从医疗角 度称“医疗档案”，从工作的角度称“工作记录”， 从法律角度称“法律文书” ●第六条中“六句话、24个字”的指导临床医师书 写病历语法语句的核心要求。
第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用 双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨， 并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、 粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书 写的病历的责任。
病历书写规范（最新版)
神火集团总医院 2018.5.10
为什么写好病历？
病历单纯为医院医、教、研服
务的时代已经结束了!
因此，医务人员
必须重新审
视病历的功能。
病历的属性
病历的属性
记述？ 科研？ 教学？ 其他？
写好病历的依据
关于印发《病历书写基本规范》的通知 卫医政发〔2010〕 11号 卫生部关于印发《电子病历基本规范（试行）》的通知 卫 医政发〔2010〕24号 卫生部关于印发《处方管理办法》的通知 国家卫生部令 〔2007〕第53号 卫生部关于印发《医院处方点评管理规范（试行）》的通知 卫医管发〔2010〕28号 《中华人民共和国侵权责任法》医疗有关章节摘录 2009 江西省卫生厅《江西省病历书写规范》 2010 卫生部《关于修订住院病案首页的通知》卫医政发〔2011〕 84号
①蓝黑墨水保存时间长久，可达百年。 ②碳素墨水不如蓝黑墨水保存时间长，且价格贵。 ③蓝黑、碳素墨水病历复印清楚. ④计算机打印病历要经常更换色带，保证打印病历 字迹清晰，有利于复印复制，确保医疗、科研、教学、 管理、医保报销和法律使用。
第五条 病历书写应当使用中文，通用的外 文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾 病名称等可以使用外文。
第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务 人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当 经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实 际情况认定后写病历。
●全科、本科、研究实习生教学实习期间训练书写的病历无 法律效力，不能放入病历中。 ●实习生、新毕业生、进修生（病历书写不合格前）全科伦 转生书写病历文书，放入病历中的资料必须由本院注册的医务 人员审阅、修改并签字有效。 ●第八条主要涉及职业资质问题和法律问题。例如：北京某 大医院本院职工死亡案例，实习研究生书写病程记录没有本院 注册医师签字。