等级医院评审培训(何梅).pptx
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等级医院评审培训
点、医院管理实际，结合本地特点，遵循“内容 只增不减，标准只升不降”的原则，适当调整标 准并报卫生部备案。
《医院评审暂行办法》
• 医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。 • 周期性评审是指卫生行政部门在评审期满时对医
院进行的综合评审。不定期重点检查是指卫生行 政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽 查。医院评审周期为4年。
解、分级、落实到领 导、部处、具体执行人员。
等级医院评审的准备
健全组织、明确职责
成立评审组织：1、评价办公室 2、各专科工作小组 3、各科室工作小组
具体职责： 评价办成员：全程负责全院等级医院资料的收集、整理、分类、
编排目录、保管、利用及档案指导工作。 各专科工作小组成员：负责各科室的基础资料的收集、整理、
• 书面评价的内容和项目包括：
1、评审申请材料； 2、不定期重点评价结果及整改情况报告； 3、接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、技
术评估等的评价结果； 4、接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评
价控制组织检查评价结果及整改情况； 5、省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。
《医院评审暂行办法》
《医院评审暂行办法》
• 各级各类医院均应当遵照本办法参加评审。 • 医院评审坚持政府主导、分级负责、社会参与、
公平公正的原则和以评促建、以评促改、评建并 举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、 管理、绩效，体现以病人为中心。
• 各级各类医院评审标准由卫生部统一制订。 • 省级卫生行政部等级评审对医院来说是头等大事。关系到 医院的声誉和生死存亡。 医院等级评审是对医院综合实力的全面衡 量，借此机会进行全面的自我提升。 宣传：电子屏、院周会、早会等
卫生部关于印发《医院评审暂行办
《医院评审暂行办法》
• 医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。 • 周期性评审是指卫生行政部门在评审期满时对医
院进行的综合评审。不定期重点检查是指卫生行 政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽 查。医院评审周期为4年。
解、分级、落实到领 导、部处、具体执行人员。
等级医院评审的准备
健全组织、明确职责
成立评审组织：1、评价办公室 2、各专科工作小组 3、各科室工作小组
具体职责： 评价办成员：全程负责全院等级医院资料的收集、整理、分类、
编排目录、保管、利用及档案指导工作。 各专科工作小组成员：负责各科室的基础资料的收集、整理、
• 书面评价的内容和项目包括：
1、评审申请材料； 2、不定期重点评价结果及整改情况报告； 3、接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、技
术评估等的评价结果； 4、接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评
价控制组织检查评价结果及整改情况； 5、省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。
《医院评审暂行办法》
《医院评审暂行办法》
• 各级各类医院均应当遵照本办法参加评审。 • 医院评审坚持政府主导、分级负责、社会参与、
公平公正的原则和以评促建、以评促改、评建并 举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、 管理、绩效，体现以病人为中心。
• 各级各类医院评审标准由卫生部统一制订。 • 省级卫生行政部等级评审对医院来说是头等大事。关系到 医院的声誉和生死存亡。 医院等级评审是对医院综合实力的全面衡 量，借此机会进行全面的自我提升。 宣传：电子屏、院周会、早会等
卫生部关于印发《医院评审暂行办
等级医院评审培训模板演示课件
审核确立后电子版先发给科室，科室参考 一下本科室的资料部分，医院汇集形成汇 编后，再发给科室。
精选编制
再说一下检查时大家如何应对评审专家的 文件审查：
编码 C4、1、1精、选编制1
（功能——F、管理——M、护理管理—— N、患者安全——P、服务——S、持续改 进——C）
举例说明：
C4、1、1、1
医疗质量安全管理与 持续改进
精选编制
编号 资料名称
颜色
C4.1.1.1
医 疗 质 量 管 理 与 持 续 改 进
院徽和科室
精选编制
评审办公室按照《细则》逐项查对，需要 建立的流程、预案、制度、职责，目前建 立应急预案95项、各项制度、职责，正在编 码核对之中。
精选编制
上交资料归档装盒
颜色分布： 行政和综合科室——黄色 医技术科室 ———蓝色 临床和护理————红色 盒子统一、字号统一、标识统一 到评审办领取
精选编制
这次是首次审理，评审组把存在问 题反馈给科室，《登记表》院、科 各留一份，资料存在问题，由科室 写改进记录科主任签字，保留在 《科室评审小组记录》内，不符合 要求的，进行二次审理。。。
精选编制
