中医骨伤科临床诊疗指南 股骨粗隆间骨折

中医骨伤科临床诊疗指南·股骨粗隆间骨折（修订）

草案

1 范围

本指南提出股骨粗隆间骨折（又名股骨转子间骨折，下同）的诊断、辨证、治疗和功能康复。

本指南适用于股骨粗隆间骨折的诊断和治疗。

本指南适合骨伤科、中西医结合骨科、中医科、康复科等相关临床医师使用。

2 术语和定义.

下列术语和定义适用于本《指南》。

股骨粗隆间骨折intertrochanter fracture of femur

凡发生于股骨颈基底部至小转子部位的骨折均称为股骨粗隆间骨折。

3 诊断[1]

3.1病史

有明确的外伤史。

3.2症状体征

临床表现为患侧髋部疼痛、肿胀，功能受限，有移位的骨折可出现外旋短缩畸形，有广泛的皮下瘀斑。无移位骨折可仅有髋部疼痛。

3.3影像检查

X线片可见骨折线及移位情况，必要时进行CT、MRI检查。

3.4 分型

3.4.1 根据骨折线的走向和骨折端的位置分型：

（1）顺粗隆间型：伤肢有短缩，内收，外旋畸形，骨折线自大粗隆顶点开始，斜向内下方行走，达小粗隆部。

（2）反粗隆间型：伤肢有短缩，外展，外旋畸形，骨折线自大粗隆下方斜向内上方，达小粗隆的上方。

3.4.2 Evans-Jensen 分型[2]

Ⅰ型: 2 部分骨折，骨折无移位。

Ⅱ型: 2 部分骨折，骨折有移位。

Ⅲ型: 3 部分骨折，由于大转子骨折块移位而缺乏后外侧支持。

Ⅳ型: 3 部分骨折，由于小转子或股骨矩骨折缺乏内侧支持。

Ⅴ型: 4 骨折片段，缺乏内侧和外侧的支持, 为Ⅲ型和Ⅳ型的结合。

3.5 鉴别诊断

本病需要与髋部病理性骨折相鉴别。CT、MRI等影像学检查可帮助鉴别。

4、辨证

本辨证分型参考《中药新药临床研究指导原则》[3]、《中医病证诊断疗效标准》[4]，在《中医骨伤科常见病诊疗指南》[5]的基础上结合前期的文献整理进一步完善和形成。股骨粗隆间骨折的辨证以三期辨证为主，需结合患者年龄、体质等因素，综合辨证。就骨折而言，分型如下：

4.1早期

伤后1-2周，主证为血瘀气滞、瘀血内阻。

主症：骨折，疼痛，肿胀，瘀斑等。

次症：口渴，尿赤，便秘，舌质红或有瘀斑，苔黄，脉浮数或脉浮紧。

4.2中期

伤后3-4周，主证为营卫不和、筋骨未续。

主症：骨折未连或骨连未坚，痛减，肿消未尽等。

次症：舌质暗红，苔薄黄，脉弦。

4.3后期

受伤4周后，主证为气血不足、肝肾亏虚。

主症：骨折未连或骨连未坚，可伴有头晕眼花，面色淡白或腰膝酸痛，肢体萎软等。

次症：神疲乏力，或少气懒言，舌淡，苔薄，脉细。

5、治疗

5.1治疗原则[1]

5.1.1遵循复位、固定、药物治疗、功能锻炼的方法。

5.1.2无移位骨折，可根据患者情况选择非手术或手术治疗；有移位的骨折，宜行手术治疗。

5.1.3在无手术禁忌症的条件下，优先考虑手术治疗。手术时机：如患者内科条件允许，应尽早手术（入院当天或第2天手术），早期手术可减轻患者疼痛，早期功能锻炼，能有效降低术后并发症发生的风险。[6]

5.2治疗方法

5.2.1非手术治疗（推荐级别：B）[7-10]

适用于无移位骨折或有手术禁忌症者。方法包括持续牵引或者支具固定等。

5.2.2手术治疗（推荐级别：A）[11-26]

5.2.2.1 抗旋股骨近端髓内钉(PFNA )适用于各类型股骨粗隆间骨折,尤其适用于粉碎性骨折。（推荐级别：A）[11-20]

5.2.2.2 动力髋螺钉（DHS）适用于各类型稳定股骨粗隆间骨折。（推荐级别：B）[21-22]

5.2.2.3股骨近端锁定钢板(LPFP) 适用于稳定性骨折并股骨髓腔狭小、肥胖的病人(推荐级别：B)。[23-26]

5.2.2.4 外固定支架适用于不耐受常规手术治疗或不宜长期卧床的病人（推荐级别：D）。[23]

5.2.3预防深静脉血栓

5.2.3.1西药应用（推荐级别：A）我国2012年《中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识》针对髋部骨折手术血栓的预防制定了具体方案(以下药物选择一种使用)：(1)X a因子抑制剂：间接Xa因子抑制剂(磺达肝癸钠)术后6～24 h后(对于延迟拔除硬膜外腔导管的患者，应在拔管2—4 h后)应用；口服直接X a因子抑制剂(利伐沙斑术后6～10 h后(对于延迟拔除硬膜外腔导管的患者，应在拔管6～10 h后)应用。(2)低分子肝素：住院后开始应用常规剂量至手术前12 h停用，术后12 h后(对于延迟拔除硬膜外腔导管的患者，应在拔管2～4 h后)继续应用。(3)维生素K拮抗剂：硬膜外麻醉手术前不建议使用；术后使用时应监测国际标准化比值，目标为2．5，范围控制在2．0～3．0。(4)阿司匹林：应用阿司匹林预防血栓的作用尚有争议，不建议单独应用阿司匹林进行预防；推荐药物预防的时间为10～35d。对于蛛网膜下腔麻醉患者，术前不建议使用磺达肝癸钠，因其会引起椎管内血肿。不推荐术后单独应用肝素预防血栓(推荐级别：D)。如患者有抗凝禁忌证，应采取物理预防(足底泵，梯度加压弹力袜)。[6]

5.2.3.2 中药内服[27]

治法：益气活血，祛瘀通络

方药：补阳还五汤加减（《医林改错》）（推荐级别：D）

桃仁15g 红花10g 当归10g 赤芍15g