医院各科通用医疗知情同意书汇编
患者医疗知情同意告知书汇编
**人民医院患者自然信息确认书尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：欢迎您来到我院就诊。
为了防止您今后报销医疗费用、核对治疗清单、复印检查报告单及部分病历等过程中出现姓名、性别、年龄、职业、工作单位、家庭住址等信息不准确而造成耽误时间或影响报销等问题，确保您在入院诊治过程中各种医疗文书信息的准确，请您准确填写下列内容，并请核对无误后，履行签字手续。
确认后的信息不能随意改动。
谢谢您的合作！**人民医院患者姓名性别婚否民族籍贯：出生年月日（以身份证为准）证件名称：身份证军官证学生证退休证驾驶证证件（身份证）号码：费别：医保合疗保险自费其它：合疗（医保）证号：主管医师合疗（医保）证件审核意见：相符□不相符□入院日期：年月日工作单位（或家庭住址）：联系电话：患者（授权委托人）签名日期年月日注：此表存住院病历中**人民医院患者授权委托书科别：床号：住院号委托人（患者）姓名：性别：年龄：岁第一授权委托人姓名：性别：年龄：及委托人关系：第二授权委托人姓名：性别：年龄：及委托人关系：住址：委托人声明及授权：委托人因住**人民医院。
1、委托人已明白按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如手术、穿刺、特殊治疗、特殊检查、实验性临床医疗等），应由患者本人签署同意书。
2、委托人现根据自身疾病及身体状况、家属陪护人员更换情况自愿决定在乾县人民医院住院期间授权委托或作为委托代理人。
委托权限如下：（1）、听取经治医师有关委托人的病情、医疗措施和医疗风险等情况的告知及说明；（2）、选择和决定相关医疗活动并签署同意书，被委托人签名及委托人签名同等有效；（3）、代理处理其它未尽事宜。
3、委托人签署授权委托书后所产生的后果，由患者本人承担。
委托人（患者）签名年月日第一授权委托人签名年月日第二授权委托人签名年月日告知医师签名年月日**人民医院辅助检查及转科途中风险告知书患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据您罹患疾病诊断或治疗的需要，医师认为您有进行相关辅助检查或转科治疗的必要。
医疗知情同意书汇编
郴州第四人民医院
《医疗知情同意书汇编》
各科通用知情同意书:
1、手术知情同意书
2、腰穿同意书
3、有创诊疗、操作知情同意书
4、气管切开同意书
5、气管换管同意书
6、病重/危告知书
7、血液净化知情同意书
8、麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书
9、输血及血液制品治疗同意书
10、麻醉同意书
11、特殊检查特殊治疗同意书
12、使用内置医用耗材知情同意书
13、肿瘤化学药物治疗知情同意书
14、放射治疗知情同意书
15、入住重症监护病房（ICU）知情同意书
16、入院医患谈话记录。
北京大学人民医院医疗知情同意书汇编
北京大学人民医院医疗知情同意书汇编主编：王杉黎晓新二零一零年三月《医疗知情同意书汇编》编委会主编：王杉黎晓新编委：（以章节先后为序）何权瀛高占成王俊胡大一汤楚中张小明刘玉兰魏来黄晓军纪立农栗占国高旭光张庆俊王梅王晓峰魏丽惠王建六沈浣姜保国吕厚山郭卫刘海鹰刘桂兰王少杰张建中杨拔贤冯艺安友仲冷希圣朱继业叶颖江黄迅杨德启黎晓新余力生高承志冯国平杜湘柯伍少鹏王茜田文沁沈丹华责任编辑：张海澄法律顾问：崔振德编务：赵红梅邓芒孙薇付瑶目录第一篇公共告知部分 (1)1、入院须知 (1)2、入院宣教 (3)3、授权委托书 (5)4、病危病重通知书 (6)5、输血/血液制品治疗知情同意书 (8)6、使用自费药品和医用耗材告知同意书 (10)7、拒绝或放弃医学治疗告知书 (11)8、自动出院或转院告知书 (13)9、劝阻住院患者外出告知书 (15)10、尸体解剖告知书 (16)第二篇临床分科部分 (17)第一章呼吸系统 (17)第一节呼吸系统通用知情同意书 (17)1、肺癌化疗知情同意书 (17)第二节呼吸科 (19)1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书 (19)2、抗结核治疗知情同意书 (21)3、内科胸腔镜手术知情同意书 (23)第三节胸外科 (25)1、胸腺切除手术知情同意书 (25)2、纵隔镜手术知情同意书 (27)3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书 (29)4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书 (31)5、食管切除手术知情同意书 (34)6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书 (37)7、硬质气管镜手术知情同意书 (40)8、胸腔闭式引流术知情同意书 (43)第二章循环系统 (45)第一节心内科 (45)1、心脏电生理介入诊疗知情同意书 (45)2、心导管诊疗知情同意书 (48)3、心包穿刺检查治疗知情同意书 (50)第二节心外科 (52)1、瓣膜心脏病手术知情同意书 (52)2、冠状动脉旁路移植术知情同意书 (55)3、先天性心脏病手术知情同意书 (58)4、心包疾患手术知情同意书 (61)5、心脏异物探查知情同意书 (63)6、心脏肿瘤手术知情同意书 (65)第三节血管外科 (67)1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书 (67)2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书 (69)3、大隐静脉激光治疗术知情同意书 (71)4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书 (73)5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书 (75)6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书 (77)7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书 (79)8、下肢截肢术知情同意书 (81)9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书 (83)10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书 (85)11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书 (87)12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书 (89)13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书 (91)14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书 (93)15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书 (96)16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书 (98)17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书 (100)18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术知情同意书 (102)19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书 (104)20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书 (106)第三章消化系统 (108)第一节消化内科 (108)1、胃镜检查知情同意书 (108)2、肠镜检查知情同意书 (110)3、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书 (112)4、内镜下扩张知情同意书 (114)5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书 (116)6、三腔二囊管置入术知情同意书 (118)7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书 (120)8、诊疗ERCP知情同意书 (122)9、内镜下支架置入知情同意书 (125)第二节肝病科 (127)1、腹水回输知情同意书 (127)2、人工肝血浆置换术知情同意书 (129)3、经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术知情同意书 (131)第四章血液系统 (133)1、AST患者血细胞分离机单采知情同意书 (133)2、供者骨髓采集术知情同意书 (135)3、供者血细胞分离机单采术知情同意书 (137)4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书 (139)5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情同意书 (141)6、自体外周干细胞动员，采集及冻存知情同意书 (143)7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书 (145)第五章内分泌系统 (147)1、糖尿病诊疗知情同意书 (147)第六章风湿免疫系统 (150)1、关节腔穿刺术知情同意书 (150)2、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书 (152)3、免疫净化治疗知情同意书 (154)4、免疫抑制剂治疗知情同意书 (156)5、生物制剂治疗知情同意书 (158)6、组织活检术知情同意书 (160)第七章神经系统 (162)第一节神经内科 (162)1、周围神经活检知情同意书 (162)2、骨骼肌活检知情同意书 (164)3、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书 (166)4、脑血管造影（DSA）知情同意书 (168)5、锥颅血肿清除术知情同意书 (170)第二节神经外科 (172)1、动脉瘤夹闭术知情同意书 (172)2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书 (174)第八章泌尿与男性生殖系统 (176)第一节肾内科 (176)1、腹膜透析知情同意书 (176)2、腹透透析置管术知情同意书 (178)3、连续性肾脏替代治疗知情同意书 (180)4、肾穿刺活检术知情同意书 (182)5、免疫抑制剂治疗知情同意书 (184)6、血浆置换知情同意书 (186)7、血液透析知情同意书 (188)第二节泌尿外科 (190)1、膀胱部分切除术知情同意书 (190)2、膀胱镜检术知情同意书 (192)3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书 (194)4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书 (196)5、膀胱阴道瘘手术知情同意书 (198)6、膀胱造瘘术知情同意书 (200)7、包皮环切术知情同意书 (202)8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书 (204)9、耻骨上前列腺切除术知情同意书 (206)10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书 (208)11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书 (210)12、腹腔镜肾部分切除术知情同意书 (212)13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书 (214)14、睾丸根治性切除术知情同意书 (216)15、睾丸扭转探查手术知情同意书 (218)16、活体取肾术知情同意书 (220)17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书 (222)18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书 (224)19、经尿道前列腺电切术知情同意书 (226)20、经尿道液电碎石术知情同意书 (228)21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书 (230)22、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书 (232)23、精索静脉高位结扎术知情同意书 (234)24、静脉肾盂造影检查知情同意书 (236)25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书 (238)26、肾癌根治术知情同意书 (240)27、肾穿刺造瘘术知情同意书 (242)28、肾囊肿开窗术知情同意书 (244)29、肾盂逆行造影检查知情同意书 (246)30、双侧睾丸切除术知情同意书 (248)31、同种异体肾移植术知情同意书 (250)32、阴茎癌根治术知情同意书 (252)33、阴茎部分切除术知情同意书 (254)第九章女性生殖系统 (256)第一节妇科 (256)1、妇科检查/治疗知情同意书 (256)2、妇科手术知情同意书 (258)3、异位妊娠诊疗知情同意书 (260)4、宫颈活组织检查术知情同意书 (263)5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书 (265)6、妇科肿瘤化疗知情同意书 (267)第二节产科 (271)1、剖宫产知情同意书 (271)2、脐静脉穿刺术知情同意书 (273)3、绒毛取材术知情同意书 (275)4、产前血生化筛查知情同意书 (277)5、新生儿听力筛查知情同意书 (278)6、羊膜腔穿刺术知情同意书 (279)7、阴道分娩知情同意书 (281)第三节计划生育科 (284)1、放置宫内节育器手术知情同意书 (284)2、宫腔镜手术知情同意书 (286)3、取出宫内节育器手术知情同意书 (288)4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书 (290)5、药物流产知情同意书 (292)6、中期妊娠引产手术知情同意书 (294)第十章骨骼系统 (296)第一节创伤骨科 (296)1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书 (296)2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书 (298)3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书 (300)4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书 (302)5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书 (304)6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书 (306)7、股骨干骨折手术知情同意书 (308)8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书 (311)9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书 (314)10、脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书 (317)11、内固定取出术知情同意书 (319)第二节骨关节科 (321)1、骨科有创检查和治疗知情同意书 (321)2、关节镜手术知情同意书 (323)3、人工髋关节置换术知情同意书 (325)4、人工髋关节翻修术知情同意书 (327)5、人工全膝关节置换术知情同意书 (329)6、人工全膝关节翻修术知情同意书 (331)第三节骨肿瘤科 (333)1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书 (333)2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书 (335)3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书 (337)4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书 (339)5、中心静脉置管及化疗知情同意书 (341)第四节脊柱外科 (343)1、脊髓造影知情同意书 (343)2、脊柱矫形手术知情同意书 (345)3、颈椎前路手术知情同意书 (348)4、颈椎后路手术知情同意书 (351)5、胸椎后路手术知情同意书 (354)6、腰椎后路手术知情同意书 (356)7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书 (359)第十一章儿科 (361)1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗知情同意书 (361)2、早产儿病情与治疗知情同意书 (363)第十二章中医科 (365)1、针刀闭合性手术知情同意书 (365)第十三章皮科 (367)1、皮肤斑贴试验知情同意书 (367)2、二氧化碳激光治疗知情同意书 (369)3、紫外线治疗知情同意书 (371)4、冷冻/微波治疗知情同意书 (373)5、皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书 (375)6、激光脱毛知情同意书 (377)7、激光美容治疗知情同意书 (379)第十四章麻醉科 (381)1、麻醉知情同意书 (381)2、麻醉/辅助镇静知情同意书 (384)第十五章重症医学科（ICU） (386)1、入住重症监护病房（ICU）知情同意书 (386)2、血液净化知情同意书 (388)3、中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书 (391)4、ICU患者使用一次性物品知情同意书 (393)第十六章普通外科 (395)1、腹腔镜手术知情同意书 (395)2、LC知情同意书 (397)3、胆管探查手术知情同意书 (399)4、胆管系统手术知情同意书 (402)5、腹膜后肿物手术知情同意书 (405)6、部分肝脏切除手术知情同意书 (407)7、肝脏手术知情同意书 (411)8、肝脏移植手术知情同意书 (415)9、门静脉高压症手术知情同意书 (418)10、疝手术知情同意书 (420)11、胃十二指肠手术知情同意书 (422)12、肠道手术知情同意书 (425)13、结直肠手术知情同意书 (427)14、阑尾手术知情同意书 (429)16、脾手术知情同意书 (434)17、甲状腺手术知情同意书 (436)18、乳腺手术知情同意书 (439)第十七章眼科 (441)1、（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书 (441)2、白内障人工晶体手术知情同意书 (443)3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书 (445)4、视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书 (447)5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书 (449)6、黄斑裂孔修复术知情同意书 (451)7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书 (453)8、角膜手术知情同意书 (455)9、结膜手术知情同意书 (457)10、泪道手术知情同意书 (459)11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射治疗知情同意书 (461)12、青光眼手术知情同意书 (463)13、视网膜脱离复位术知情同意书 (465)14、眼外伤缝合术知情同意书 (467)15、斜视矫正术知情同意书 (469)16、上睑下垂矫正手术知情同意书 (471)17、眼外伤玻璃体手术知情同意书 (473)18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书 (475)19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书 (477)20、准分子激光治疗性角膜切削手术知情同意书 (479)21、经瞳孔温热治疗(TTT)知情同意书 (481)22、玻璃体腔注药术（Avastin）手术知情同意书 (483)23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书 (485)24、视网膜裂孔激光治疗知情同意书 (487)25、视网膜血管疾病激光治疗知情同意书 (489)26、眼光动力治疗（PDT）患者知情同意书 (491)27、吲哚菁绿血管造影检查知情同意书 (493)28、玻璃体腔注射药物（曲安奈德）手术知情同意书 (495)第十八章耳鼻喉科 (497)1、鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书 (497)2、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书 (499)3、鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书 (501)4、鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书 (503)5、鼻腔泪囊吻合术知情同意书 (505)6、鼻咽纤维血管瘤切除术知情同意书 (507)7、鼻中隔偏曲矫正术知情同意书 (509)8、扁桃体切除术知情同意书 (511)9、电子耳蜗植入术知情同意书 (513)10、悬雍垂咽腭成型术知情同意书 (515)11、喉癌/下咽癌联合根治术知情同意书 (517)12、喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书 (519)13、颈部肿物切除术知情同意书 (521)14、慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书 (523)15、霉菌性鼻窦炎窦内病变去除术知情同意书 (525)16、声带息肉或病变切除术知情同意书 (527)18、腺样体切除术知情同意书 (531)19、慢性化脓性中耳炎手术知情同意书 (533)第十九章口腔科 (535)1、拔牙手术知情同意书 (535)2、牙周手术知情同意书 (537)3、口腔正畸知情同意书 (539)4、口腔科治疗知情同意书 (541)5、口腔种植修复治疗知情同意书 (543)第二十章医疗美容科 (545)1、医疗美容科手术知情同意书 (545)2、睑袋切除手术知情同意书 (547)3、隆鼻手术知情同意书 (549)4、隆颏手术知情同意书 (551)5、内眦开大手术知情同意书 (553)6、微创腋臭切除术知情同意书 (555)7、脂肪抽吸手术知情同意书 (557)8、肿物切除手术知情同意书 (559)9、重睑手术知情同意书 (561)第二十一章放射科 (563)1、CT增强检查知情同意书 (563)2、MRI增强检查知情同意书 (565)3、放射科介入诊疗知情同意书 (567)4、肾盂造影检查知情同意书 (570)第二十二章放疗科 (572)1、放射治疗知情同意书 (572)第二十三章核医学科 (574)1、131碘核素治疗知情同意书 (574)2、骨转移瘤骨痛核素治疗知情同意书 (576)第二十四章各科通用知情同意书 (578)1、胸腔穿刺术知情同意书 (578)2、腹腔穿刺术知情同意书 (580)3、腰椎穿刺术知情同意书 (582)4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书 (584)5、骨髓穿刺/活检术知情同意书 (586)6、肝脏穿刺术知情同意书 (588)7、（）手术知情同意书 (590)8、手术中冰冻切片检查知情同意书 (592)9、经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书 (593)10、深静脉置管术知情同意书 (595)11、气管插管和机械通气知情同意书 (597)12、气管切开术知情同意书 (599)第一篇公共告知部分1、入院须知12、入院宣教3、授权委托书4、病危病重通知书5、输血/血液制品治疗知情同意书））））1)6、使用自费药品和医用耗材告知同意书7、拒绝或放弃医学治疗告知书8、自动出院或转院告知书9、劝阻住院患者外出告知书10、尸体解剖告知书第二篇临床分科部分第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书1、肺癌化疗知情同意书第二节呼吸科1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书2、抗结核治疗知情同意书3、内科胸腔镜手术知情同意书第三节胸外科1、胸腺切除手术知情同意书2、纵隔镜手术知情同意书3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书5、食管切除手术知情同意书6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书7、硬质气管镜手术知情同意书。
知情同意书汇编
金川集团公司职工医院医疗知情同意书汇编二零一零年三月目录第一篇公共告知部分 (1)1、入院须知 (1)2、入院宣教 (3)3、授权委托书 (5)4、病危病重通知书 (6)5、输血/血液制品治疗知情同意书 (8)6、使用自费药品和医用耗材告知同意书 (10)7、拒绝或放弃医学治疗告知书 (11)8、自动出院或转院告知书 (13)9、劝阻住院患者外出告知书 (15)10、尸体解剖告知书 (16)第二篇临床分科部分 (17)第一章呼吸系统 (17)第一节呼吸系统通用知情同意书 (17)1、肺癌化疗知情同意书 (17)第二节呼吸科 (19)1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书 (19)2、抗结核治疗知情同意书 (21)3、内科胸腔镜手术知情同意书 (23)第三节胸外科 (25)1、胸腺切除手术知情同意书 (25)2、纵隔镜手术知情同意书 (27)3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书 (29)4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书 (31)5、食管切除手术知情同意书 (34)6、手汗症、头汗症手术知情同意书 (37)7、气管镜手术知情同意书 (39)8、胸腔闭式引流术知情同意书 (42)第二章循环系统 (44)第一节心内科 (44)1、心脏电生理介入诊疗知情同意书 (44)2、心导管诊疗知情同意书 (47)3、心包穿刺检查治疗知情同意书 (49)第二节心外科 (51)1、瓣膜心脏病手术知情同意书 (51)2、冠状动脉旁路移植术知情同意书 (54)3、先天性心脏病手术知情同意书 (57)4、心包疾患手术知情同意书 (60)5、心脏异物探查知情同意书 (62)6、心脏肿瘤手术知情同意书 (64)第三节血管外科 (66)1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书 (66)2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书 (68)3、大隐静脉激光治疗术知情同意书 (70)4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书 (72)5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书 (74)6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书 (76)7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书 (78)8、下肢截肢术知情同意书 (80)9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书 (82)10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书 (84)11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书 (86)12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书 (88)13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书 (90)14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书 (92)15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书 (95)16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书 (97)17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书 (99)18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术知情同意书 (101)19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书 (103)20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书 (105)第三章消化系统 (107)第一节消化内科 (107)1、胃镜检查知情同意书 (107)2、肠镜检查知情同意书 (109)3、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书 (111)4、内镜下扩张知情同意书 (113)5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书 (115)6、三腔二囊管置入术知情同意书 (117)7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书 (119)8、诊疗ERCP知情同意书 (121)9、内镜下支架置入知情同意书 (124)第二节肝病科 (126)1、腹水回输知情同意书 (126)2、人工肝血浆置换术知情同意书 (128)3、经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术知情同意书 (130)第四章血液系统 (132)1、AST患者血细胞分离机单采知情同意书 (132)2、供者骨髓采集术知情同意书 (134)3、供者血细胞分离机单采术知情同意书 (136)4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书 (138)5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情同意书 (140)6、自体外周干细胞动员，采集及冻存知情同意书 (142)7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书 (144)第五章内分泌系统 (146)1、糖尿病诊疗知情同意书 (146)第六章风湿免疫系统 (149)1、关节腔穿刺术知情同意书 (149)2、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书 (151)3、免疫净化治疗知情同意书 (153)4、免疫抑制剂治疗知情同意书 (155)5、生物制剂治疗知情同意书 (157)6、组织活检术知情同意书 (159)第七章神经系统 (161)第一节神经内科 (161)1、周围神经活检知情同意书 (161)2、骨骼肌活检知情同意书 (163)3、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书 (165)4、脑血管造影（DSA）知情同意书 (167)5、锥颅血肿清除术知情同意书 (169)第二节神经外科 (171)1、动脉瘤夹闭术知情同意书 (171)2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书 (173)第八章泌尿与男性生殖系统 (175)第一节肾内科 (175)1、腹膜透析知情同意书 (175)2、腹透透析置管术知情同意书 (177)3、连续性肾脏替代治疗知情同意书 (179)4、肾穿刺活检术知情同意书 (181)5、免疫抑制剂治疗知情同意书 (183)6、血浆置换知情同意书 (185)7、血液透析知情同意书 (187)第二节泌尿外科 (189)1、膀胱部分切除术知情同意书 (189)2、膀胱镜检术知情同意书 (191)3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书 (193)4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书 (195)5、膀胱阴道瘘手术知情同意书 (197)6、膀胱造瘘术知情同意书 (199)7、包皮环切术知情同意书 (201)8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书 (203)9、耻骨上前列腺切除术知情同意书 (205)10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书 (207)11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书 (209)12、腹腔镜肾部分切除术知情同意书 (211)13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书 (213)14、睾丸根治性切除术知情同意书 (215)15、睾丸扭转探查手术知情同意书 (217)16、活体取肾术知情同意书 (219)17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书 (221)18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书 (223)19、经尿道前列腺电切术知情同意书 (225)20、经尿道液电碎石术知情同意书 (227)21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书 (229)22、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书 (231)23、精索静脉高位结扎术知情同意书 (233)24、静脉肾盂造影检查知情同意书 (235)25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书 (237)26、肾癌根治术知情同意书 (239)27、肾穿刺造瘘术知情同意书 (241)28、肾囊肿开窗术知情同意书 (243)29、肾盂逆行造影检查知情同意书 (245)30、双侧睾丸切除术知情同意书 (247)31、同种异体肾移植术知情同意书 (249)32、阴茎癌根治术知情同意书 (251)33、阴茎部分切除术知情同意书 (253)第九章女性生殖系统 (255)第一节妇科 (255)1、妇科检查/治疗知情同意书 (255)2、妇科手术知情同意书 (257)3、异位妊娠诊疗知情同意书 (259)4、宫颈活组织检查术知情同意书 (262)5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书 (264)6、妇科肿瘤化疗知情同意书 (266)第二节产科 (270)1、剖宫产知情同意书 (270)2、脐静脉穿刺术知情同意书 (272)3、绒毛取材术知情同意书 (274)4、产前血生化筛查知情同意书 (276)5、新生儿听力筛查知情同意书 (277)6、羊膜腔穿刺术知情同意书 (278)7、阴道分娩知情同意书 (280)第三节计划生育科 (283)1、放置宫内节育器手术知情同意书 (283)2、宫腔镜手术知情同意书 (285)3、取出宫内节育器手术知情同意书 (287)4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书 (289)5、药物流产知情同意书 (291)6、中期妊娠引产手术知情同意书 (293)第十章骨骼系统 (295)第一节创伤骨科 (295)1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书 (295)2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书 (297)3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书 (299)4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书 (301)5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书 (303)6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书 (305)7、股骨干骨折手术知情同意书 (307)8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书 (310)9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书 (313)10、脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书 (316)11、内固定取出术知情同意书 (318)第二节骨关节科 (320)1、骨科有创检查和治疗知情同意书 (320)2、关节镜手术知情同意书 (322)3、人工髋关节置换术知情同意书 (324)4、人工髋关节翻修术知情同意书 (326)5、人工全膝关节置换术知情同意书 (328)6、人工全膝关节翻修术知情同意书 (330)第三节骨肿瘤科 (332)1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书 (332)2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书 (334)3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书 (336)4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书 (338)5、中心静脉置管及化疗知情同意书 (340)第四节脊柱外科 (342)1、脊髓造影知情同意书 (342)2、脊柱矫形手术知情同意书 (344)3、颈椎前路手术知情同意书 (347)4、颈椎后路手术知情同意书 (350)5、胸椎后路手术知情同意书 (353)6、腰椎后路手术知情同意书 (355)7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书 (358)第十一章儿科 (360)1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗知情同意书 (360)2、早产儿病情与治疗知情同意书 (362)第十二章中医科 (364)1、针刀闭合性手术知情同意书 (364)第十三章皮科 (366)1、皮肤斑贴试验知情同意书 (366)2、二氧化碳激光治疗知情同意书 (368)3、紫外线治疗知情同意书 (370)4、冷冻/微波治疗知情同意书 (372)5、皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书 (374)6、激光脱毛知情同意书 (376)7、激光美容治疗知情同意书 (378)第十四章麻醉科 (380)1、麻醉知情同意书 (380)2、麻醉/辅助镇静知情同意书 (383)第十五章重症医学科（ICU） (385)1、入住重症监护病房（ICU）知情同意书 (385)2、血液净化知情同意书 (387)3、中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书 (390)4、ICU患者使用一次性物品知情同意书 (392)第十六章普通外科 (394)1、腹腔镜手术知情同意书 (394)2、LC知情同意书 (396)3、胆管探查手术知情同意书 (398)4、胆管系统手术知情同意书 (401)5、腹膜后肿物手术知情同意书 (404)6、部分肝脏切除手术知情同意书 (406)7、肝脏手术知情同意书 (410)8、肝脏移植手术知情同意书 (414)9、门静脉高压症手术知情同意书 (417)10、疝手术知情同意书 (419)11、胃十二指肠手术知情同意书 (421)12、肠道手术知情同意书 (424)13、结直肠手术知情同意书 (426)14、阑尾手术知情同意书 (428)16、脾手术知情同意书 (433)17、甲状腺手术知情同意书 (435)18、乳腺手术知情同意书 (438)第十七章眼科 (440)1、（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书 (440)2、白内障人工晶体手术知情同意书 (442)3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书 (444)4、视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书 (446)5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书 (448)6、黄斑裂孔修复术知情同意书 (450)7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书 (452)8、角膜手术知情同意书 (454)9、结膜手术知情同意书 (456)10、泪道手术知情同意书 (458)11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射治疗知情同意书 (460)12、青光眼手术知情同意书 (462)13、视网膜脱离复位术知情同意书 (464)14、眼外伤缝合术知情同意书 (466)15、斜视矫正术知情同意书 (468)16、上睑下垂矫正手术知情同意书 (470)17、眼外伤玻璃体手术知情同意书 (472)18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书 (474)19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书 (476)20、准分子激光治疗性角膜切削手术知情同意书 (478)21、经瞳孔温热治疗(TTT)知情同意书 (480)22、玻璃体腔注药术（Avastin）手术知情同意书 (482)23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书 (484)24、视网膜裂孔激光治疗知情同意书 (486)25、视网膜血管疾病激光治疗知情同意书 (488)26、眼光动力治疗（PDT）患者知情同意书 (490)27、吲哚菁绿血管造影检查知情同意书 (492)28、玻璃体腔注射药物（曲安奈德）手术知情同意书 (494)第十八章耳鼻喉科 (496)1、鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书 (496)2、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书 (498)3、鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书 (500)4、鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书 (502)5、鼻腔泪囊吻合术知情同意书 (504)6、鼻咽纤维血管瘤切除术知情同意书 (506)7、鼻中隔偏曲矫正术知情同意书 (508)8、扁桃体切除术知情同意书 (510)9、电子耳蜗植入术知情同意书 (512)10、悬雍垂咽腭成型术知情同意书 (514)11、喉癌/下咽癌联合根治术知情同意书 (516)12、喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书 (518)13、颈部肿物切除术知情同意书 (520)14、慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书 (522)15、霉菌性鼻窦炎窦内病变去除术知情同意书 (524)16、声带息肉或病变切除术知情同意书 (526)18、腺样体切除术知情同意书 (530)19、慢性化脓性中耳炎手术知情同意书 (532)第十九章口腔科 (534)1、拔牙手术知情同意书 (534)2、牙周手术知情同意书 (536)3、口腔正畸知情同意书 (538)4、口腔科治疗知情同意书 (540)5、口腔种植修复治疗知情同意书 (542)第二十章医疗美容科 (544)1、医疗美容科手术知情同意书 (544)2、睑袋切除手术知情同意书 (546)3、隆鼻手术知情同意书 (548)4、隆颏手术知情同意书 (550)5、内眦开大手术知情同意书 (552)6、微创腋臭切除术知情同意书 (554)7、脂肪抽吸手术知情同意书 (556)8、肿物切除手术知情同意书 (558)9、重睑手术知情同意书 (560)第二十一章放射科 (562)1、CT增强检查知情同意书 (562)2、MRI增强检查知情同意书 (564)3、放射科介入诊疗知情同意书 (566)4、肾盂造影检查知情同意书 (569)第二十二章放疗科 (571)1、放射治疗知情同意书 (571)第二十三章核医学科 (573)1、131碘核素治疗知情同意书 (573)2、骨转移瘤骨痛核素治疗知情同意书 (575)第二十四章各科通用知情同意书 (577)1、胸腔穿刺术知情同意书 (577)2、腹腔穿刺术知情同意书 (579)3、腰椎穿刺术知情同意书 (581)4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书 (583)5、骨髓穿刺/活检术知情同意书 (585)6、肝脏穿刺术知情同意书 (587)7、（）手术知情同意书 (589)8、手术中冰冻切片检查知情同意书 (591)9、经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书 (592)10、深静脉置管术知情同意书 (594)11、气管插管和机械通气知情同意书 (596)12、气管切开术知情同意书 (598)第一篇公共告知部分1、入院须知2、入院宣教3、授权委托书4、病危病重通知书5、输血/血液制品治疗知情同意书））））1)6、使用自费药品和医用耗材告知同意书7、拒绝或放弃医学治疗告知书8、自动出院或转院告知书9、劝阻住院患者外出告知书10、尸体解剖告知书第二篇临床分科部分第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书1、肺癌化疗知情同意书第二节呼吸科1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书2、抗结核治疗知情同意书3、内科胸腔镜手术知情同意书第三节胸外科1、胸腺切除手术知情同意书2、纵隔镜手术知情同意书3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书5、食管切除手术知情同意书6、手汗症、头汗症手术知情同意书7、气管镜手术知情同意书8、胸腔闭式引流术知情同意书。
《医疗知情同意书汇编》
新泰市第二人民医院《医疗知情同意书汇编》第二十四章各科通用知情同意书1、胸腔穿刺术知情同意书2、腹腔穿刺术知情同意书3、腰椎穿刺术知情同意书4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书5、骨髓穿刺/活检术知情同意书6、肝脏穿刺术知情同意书7、（）手术知情同意书8、手术中冰冻切片检查知情同意书9、经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书10、深静脉置管术知情同意书11、气管插管和机械通气知情同意书第二十四章各科通用知情同意书1、胸腔穿刺术知情同意书2、腹腔穿刺术知情同意书3、腰椎穿刺术知情同意书4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书5、骨髓穿刺/活检术知情同意书6、肝脏穿刺术知情同意书7、（）手术知情同意书8、手术中冰冻切片检查知情同意书9、经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书12310、深静脉置管术知情同意书1)2)3)11、气管插管和机械通气知情同意书12、气管切开术知情同意书4.如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
特殊风险或主要高危因素根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择●我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
●我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
●我理解我的操作需要多位医生共同进行。
●我并未得到操作百分之百成功的许诺。
●我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
国内医院医疗知情同意书汇编(公立医院或民营医院都适用)
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医护人员陈述：
我已经将患者继续接受医学治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃治疗的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者放弃治疗的相关问题。
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月
医护人员陈述：
我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。
医护人员签名签名日期年月日
某民营医院
拒绝或放弃医学治疗告知书
患者姓名
性别
年龄
病历号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
2、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果；
3、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；
某民营医院
授权委托书
患者姓名
性别
年龄
病历号
委托人（患者本人）：性别年龄
有效证件号码：住址：
受托人：性别年龄联系电话：
有效证件号码：住址：
与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他
本人于年月日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
医疗知情同意书通用版
医疗知情同意书通用版尊敬的患者及患者家属：您好！当您选择在我们的医疗机构接受医疗服务时，为了保障您的合法权益，让您充分了解医疗过程中可能涉及的情况，我们特制定本医疗知情同意书。
请您仔细阅读以下内容：一、医疗服务项目及目的您即将接受的医疗服务项目为：具体医疗服务项目名称。
此项医疗服务的主要目的是：详细说明医疗服务的预期目标，如治疗疾病、缓解症状、诊断病情等二、医疗风险及可能出现的并发症任何医疗行为都存在一定的风险，以下是与本次医疗服务相关的一些常见风险和可能出现的并发症：1、手术相关风险出血：手术过程中可能会损伤血管，导致出血。
严重的出血可能需要输血，极少数情况下可能会危及生命。
感染：手术后切口或手术部位可能发生感染，导致伤口愈合延迟、发热、疼痛等症状。
麻醉风险：麻醉过程中可能会出现对麻醉药物的过敏反应、呼吸抑制、心律失常等并发症。
2、药物治疗风险药物过敏：您可能对某些药物产生过敏反应，表现为皮疹、瘙痒、呼吸困难等。
药物副作用：某些药物可能会引起胃肠道不适、肝肾功能损害、造血系统异常等副作用。
3、治疗效果不确定性尽管我们会尽最大努力为您提供最佳的医疗服务，但治疗效果可能因个体差异而有所不同。
某些疾病可能无法完全治愈，或者在治疗后可能会出现复发的情况。
4、其他风险医疗操作过程中可能会出现意外损伤周围组织或器官的情况。
长期卧床可能导致肺部感染、深静脉血栓等并发症。
三、替代治疗方案除了我们为您推荐的医疗方案外，可能还存在以下替代治疗方案：1、替代方案一名称详细描述替代方案一的治疗方法、预期效果和可能的风险。
2、替代方案二名称详细描述替代方案二的治疗方法、预期效果和可能的风险。
您有权在充分了解各种治疗方案的利弊后，与医生共同商讨并选择最适合您的治疗方案。
四、医疗费用本次医疗服务的费用预计为：具体金额费用可能会因治疗过程中的实际情况而有所变化，如出现并发症需要进一步治疗、使用特殊药物或医疗设备等。
我们会在治疗过程中及时告知您费用的变化情况。
医院常用知情同意书格式及说明(标准版)
医院常用知情同意书格式及说明1、临床常见知情同意书包括：治疗方案知情同意书、特殊检查（治疗）知情同意书、输血治疗同意书、手术知情同意书和麻醉知情同意书等。
2、上述知情同意书基本格式与内容主要包括以下内容：（1）关于医师已明确履行告知义务（包括提供可行的检查、治疗方案及利弊，交代风险及原因等）的说明；（2）医疗措施可能出现的并发症和不良后果及治疗风险；（3）患方意愿的表达，包括表明自愿选择特定的检查、治疗方案并承担相应风险以及对医师某些特殊医疗行为的授权，或者自愿选择拒绝、放弃检查、治疗等；（4）医患双方签名及注明各自签名时间。
3、常规谈话方式：如系《病历书写基本规范》明确制度的谈话签字人，可直接与责任人谈话。
在如实介绍病情，说明拟选检查、治疗方案利弊的前提下，由患方选定检查、治疗方案，并就该方案详细向患方说明可能的利益之处及不良后果，应如实解答患者的疑问，最终由患方决定是否接受特殊的检查、治疗方案并承担相应的风险，医患双方签名并注明时间。
4、特殊情况下谈话方式：如系由于保护性医疗措施，尚不宜直接与患者谈话的，应按《病历书写基本规范》确定的顺序选择谈话对象，若患者为完全民事行为能力者，应要求谈话对象获得患者的书面特别授权委托书。
5、选择近亲属的顺序如下：（1）患者为无民事行为能力或者限制民事行为能力的精神病人，依次为：①配偶；②父母；③成年子女；④其他近亲属以及关系密切的其他亲属；⑤朋友愿意承担监护责任的人。
后者需经精神病人的所在单位或者住所地的居民委员会、村民委员会同意。
（2）患者为未成年人，其父母是法定代理人。
其父母已经死亡或者没有监护能力的，·依次为下列人员中有监护能力的人：①祖父母、外祖父母；②兄、姐；③关系密切的其他亲属；④朋友愿意承担监护责任。
后者需经该未成年人住所地的居民委员会、村民委员会同意。
6、“治疗方案知情同意书”不要求与每位患者谈话，只是针对需要选择的病例，如可手术又可保守的单病种，或有两种以上的治疗方案可供患者选择。
大学人民医院《医疗知情同意书汇编》1.-公共告知部分
《医疗知情同意书汇编》公共告知部分1、入院须知2、入院宣教3、授权委托书4、病危病重通知书5、输血/血液制品治疗知情同意书6、使用自费药品和医用耗材告知同意书7、拒绝或放弃医学治疗告知书8、自动出院或转院告知书9、劝阻住院患者外出告知书10、尸体解剖告知书公共告知部分1、入院须知入院须知患者姓名性别年龄病历号尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：您好！首先欢迎您入住我院，感谢您对我院的信任和支持。
我院始建于1918年，是中国人自己集资兴建的国内第一所综合医院，具有多年优良传统，“以病人为中心”是我们一贯的服务宗旨。
现将住院患者须知通知您，希望得到您的理解和配合，让我们共同创造一个温馨的环境，使您早日康复。
您享有的权利和义务：一、在我院就诊中您享有的权利：1、您享有医疗救治、预防保健服务的权利。
2、您享有知道疾病诊断、病情进展、医生建议的诊疗方案、费用、相应风险、疗效及愈后的权利，医护人员会将有关情况向您说明，如您有不明之处，请及时提出请医护人员解答。
您对医生提出的诊断及治疗方案享有选择权和决定权。
3、您身体出现不适或需要帮助时，请使用床头呼叫器呼叫医护人员，或者通过其他方式通知护士站，我们将及时为您提供医疗、护理服务。