交评审资料要填写《评审资料移交登记表》 一式两份，科主任签字，评审办审理后评 审组人员签字，主管院长签字。存在问题 评审人员填写反馈，科室主任写《资料检 查情况整改记录》，第一次整改时间：限 定在下周一（1月14日）下班前，三天时间， 第二次整改时间下周四（1月17日）下班前， 结束。
没有三次机会，因为时间不够用。
精选编制
建立小组注意事项
一、不要全设主任为组长，原则 “不过三”。
二、委员会文件下发后，科室看如 果委员会中“主任委员——高院长 科室就设“科主任”，如果是“副 院长——科室就设副主任或者护士 长”
精选编制
再说一下检查时大家如何应对评审专家的 文件审查：
编码 C4、1、1精、选编制1
（功能——F、管理——M、护理管理—— N、患者安全——P、服务——S、持续改 进——C）
举例说明：
C4、1、1、1
医疗质量安全管理与 持续改进
精选编制
编号 资料名称
颜色
C4.1.1.1
医 疗 质 量 管 理 与 持 续 改 进
院徽和科室
精选编制
评审办公室按照《细则》逐项查对，需要 建立的流程、预案、制度、职责，目前建 立应急预案95项、各项制度、职责，正在编 码核对之中。
精选编制
上交资料归档装盒
颜色分布： 行政和综合科室——黄色 医技术科室 ———蓝色 临床和护理————红色 盒子统一、字号统一、标识统一 到评审办领取
精选编制
这次是首次审理，评审组把存在问 题反馈给科室，《登记表》院、科 各留一份，资料存在问题，由科室 写改进记录科主任签字，保留在 《科室评审小组记录》内，不符合 要求的，进行二次审理。。。
精选编制
交评审资料要填写《评审资料移交登记表》 一式两份，科主任签字，评审办审理后评 审组人员签字，主管院长签字。存在问题 评审人员填写反馈，科室主任写《资料检 查情况整改记录》，第一次整改时间：限 定在下周一（1月14日）下班前，三天时间， 第二次整改时间下周四（1月17日）下班前， 结束。
没有三次机会，因为时间不够用。
精选编制
建立小组注意事项
一、不要全设主任为组长，原则 “不过三”。
二、委员会文件下发后，科室看如 果委员会中“主任委员——高院长 科室就设“科主任”，如果是“副 院长——科室就设副主任或者护士 长”
等级医院评审及对护理工作要求PPT课件
秀护理人员，提高整体服务水平。
03
护理工作在等级医院评 审中的实践与改进
护理工作的现状和问题
护理人员数量不足
由于医院规模扩大和患者数量增加，护理人员数量相对不足，导 致工作压力大，工作质量难以保证。
护理服务质量参差不齐
不同护理人员的专业技能和服务意识存在差异，导致护理服务质量 不稳定，患者满意度不高。
护理工作未来的展望和建议
加强护理人才培养
加强护理人才的专业化培养，提高护理人员的专业素养和 服务水平。
推进护理服务模式创新
积极探索新的护理服务模式，满足患者多样化的需求。
加强护理管理信息化建设
利用信息技术手段，实现护理管理的信息化、智能化，提 高护理工作效率和质量。
谢谢观看
护理服务质量管理
01
提高患者满意度
关注患者需求和意见，加强与患者的沟通和互动，提高患者对护理服务
的满意度。
02
持续改进护理服务质量
通过收集患者反馈、内部质量检查等信息，持续改进护理服务质量，提
升患者就医体验。
03
建立完善的护理服务考核机制
制定科学的考核标准和程序，对护理服务进行定期考核和评价，激励优
护理工作的挑战与机遇
护理人力资源不足
随着人口老龄化和疾病谱的变化，护理人力资源不足的问题愈发 突出，需要加强护理人才的培养和引进。
患者需求多样化
患者对护理服务的需求越来越高，要求护理人员具备更加专业、 全面的知识和技能。
医疗技术的快ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ发展
医疗技术的快速发展对护理工作提出了更高的要求，需要护理人 员不断更新知识和技能。
04
护理工作未来的发展趋 势和展望
护理工作的发展趋势
等级医院评审汇报剖析PPT培训课件
应对能力。
加强与评审专家的沟通， 准确、清晰地回答问题。
加强员工培训，确保各 项操作符合规范和标准。
评审结果的分析与反馈
01
02
03
04
定量指标分析
对评审结果中的各项指标进行 量化分析，找出优势和不足。
定性评价反馈
听取评审专家的意见和建议， 明确改进方向。
横向比较
与其他医院进行比较，了解自 身的位置和差距。
等级医院评审流程
通常包括申请、自评、审核、现 场评审、反馈与整改等环节，旨 在全面了解医院的综合实力和管 理水平。
等级医院评审的准备
02
工作
组织架构的建立与完善
成立等级医院评审工作小组
负责评审工作的整体策划、组织协调和监督落实。
明确各部门的职责与分工
确保各部门能够高效协作，共同推进评审工作。
建立完善的沟通机制
05
展望
评审标准的更新与完善
评审标准与时俱进
随着医学技术的不断发展和医疗需求的不断变化，等级医院评审标 准需要不断更新和完善，以适应新的医疗环境和患者需求。
强调医疗质量和安全
未来的评审标准将更加注重医疗质量和安全，包括患者满意度、不 良事件发生率、感染控制等方面的指标。
鼓励创新和科技应用
新的评审标准将鼓励医院在医疗实践中不断创新和引进新的科技应用， 以提高医疗服务的质量和效率。
医疗服务与患者满意度
医疗服务是等级医院评审的重要指标，要求医院提供高效、便捷、温馨的医疗服务。 加强医患沟通，建立良好的医患关系，提高患者满意度。
定期收集患者反馈意见，针对问题进行改进，提高医疗服务质量。
医院管理与运营效率
医院管理是等级医院评审的重要方面， 要求医院建立科学、规范、高效的管 理体系。
加强与评审专家的沟通， 准确、清晰地回答问题。
加强员工培训，确保各 项操作符合规范和标准。
评审结果的分析与反馈
01
