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重症哮喘
1
概述
全球约 3 亿人患支气管哮喘，每年约有 25 万人死亡。 随着GINA的推广，大部分轻至中度哮喘患者经过科学、 规范的治疗，可以达到哮喘症状控制的目标。但其中 10% ～20%为重症哮喘，这类患者具有很高的住院率及病 死率，发生急性恶性事件风险大，医疗费用高，严重影响 患者的生活质量。
喘症状和PEF。 3.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）往往与肥胖密切相关，严重 的OSAS
需采用无创正压通气或手术治疗。 4.心理疾病使患者对吸入治疗的依从性更差，需要给予特别的关注。 5.ABPA 需要给予口服激素和伊曲康唑抗真菌治疗，真菌致敏的重症哮喘患
者在常规哮喘治疗的基础上可加用抗真菌治疗。 6.发生自发性气胸和纵隔气肿时应积极控制哮喘，给予氧疗。自发性气胸
理解疾病和正确评价病情，掌握药物、吸入装置使用方法，帮 助患者避免和祛除诱因，包括戒烟。每年预防接种流感疫苗和 肺炎球菌多糖菌苗对哮喘患 者特别是吸烟者有一定价值。
16
重症哮喘的处理
二、处理合并症与并发症 1.GERD 是重症哮喘的常见合并症，但不建议对所有重症哮喘患者经验性治
疗 GERD。 2.肥胖降低患者对吸入激素和支气管扩张剂的反应，而减轻体重可改善哮
和肺部浸润，ABPA时血清IgE水平（≥1000 IU/ml）和外周血嗜 酸细胞升高（≥500/μl）的程度大于单纯的真菌致敏。
10
重症哮喘的诊断与评估
重症哮喘鉴别诊断： 左心功能不全、COPD、声带功能异常、 气道异物、气管肿
瘤、肺栓塞等。 左心功能不全常与支气管哮喘混淆，两者也可并存。与症状
不 相称的心率增快，心音低钝，病理性的第三、第四音 或奔马 律，心脏病理性杂音，两肺对称性的湿性啰音 等是提示心功能 不全的有价值的体征，但临床医生往 往忽视最基础的体格检查 与病史询问。
4
重症哮喘定义
2013 年美国胸科学会/欧洲呼吸学会(EＲS/ATS) 重症哮喘的定义：
确诊为哮喘，在过去1 年内需要按照指南建议，采用 GINA 推荐 4 ～5 级哮喘药物治疗方案，同时控制并存状态(或疾病)， 去除诱发因素后，仍不能良好控制的哮喘（表1、2）；或得到 控制的哮喘，在使用大剂量吸入糖皮质激素或全身激素(或联合 生物制剂)后减量时发生恶化。
酌情予以胸腔抽气或胸腔闭式引流；自发性纵隔气肿常可自行吸收，引 起明显心脏压迫时需要行经颈部纵隔切开术——在胸锁乳突肌后锁骨上 窝和胸骨上切迹做皮肤切口，或行气管切开术。
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重症哮喘的处理
三、重症哮喘的药物治疗 应以规律吸入激素为基础，并且联用一至两种控制药物，
例如长效β2受体激动剂（LABA）、白三烯调节剂（孟鲁司特） 或口服 茶碱。如果症状控制 3个月以上，可以降阶梯，逐步达 到维持控制的最小有效剂量。
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1.糖皮质激素：首选吸入激素。不建议使用超大剂量吸入激素，在
增加吸入激素剂量之前，可考虑加用LABA或其他控制药物。口 服激素治疗可用于难治性哮喘患者，注意全身不良反应。 2.β2 受体激动剂：规律吸入LABA加吸入激素用于治疗中、重度哮 喘。单用 LABA可能增加急性发作的风险，增加住院次数和哮喘 相关的病死率。短效β2受体激动剂（SABA）只应按需使用，避 免过量。 实际上，某些重症哮喘即因 SABA不合理使用所致，将其作为规 律使用药物而过量用药。已经规律使用者不能突然停药，否则 可导致反跳性支气管痉挛，须逐步减量，这类患者 SABA减量后 甚至可改善哮喘控制。
1 空气 < 70 in air 不等或降低 中等 抑制
2 吸40%O2 < 70 in 40% 无呼吸音
明显 昏迷
14
重症哮喘的诊断与评估
动脉血气 早期: 低氧血症, 低碳酸血症 晚期: 高碳酸血症 插管不取决于血气，应取决于临床 机械通气病人应经常行血气分析
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重症哮喘的处理
一、一般处理： 通过教育与管理提高患者的依从性，使患者能比较全面地
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3.抗胆碱能药物：长期使用不易耐药，与 β2 受 体激动剂联 用有协同作用，但其支气管扩张作用弱于 β2 受体激动剂。较 适宜于有吸烟史的老年患者。 4.其他治疗药物：硫唑嘌呤、环孢素、金制剂、甲氨蝶呤等可 减少激素用量，但这些药物不良反应多， 疗效未得到证实，不 宜常规使用。
2
定义
重症哮喘的定义（WHO） ：未控制的哮喘，有频繁严重 急性加重（或死亡）和（或）药物不良反应和（或）慢性并发 症（包括肺功能受损或儿童肺发育迟缓）的危险。
可分为未治疗的重症哮喘、治疗困难的重症哮喘和治疗抵 抗的重症哮喘三组。
3
重症哮喘定义
