原发中枢神经系统淋巴瘤(李乃农组)

原发中枢神经系统淋巴瘤

一、概述

原发性中枢神经系统淋巴瘤（primary central nervous system lymphoma, PCNSL）是指患者诊断是肿瘤局限于大脑、小脑、脑干、眼、软脑膜和脊髓等中枢神经部位，尚未发现累及中枢神经系统以外的淋巴瘤。PCNSL属于结外侵袭性非霍奇金淋巴瘤的一种特殊类型，占所有结外淋巴瘤4-6%,占所有原发CNS肿瘤的3%。在PCNSL中，96%以上为高度恶性的B细胞淋巴瘤，弥漫大B细胞淋巴瘤是其中最常见的亚型，T细胞淋巴瘤和低度恶性淋巴瘤仅占1-4%。

二、病史体检

1）年龄；有无重要脏器功能不全(主要指心、肝、肾功能)。ECOG评分

2）肿瘤的局部症状：重点询问有无神经、精神症状体征如认知缺损、偏瘫、语言障碍、记忆丧失、小脑症状及头痛、恶心、呕吐等非特异性颅内压增高的表现

3） B症状：发热（重点询问发热的程度，热型，伴随症状），消瘦（近期体重下降程度），盗汗。

4）体格检查：重点皮肤检查；神经系统检查；眼部检查

三、特异的实验室检测项目

1）免疫组化：大部分病例是生发中心B细胞来源的，具有很高的免疫球蛋白基因突变发生率，VH4-34基因常常优先表达。而且中枢神经系统大B细胞淋巴瘤还表达激活的外周B细胞型淋巴瘤的免疫分子表型标志物MUM1。

2）细胞遗传学：应用比较基因组杂交技术研究发现，在PCNSL常见的重现性基因组改变包括：1q，7q，12q和18q的增加，6q的缺失。

四、诊断

由于PCNSL的诊断必须以组织学证据为基础，因此活检是必需的。立体定向穿刺术既可实现活检病理组织，又可避免较大的手术创伤，是目前首选的有创诊断方法。组织学诊断明确后，应进行更详细的检查以明确分期。12.5%表现为局限于CNS病变的患者被发现有CNS外的损害，为了明确分期，建议全身CT扫描（胸、腹、盆腔）、骨髓穿刺及活检，老年男性患者需行双侧睾丸超声检查（因

为睾丸淋巴瘤很容易侵犯CNS），眼部受累应进行眼前房、玻璃体、眼底检查。

PET-CT检查有助于发现中枢受累病灶，但要注意在无可疑淋巴结存在的情况下FDG高代谢灶的临床意义需仔细鉴别。同时对所有患者均建议行HIV血清学检测。

对患者进行分期和预后因素的评价，国际预后指数均不足以区分PCNSL的危险度，目前5个预后不良指标为：年龄（>60岁）、体能状态>1（ECDG评分）、LDH 水平升高、CSF蛋白浓度升高、颅脑深部病变（脑室周围、基底节、脑干、小脑）每项1分。

五、治疗

1）标准化治疗：

对HIV阳性的患者考虑同时加用高效抗逆转录病毒治疗

化疗方案：

①年龄〈60岁，一般情况好：d1；MTX 3.5g/ m2 d2；VCR 1.4 mg/ m2， d2；

甲基苄肼 100mg/ m2/d,d1-d7(奇数周) +/—美罗华 500mg/ m2，每14天1个周期，共5个周期。CR或PR后行自体造血干细胞移植；

②年龄〉60岁或年龄〈60岁但一般情况差者：d1；MTX 1.5g/ m2 d2；VCR 1.4 mg/ m2， d2；甲基苄肼 100mg/ m2/d,d1-d7(奇数周) +/—美罗华 500mg/ m2，每14天1个周期，共5个周期。

③年龄>70岁，改良方案：将MTX剂量减为1g/m2

2. 进展后治疗

化疗方案：

MT+/-R方案(T细胞型不用R)：

MT-R (每周期14天，8周期或CR/PR后行自体造血干细胞移植) Day 1 MTX 8 gr/m2 IV over 4 hours

Day 2 亚叶酸钙100 mg/m2 q6h IV 至血药浓度<0.05 μM Day 3 Rituximab 375 mg/m2 IV ，共6个周期

Day 7-11

替莫唑胺150 mg/m2/d 口服

(单数周期)

入院后常规诊疗

1.病史与体检

1.1 年龄；有无重要脏器功能不全(主要指心、肝、肾功能)。ECOG评分

1.2 肿瘤的局部症状：重点询问有无神经、精神症状体征如认知缺损、偏瘫、语言障碍、记忆丧失、小脑症状及头痛、恶心、呕吐等非特异性颅内压增高的表现

1.3 B症状：发热（重点询问发热的程度，热型，伴随症状），消瘦（近期体重下降程度），盗汗。

1.4体格检查：重点皮肤检查；神经系统检查；眼部检查

2. 长嘱：

1)一般常规医嘱：

血液内科常规护理

护理等级(Ⅰ或Ⅱ级护理)

饮食(糖尿病病人：糖尿病饮食，高血压病人：低盐饮食，严重肾功能不全者：优质低蛋白饮食，高尿酸者：低嘌呤饮食)

留伴一人

2)如颅高压症状（头痛伴恶心、呕吐）明显，可给予甘露醇或甘油果糖

或者白蛋白（经济许可）脱水降颅压

3.短嘱

1）常规检查

1.三大常规：血常规＋分类＋网织红细胞计数、尿常规、粪常规OB

2.血生化全套（包括 LDH、尿酸）

3.乙肝两对半（必要时HBV-DNA）、输血前普查

6.血沉或纠正血沉、CRP (C 反应蛋白)

7.血、尿β2-MG

8.凝血四项+D-二聚体、3P+FDP

9.心电图/超声心动图（用蒽环类化疗药时必查）

10.骨髓穿刺＋活检+骨髓细胞TCR/IgH重排+骨髓染色体

11. 颈部、胸部、全腹部 CT 平扫、头颅MR，如条件允许行PET-CT 扫描

12.男性病人行双侧睾丸超声

13.腰穿：脑脊液常规+生化+浓缩找原始细胞

14.EB病毒DNA测定

15.眼科会诊，会诊单要详细写明请会诊医生行眼前房、玻璃体、眼底检查

16.书面病重通知及其他相关入院文件的签署

2）可选医嘱

免疫球蛋白(IgG、IgA、IgM、轻链κ及λ)

3）若体表可以扪及肿大淋巴结或怀疑结外器官受累：请相关外科会诊，协助行淋巴结/结外受累组织活检