02
03
04
定量指标分析
对评审结果中的各项指标进行 量化分析，找出优势和不足。
定性评价反馈
听取评审专家的意见和建议， 明确改进方向。
横向比较
与其他医院进行比较，了解自 身的位置和差距。
等级医院评审流程
通常包括申请、自评、审核、现 场评审、反馈与整改等环节，旨 在全面了解医院的综合实力和管 理水平。
等级医院评审的准备
02
工作
组织架构的建立与完善
成立等级医院评审工作小组
负责评审工作的整体策划、组织协调和监督落实。
明确各部门的职责与分工
确保各部门能够高效协作，共同推进评审工作。
建立完善的沟通机制
05
展望
评审标准的更新与完善
评审标准与时俱进
随着医学技术的不断发展和医疗需求的不断变化，等级医院评审标 准需要不断更新和完善，以适应新的医疗环境和患者需求。
强调医疗质量和安全
未来的评审标准将更加注重医疗质量和安全，包括患者满意度、不 良事件发生率、感染控制等方面的指标。
鼓励创新和科技应用
新的评审标准将鼓励医院在医疗实践中不断创新和引进新的科技应用， 以提高医疗服务的质量和效率。
医疗服务与患者满意度
医疗服务是等级医院评审的重要指标，要求医院提供高效、便捷、温馨的医疗服务。 加强医患沟通，建立良好的医患关系，提高患者满意度。
定期收集患者反馈意见，针对问题进行改进，提高医疗服务质量。
医院管理与运营效率
医院管理是等级医院评审的重要方面， 要求医院建立科学、规范、高效的管 理体系。
等级医院评审专家培训
【【A】符合“B”，并 1.急诊科固定（1年以上）的急诊医师不少于在岗的医师70%。 2.急诊科固定（1年以上）的急诊护士不少于在岗的护士80%。
4.8. 重症医学科室布局、设备设施、专业人员 设置及医院感染控制符合《重症医学科建设 与管理指南（试行）》的基本要求。 医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备， 熟练掌握心肺复苏指南的操作技能，定期评价 对紧急事件处理的反应性。
追踪检查：患者急诊科就诊、接诊（检诊、分诊） 人员配备资质、职称结构、岗位职责、急诊与急 救流程、院前急救（与120联系协作情况）、急诊 会诊、危急值报告、处理、急诊病人转运、多学 科协作等情况（询问、查看各种登记）。 现场查看：急诊科布局、分区、各重点疾病抢救 流程、急诊分诊与接待、患者去向登记、急救设 备及其维护修理登记、医护人员使用急救设备、 医疗设备、急救药品及效期、应急管理电源、观 察室设置。
等级医院评审病历相关检查
病历的抽取：20份 终末病历15份，其中死亡病例5份 运行病历5份（其中输血病历 5份） 抽取方式： 随机抽取
病历书写质量评估重点
核心制度落实、病情告知落实、医嘱 执行、输血管理、住院30天管理、手术 安全管理、麻醉、手术告知、三方核查 等
危急值项目的落实，报告、登记、处理、 反馈、追踪、病程记录。 严格执行“危急值”报告制度与流程 。 医技部门与临床科室的一致性
等级医院评审判定原则
要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ -合格 ”档的要求， 要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好” 档的要求。 “Ｃ-合格”为基础。
评审结果的表达方式
A
优秀
持续改进 成效良好
B
良好
等级医院评审培训资料
建立患者反馈机制，收集患者意见 和建议，持续改进医疗服务质量。
服务质量监控
加强医疗服务质量监控，及时发现 和解决服务中存在的问题，确保服 务质量的持续改进。
等级医院评审的准备
03
与实施
评审前准备
资料整理
整理医院的各项规章制 度、岗位职责、操作规 程等，确保资料完整、
规范。
人员培训
对参与评审的医护人员 进行培训，确保他们熟 悉评审标准、流程和要
02 03
问题二
医疗质量安全管理不到位。解决方案：强化医疗质量安全管理体系建设， 完善各项医疗核心制度，加强医疗质量安全监管，提高医务人员风险意 识。
问题三
患者满意度不高。解决方案：加强患者沟通与关怀，优化服务流程，提 高服务质量，同时开展患者满意度调查，及时反馈并改进。
持续改进与患者满意度的提升案例
等安全问题
总结词
医疗质量与安全是医院评审的核心指标，涉 及诊断、治疗、护理等各个环节。
患者安全
完善医疗差错预防机制，加强药品、输血和 手术安全的管理。
诊断准确性和治疗有效性
加强临床路径管理和病案质控，提高疾病诊 断和治疗水平。
感染控制
严格执行消毒隔离和手卫生规范，降低院内 感染风险。
管理流程与运营效率问题
总结词
管理流程与运营效率直接关系 到医院的日常运作和资源利用
。
优化管理流程
通过信息化手段改进医疗流程 ，提高工作效率。
资源管理
合理配置医疗资源，降低成本 ，提高经济效益。
绩效评价
建立科学的绩效评价体系，激 励员工积极性和创新性。
医疗技术与设备设施问题
总结词
医疗技术与设备设施是医院综合实力 的重要体现。
服务质量监控
加强医疗服务质量监控，及时发现 和解决服务中存在的问题，确保服 务质量的持续改进。
等级医院评审的准备
03
与实施
评审前准备
资料整理
整理医院的各项规章制 度、岗位职责、操作规 程等，确保资料完整、
规范。
人员培训
对参与评审的医护人员 进行培训，确保他们熟 悉评审标准、流程和要
02 03
问题二
医疗质量安全管理不到位。解决方案：强化医疗质量安全管理体系建设， 完善各项医疗核心制度，加强医疗质量安全监管，提高医务人员风险意 识。
问题三
患者满意度不高。解决方案：加强患者沟通与关怀，优化服务流程，提 高服务质量，同时开展患者满意度调查，及时反馈并改进。
