重症肺炎护理查房

主要的护理诊断
• • • • • 气体交换受损 体温过高 语言沟通障碍 知识缺乏 营养失调：低于机体需 要量 • 排尿异常-留置导尿 • PC： 感染性休克、皮肤 完整性受损的危险、便 秘
气体交换受损：与气道内粘液的堆积、肺部感染 等因素致呼吸面积减少，不能维持自主呼吸有关 预期目标：病人的呼吸顺畅
体温过高：与细菌引起肺部感染有关 预期目标：病人体温正常
• 1）评估病人体温过高的早期症状和体征。Q4h测量体 温、脉搏和呼吸，突然升高或骤降时，随时测量记录。 • 2）卧床休息，以减少组织对氧的需要。尽量将治疗和 护理集中在同一时间内完成，以保证病人有足够的休 息时间。 • 3）及时补充营养和水分。暂不能进食时静脉补液。 • 4）病人寒战时注意保暖；高热时物理降温；大量出汗 时及时更换衣服和被褥，并注意保持皮肤的清洁干燥。 • 5）口腔护理 • 6）遵医嘱早期应用足量、有效抗感染药物，注意观察 疗效和毒副作用。
皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 预期目标：皮肤完整无破损
• • • • • 1）置气垫床，保持床单位干燥整洁。 2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。 3）进高蛋白高维生素富热量食物。 4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。 5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。
便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关 预期目标：病人至少2-3天排出成形的软便 一次 • 1）行顺时针腹部按摩。 • 2）定时鼻饲温开水。 • 3）指导生大黄敷脐,用开塞露塞肛，必要 时按医嘱使用缓泻剂。 • 4）鼓励病人养成定时排便习惯。 • 现患者在开塞露辅助下排便一次。
潜在并发症：感染性休克
• 1）密切观察生命体征和病情变化，当出现高热骤降至常温以下、 脉搏细速、脉压变小、呼吸浅快、烦躁不安、面色苍白、肢冷出 汗、尿量减少（小于30ml/h）等早期休克征象，立即报告医生。 准确记录出入量，估计病人的组织灌注情况。 • 2）安置在监护室，专人护理。仰卧中凹位，尽量减少搬动，并注 意保暖。 • 3）迅速给予高流量吸氧，有助于改善组织器官的缺氧 状态。 • 4）开放两条静脉通道：1、扩充血容量 2、纠正酸中毒 3、血管活 性药物 4、糖皮质激素 5、抗感染治疗 • 5）随时检测、评估病人意识、生命体征、皮肤、粘膜、尿量的变 化，判断病情专归。
重症肺炎
ICU护理查房
2011年7月24日
基本资料
• 患者徐桥林，男性，64岁，小学文化， 务农，已婚，育有2女。
பைடு நூலகம்
主诉
发热伴咳嗽、乏力4天。
现病史
• • 患者4天前受凉后出现发热,体温未测,伴乏力纳差,有咳嗽,少量咳痰. 20日拟“重症肺炎，鼻咽癌治疗后”送入本科。神志清，形体消瘦，胸 廓无畸形，鼻导管吸氧，呼吸急促，两肺可及广布痰鸣音及湿罗音，腹 平软,双下肢无浮肿，四肢肌力正常，小便有失禁，大便未解. 舌质红， 苔黄腻，脉细缓。T：39.3℃（腋温）、P：108次/分、R；24次/分、BP： 109/67mmHg、 SpO284%。 入院后医嘱予特级护理，禁食，行气管插管辅助通气：P-A/C模式、压力 15、PEEP5、 SpO2100%、VT700ml左右, 血压85/57mmHg,NS34ml+多巴 胺针160mg iv-vp con.降温抗炎护胃营养补液治疗。 21日改流质饮食,留置胃管,瑞素鼻饲 22日试脱机,口插管内吸氧3L/min 23日拔气管插管，改鼻塞吸氧3L/min,呼吸平稳,两肺可及少量湿罗音 24日转内科治疗。
• 重症肺炎是严重脓毒血症的一种类型
• 应该将重症肺炎提高到sepsis的高度来认
识和进行临床相应处理
•
Marrie TJ.《CAP》2001
肺部感染的处理原则
• 抗生素
– 有效抗感染药物(敏感,分布好)
• 改善引流
– 从气管－中小气道－肺泡全面引流
• 主动引流 • 被动引流
• 支持治疗
– 基本状况(更重要) – 免疫功能
重症肺部感染治疗其他注意事项
• 尽早改善低灌注
• 在危重患者是核心 – 晶体、胶体液
• • • • 中心静脉压 (CVP): 8-12mgHg 平均动脉压 (MAP): >65 mmHg 尿量: >0.5 ml/kg/h 中心静脉血氧饱和度 (CVO) >70%
• 减轻炎症损伤
• 激素的应用
• 减少吸入
重症肺炎
• 定义、诊断标准及一般概况
重症肺炎的类型
• 社区获得性(CAP)
• 医院获得性(HAP) • 1.ICU获得性肺炎 • 呼吸机相关肺炎(VAP) • 2.免疫抑制宿主肺炎 • 3.其它：重危患者肺炎
重症CAP诊断标准
• 主要标准 • • • • • 1.需要机械通气 2.48h内肺部浸润 增大 50% 3. 脓毒性休克 4. 急性肾衰 • 次要标准 • • • • • 1.呼吸 30/min 2. PaO2/FiO2<250 3. 双肺或多叶受累 4. 收缩压<90mmHg 5. 舒张压<60mmHg