2010 年中华医学会呼吸病学分会哮喘学组 重症哮喘的诊断标准：满足以下 3 条标准，可诊断为重症哮喘: ①按照我国哮喘防治指南中哮喘的诊断标准，确诊为哮喘; ②排除患者治疗依从性不良，诱发加重或使哮喘变得难以控制的因素； ③按照我国哮喘防治指南，采用第 4 级治疗方案， 即使用 2 种以上控制 性药物规范治疗，同时管理超过 6 个月，仍不能达到理想控制目标。
对于疗效不好的哮喘患者，不能盲目地增加用药，而首先应 分析诊断是否正确。
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重症哮喘的诊断与评估
重症哮喘的并发症： 脱水、痰栓、心功能不全、自发性气胸和纵隔气肿、呼吸
衰竭等。 自发性纵隔气肿虽然不常见，但由支气管哮喘所致者可占
到 22%～50%，常不易察觉。在哮喘发作时出现胸骨下胸痛、颈 部和胸部皮下气肿 或有 Hamman 征（纵隔摩擦音）时应怀疑此 并发症，胸部X线检查或胸部CT扫描可确诊。
5
儿童哮喘长期治疗方案（≥6岁）
6
儿童哮喘长期治疗方案（≤5岁）
7
表 2 哮喘控制不佳评估标准表 注:上述 4 项标准， 有 1 项满足即可
8
儿童每天吸入激素剂量比较
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重症哮喘的诊断与评估
重症哮喘的合并症： 肥胖、胃食管反流病ห้องสมุดไป่ตู้GERD）、鼻炎、鼻窦炎、 真菌致敏
和变应性支气管肺曲霉病（ABPA）、抑郁及其他精神疾病。 ABPA 的临床特征是哮喘症状反复发作、向心性支气管扩张
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重症哮喘的诊断与评估
下列征象表明可能存在呼吸衰竭：
• 意识改变 • 说不出话 • 无呼吸音 • 中央性紫绀 • 出汗 • 不能平卧 • 明显奇脉
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重症哮喘的诊断与评估
临床哮喘评分
5 = impending resp failure
紫绀 PaO2 呼吸音 哮鸣音 脑功能
0 无 >70 in air Nl 无 Nl
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概述
全球约 3 亿人患支气管哮喘，每年约有 25 万人死亡。 随着GINA的推广，大部分轻至中度哮喘患者经过科学、 规范的治疗，可以达到哮喘症状控制的目标。但其中 10% ～20%为重症哮喘，这类患者具有很高的住院率及病 死率，发生急性恶性事件风险大，医疗费用高，严重影响 患者的生活质量。
喘症状和PEF。 3.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）往往与肥胖密切相关，严重 的OSAS
需采用无创正压通气或手术治疗。 4.心理疾病使患者对吸入治疗的依从性更差，需要给予特别的关注。 5.ABPA 需要给予口服激素和伊曲康唑抗真菌治疗，真菌致敏的重症哮喘患
者在常规哮喘治疗的基础上可加用抗真菌治疗。 6.发生自发性气胸和纵隔气肿时应积极控制哮喘，给予氧疗。自发性气胸
理解疾病和正确评价病情，掌握药物、吸入装置使用方法，帮 助患者避免和祛除诱因，包括戒烟。每年预防接种流感疫苗和 肺炎球菌多糖菌苗对哮喘患 者特别是吸烟者有一定价值。
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重症哮喘的处理
二、处理合并症与并发症 1.GERD 是重症哮喘的常见合并症，但不建议对所有重症哮喘患者经验性治
疗 GERD。 2.肥胖降低患者对吸入激素和支气管扩张剂的反应，而减轻体重可改善哮
和肺部浸润，ABPA时血清IgE水平（≥1000 IU/ml）和外周血嗜 酸细胞升高（≥500/μl）的程度大于单纯的真菌致敏。
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重症哮喘的诊断与评估
重症哮喘鉴别诊断： 左心功能不全、COPD、声带功能异常、 气道异物、气管肿
瘤、肺栓塞等。 左心功能不全常与支气管哮喘混淆，两者也可并存。与症状
不 相称的心率增快，心音低钝，病理性的第三、第四音 或奔马 律，心脏病理性杂音，两肺对称性的湿性啰音 等是提示心功能 不全的有价值的体征，但临床医生往 往忽视最基础的体格检查 与病史询问。
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重症哮喘定义
2013 年美国胸科学会/欧洲呼吸学会(EＲS/ATS) 重症哮喘的定义：
确诊为哮喘，在过去1 年内需要按照指南建议，采用 GINA 推荐 4 ～5 级哮喘药物治疗方案，同时控制并存状态(或疾病)， 去除诱发因素后，仍不能良好控制的哮喘（表1、2）；或得到 控制的哮喘，在使用大剂量吸入糖皮质激素或全身激素(或联合 生物制剂)后减量时发生恶化。
酌情予以胸腔抽气或胸腔闭式引流；自发性纵隔气肿常可自行吸收，引 起明显心脏压迫时需要行经颈部纵隔切开术——在胸锁乳突肌后锁骨上 窝和胸骨上切迹做皮肤切口，或行气管切开术。
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重症哮喘的处理
三、重症哮喘的药物治疗 应以规律吸入激素为基础，并且联用一至两种控制药物，
