安徽省病历书写规范(单项否决)
住院病历书写质量评估标准的单项否决
住院病历书写质量评估标准的单项否决在医院中，病历书写是医护人员必须要做的一项工作。
一份完整、准确、规范的病历书写不仅是医生诊断和治疗的依据，也是医务人员沟通交流的重要工具。
住院病历书写质量评估标准的单项否决，是对医护人员严格要求的一种体现。
我们来分析一下住院病历书写质量评估标准的重要性。
一份病历记录，不仅仅是医生对患者病情和治疗过程的记录，更重要的是涉及到患者的生命安全。
一旦病历记录出现错误或遗漏，将直接影响到患者的治疗和健康。
对于住院病历书写质量的评估标准必须严格要求，以确保患者的安全和健康。
对于住院病历书写质量评估标准的单项否决，详细的评估标准必不可少。
一般来说，评估标准应包括书写的清晰度、准确性、规范性等多个方面。
其中，书写的清晰度是评价病历书写质量的首要条件。
清晰的书写可以避免因为字迹潦草造成的误读和错误理解，从而降低医疗错误的发生率。
病历的准确性是关键。
医护人员在书写病历时，必须准确记录患者的病情、体征、检查结果、诊断、治疗方案等重要信息，不能有任何遗漏和错误。
规范化的书写格式也是评估的重点之一。
规范的书写格式能够提高病历的整体质量，使得医护人员在查阅病历时更加方便快捷，减少了因为病历格式不规范而产生的不必要的麻烦。
在实际操作中，住院病历书写质量评估标准的单项否决，需要医院建立起严谨的评估机制。
医院要明确评估标准和流程，指定专门的评估人员进行评估工作。
评估人员应具备专业的医学知识和丰富的临床经验，能够全面、客观地对病历进行评估。
对于存在严重问题的病历，需要立即进行单项否决，并要求医护人员及时更正和改进。
住院病历书写质量评估标准的单项否决，是医院对医护人员书写病历质量要求的体现。
只有严格要求书写质量，才能更好地保障患者的安全和健康。
医院要建立起完善的评估机制，确保评估工作的客观、公正性，并通过评估结果对医护人员进行培训和指导，提高书写病历的整体质量。
这样，才能更好地为患者提供安全、高效的医疗服务。
安徽省病案质量评定标准及书写基本规范2018-07-09Microsoft PowerPoint 演示文稿
• 12、手术、麻醉、输血、放疗、化疗、特 殊检查（治疗）等需取得患者书面同意方 可进行的医疗活动,缺医疗知情同意书； • 13、具有完全民事行为能力的患者，非患 者本人签署知情同意书，病历中缺授权委 托书；
• 14、缺出院记录或未在出院医嘱开出后24 小时内，病人离院前完成； • 15、缺死亡记录或未在患者死亡后24小时 内完成； • 16、缺死亡病例讨论记录或未在患者死亡 后一周内完成；
七、术前讨论制度 八、手术安全核查制度 九、 查对制度 十、死亡病例讨论制度 十一、病历书写基本规范与管理制度 十二、值班与交接班制度
十三、新医疗技术准入制度 十四、临床用血审核制度 十五、分级护理制度 十六、危急值报告制度 十七、抗菌药物分级管理制度 十八、信息安全管理制度
老版与新版之比较
2004年版
安徽省病案质量评定标准及书写基本规范
繁昌县中医院
章之青
评定标准
门（急）诊病历质量评定标准
住院病案质量评定标准
护理文书质量评定标准
一、病案质量评级及评分规则：
• （一）门（急）诊病历质量评定标准 • 总分10分，质控结果≥8分为合格病历。
（二）、住院病案质量评定标准
• 1. 本标准适用于医疗机构内部运行病历和 终末病案进行质量评价。 • 2.首先用病历评级法进行筛选：对存在丙级 条款的病历或一份病历中存在3项及以上乙 级病历条款缺陷的病历不再进行病历质量 评分。筛选后的合格病历按照评分标准进 行质量评价。
常见问题
病程记录 复制过多，主治主任医师查房记录雷同，少中医内容，体现 不出上级医师对下级医师的指导作用 中医特色不够或中医理法方药不一致 更改医嘱无相应记录 应用中成药缺乏依据或多种中成药、草药同时使用 会诊意见无记录 临床资料简单堆砌，针对性的分析少 检查用药不合理 其他仍需治疗的合并病关注不够 异常辅检结果未分析、复查
安徽省立医院病历书写基本规范
病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章门(急)诊病历书写内容及要求第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
安徽省病历书写规范 各种记录
首次病程记录