持续改进与患者满意度的提升案例
等安全问题
总结词
医疗质量与安全是医院评审的核心指标，涉 及诊断、治疗、护理等各个环节。
患者安全
完善医疗差错预防机制，加强药品、输血和 手术安全的管理。
诊断准确性和治疗有效性
加强临床路径管理和病案质控，提高疾病诊 断和治疗水平。
感染控制
严格执行消毒隔离和手卫生规范，降低院内 感染风险。
管理流程与运营效率问题
总结词
管理流程与运营效率直接关系 到医院的日常运作和资源利用
。
优化管理流程
通过信息化手段改进医疗流程 ，提高工作效率。
资源管理
合理配置医疗资源，降低成本 ，提高经济效益。
绩效评价
建立科学的绩效评价体系，激 励员工积极性和创新性。
医疗技术与设备设施问题
总结词
医疗技术与设备设施是医院综合实力 的重要体现。
某省一级医院评审培训课件
某省一级医院评审培 训课件
• 医院评审概述
01
医院评审概述
医院评审的目的和意义
提升医疗服务质量 医院评审通过对医疗机构进行全面评估，帮助医疗机构发 现存在的问题，从而改进医疗服务质量，提高患者满意度。
强化安全管理 医院评审注重医疗安全，通过对医疗流程、制度、人员等 方面的评估，发现存在的安全隐患，提出改进措施，提高 医疗安全管理水平。
医疗质量安全管理案例
总结词
强化医疗质量安全管理体系建设
详细描述
某医院注重医疗质量安全管理，通过完善制度、加强 培训、落实责任等多种措施，确保医疗服务的安全性 和有效性。例如，该医院建立了完善的医疗质量安全 管理体系，包括制定医疗质量安全标准、实施医疗质 量安全检查、开展医疗质量安全培训等。同时，该医 院还积极应用信息化技术，建立医疗质量安全信息平 台，实现医疗质量安全的实时监控和数据分析。
内容不全面或缺乏深度分析
解决方法
对每个部分进行深入分析和全面阐述，确保涵盖所有重 要方面。如有必要，可以增加内容或进行二次审核以确 保内容的完整性和深度。
问题
数据不准确或缺乏可信度
解决方法
确保所有数据均来自可靠来源，并在必要时进行验证。 如有必要，可以请专业人士协助审核数据以确保其准确 性和可信度。
财务管理
实行严格的财务管理制度，确保医院资金安 全与有效使用。
人力资源管理
制定合理的人力资源规划，保障医务人员数 量与质量。
物资管理
建立科学的物资管理制度，保障医院正常运 转。
医院绩效指标
门诊量与住院量 统计并分析门诊量与住院量的变化趋 势。
病床使用率
评估病床使用情况，提高病床使用效 率。
平均住院日
• 医院评审概述
01
医院评审概述
医院评审的目的和意义
提升医疗服务质量 医院评审通过对医疗机构进行全面评估，帮助医疗机构发 现存在的问题，从而改进医疗服务质量，提高患者满意度。
强化安全管理 医院评审注重医疗安全，通过对医疗流程、制度、人员等 方面的评估，发现存在的安全隐患，提出改进措施，提高 医疗安全管理水平。
医疗质量安全管理案例
总结词
强化医疗质量安全管理体系建设
详细描述
某医院注重医疗质量安全管理，通过完善制度、加强 培训、落实责任等多种措施，确保医疗服务的安全性 和有效性。例如，该医院建立了完善的医疗质量安全 管理体系，包括制定医疗质量安全标准、实施医疗质 量安全检查、开展医疗质量安全培训等。同时，该医 院还积极应用信息化技术，建立医疗质量安全信息平 台，实现医疗质量安全的实时监控和数据分析。
内容不全面或缺乏深度分析
解决方法
对每个部分进行深入分析和全面阐述，确保涵盖所有重 要方面。如有必要，可以增加内容或进行二次审核以确 保内容的完整性和深度。
问题
数据不准确或缺乏可信度
解决方法
确保所有数据均来自可靠来源，并在必要时进行验证。 如有必要，可以请专业人士协助审核数据以确保其准确 性和可信度。
财务管理
实行严格的财务管理制度，确保医院资金安 全与有效使用。
人力资源管理
制定合理的人力资源规划，保障医务人员数 量与质量。
物资管理
建立科学的物资管理制度，保障医院正常运 转。
医院绩效指标
门诊量与住院量 统计并分析门诊量与住院量的变化趋 势。
病床使用率
评估病床使用情况，提高病床使用效 率。
平均住院日
医院等级评审培训PPT课件
精选ppt课件最新
15
此课件下载可自行编辑修改，供参考！ 感谢您的支持，我们努力做得更好！
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6
避免由于抗菌药物的滥用导致耐药菌的产生。
对甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA） 患者，早期发现，对长期住院的病人定期进 行MRSA病原学检测，必要时对新入院的病 人进行MRSA检测。
MRSA检测阳性时，24小时内填写院感报告 卡上报医院感染管理科，并隔离治疗护理， 在床牌和病历卡上贴接触隔离标识。
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5
三、加强抗菌药物合理使用
医生严格按照《抗菌药物临床应用指导 原则》和《卫生部办公厅关于进一步加 强抗菌药物临床应用管理的通知》要求， 严格执行抗菌药物分级使用管理制度和 抗菌药物临床应用预警机制。
合理使用的前提是要依据病原学药敏结 果，同时严格按照权限开处方，联合用 药以及使用万古霉素、广谱头孢菌素、 碳青霉烯类等必须严格掌握用药指征。
手上有明显污染时，洗手;无明显污染时， 可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。
接触MRSA患者,使用过的物品后以及从患 者的污染部位转到清洁部位实施操作时， 必需实施手卫生后用消毒剂进行手消毒 。
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8
