偏瘫患者护理查房

很少潮湿 经常行走 未受限
充足 无明显问题
丰富 ----
Barthel指数评分：20分
序号
1 2 3 4 5
6
7 8
9
10
项目
进食 洗澡 修饰 穿衣 控制大便
控制小便
如厕 床椅转移
平地行走
上下楼梯
完全独立
10 5 5 10 10
10
10 15
15
10
需部分帮助 需极大帮助 完全依赖
5
0
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0
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分值
年龄＞65岁 身体虚弱
在家或住院有跌倒史 意识状态 行动能力
睡眠状态
体位性性低血压Leabharlann Baidu使用易导致瞌睡的药物
排便或排便他人协助
0
否 否 无 清醒或深昏迷 稳定自主或完全无法移动 正常 无 无
不需
1
是 是 有 无法稳定行走 无法稳定行走 睡眠形态紊乱或使用镇静安眠药 物 有 有
需
压疮护理风险评分：13分
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0
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5
0
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5
0
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5
0
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5
0
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10
5
0
10
5
0
5
0
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管路滑脱危险因素评估：4分
分值 项目
年龄 意识 情绪 精神状态
活动
疼痛
沟通
1
≥75岁 ＜9岁 嗜睡 恐惧
反应迟钝 不能自主活动
可耐受 部分配合
2
模糊 焦虑
行动不稳 使用助行器
3
烦躁 精神恍惚 术后开始下床活动 难以耐受
相关概念
脑血管病是指脑血管破裂出血或血栓形成，引起的以脑部 出血性或缺血性损伤症状为主要临床表现的一组疾病，又 称脑血管意外或脑卒中，俗称为脑中风。
相关概念
临床上高血压可分为两类： 1.原发性高血压：是一种以血压升高为主要临床表现而病 因尚未明确的独立疾病。 2.继发性高血压：又称为症状性高血压，在这类疾病中病 因明确，高血压仅是该种疾病的临床表现之一，血压可暂 时性或持久性升高。
实验室检查
检验结果均正常
基础护理
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Conte•一nt 级des护ig理n, 1、0 低yea盐rs低ex脂pe普rie食nce •测血压/脉搏/呼吸tid •膀胱冲洗，会阴护理 •予减重支持系统训练
病史汇报
既往史：既往有高血压病史多年，最高血压180/110mmHg ，目前口服非洛地平缓释片血压控制可。既往有"慢性胃炎 "病史多年，偶有腹痛，否认"心脏病、糖尿病"等慢性病史 ，否认"伤寒、肝炎、结核"等传染病史，否认外伤史及其 他手术史，否认输血史，否认药物过敏史。预防接种情况 不详。
护理查体
病史汇报
于2015年07月21日上午在全麻下行开“颅血肿清除术”， 经治疗后患者目前病情平稳，但遗留左侧肢体活动不利， 日常生活完全依赖。曾在我科行PT、理疗、针灸等综合康 复治疗一月。患者肢体功能予提高，但转移等日常生活仍 依赖，为求进一步功能康复，门诊拟“偏瘫，脑血管病恢 复期”收住入院。带入留置导尿。
相关概念
血压分类： 正常血压（90—139/60—89mmHg）， 1级高血压 （140—159/90—99mmHg）， 2级高血压（160—179/100—109mmHg）， 3级高血压 （≥180/110mmHg），
病史汇报
床号: 13床 姓 名：性 别：女 年 龄：71岁 住院号：201526990 婚 姻：已婚 入院日期：2015年09月02日09时06分 主 诉：左侧偏身活动不利一月余
病史汇报
现病史： 患者于2015年07月19日19点低头时头晕后倒 地，被扶起后感头痛剧烈，伴有左侧肢体活动障碍，不能 站起，无大小便失禁，无四肢麻木抽搐，被家人送至江宁 同仁医院就诊，查头部CT示："右基底节区脑出血蛛网膜 下腔出血"，期间伴有呕吐一次，为胃内容物。后被家属转 至我院神经外科收住入院，2015月07月20日下午行脑血管 造影术，见：右侧豆纹动脉附近少许烟雾状血管影，未见 明显动脉瘤。
不配合
疼痛评分：3分
1—3 轻度疼痛
4—7 中度疼痛
8—10 重度疼痛
我感到疼痛，但晚 我感到很痛，晚上 实在太痛了，晚上
上还能入睡
也睡不好
根本不能入睡
辅助检查
头颅CT（2015.07.19，江宁同仁医院）示：右基底节区脑 出血 蛛网膜下腔出血。
头颅CT（2015.07.20，我院）示：右基底节区脑出血，出 血量较前增加，约40-50ml。
项目
分值
1分
感觉：对压力相关不适的感受 能力
完全受限
潮湿：皮肤暴露于潮湿环境的 程度
持续潮湿
活动力：身体活动程度
限制卧床
移动力：改变和控制体位的能 力
完全无法移动
营养：日常食物摄取状态
非常差
摩擦力和剪切力
存在问题
2分
非常受限 潮湿
可坐椅子 严重受限 可能缺乏 潜在问题
3分
4分
轻度受限
未受损
有时潮湿 偶尔行走 轻度受限
偏瘫患者的护理查房
康复医学科
内容提要
相关概念 病史汇报 护理查体、评估
检查治疗 护理问题、措施 健康教育
相关概念
偏瘫又叫半身不遂，是指一侧上下肢、面肌和舌肌下部的 运动障碍，是急性脑血管病的常见症状。轻度偏瘫病人虽 然尚能活动，但走起路来，往往上肢屈曲，下肢伸直，瘫 痪的下肢走一步划半个圈，这种特殊的走路姿势，叫做偏 瘫步态。严重者常卧床不起，丧失生活能力。按照偏瘫的 程度，可分为轻瘫、不完全性瘫痪和全瘫。轻瘫：表现为 肌力减弱，肌力在4～5级，一般不影响日常生活，不完全 性瘫较轻瘫重，范围较大，肌力2～4级，全瘫：肌力0～1 级，瘫痪肢体完全不能活动。
T(腋温):36.8℃，P:82次/分，R:16次/分，BP:133/84mmHg 神志清楚，精神可,头颅无畸形，右额发际线处有一长约
12cm手术切口，愈合可，无疤痕增生。双侧瞳孔等大等圆 ，直径约2.5mm，对光放射灵敏。
专科检查
神清，精神可。听理解正常。洼田饮水试验2级，左肩关节 半脱位，左肩关节被动活动时左斜方肌明显疼痛，活动范 围无受限，左髋关节屈曲时臀部肌肉酸痛，肢体运动功能 评定（上田敏法）：左上肢-左手-左下肢：0-0-1级。徒手 肌力评定：左上肢0级，左下肢1级。坐位平衡：1级，立位 平衡：0级。左足巴氏征（-）。
入院诊断
诊断: 1、偏瘫（左侧） 2、脑血管病恢复期 3、高血压3级（极高危）
坠床风险评分:5分
项目
分值
年龄＞70岁
身体虚弱
意识状态
睡眠状态
使用易导致瞌睡的药物
排尿或排便需他人协助
0
1
否
是
否
是
清醒或深昏迷 正常 无
谵妄或躁动
睡眠形态紊乱或使用镇静安 眠药物
有
不需要
需要
跌倒护理风险评分：8分
项目