1.首次病程录由经治医师或值班医师 执业医 首次病程录由经治医师或值班医师(执业医 首次病程录由经治医师或值班医师 书写。 师)书写。 书写 2.书写首次病程记录应当在患者 入院 小时内 书写首次病程记录应当在患者入院 书写首次病程记录应当在患者 入院8小时内 完成，急诊、抢救患者应在治疗、 完成，急诊、抢救患者应在治疗、抢救结束后 6小时内据实补记 ， 并注明抢救完成时间及补 小时内据实补记， 小时内据实补记 记时间。 记时间。 3.首次病程录需另页书写，书写时首先注明书 首次病程录需另页书写 首次病程录需另页书写， 写日期和时间，同行适中位置标明“ 写日期和时间，同行适中位置标明“首次病程 录”。 4.首次病程录的内容包括摘要记录病例特点、 首次病程录的内容包括摘要记录病例特点、 首次病程录的内容包括摘要记录病例特点 诊断依据及诊断、主要鉴别诊断、 诊断依据及诊断、主要鉴别诊断、诊疗计划及 措施等。 措施等。
特殊诊疗记录
1. 特殊诊疗记录是指经治医师书写的反映特殊诊疗 如胸穿、骨穿等）时患者情况、 （ 如胸穿 、 骨穿等 ） 时患者情况 、 诊疗经过及处理情 况的特殊记录，应当在诊疗结束后及时完成。 况的特殊记录，应当在诊疗结束后及时完成。 特殊诊疗记录书写时不需另列专页 不需另列专页， 2. 特殊诊疗记录书写时 不需另列专页 ， 首先注明书写 记录日期和时间，同行适中位置用红墨水 红墨水笔标明特殊 记录日期和时间 ， 同行适中位置用 红墨水 笔标明特殊 诊疗项目名称。 诊疗项目名称。 特殊诊疗记录由实施医师书写， 3. 特殊诊疗记录由实施医师书写 ， 特殊情况下可由第 一助手书写，但第一助手书写的记录应由实施医师审 一助手书写， 但第一助手书写的记录应由实施医师审 签。 4.特殊诊疗记录内容包括患者一般情况 诊疗目的、 特殊诊疗记录内容包括患者一般情况、 4.特殊诊疗记录内容包括患者一般情况、诊疗目的、 诊疗经过及措施， 诊疗经过及措施，应特别注意观察处理的事项等
医院病历质控制与评价
医院病历质控制与评价为了进一步加强医院病案质量管理，健全病案质量管理体系，不断提高医务人员的业务水平，结合我院现状就病案管理作出如下规定：一、病案质量管理实施全程监控(一)、医院病案管理委员会：由病案室、病案质量评审小组、科室质控小组组成。
在业务院长的领导下，医务办、护理部负责组织对门诊、住院病历进行检查。
业务院长医院病案管理委员会医务办护理部病案室病案质量评审小组科室质控小组医师、护士(二)、病案质量评价小组、质控小组1、院病案管理委员会下设院病案质量评审小组，名单如下：韩进军郭明山刘永涛郭文涛吕静2、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及一位高年资医师组成。
(三)、实行“病案质量三级管理制度”一级管理：各临床科室质控医师(主治医师以上职称)认真检查每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估。
对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例(甲类手术)应重点检查，检查后科主任或者高级职称医师审签。
经科主任或者高级职称医师审签的病历都应达甲级病历。
护士长应检查与护理有关的记录。
各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控，应认真记录检查内容。
二级管理：医务办、护理部及病案室负责检查出院病历，及时将不足之处反馈给临床医师及科主任,在规定的时间及范围内予以完善。
三级管理：医务办负责定期组织病案质量检查，对现病历(包括门诊病历)、出院病历进行评价，及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足，提出改进措施，并监督实施。
二、病历书写要求病历书写要客观、真实、准确、及时、完整。
字迹清晰、表达准确、语言通顺、重点突出、主次分明。
严禁刀刮、涂改、伪造、隐匿、销毁。
(一)住院病历质量要求1、病历书写应入院后 24 小时内完成。
2、由实习医师书写的病历，住院医师要审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录(入院志)。
住院医师书写的病历，主治医师应审查修正并签字。
3、进修、实习、试用期医师不能书写的病历内容有：入院记录及表格式住院记录、首次病程记录、手术记录、阶段小结、交接班记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、死亡讨论记录、危重症讨论记录及会诊记录。