五、严格实施消毒隔离措施
实施隔离措施， 首选单间隔离，也可同 种病原同室隔离，不可与气管插管、深 静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功 能抑制患者安置同一房间。隔离病房确 实不足时考虑床边隔离，感染较多时， 保护性隔离未感染者。
尽量限制、减少人员出入，医护人员相 对固定，专人诊疗护理，所有诊疗尽可 能由他们完成，包括标本的采集。
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医院等级评审标准解读培训课件
病程记录：针对性观察采取措施；检查记录处理 措施效果观察；重要医嘱更改理由；记录重要事 项告知；抢救记录包括：记录时间、抢救时间、 病情变化、抢救措施、抢救人员与职称、与医嘱 一致；出院前上级医师同意记录；手术难度大、 多科、新开展手术无讨论记录超扣5分。缺抢救 记录一次或不及时，超扣10分并可累计。
上级医师查房：主治医师查房48小时未完成扣5分；冒签扣5分；危 重患者缺上级医师查房记录或请示、汇报记录，扣10分；疑难患者 缺上级医师查房、科室讨论记录，扣10分。疑难病例讨论记录包括5 项内容
13
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浙江省住院病历质量检查评分表2010版 有改变或特别强调的内容
二类指标（一、综合管理 ）
21.院际会诊——按照《医师外出会诊管 理暂行规定》执行，不得推诿拖延。
要求：
①医师外出会诊应按规定到医务科备案登记（会诊申 请单、会诊派遣函、会诊回执、会诊费交财务科）
②接到医务科指派的会诊任务，不得推诿拖延。
6
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14
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4
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二类指标（一、综合管理 ）
19.康复管理——
⑴对所有出院病人进行康复指导 要求： ①患者入院后主诊医师应对病人进行病情评估，如有
康复需求的，请康复科医师会诊。—早期康复介入 ②出院记录中应体现康复指导的内容。
5
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上级医师查房：主治医师查房48小时未完成扣5分；冒签扣5分；危 重患者缺上级医师查房记录或请示、汇报记录，扣10分；疑难患者 缺上级医师查房、科室讨论记录，扣10分。疑难病例讨论记录包括5 项内容
13
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浙江省住院病历质量检查评分表2010版 有改变或特别强调的内容
二类指标（一、综合管理 ）
21.院际会诊——按照《医师外出会诊管 理暂行规定》执行，不得推诿拖延。
要求：
①医师外出会诊应按规定到医务科备案登记（会诊申 请单、会诊派遣函、会诊回执、会诊费交财务科）
②接到医务科指派的会诊任务，不得推诿拖延。
6
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14
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4
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二类指标（一、综合管理 ）
19.康复管理——
⑴对所有出院病人进行康复指导 要求： ①患者入院后主诊医师应对病人进行病情评估，如有
康复需求的，请康复科医师会诊。—早期康复介入 ②出院记录中应体现康复指导的内容。
5
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医院等级评审培训PPT课件
7
“二甲”要求必须
项目 类别
第1-6章标准条款 C级 B级 A级
其中：33条核心条款 C级 B级 A级
甲等
》 90%
》 60%
》 20%
100%
》 70%
》 20%
折合 525 350 117 33 24 7
2019/8/24
8
主要章节和内容
第一章：医院功能任务
强调医院应明确自身定位，充分体现公立医院的公 益性，充分发挥在医教研等方面的带动作用，特别明确 了“县医院”所承担的功能任务。
2019/8/24
18
特点之四：体现了公立医院改革的方向 1、强调了医院的公益性 2、强调了医院安全； 3、强调服务意识；重视病人的就诊体验； 4、强调了综合评价：政府、病人、社会、医院；
现场评价与平时监测相结合。
2019/8/24
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特点之五：突出了持续改进的理念 有计划、有制度、有规范； 有学习、有培训、有授权； 有措施、有落实、有成效； 有检查、有分析、有反馈； 有整改、有提高，有再修订，有再培训
名称 第一章医院功能任务 第二章医院服务 第三章患者安全 第四章医疗质量管理 第五章护理管理 第六章医院管理 合计
节条
款 核心条款 ★
6
27 29
3
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23 141 322 13
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7