例如长效β2受体激动剂（LABA）、白三烯调节剂（孟鲁司特） 或口服 茶碱。如果症状控制 3个月以上，可以降阶梯，逐步达 到维持控制的最小有效剂量。
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1.糖皮质激素：首选吸入激素。不建议使用超大剂量吸入激素，在
增加吸入激素剂量之前，可考虑加用LABA或其他控制药物。口 服激素治疗可用于难治性哮喘患者，注意全身不良反应。 2.β2 受体激动剂：规律吸入LABA加吸入激素用于治疗中、重度哮 喘。单用 LABA可能增加急性发作的风险，增加住院次数和哮喘 相关的病死率。短效β2受体激动剂（SABA）只应按需使用，避 免过量。 实际上，某些重症哮喘即因 SABA不合理使用所致，将其作为规 律使用药物而过量用药。已经规律使用者不能突然停药，否则 可导致反跳性支气管痉挛，须逐步减量，这类患者 SABA减量后 甚至可改善哮喘控制。
1 空气 < 70 in air 不等或降低 中等 抑制
2 吸40%O2 < 70 in 40% 无呼吸音
明显 昏迷
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重症哮喘的诊断与评估
动脉血气 早期: 低氧血症, 低碳酸血症 晚期: 高碳酸血症 插管不取决于血气，应取决于临床 机械通气病人应经常行血气分析
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重症哮喘的处理
一、一般处理： 通过教育与管理提高患者的依从性，使患者能比较全面地
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3.抗胆碱能药物：长期使用不易耐药，与 β2 受 体激动剂联 用有协同作用，但其支气管扩张作用弱于 β2 受体激动剂。较 适宜于有吸烟史的老年患者。 4.其他治疗药物：硫唑嘌呤、环孢素、金制剂、甲氨蝶呤等可 减少激素用量，但这些药物不良反应多， 疗效未得到证实，不 宜常规使用。
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定义
重症哮喘的定义（WHO） ：未控制的哮喘，有频繁严重 急性加重（或死亡）和（或）药物不良反应和（或）慢性并发 症（包括肺功能受损或儿童肺发育迟缓）的危险。
可分为未治疗的重症哮喘、治疗困难的重症哮喘和治疗抵 抗的重症哮喘三组。
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重症哮喘定义
2010 年中华医学会呼吸病学分会哮喘学组 重症哮喘的诊断标准：满足以下 3 条标准，可诊断为重症哮喘: ①按照我国哮喘防治指南中哮喘的诊断标准，确诊为哮喘; ②排除患者治疗依从性不良，诱发加重或使哮喘变得难以控制的因素； ③按照我国哮喘防治指南，采用第 4 级治疗方案， 即使用 2 种以上控制 性药物规范治疗，同时管理超过 6 个月，仍不能达到理想控制目标。
对于疗效不好的哮喘患者，不能盲目地增加用药，而首先应 分析诊断是否正确。
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重症哮喘的诊断与评估
重症哮喘的并发症： 脱水、痰栓、心功能不全、自发性气胸和纵隔气肿、呼吸
衰竭等。 自发性纵隔气肿虽然不常见，但由支气管哮喘所致者可占
到 22%～50%，常不易察觉。在哮喘发作时出现胸骨下胸痛、颈 部和胸部皮下气肿 或有 Hamman 征（纵隔摩擦音）时应怀疑此 并发症，胸部X线检查或胸部CT扫描可确诊。
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儿童哮喘长期治疗方案（≥6岁）
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儿童哮喘长期治疗方案（≤5岁）
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表 2 哮喘控制不佳评估标准表 注:上述 4 项标准， 有 1 项满足即可
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儿童每天吸入激素剂量比较
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重症哮喘的诊断与评估
重症哮喘的合并症： 肥胖、胃食管反流病ห้องสมุดไป่ตู้GERD）、鼻炎、鼻窦炎、 真菌致敏
和变应性支气管肺曲霉病（ABPA）、抑郁及其他精神疾病。 ABPA 的临床特征是哮喘症状反复发作、向心性支气管扩张
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重症哮喘的诊断与评估
下列征象表明可能存在呼吸衰竭：
• 意识改变 • 说不出话 • 无呼吸音 • 中央性紫绀 • 出汗 • 不能平卧 • 明显奇脉
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重症哮喘的诊断与评估
临床哮喘评分
5 = impending resp failure
紫绀 PaO2 呼吸音 哮鸣音 脑功能
0 无 >70 in air Nl 无 Nl