《住院病历书写质量评估标准》说明-单项否决
《住院病历书写质量评估标准》说明-单项否决（一）单项否决：将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对病历书写提出明确要求的内容为单项否决的项目，也是病历书写的最基本要求，各级医师必须做到。
单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规则之一，仅限于对行业内部的管理。
第一条病案首页医疗信息未填写（空白首页）系病案首页中临床医师所填写的内容，应在患者出院前由住院医师准确、完整地填写，出院病历不应有空白首页出现。
第二条传染病漏报住院医师在接收传染病患者后应按规定上报传染病报告卡，并在病案首页中详细填写。
第三条血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误住院医师应将患者住院期间检查的血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab的结果准确填写在首页血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab一栏中，不得有误。
第四条无入院记录入院记录内容包括：患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史，体格检查、辅助检查（指患者入院前作的检查）及初步诊断和书写医师签字等。
须在患者入院24小时内由住院医师完成。
入院记录应由住院医师书写，大专院校在医院实习的医师不得替代住院医师书写的入院记录。
第五条入院记录未在24小时内完成入院记录须在患者入院24小时内完成，在环节质量检查中对超过此时限而医师仍未完成入院记录，为单项否决。
第六条首次病程记录未在患者入院后8小时内完成首次病程记录须在患者入院后8小时内完成，在环节质量检查中对超过此时限而医师未完成病历书写，应为单项否决。
第七条首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划应逐项记录，不得缺少四项中任何一项。
第八条患者入院48小时无主治医师、72小时无副主任以上职称医师的首次查房记录患者入院48小时内须有主治医师的首次查房记录，入院72小时内应有副主任以上职称医师的首次查房记录。
第九条医师未在交、接班后24小时内完成交、接班记录或无交接班记录住院医师进行交接班时，应书写交接班记录。
安徽省病历书写规范各种记录ppt课件
日常病程记录
1. 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常 性、连续性记录。 2. 由经治医师书写，也可以由非执业医师书写，但必 须有上级医生及时作必要的修改、补充并签名。 3. 书写日常病程记录时，首先标明记录日期和时间， 另起一行记录具体内容。 4.对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录， 对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病 情稳定的慢性病或恢复期患者，至少5天记录一次病程 记录。
医嘱记录基本要求（三）
转科、手术、分娩或整理医嘱时，在最后一项 医嘱的下面画一红横线，表示停止执行以上医 嘱。转科、手术、分娩以后医嘱应紧接红横线 下书写，不另起一页； 重整医嘱时，应保留最后空行用蓝黑墨水笔书 写“重整医嘱”并在日期、时间栏内写明当天 日期、时间。 长期医嘱单超过两张应及时整理。重整医嘱应 抄录有效的长期医嘱起始日期和时间，由整理 医师审核签名。
会诊申请及会诊记录
1.会诊申请由经治医师书写，住院总或主治以 上医师审签。院外会诊需经科主任审签报医务 科（处）审批。紧急会诊应在申请单右上角标 明“急”字样或电话通知会诊。 2.单科或单人的会诊记录由会诊医师将会诊意 见直接书写在会诊单上。 3.普通会诊应在48小时内完成，急会诊应以最 快的速度赶到并及时会诊。会诊医师暂不能决 定的问题，应请示本科上级医师或带回科室讨 论。
医嘱记录基本要求（一）