63 321 583 33
2019/8/24
临床科室设置：共25个2、3级专科，其中可选4个： 肿瘤、血液、心胸、烧伤整形；
医院等级评审价培训班课件医技管理教学课
医院等级评审价培训班课件医技管理教学课件pptxx年xx月xx日CATALOGUE目录•医院等级评审概述•医技管理在医院等级评审中的重要性•医技管理的具体实施方法与技巧•医院等级评审中常见问题与对策•医院等级评审实例分析•医院等级评审对医技管理的启示与展望01医院等级评审概述医院等级评审是指医院按照国家和省级卫生行政部门制定的标准和细则，以统一的模式和要求，进行自评和他评，以评定医院的等级。
医院等级评审定义医院等级评审的目的是加强医院管理，提高医院质量和服务水平，增强医院的核心竞争力，以满足社会和患者的需求。
医院等级评审的目的医院等级评审的定义与目的国内外背景随着医疗技术的不断发展和人们健康需求的不断提高，医院之间的竞争越来越激烈，为了加强医院管理，提高医院质量和服务水平，各国都在开展医院等级评审工作。
我国医院等级评审工作的发展历程我国自2000年开始开展医院等级评审工作，经历了试点、全面开展和不断改进三个阶段。
医院等级评审的背景医院等级评审标准医院等级评审标准分为国家标准和省级标准。
国家标准是医院必须达到的基本标准，省级标准则是在国家标准的基础上，结合本地区实际情况制定的更加严格的补充标准。
医院等级评审细则医院等级评审细则是根据医院等级评审标准制定的具体实施细则，包括评审指标、评分方法和评分标准等。
医院等级评审标准与细则02医技管理在医院等级评审中的重要性1医技管理对医院等级评审的影响23医技管理是医院整体运营的重要支撑，评审结果可以体现医院整体水平。
反映医院整体水平通过有效的医技管理，可以提升医疗质量和服务水平，保障患者安全。
提升医疗质量医技管理是医院综合实力的体现，优秀的医技管理可以提高医院在竞争中的地位。
体现医院综合实力医技管理的主要内容与任务遵守医技相关的法律法规、规范和技术标准，保证医技行为的合法性和规范性。
规范医技行为提高医技水平优化医技流程加强医技安全通过培训、学习、交流等方式提高医技人员的技能水平和综合素质，提高医院的诊疗水平。
(ppt版)等级医院评审培训(何梅)
第五页，共八十一页。
二、模拟(mónǐ)检查的组织
2、医疗药事组
负责对职能科室和临床、医技科室考核，对手术科室主要关注手术授权管理制度， 院科两级管理规定具体落实情况，质量管理体系对质量平安保障如何执行和问题解 决的情况；对非手术科室考核重点关注对复杂、疑难疾病如何实施多科室联合诊治， 药品应用及药师(yào shī)的作用。由此设计出个案追踪路径和药事系统追踪路径。 该组也涉及护理、院感及医院综合管理的有关医疗、药事管理层面的问题。
病区床位使用率
调查访谈
护理人力资源 护士人数=50
休假人数=6
第十六页，共八十一页。
涉及(shèjí)条 款
第十七页，共八十一页。
由排班(pái bān)表引发的问题……
调查访谈
调查访谈
二、人员(rényuán)使用情况
责任组长分管多少个病人？
责任护士分管多少个病人？ 护士长是否清楚责任护士分管的床位、病人？ 责任组长分配组员，护士长能把控全科人员分管情况吗？
答：请会诊，确诊后转入传染病医院(yīyuàn)。
〔应评估其病情，做好防护及隔离〕措施
案例追踪
问医生：59个病人(bìngrén)，57个一级。分级护理的制定依据是什么？ 答：依据病情……
〔依据病情和患者自理能力，由医护共同确定护理级别〕
传染病管理 分级护理(hùlǐ)制度
第二十四页，共八十一页。
涉及(shèjí)条 款
答：…… 问：提前一天批量送到病房的高危药品如何管理？答：……
问:高危药品当做普通药品管理！！
第二十九页，共八十一页。
患者十大平安目标-用药平安
涉及(shèjí)条 款
第三十页，共八十一页。
路径(lùjìng)内容及检查方 法
二、模拟(mónǐ)检查的组织
2、医疗药事组
负责对职能科室和临床、医技科室考核，对手术科室主要关注手术授权管理制度， 院科两级管理规定具体落实情况，质量管理体系对质量平安保障如何执行和问题解 决的情况；对非手术科室考核重点关注对复杂、疑难疾病如何实施多科室联合诊治， 药品应用及药师(yào shī)的作用。由此设计出个案追踪路径和药事系统追踪路径。 该组也涉及护理、院感及医院综合管理的有关医疗、药事管理层面的问题。
病区床位使用率
调查访谈
护理人力资源 护士人数=50
休假人数=6
第十六页，共八十一页。
涉及(shèjí)条 款
第十七页，共八十一页。
由排班(pái bān)表引发的问题……
调查访谈
调查访谈
二、人员(rényuán)使用情况
责任组长分管多少个病人？
责任护士分管多少个病人？ 护士长是否清楚责任护士分管的床位、病人？ 责任组长分配组员，护士长能把控全科人员分管情况吗？
答：请会诊，确诊后转入传染病医院(yīyuàn)。
〔应评估其病情，做好防护及隔离〕措施
案例追踪
问医生：59个病人(bìngrén)，57个一级。分级护理的制定依据是什么？ 答：依据病情……
〔依据病情和患者自理能力，由医护共同确定护理级别〕
传染病管理 分级护理(hùlǐ)制度
第二十四页，共八十一页。
涉及(shèjí)条 款
答：…… 问：提前一天批量送到病房的高危药品如何管理？答：……
问:高危药品当做普通药品管理！！
第二十九页，共八十一页。
患者十大平安目标-用药平安
涉及(shèjí)条 款
第三十页，共八十一页。
路径(lùjìng)内容及检查方 法
等级医院评审需要培训的内容
等级医院评审需要培训的内容
一、培训流程：???全年培训计划???培训通知???培训签到表???现场照片???培训课件?