4、您可以书面委托具有民事行为能力的人作为您的代理人，代您行使相关的知情同意权利和诊疗选择决定权利。
5、您有权利复印法律规定范围内的病历资料。
6、我院尊重您的隐私权，您可以要求医生对您的病情进行保密。
7、我院规定，工作人员不得收受“红包”，请您监督，有违反者，请举报至监察办公室，电话88325528。
8、我院在每个病房都设立了意见箱，欢迎您及家属对医院工作提出宝贵意见，以及时改进我们的工作和服务。
9、如果发生医疗纠纷，您可向医院接待投诉部门反应并协商解决，或申请卫生行政部门调解处理，或向人民法院提起诉讼。
10、我院文明服务缺陷管理电话88325999，欢迎您对我院工作人员的服务态度、质量进行监督。
医院知情同意书模板
西安高新医院医疗知情同意书汇编二零一四年十月目录第一篇公共告知部分 (1)1、住院须知 (1)2、入院宣教 (4)3、授权委托书 (6)4、病危病重通知书 (7)5、输血/血液制品治疗知情同意书 (9)6、使用自费药品和医用耗材告知同意书 (11)7、拒绝或放弃医学治疗告知书 (12)8、自动出院或转院告知书 (14)9、劝阻住院患者外出告知书 (15)10、尸体解剖告知书 (16)第二篇临床分科部分 (17)第一章呼吸系统 (17)第一节呼吸系统通用知情同意书 (17)1、肺癌化疗知情同意书 (17)第二节呼吸科 (19)1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书 (19)2、抗结核治疗知情同意书 (21)3、内科胸腔镜手术知情同意书 (23)第三节胸外科 (25)1、胸腺切除手术知情同意书 (25)2、纵隔镜手术知情同意书..............................................................错误!未定义书签。
3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书 (28)4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书 (30)5、食管切除手术知情同意书 (33)6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书 (36)7、硬质气管镜手术知情同意书 (39)8、胸腔闭式引流术知情同意书 (42)第二章循环系统 (44)第一节心内科 (44)1、心脏电生理介入诊疗知情同意书 (44)2、心导管诊疗知情同意书 (47)3、心包穿刺检查治疗知情同意书 (49)第二节心外科 (51)1、瓣膜心脏病手术知情同意书 (51)2、冠状动脉旁路移植术知情同意书 (54)3、先天性心脏病手术知情同意书 (57)4、心包疾患手术知情同意书 (60)5、心脏异物探查知情同意书 (62)6、心脏肿瘤手术知情同意书 (64)第三节血管外科 (66)1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书 (66)2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书 (68)3、大隐静脉激光治疗术知情同意书 (70)4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书 (72)5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书 (74)6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书 (76)7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书 (78)8、下肢截肢术知情同意书 (80)9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书 (82)10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书 (84)11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书 (86)12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书 (88)13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书 (90)14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书 (92)15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书 (95)16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书 (97)17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书 (99)18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术知情同意书 (101)19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书 (103)20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书 (105)第三章消化系统 (107)第一节消化内科 (107)1、胃镜检查知情同意书 (107)2、肠镜检查知情同意书 (109)3、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书 (111)4、内镜下扩张知情同意书 (113)5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书 (115)6、三腔二囊管置入术知情同意书 (117)7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书 (119)8、诊疗ERCP知情同意书 (121)9、内镜下支架置入知情同意书 (124)第二节肝病科 (126)1、腹水回输知情同意书 (126)2、人工肝血浆置换术知情同意书 (128)3、经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术知情同意书 (130)第四章血液系统 (132)1、AST患者血细胞分离机单采知情同意书 (132)2、供者骨髓采集术知情同意书 (134)3、供者血细胞分离机单采术知情同意书 (136)4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书 (138)5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情同意书 (140)6、自体外周干细胞动员，采集及冻存知情同意书 (142)7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书 (144)第五章内分泌系统 (146)1、糖尿病诊疗知情同意书 (146)第六章风湿免疫系统 (149)1、关节腔穿刺术知情同意书 (149)2、甲基强的松龙冲击治疗知情同意书 (151)3、免疫净化治疗知情同意书 (153)4、免疫抑制剂治疗知情同意书 (155)5、生物制剂治疗知情同意书 (157)6、组织活检术知情同意书 (159)第七章神经系统 (161)第一节神经内科 (161)1、周围神经活检知情同意书 (161)2、骨骼肌活检知情同意书 (163)3、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书 (165)4、脑血管造影（DSA）知情同意书 (167)5、锥颅血肿清除术知情同意书 (169)第二节神经外科 (171)1、动脉瘤夹闭术知情同意书 (171)2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书 (173)第八章泌尿与男性生殖系统 (175)第一节肾内科 (175)1、腹膜透析知情同意书 (175)2、腹透透析置管术知情同意书 (177)3、连续性肾脏替代治疗知情同意书 (179)4、肾穿刺活检术知情同意书 (181)5、免疫抑制剂治疗知情同意书 (183)6、血浆置换知情同意书 (185)7、血液透析知情同意书 (187)第二节泌尿外科 (189)1、膀胱部分切除术知情同意书 (189)2、膀胱镜检术知情同意书 (191)3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书 (193)4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书 (195)5、膀胱阴道瘘手术知情同意书 (197)6、膀胱造瘘术知情同意书 (199)7、包皮环切术知情同意书 (201)8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书 (203)9、耻骨上前列腺切除术知情同意书 (205)10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书 (207)11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书 (209)12、腹腔镜肾部分切除术知情同意书 (211)13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书 (213)14、睾丸根治性切除术知情同意书 (215)15、睾丸扭转探查手术知情同意书 (217)16、活体取肾术知情同意书 (219)17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书 (221)18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书 (223)19、经尿道前列腺电切术知情同意书 (225)20、经尿道液电碎石术知情同意书 (227)21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书 (229)22、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书 (231)23、精索静脉高位结扎术知情同意书 (233)24、静脉肾盂造影检查知情同意书 (235)25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书 (237)26、肾癌根治术知情同意书 (239)27、肾穿刺造瘘术知情同意书 (241)28、肾囊肿开窗术知情同意书 (243)29、肾盂逆行造影检查知情同意书 (245)30、双侧睾丸切除术知情同意书 (247)32、阴茎癌根治术知情同意书 (251)33、阴茎部分切除术知情同意书 (253)第九章女性生殖系统 (255)第一节妇科 (255)1、妇科检查/治疗知情同意书 (255)2、妇科手术知情同意书 (257)3、异位妊娠诊疗知情同意书 (259)4、宫颈活组织检查术知情同意书 (262)5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书 (264)6、妇科肿瘤化疗知情同意书 (266)第二节产科 (270)1、剖宫产知情同意书 (270)2、脐静脉穿刺术知情同意书 (272)3、绒毛取材术知情同意书 (274)4、产前血生化筛查知情同意书 (276)5、新生儿听力筛查知情同意书 (277)6、羊膜腔穿刺术知情同意书 (278)7、阴道分娩知情同意书 (280)第三节计划生育科 (283)1、放置宫内节育器手术知情同意书 (283)2、宫腔镜手术知情同意书 (285)3、取出宫内节育器手术知情同意书 (287)4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书 (289)5、药物流产知情同意书 (291)6、中期妊娠引产手术知情同意书 (293)第十章骨骼系统 (295)第一节创伤骨科 (295)1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书 (295)2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书 (297)3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书 (299)4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书 (301)5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书 (303)6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书 (305)7、股骨干骨折手术知情同意书 (307)8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书 (310)9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书 (313)10、脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书 (316)11、内固定取出术知情同意书 (318)第二节骨关节科 (320)1、骨科有创检查和治疗知情同意书 (320)2、关节镜手术知情同意书 (322)3、人工髋关节置换术知情同意书 (324)4、人工髋关节翻修术知情同意书 (326)5、人工全膝关节置换术知情同意书 (328)6、人工全膝关节翻修术知情同意书 (330)第三节骨肿瘤科 (332)1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书 (332)2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书 (334)3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书 (336)5、中心静脉置管及化疗知情同意书 (340)第四节脊柱外科 (342)1、脊髓造影知情同意书 (342)2、脊柱矫形手术知情同意书 (344)3、颈椎前路手术知情同意书 (347)4、颈椎后路手术知情同意书 (350)5、胸椎后路手术知情同意书 (353)6、腰椎后路手术知情同意书 (355)7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书 (358)第十一章儿科 (360)1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗知情同意书 (360)2、早产儿病情与治疗知情同意书 (362)第十二章中医科............................................................................................ 错误!未定义书签。
北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》17.第十六章--普通外科
北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》
主编:王杉黎晓新
第十六章普通外科
1、腹腔镜手术知情同意书
2、LC知情同意书
3、胆管探查手术知情同意书
4、胆管系统手术知情同意书
5、腹膜后肿物手术知情同意书
6、部分肝脏切除手术知情同意书
7、肝脏手术知情同意书
8、肝脏移植手术知情同意书
9、门静脉高压症手术知情同意书
10、疝手术知情同意书
11、胃十二指肠手术知情同意书
12、肠道手术知情同意书
13、结直肠手术知情同意书
14、阑尾手术知情同意书
15、胰腺癌手术知情同意书
16、脾手术知情同意书
17、甲状腺手术知情同意书
18、乳腺手术知情同意书
第十六章普通外科
1、腹腔镜手术知情同意书
1) 2)
3)
2、LC知情同意书
3、胆管探查手术知情同意书
4、胆管系统手术知情同意书
5、腹膜后肿物手术知情同意书
6、部分肝脏切除手术知情同意书
7、肝脏手术知情同意书
8、肝脏移植手术知情同意书
9、门静脉高压症手术知情同意书
10、疝手术知情同意书
11、胃十二指肠手术知情同意书
12、肠道手术知情同意书
13、结直肠手术知情同意书
14、阑尾手术知情同意书
15、胰腺癌手术知情同意书
16、脾手术知情同意书
17、甲状腺手术知情同意书。
各科手术知情同意书
各科手术知情同意书肛肠科术中副损伤1、肛管查肠环外括约肌深部、内括约肌、直肠壁纵肌的下部、肛提肌2、血管损伤3、肛管上皮损伤术后1、感染2、大出血3、水肿4、尿潴留5、疼痛6、愈合缓慢假性愈合、肉芽增生不良、特殊体质7、复发8、手术失败不排除二次手术9、肛门失禁或狭窄结石科1、麻醉意外危及生命。
2、呼吸、血压及心脑血管意外。
3、由于病人忍受性差而至手术终止。
4、术中造成输尿管黏膜撕脱输尿管穿孔及邻近器官损伤导致肾开放式手术如肾切除等等。
5、由于尿道、输尿管狭窄、迂曲及尿液浑浊或有出血致使输尿管不能到达病变部位无法碎石需行输尿管扩张内置引流术并留置双“J”管或输尿管导管。
6、由于结石移动致使术中结石被推入肾脏或镜体不能观察到结石所在的部位而无法行碎石术。
7、由于结石与输尿管壁粘连或包裹而不能行腔内碎石或不能一次完全粉碎。
8、肾内铸型结石碎石不能一次完成而需多次碎石。
9、膀胱内结石过大1.0cm过多碎石不能一次完成。
10、术中术后出血。
11、术后感染性发热。
12、术后肾功能不改善或改善不明显。
13、其他意外情况。
口腔科1、术中意外2、术中冰冻的理由3、术中可能需改变术式4、因解剖关系复杂术中可能出血管、神经、腺体组织损伤。
5、术后病情复发。
6、术后创口感染延期愈合。
骨外科1、麻醉意外。
2、心脑肺血管等意外严重致死可能。
3、骨折延迟或不愈合二次手术可能。
4、术中血管N付损伤。
5、术后并发感染、化脓性骨髓炎、化脓性关节炎等必要时内固定物取出二次手术可能。
6、术后并发创口瘘窦道形成可能。
7、术后并发患肢感觉等功能障碍。
8、术后并发脂肪栓塞严重致死可能。
9、术后内固定物反应折断二次手术可能。
10、术后皮瓣坏死二期植皮可能。
11、手术疤痕残留。
12、术后二期内固定物取出术。
13、并发创伤性关节炎术后长期疼痛可能。
14、骨折严重粉碎手术易不能完全达到解剖复位的可能。
15、术后肌腱粘连患肢远端感觉等功能障碍手足。
望京医院知情同意书模板(3篇)
第1篇一、基本信息1. 患者姓名：________________________2. 性别：________________________3. 年龄：________________________4. 身份证号码：________________________5. 联系电话：________________________6. 住院号：________________________7. 科室：________________________8. 主治医师：________________________二、病情介绍1. 病史摘要：患者于____年__月__日因______（主诉）入院，入院后经医生诊断，患者目前患有______（疾病名称），病情如下：（1）主要症状：________________________（2）体征：________________________（3）辅助检查结果：________________________2. 治疗方案：根据患者的病情，我们制定了以下治疗方案：（1）药物治疗：________________________（2）手术治疗：________________________（3）物理治疗：________________________（4）其他治疗：________________________三、风险告知1. 治疗风险：由于疾病的复杂性和个体差异，以下风险可能存在于治疗过程中：（1）治疗无效：可能因个体差异，治疗可能无法达到预期效果。
（2）并发症：治疗过程中可能发生并发症，如感染、出血等。
（3）药物不良反应：使用药物可能产生不良反应，如过敏、肝肾功能损害等。
（4）手术风险：手术治疗可能存在手术切口感染、出血、器官损伤等风险。
2. 检查风险：以下检查可能存在一定风险：（1）影像学检查：如CT、MRI等，可能存在放射性损害。
（2）实验室检查：如血液、尿液等，可能因操作不当或患者个体差异导致检查结果不准确。
医疗知情同意书第二十四篇各科通用知情同意书
8)气胸、血气胸、皮下气肿，严重时危及生命；
9)肺Байду номын сангаас肿；
10)损伤肺脏、局部神经或其他组织、器官；
11)穿刺处局部或胸膜腔感染，必要时需要置管引流；
12)术后胸腔积液或气胸再次出现，必要时需要置管引流；
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
胸腔穿刺术的目的是
□穿刺抽取胸腔积液，协助确定诊断；
□引流胸腔积液、积气减压，缓解症状；
□减轻和预防胸膜粘连、增厚；
□减轻肺不张；
术后症状缓解的情况取决于胸腔积液或气胸是否再次出现，对胸腔穿刺所得胸腔积液进行病理细胞学检验，诊断率只有40~70%。对于一些肿瘤原因引起的胸腔积液术后很可能再次出现。气胸行胸腔穿刺后很肯能会因为肺持续漏气而症状不能缓解。
患者知情选择
3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：
1)局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；
2)麻醉药过敏，药物毒性反应及其他麻醉意外；
3)穿刺部位局部血肿，皮下气肿；
4)心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；
5)穿刺失败；
6)术中、术后出血、渗液、渗血；
3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：
1)局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；
2)局麻醉过敏，药物毒性反应；
3)穿刺部位局部血肿；
4)心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；
医院各科通用知情同意书
医生已告知我的侧胸腔患有，需要在麻醉下进行手术。
□胸腔积液是由于全身或者局部病变破坏了胸膜腔内液体滤过与吸收的动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或者吸收过缓，临床浮现胸膜腔内液体增多。
积液量少于0.3L 时症状多不明显，部份患者可浮现胸痛、发热；若超过0.5L，会逐渐浮现胸闷、憋气、呼吸艰难、心悸等；大量积液时纵膈脏器受压，心悸及呼吸艰难更加明显。
□气胸是由于任何原因引起的胸膜破损，空气进入胸膜腔。