医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。时间具 体到分钟. 一般情况，医师不得下达口头医嘱。因抢救危急患者 需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束 后，医师应当及时据实补记医嘱。 医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红墨水笔在医 嘱内容第二字后重叠书写“取消”字样，并在停止栏 内注明取消日期、时间并签名。 每项医嘱应顶格书写；一行不够另起一行时，前面应 空一格；若只余下剂量和用法，则与末尾排齐写于第 二行。 若数条医嘱时间相同，签名者只需第一行及最后一行 采用封头、封尾签名。
病历书写基本规范(安徽省立医院)PPT教学课件
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住院病历质量评分标准中单项 否决的问题
• 对病历中存在以下重大缺陷之一者病历质量属 乙级病历：
• 1.出院诊断填写错误 • 2.血型填写错误 • 3.传染病漏报 • 4.入院记录、再入院记录、多次入院记录未在
24小时内完成 • 5.由实习医师代替住院医师书写入院记录 • 6.缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊
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实施《病历书写基本规范》注意点
• （二）与既往要求有不同之处的病历书写项目 • 1.明确规定患者每次门（急）诊就诊应有门（
急）诊病历记录。 • 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、
科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必 要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意 见和医师签名等。（急诊病历书写就诊时间应 当具体到分钟） • 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、 科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检 查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
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实施《病历书写基本规范》注意点
• 4.死亡记录内容包括入院时间、出院时间 、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点 记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、 死亡诊断等。
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实施《病历书写基本规范》注意点
5.每项医嘱应当只包含一个内容，时间具 体到分钟。
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现代病历分为二大类：
• 1. 纸病历，即目前各家医院采用的形式； • 2. 无纸病历，即电子病历 • (computer patient record, • CPR)，我国正在试点。该病历是 • 未来病历的发展趋势和目标，其法 • 律保护问题有待解决。
安徽省病历书写规范各种记录ppt课件
出院记录
1.出院记录另立专页，由经治医师在患者出院 时完成，主治医师以上人员审签，一式二份， 一份纳入住院病历存档，另一份交病人保管供 复诊备查。 2.出院记录内容包括患者姓名、性别、年龄、 入院日期、出院日期、入院诊断、出院诊断、 入院情况、诊疗经过（包括手术方式、主要药 物使用情况、特殊检查治疗等）、出院情况、 出院医嘱及注意事项、医师签名等。 3.患者出院时的简要情况、治疗结果、出院医 嘱等有关情况应在出院当天的病程记录中作必 要的记录。
上级医师查房记录
1. 患者入院 48 小时内要有主治以上医师查房 记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职 务、对病史和体征的补充、诊断及依据、鉴别 诊断和诊疗计划等。 2.对疑难、危重抢救病例，科主任或具有副主 任及以上医师应加强查房。 3.书写上级医师查房记录时，应在记录日期和 时间后用红墨水笔或印章注明哪一级医师查房。 4.上级医师的查房记录必须由查房医师本人审 阅签名