??培训考核试题及成绩???培训笔记??
?二、培训要求：?
?? ?不同的培训，培训要求也不尽相同。
部分培训，要求对培训内容完全掌握，在评审细则上，该部分内容要求相关人员“知晓”，则相关人员必须牢牢记住（如工作制度、岗位职责、诊疗规范等）；其余培训，应掌握考核试题内容，评审专家会对该部分试题作抽查提问；?
考核试题应尽量包含培训重点内容，标准试题为10道选择（50分），5个判断（20分），2个简答（30分）；评审期间培训试题被抽查时，必须回答正确。
培训考核，尽量不要每人每次都是满分试题，无法体现持续改进过程。
?
三、全院培训?
?? 医务科需保留培训计划、培训通知、签到表、现场照片、培训课件、培训考核试题及成绩；???培训个人需保留培训笔记；?四、科室内培训? ??? 科室内保留材料为除培训通知外其余6项。
患者安全主题培训；质量与安全管理培训；抗菌药物合理应用；病历书写基本规范培训；输血相关培训。
等级医院评审要点PPT课件
通过评审，医院可以发现自身存在的 问题和不足，有针对性地进行改进， 提升综合实力和竞争力。
促进医院规范化管理
评审标准为医院提供了一套规范的管 理体系和操作流程，有助于医院实现 科学、规范、高效的管理。
评审背景和历程
评审背景
随着医疗行业的不断发展，医疗 服务质量和管理水平越来越受到 社会各界的关注，等级医院评审 应运而生。
医院对不良事件的处理是否及 时、公正、透明，能否有效预
防类似事件再次发生。
护理管理与服务
护理管理制度
医院是否建立完善的护理管理 制度，包括岗位职责、操作规
程、护理质量标准等。
护理人员培训
医院是否重视护理人员培训， 能否提高护理服务质量。
护理服务质量
医院护理服务质量是否符合要 求，患者满意度是否高。
等级医院评审要点ppt课 件
• 引言 • 等级医院评审标准概述 • 评审要点解析 • 评审流程与注意事项 • 案例分享与经验总结 • 展望与未来发展
01
引言
评审目的和意义
提高医院医疗服务质量
提升医院综合实力
通过等级医院评审，促使医院不断完 善医疗质量管理体系，提高医疗服务 水平，保障患者安全。
未来的等级医院评审将更加关注医院的可持续发展和社会责任，如 环保、公益活动等。
持续改进与提高医院质量
建立质量管理体系
医院应建立完善的质量管理体系，确保医疗质量 的持续改进和提高。
引入第三方评估
引入第三方评估机构对医院进行评估，以客观地 反映医院应加强对医务人员的培训和教育，提高他们 的专业知识和技能水平。
问题
评审过程中发现不符合标准的情况怎么办？
答
评审过程中发现不符合标准的情况，专家组应及时指出并 要求医院进行整改。整改完成后，评审机构应进行复审， 确保问题得到解决。
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检查内容、方法及对应条款
首次护理记录单
查阅资料
调查访谈
看到各种警示牌， 问护士长：全科有多少高风险患者？
动态评估哪里能看到？ 如果有专科警示牌需求，护理部有没有规范？
医务人员看到检查，没有任何回应……？
检查内容、方法及对应条款
查阅资料
调查访谈
案例追踪
查阅资料 调查访谈 案例追踪
医生办公室●手术医生授权？再授权？如何执行的？
手卫生
查对制度 防范跌倒、防范压疮
床旁交接班
危重病人 护理制度
现场查看
调查访谈
问： 手术后或入院第几天？ 在哪里做的手术？做的何种手术？ 气管切开时间？ 心电监护监测的指标是多少？ 微泵泵入药液及时间剩余量？ 查看患者皮肤状况，满意。
看： 病历，病程记录未及时完成。
护士在床旁交接班，正遇到医生查房，医护配合、沟通不够……
二、模拟检查的组织
检查时间：2016年7月9日07:30—12:10 受检科室：神经外科、急诊科 指导老师：成翼娟教授（国家卫计委、省卫计委等级医院评审专家、华西医院管理研究所
管理专家、第44届南丁格尔奖章获得者） 陪检人员：
院领导：何梅、杨培 护 理：王海燕、王玉莲、何芳、邱云、李叶萍、曾丹、王晓燕、李红、赵文君、
检查内容、方法及对应条款
现场查看
调查访谈
涉及条款
病区走廊
拖布滴水、 地面湿滑、 无警示牌、
清洁工拖走廊的 时间与上班高峰
时段重叠
清洁工具车 毛巾混放，垃
圾混装。
检查内容、方法及对应条款
现场查看
调查访谈
涉及条款
晨间护理
3名护理人员服务1 名非危重患者
主要做些什么？ 目的是什么？ 人员如何分工的？
检查内容、方法及对应条款
调查访谈
调查访谈