诊断：1条主要标准或2条次要标
重症HAP诊断标准(ATS)
• 与CAP标准相同，但呼吸频率改 • 为需要入住ICU（1995年） • ATS/IDSA 2005年HAP指南未强调重症 HAP，而强调MDR！
重症VAP诊断标准
主要标准
• • • • • • • • • • • 1. 意识障碍 2. 感染性休克 3. 肾功能损害：尿量 <80ml/4h或原无肾 功能损害者血肌酐 升高 4. PaO2/FiO2或肺顺应性 进行性下降，或气道阻力 进行性升高而未发现非感 染性因素可以解释 5. X线上肺部浸润48h内扩大 >50%
• 1）评估病人呼吸频率、节律、型态、深度、有无呼吸困难，有无 皮肤色泽和意识状态改变。检测血白细胞总数和分类计数、动脉 血气分析值，注意有无异常改变。 • 2）保持病室空气清新，温湿度适宜。室内通风每日2次，每次 15~30min，但避免病人受到直接吹风，以免受凉。 • 3）床头抬高30。加强翻身拍背q2h，口腔护理每天两次。 • 4）及时监测生命体征的变化，注意SaO2的变化。 • 5）有效氧气吸入，根据病情需要气管插管。 • 6）遵嘱予抗炎祛痰治疗，听诊肺部有无湿罗音及痰鸣音。保持呼 吸道通畅，及时清除痰液。评估痰的色、量、质及痰的实验室检 查结果，并正确留取痰液检查标本。
功能性健康型态
• 角色—关系型态：气管插管后沟通有障 碍。家庭主要成员，子女均体健，家庭 关系和睦，邻里关系。 • 性—生殖型态：妻子体建，育2女。 • 应对—应激耐受型态：遇较大问题时多 与子女商量，家庭经济不富，故有顾虑。 • 价值—信仰型态：患者无宗教信仰。
家属健康史
• 父母均故，育有2女， 体健。
营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻 饲流质有关 预期目标：病人保持良好的营养状态 • 1）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进 食。 • 2）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流 质。 • 3）保证每日的输液量。 • 4）意识清楚后鼓励自己进食，少量多餐， 循序渐进。
排尿异常-留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹 有关 预期目标：置管期间无尿路感染；拔除导尿管后 小便控制能力改善。 • 1）拒绝导尿时，予保鲜袋接尿，保持局部皮 肤清洁干燥。 • 2）留置导尿后，妥善固定留置导尿管，保证 其有效引流。 • 3）在无菌操作下更换引流管BIW，会阴消毒 BID。 • 4）注意观察小便的性质，颜色，量等的变化。 • 5）每周做好尿培养。 • 6）定时开放导尿管，训练膀胱括约肌的控制 力。
功能性健康型态
• 活动—运动型态：平时体力下降，无参加体育 锻炼，予室内活动居多。发病后卧床休息。 • 睡眠—休息型态：患者一般晚上10点入睡，早 上5:30起床。 • 认知—感知型态：患者听力，视力正常，无感 知异常。目前对疾病不甚了解。 • 自我感知—自我概念型态：目前自我感觉欠佳， 卧床休息肢体活动量少。
• • • • •
既往史
• 患者15年前因发现左耳 肿块诊断为鼻咽癌，在 杭州行放疗，出院后体 质差，经常卧床，并未 至医院复查。 • 否认药物过敏史。
功能性健康型态
• 健康感知—健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。 无吸毒史。现神志清。 • 营养—代谢型态：平时以米食为主，住院来以 鼻饲流质，进食量少。 • 排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住 院后以留置导尿，大便23日解一次。
次要标准
• 1.过高热（≥ 39 ℃ ）或体 温不升（≤36 ℃ ） • 2.Wbc>11x109/L或带状核 粒 • 细胞≥ 0.5x109/L • 3. 双肺或多叶病变 • 4. 收缩压<90mmHg • 5. 舒张压<60mmHg • 6. 肝功能损害（排除基础肝 病和药物性损害）
诊断：1条主要标准或2条次要标
心理社会史
• 家庭关系和睦，夫妇 和睦，子女孝顺，邻 里关系、病友关系良 好。
客观资料
• 脑+胸+腹部CT（7• X线（7-22）： 。 20）：两肺多发感染， • 痰培养：大量金葡菌 左肺下叶小结节，纵 隔淋巴结肿大。胆囊 结石。余未见异常。 • 心电图：窦性心律
客观资料
• • • • 血气分析（20日）：PO2：42mmHg，PCO2： 24mmHg，PH：7.53。CRP大于200mg/L 血气分析（21）： PO2：186mmHg，PCO2： 26mmHg，PH：7.44。 WBC:13.58*109/L 血气分析（22）： PO2：64mmHg，PCO2： 29mmHg，PH：7.44。 WBC:14.45*109/L 血气分析（23）： PO2：85mmHg，PCO2： 30mmHg，PH：7.43。 WBC:11.95*109/L 血气分析（24）： PO2：76mmHg，PCO2： 29mmHg，PH：7.43。 WBC:14.41*109/L