会 诊 单
姓名
会诊科： 简要病史： 医师：
科室
床号
日期
住院号
会诊目的： 科别： 申请者
会诊意见：
诊医师
日期
病例讨论记录
病例讨论记录包括疑难危重病例讨论记录、手术前病 例讨论记录、死亡病例讨论记录。 1病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专 业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员 对诊疗的病例进行讨论的记录。 2记录内容包括讨论时间、地点、主持人、记录人及参 加人员姓名、专业技术职务、与会者发言摘要及讨论 总结性意见等。 3讨论记录的详细内容应记录在科室专备的病例讨论记 录本中，同时整理讨论的结论性内容简要记录在病程 录中，记录时不另立专页，并在记录的时间同行后方 适中位置标明“ 病例讨论记录”。 4记录者签名，主持人修改、补充并审签。
安徽省2015版病历书写规范PPT课件
病历书写基本要求
病历的概念解读
病历的定义
• 医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像和切片 等资料的总和
病历和病案的区别
• 病历：患者正在治疗，医疗记录尚未完成，医务人员正在书写的文 件资料
• 病案：患者出院后，病历资料经过整理，装订成册后的资料
病历或病案的形式
• 文字、图表、图像或录音形式 • 医疗过程中形成的临时文件不予保存 • 病理切片、X线片等不能归入病案保存 • 医疗活动过程中形成的文字、符号和图表等资料不都是病历资料
门（急）诊复诊病历内容
• 与初诊病历内容基本相同
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病历书写要求与格式
门（急）诊留观病历
• 不宜立即离开医院又因各种原因不能住院的患者，可在观察室 留观建立门（急）诊留观病历，原则上不超过72小时
• 经治医师记录病情观察内容和处理措施，必要时要口头交班 • 患者出现药物过敏或输液反应，经治或值班医师应及时处理，
• 收入观察室的患者应书写观察病历 • 诊断不明的急危重患者，应及时请相关科室会诊，普通患者就诊3次仍诊
断不明的，应提出门诊会诊或收入院诊治
.
病历书写要求与格式
门（急）诊初诊病历内容
• 就诊时间和科室 • 主诉 • 病史 • 体格检查 • 实验室检查及其它辅助检查或会诊记录 • 诊断 • 治疗处理意见，特殊用药交代副作用及采取的措施 • 诊治医师右下方签名
经史，家族史，体格检查，实验室和器械检查，病历摘要，诊 断，医师签名等 • 体格检查项，外科、耳鼻喉科、眼科、妇产科、口腔科、介入放 射科、烧伤科，神经科和精神科等专科需书写专科情况 • 诊断应尽可能包括病因诊断，病理诊断，解及功能诊断，疾病分 型分期等主要诊断在前，次要诊断在后，并发疾病义退两格的形 式列于引起该并发疾病的主病之后
安徽省病历书写规范解读)
护理文书发展
• 在等级医院评审标准实施细则中要求：按照《病历书写基 本规范》书写护理文件，定期质量评价。 – 有护理文件书写标准及质量考核标准 – 护理记录按照有关规定由相关护理人员审核签字 – 护理人员知晓并掌握《病历书写基本规范》 – 在等级医院评审标准实施细则中要求：高风险病人跌 倒风险评估率达100%
•手术安全核查表
介入手术护理记录单
血透护理记录单
•PICC穿刺记录单
急诊、危重病人抢救护理记录单
•我院ICU护理记录单
产科
•产科住院患者护理评估单记录单 •产程观察护理记录单 •产程图 •产科住院患者护理记录单 •产科住院病人健康教育评价单 •儿科入院护理评估单记录单 •儿童压疮风险评估 •儿童跌倒坠床风险评估 •儿科住院病人健康教育评价单
护理文书发展历史
• 2010年卫生部推行优质护理服务工程 • 2010年3月份的第二个文件，似乎给大家的 感觉是一般患者不用写护理记录了 • 2010年8月份出现了“拐点”—8月2日卫办 医政发[2010]125号文件出台 • 接着一系列文件对护理记录有了新的要求
护理文书发展历史
一般患者不用书写护理记录？
2．有危重患者风险评估、安全护理制度和
措施。 3．护理人员知晓并掌握相关制度与流程的 内容。