责任组长分管多少个病人？ 责任护士分管多少个病人？ 护士长是否清楚责任护士分管的床位、病人？ 责任组长分配组员，护士长能把控全科人员分管情况吗？ 排班能体现对患者的护理是连续、全程吗？ 有空床时如何动态调配？ 有加床时如何动态调配？
涉及条款
由排班表引发的问题……
三、优质护理服务
调查访谈
涉及条款
检查内容、方法及对应条款
查阅资料
排班表
一、人员配置情况
病人情况
病人总数=95 一级护理=70， 病危=14 昨日手术人数=3 今日手术人数=？
床位情况
固定床位=109 空床数=14 病区床位使用率
调查访谈
护理人力资源 护士人数=50 休假人数=6
涉及条款
由排班表引发的问题……
二、人员使用情况
二、模拟检查的组织
2、医疗药事组 负责对职能科室和临床、医技科室考核，对手术科室主要关注手术
授权管理制度，院科两级管理规定具体落实情况，质量管理体系对质量 安全保障如何执行和问题解决的情况；对非手术科室考核重点关注对复 杂、疑难疾病如何实施多科室联合诊治，药品应用及药师的作用。由此 设计出个案追踪路径和药事系统追踪路径。该组也涉及护理、院感及医 院综合管理的有关医疗、药事管理层面的问题。
三、检查路径、内容、方法
巡 视 病 房
2
1
四 部 电 梯
床
旁
医
交
生
接
办
班
公
345
室 6
参
护
加
士
晨
站
交
班
危
重 患 者 护
急 诊 科
理 9
1 0
7
8
抢
二
救
治
车
疗
室
检查内容、方法及对应条款
涉及条款
现场查看
7：30四部电梯
拥挤，
无电梯值班员
调查访谈
急会诊如何保证？
对应条款涉及内容来自于复审办2015-9-15
等级医院复审模拟检查情况通报
一、模拟检查的目的、意义 二、模拟检查的组织实施 三、检查路径、内容及对应条款 四、体会与总结
一、模拟检查目的、意义
1、预演练： 对前期等级复审的准备工作进行战前“演练”； 2、找差距： 通过专家模拟检查了解医院目前的状态及存在差距； 3、学方法： 通过专家的模拟检查，了解复审的检查方法和切入点； 4、加步伐： 通过模拟加快推进全院迎接等级复审的意识、步伐； 5、达共识： 形成全院自下而上的以评促建、以评促改、评建并举的共识；
调查访谈
问：早班是做什么的？ 答：理床 问：早班分管的床位，既要7:30-8:00配液，又要分管床位，
如何实现？8:00之后谁来配液体？有配液班为何不从 7:30开始配？中途换人配液，导致同一病人的液体由 多人配置，患者的安全如何保证？ 问：责任组长、责任护士分管的床位，2天一换床位，如何体现连续全程护理？ 答：责任组长管理危重患者。 问：对于责任护士来说，能很快熟悉分管患者情况吗？ 答：……
二、模拟检查的组织
3、护理院感组 负责对职能科室和临床、医技科室考核，对手术和有创操作科室考
核主要关注围手术期的管理，包括手术安全核查、切口标识、接送患者 以及院感和手术并发症的预防等；对非手术科室的考核选择护理难度和 护理量大的科室，重点考核在操作过程中患者查对、患者权益、药品使 用和院感预防措施的落实。由此设计出个案和院感系统追踪路径进行考 核。该组也涉及医疗、药事及医院综合管理的有关护理、院感管理层面 的问题
●手术标示如何执行？何时标记，如何标记？ ●手术安全核查，第二次签字是什么时候签的？ ●传染性疾病的上报途径？如何控制传染源？单间隔离或 安置病房位置？ ●传染病的管理，分类，上报时限？节假日如何处理？ ●非计划再次手术曾作为持续追踪会的案例
刘丽华、陈红光、李金学、郭建英、唐毅、娄邦秀 医疗、药事、院感：王文英、陈伟、王晋、李艳萍、宁红、李桂蓉、
二、模拟检查的组织
1、综合管理组 重点负责院级高层管理、行政部门、总务后勤保障部门、部分临床
及医技科室的有关情况，承担这部分任务的评审员需要有医院中层以上 管理背景（如正在担任或担任过副院长的管理者是更适宜），且对条款 中所涉及的部门法律法规要了解，重点法规要熟悉其内容。该组也涉及 医疗、护理、药事、院感的医院管理层面的有关问题。
现场查看
涉及条款
医护 晨交班
●晨交班由谁组织？
●人员站位如何定位？ ●交班那么多床号，能记住吗？
昨夜病情有变化的？ ●医生无补充欠妥 ●交接内容的质量？（如手术患者应交哪些内容？）
值班及交接班制度
检查内容、方法及对应条款
现场查看
调查访谈
患者十大 安全目标
床旁交接班
6名护理人员床旁交接，谁是交班者和接班者？ 床旁交接班该交什么?接什么？ 检查时患者准备吃饭，护士应该怎么做？ 患者有何高危警示？ 警示标志及预防措施是否到位？ 手消毒液直接放在患者床上、手消毒液的正确 使用？