肾脏囊性肿块CT及MR

总的来说， Bosniak分类法对临床指导意义很 大，只是在Ⅱ型和Ⅲ型的分类中因存在不同观 察者的主观差异，可带来潜在的风险。
肾脏囊性肿块的Bosniak分类
Bosniak分类法最开始只用于CT诊断，但近 来发现其同样适用于增强MR和超声。当不 同的检查方法所发现的病变改变不一致时， 则将可观察到最多的异常作为分类及治疗 的依据。
强化程度不但反映病变的血供情况，同时约与造影剂注射的量、 速度及成像时间的延迟有关。肾实质期是观察强化程度的最佳 时相。
假性增强效应：即使是单纯性囊肿也可以在平扫和增强之间出 现10HU以上的差异。目前没有公认的判断强化的源自文库强HU值。在 这种情况下，仅有MR检查对病灶进一步观察。
良性的囊性病变不会出现肉眼可见的强化。但是Israel 和 Bosniak 却将这些类型中的分隔和囊壁的强化表现定义为“肉眼 可见”，它们认为这是因为分隔内有细小的毛细血管且当造影 剂通过时会出现增强。
I：线样薄壁，没有分隔、钙化和实性成分。水样密度、不强化 的良性囊肿。
Ⅱ：线样薄壁或见少许强化，囊壁和分隔或见良性良性钙化或 局部增厚、钙化。小于3cm高密度，边界清晰、不强化的囊肿
ⅡF：F=follow up 多发线样分隔或囊壁及分隔轻度增厚，囊壁 和分隔或见少许强化。囊壁和分隔的钙化较厚或呈结节状，但 不强化。边界多清晰。大于3cm无强化的高密度病变。
Ⅲ：囊壁或分隔不规则或均匀增厚，伴有强化，应行手术切除。 即使最后可能会确认为良性病变（例如出血性囊肿、慢性感染 性囊肿、多房性囊性肾瘤），恶性的病变有囊性肾癌、多房性 囊性肾细胞癌。
Ⅳ：具有Ⅲ类囊肿的特征以外，同时囊壁或分隔周围有软组织 成分。可以是囊性肾癌，需要手术切除。
引自Israel GM， Bosniak MA.An update of the Bosniak Renal Cyst Classification System.Urology 2005;66:484-488
伴钙化并软组织强化的囊肿需要手术（ Ⅲ型和 Ⅳ 型）。
几个征象的临床意义
分隔：单纯性囊肿合并出血、感染或炎症时可以形 成分隔。囊性肾细胞癌可以显示为分隔样肿物。 MRI比CT可以显示更多的分隔，有可能改变病变的 分型。
良性的囊性病变（Ⅱ型）分隔很薄（小于或等于 1mm），没有结节样增厚或强化。如果多于一个分 隔，那么数量上只能是几个。
在观察囊肿时，有时会因为肾实质与肿物之间 的界限不清（肾实质鸟嘴样改变）而将其误认 为囊壁增厚或结节样改变。多运用不同方法层 面的观察可以尽量减少这种误差。
几个征象的临床意义
增强：增强在帮助诊断中作用是最大的。病变出血强化证明是 有血供的，可同时见于肿瘤或非肿瘤病变。但所有出现强化的 病变都应该视为潜在的恶性病变。
不符合上述诊断诊断标准的高密度病变（ Ⅲ型和 Ⅳ型） 应考虑手术治疗。值得注意的是，当病变边缘不规则、 密度不均匀、伴强化时应当考虑手术治疗。
几个征象的临床意义
囊壁增厚、结节样改变：囊壁的厚度在部分外 突的囊肿中容易观察。单纯性囊肿的囊壁很薄。 囊壁增厚可见于复杂性良性囊肿及囊状肾细胞 癌。囊壁不规则增厚的囊肿不考虑为良性囊肿， 应考虑手术切除（ Ⅲ型）。同样的，囊壁结 节样改变也不是良性囊肿（ Ⅲ型和 Ⅳ型）。
先看几个病例
肾脏囊性肿块
概述
肾脏单纯性囊肿可以合并出血、炎症或感 染，可导致形成分隔、钙化、出血、囊壁 增厚、壁结节等。约10%的肾癌表现为复杂 性囊肿。
复杂性良性肾囊肿和囊性肿瘤有时有相似 的病理学和影像学表现，易造成诊断困难。
单纯性囊肿：由上皮细胞构成纤维性囊壁， 囊壁厚1-2mm。
囊壁轻微增厚或多发分隔的囊肿，如果在随访过程 中发现囊壁增厚、有不规则改变或出现强化的，应 当归类于ⅡF型。可是，鉴别少许与多发分隔及轻微 与明显或不规则增厚之间主观性很强。
Ⅲ型囊肿表现为囊壁不规则增厚，或出现分隔强化， 需要进行手术治疗，做与肾细胞癌同样的处理。
几个征象的临床意义
高密度：如果肿块的CT值超过单纯性囊肿的CT值（20～20），将其定义于高密度肿物。肿物的MR上T1WI 的信号高于水，这种通常是良性的囊肿，由于血液或降 解的成分、蛋白质、铁沉积、胶质增生、感染、一过性 碘聚集等原因造成了密度增高。
肾脏囊性肿块的Bosniak分类
Israel 和 Bosniak指出Bosniak ⅡF型囊肿中恶性 机会约5%。他们建议6个月随访，5年后做其 他相关检查。另外 Ⅲ型和 Ⅳ型分类中不确定 的病变，恶性机会分别是31-100%和67-100%。 相应的Ⅲ型和 Ⅳ型囊肿应行手术治疗。
Bosniak分类法主要是通过将肾脏囊肿分类为良 性/不需要手术的I型和Ⅱ型，可为良性但需要 随访的ⅡF型，以及可疑恶性/需要手术的Ⅲ型 和 Ⅳ型。
几个征象的临床意义
钙化：普遍认为钙化既可以出现在良性囊肿也可以 出现在恶性囊肿内。现在认为钙化对肾脏囊性肿物 的评价意义不大。
囊肿伴有薄层钙化或短小、轻微的钙化可以认为是 良性病变。
粗大的或呈结节状的钙化，不伴有增强的囊肿可以 随访（ ⅡF ）。随访过程中钙化可以有所变化，但 分型不变。但是如果软组织成分增多或者出现相应 的强化则需要对病变进行重新分型，需考虑为需要 手术的Ⅲ型和 Ⅳ型
肾脏囊性肿块的Bosniak分类
1986年，Bosniak提出了运用CT图像诊断并 且治疗肾脏囊肿的方法。经过20年， Bosniak和他的同事重新修改并优化了这个 系统。
Bosniak分类法是应用最广的分类方法，为 放射科医生和临床医生提供了处理复杂性 肾脏囊肿的方法。
肾脏囊性肿块的Bosniak分类
Israel 和 Bosniak 将高密度的Ⅱ型良性囊肿的诊断标准定 为以下几点：①均匀、光滑、边界清晰；②小于3cm； ③超过1/4的面积突出于肾轮廓之外；④不强化。说明： 高密度病灶必须增强进一步检查。
Israel 和 Bosniak建议对超过3cm或者完全位于肾脏内部 的高密度肾囊肿（ ⅡF ）进行随访。