患者常有持重物、屏气、剧烈运动等诱发因素，但也有在睡眠中发生气胸者，突感一侧胸痛、气急、憋气，可有咳嗽、但痰少，小量闭合性气胸可无明显胸闷、憋气等症状。
张力性气胸由于胸腔内蓦地升高，肺被压缩，纵隔移位，会浮现严重呼吸循环障碍，可浮现情绪烦躁、紫绀、冷汗、脉快、虚脱、甚至有心律失常、意识不清。
胸腔穿刺术的目的是□穿刺抽取胸腔积液，协助确定诊断；□引流胸腔积液、积气减压，缓解症状；□减轻和预防胸膜粘连、增厚；□减轻肺不张；术后症状缓解的情况取决于胸腔积液或者气胸是否再次浮现，对胸腔穿刺所得胸腔积液进行病理细胞学检验，诊断率惟独40~70%。
对于一些肿瘤原因引起的胸腔积液术后很可能再次浮现。
气胸行胸腔穿刺后很肯能会因为肺持续漏气而症状不能缓解。
医生告知我如下胸腔穿刺手术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：1) 局部感染或者败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或者全身感染如发热、寒颤等；2) 麻醉药过敏，药物毒性反应及其他麻醉意外；3) 穿刺部位局部血肿，皮下气肿；4) 心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；5) 穿刺失败；6) 术中、术后出血、渗液、渗血；7) 胸膜反应：心悸、胸部压迫感、头晕、出汗、低血压休克；8) 气胸、血气胸、皮下气肿，严重时危及生命；9) 肺水肿；10) 损伤肺脏、局部神经或者其他组织、器官；11) 穿刺处局部或者胸膜腔感染，必要时需要置管引流；12) 术后胸腔积液或者气胸再次浮现，必要时需要置管引流；4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或者术后浮现相关的病情加重或者心脑血管意外，甚至死亡。
医院常用表格知情同意书大全
医院常用表格知情同意书大全YUKI was compiled on the morning of December 16, 2020xxxx 医院病程记录姓名：王明科别：内科床号： 1 住院号：A00000 2014-05-17 13:47:23 首次病程记录（诊断分析记录）姓名：王明性别：男年龄：费别：住院号：A00000入院日期：2014-05-17 13:47病例特点：初步诊断：诊断依据：诊断分析：诊疗计划：经治医生：镇职工基本医疗保险；□2.城镇居民基本医疗保险；□3.新农合；□4.异地医保，需2天内到院医保办或合管科办理有关手续并享受有关政策待遇，若超过2天，依照有关政策无法再办理。
以上情况我已知情，并在2天内办理手续，超时自负。
以上内容，本人作为承担医疗看护职责的监护人已了解清楚，同意医院按此进行各项诊疗工作，并愿履行各项要求。
1、患者本人签名：2、代理人签名3、与患者关系3、单位负责人签名：职务工作单位医师签名：/日期：2014-05-17xxxx 医院患者病情知情书姓名：王明性别：男年龄：床号：1 科室：内科入院时间：2014-05-17 13:47:23 住院号：A00000你好！我是本科症状体征转归：2. 辅助检查结果：3. 治疗效果判断：出院诊断：出院医嘱：1. 出院带药：2. 给病人建议：3. 复诊时间：经治医生：/ 手签：记录时间：2014-05-17上级医师：/ 手签：记录时间：2014-05-17xxxx 医院出院证姓名：王明性别：男年龄：科室：内科床号：1 住院号：A00000单位：身份：入院日期：2014-05-17 出院日期：住院天数：天治疗经过：出院情况：重要检查结果：出院诊断：1.2.3.4.5.6.7.8.9.出院医嘱：上级医师：/ 经治医师：/昆明亚东医院（科室专用章）2014年05月17日会诊单姓名：王明性别：男年龄：科别：内科床号：1 住院号：A00000单位：类型：□急会诊□普通会诊□多科会诊□院外会诊临床诊断：病历摘要：会诊目的：应邀会诊科室：/经治医生：/2014年05月17日会诊意见：会诊医生：年月日会诊单姓名：王明性别：男年龄：科别：内科床号：1 住院号：A00000单位：类型：□急会诊□普通会诊□多科会诊□院外会诊临床诊断：病历摘要：会诊目的：应邀会诊科室：/经治医生：/2014年05月17日会诊意见：会诊医生：xxxx 医院病危通知书姓名：王明性别：男年龄：科别：内科床号：1 住院号：A00000单位：临床诊断：病情预后：病情重，预后差。
医院常用知情同意书【范本模板】
1、入院须知
2、入院宣教
3、授权委托书
4、病危病重通知书
5、输血/血液制品治疗知情同意书
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6、使用自费药品和医用耗材告知同意书
7、拒绝或放弃医学治疗告知书
8、自动出院或转院告知书
9、劝阻住院患者外出告知书
10、尸体解剖告知书
11、核治疗知情同意书
12、隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书
13、管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书
14、查知情同意书
15、肠镜检查知情同意书
16、下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书
17、糖尿病诊疗知情同意书
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18、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书
19、组织活检术知情同意书
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20、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书
21、免疫抑制剂治疗知情同意书
22、膀胱造瘘术知情同意书
23、包皮环切术知情同意书
24、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书
25、耻骨上前列腺切除术知情同意书
26、妇科检查/治疗知情同意书
27、妇科手术知情同意书。
知情同意书(供各科参考[新])
![知情同意书(供各科参考[新])](https://img.taocdn.com/s3/m/6ea59f1a5f0e7cd1842536c7.png)
特殊诊疗同意书姓名：性别：科室：床号：住院号：单位：身份：临床诊断：诊疗名称：诊疗日期：麻醉方式：可能出现的意外和并发症：由于医学科学的特殊性和个体差异，在检查和手术过程中及后期，有可能出现：一般并发症：1、各种感染；2、麻醉意外；3、操作部位大出血；4、损伤邻近脏器；5、严重心律失常；6、发生其他难以预料和危及生命或致残的意外。
特殊并发症：谈话医师：日期：患者本人或亲属级组织意见：经慎重考虑，同意检查治疗。
对以上可能发生的意外和并发症明知。
如发生上述情况，表示理解。
患者本人签字：代签人签字：代签字人与患者关系：签字人单位：签字人身份证号码：年月日注：本同意书由患者本人签字。
患者不具备完全民事行为能力时，应由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字，为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。
手术同意书姓名：性别：科室：床号：住院号：单位：身份：临床诊断：手术名称：手术日期：麻醉方式：手术者：手术指征（适应症）：手术要点：手术危险性：{ 大中小}手术预期效果：{ 痊愈改进不肯定残废}手术的意外和并发症：由于医学科学的特殊性和个体差异，在检查和手术过程中及后期，有可能出现：1、各种感染；2、麻醉意外；3、手术中或术后大出血；4、损伤邻近脏器；5、严重心律失常；6、其他难以预料和危及生命或致残的意外；7、{请补充手术特发的常见意外和并发症}手术医师：谈话医师：手签：年月日患者本人或亲属级组织意见：经慎重考虑，同意检查治疗。
对以上可能发生的意外和并发症明知。
如发生上述情况，表示理解。
患者本人签字：代签人签字：代签字人与患者关系：签字人单位：签字人身份证号码：年月日注：本同意书由患者本人签字。
患者不具备完全民事行为能力时，应由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字，为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。
医院临床诊疗知情同意书汇编
2、您必须向医护人员详尽如实地提供与您健康有关的一切情况，包括本次患病的基本情况、既往病史、诊治经过、药物过敏史及其他有关详情。凡因隐瞒病情而发生的延误诊治、费用等后果自负。
2、您的床头桌最多放三样物品，物品请摆放整齐，用品用完后请随时放回原处，床下请勿放杂物。贵重物品请您随身携带以免丢失。
9、您不能要求医护人员为您提供虚假医学文书和票据。
10、住院期间未经主管医师同意您不得擅自到院外就诊、购药、私自请医师来我院会诊及采取其他治疗手段，否则由此发生的不良后果自负。
11、为确保安全，严禁在病区、病室内吸烟、饮酒，严禁使用电炉、酒精炉、煤油炉、电饭煲、电暖气及其他家用电器，违者将按医院有关规定处理，由此发生的不良后果自负。
7、我院规定，工作人员不得收受“红包”，请您监督，有违反者，请举报至院长室，电话。
8、我院在每个病区都设立了意见簿，欢迎您及家属对医院工作提出宝贵意见，以及时改进我们的工作和服务。
9、如果发生医疗纠纷，您可向医院接待投诉部门反应并协商解决，或申请卫生行政部门调解处理，或向人民法院提起诉讼。
二、在我院就诊中您应履行的义务：
6、您需要进行特殊检查、特殊治疗、手术时，在医生充分告知的前提下，您应签署知情同意书。文书一经自愿签署，即具有相应法律效力，对您正确行使自己的合法权益具有重要意义。
7、您应遵从医生的医嘱积极配合治疗、按时出院，出院后，您应该按照医生的医嘱进行活动、休息并且保证定期复诊。
8、您应及时足额缴纳医药费用，如果由于医药费用不到位延误诊疗从而导致不良后果，我院不承担责任。
二、陪住制度：
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医院各科通用医疗知情同意书汇编
各科通用知情同意书
1、胸腔穿刺术知情同意书
2、腹腔穿刺术知情同意书
3、腰椎穿刺术知情同意书
4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书
5、骨髓穿刺/活检术知情同意书
6、肝脏穿刺术知情同意书
7、（）手术知情同意书
8、手术中冰冻切片检查知情同意书
9、经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书
10、深静脉置管术知情同意书
11、气管插管和机械通气知情同意书
各科通用知情同意书
1、胸腔穿刺术知情同意书
2、腹腔穿刺术知情同意书
3、腰椎穿刺术知情同意书
4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书
5、骨髓穿刺/活检术知情同意书
6、肝脏穿刺术知情同意书
7、（）手术知情同意书
8、手术中冰冻切片检查知情同意书
9、经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书
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10、深静脉置管术知情同意书
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11、气管插管和机械通气知情同意书
12、气管切开术知情同意书。