2.有危重患者压疮管理、管道
管理、跌倒坠床、安全用药、 转运交接等相关制度与措施。 3.随机抽查护士对制度与流程
的掌握情况。
三、护理文书体系建设指导思想
2 以病人为中心的护理计划---源于评估
评审标准 5．3．3．1 实施“以病人 为中心”的整 体护理，为患 者提供适宜的 护理服务。 （★重点） 评审要点 【Ｃ】 1．根据“以病人为中心”的整体护理工作模式 ，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任 制。 2．依据患者需求制定护理计划，充分考虑患者 生理、心理、社会、文化等因素。 评审方法 1.工作制度与规范中有关实施“以 病人为中心”的整体护理工作模式 的规定，体现责任制整体护理的要 求。 2．能够针对患者护理评估中的异常 现象制定相应的护理计划。
住院病历质量单项否决项目
住院病历质量单项否决项目
1、涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误；
2、入院记录未在24小时内完成或非执业医师书写；
3、缺首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成；
4、无上级医师首次查房记录或未在患者入院48小时内完成；
5、介入治疗记录非操作者签名或无介入治疗记录；（有创操作）
6、缺病重（病危）患者护理记录；
7、病情较重或手术难度较大的手术无术前讨论记录或手术者未参加讨论；
8、无手术记录或未在术后24小时内完成或无手术者签字；
9、无麻醉记录；
10、缺手术安全核查记录；
11、缺手术清点记录；
12、缺出院（死亡）记录或死亡病例讨论记录或未在规定时间内完成；
13、手术、麻醉、输血、特殊检查（治疗）、病危（重）等知情同意书缺患方签名；
14、首页主要信息未填写。
住院病历质量评价标准20单项否决
单项否决
手术记录
单项否决
住院病历质量评价标准（二十项单项否决）
书写项目 检查要求 单项否决标准
单项否决
麻醉记录
手术安全核查 记录 手术清点记录 出院(死亡记录 )死亡病例讨论 记录 知情同意书 辅助检查报告 单 病案首页
由麻醉医师完成。
无麻醉记录
单项否决
单项否决 单项否决 单项否决
由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同在患者麻醉实施 缺手术安全核查记录 前、手术开始前和离开手术室前进行核对、确认并签字， 由巡回护士在手术结束后即时完成。 缺手术清点记录
会诊记录
常规会诊24小时完成，急诊会诊10分钟内到场，并在会诊完 无会诊意见或未在规定时间内完 成后，即可完成会诊记录。 在抢救结束后6小时完成。内容包括病情变化情况、抢救时间 成记录 有抢救无抢救记录或未在抢救结 束后6小时内完成
抢救记录
及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。时间 应记录到分钟。
书写项目
首次病程记 录
检查要求
单项否决标准
缺首次病程记录或未在患者入院 8小时内完成 上级医师首次查房记录未在患者 入院48小时内完成；或疑难危重 病例一周无科主任或主（副主）
扣分分值
由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成
单项否决
上 级 医 师 首 首次患者入院 48小时内完成；日常查房记录疑难或危重病人 次 或 日 常 查 一周至少一次查房记录。副主任以上查房记录应当有对病情 房记录 的进一步分析以及诊疗意见。
单项否决
住院病历质量评价标准（二十项单项否决）
书写项目 检查要求 单项否决标准 无交接班记录、转科记录、 阶段小结或未按时完成或交 班与接班、转出与转入记录 内容雷同 缺病重（病危）患者护理记 单项否决 扣分分值
安徽省2015版《病历书写规范》住院病历质量评分细则
安徽省2015版《病历书写规范》住院病历质量评分细则（总分100分）（一）病案首页（5分）书写项目检查要求扣分标准扣分分值/评级病案首页各项目填写完整、正确、规范首页中姓名、性别、身份证号码、联系人及联系方式、住址、血型等重要信息错写或漏写2诊断、手术操作名称未填写或填写错误5首页及病历中诊断部位左右错误导致严重后果丙级其他项目未填写或填写错误或不规范0.2/处首页缺科主任或治疗组长签名1（二）入院记录（20分）书写项目检查要求扣分标准扣分分值/评级入院记录入院记录由执业医师在患者入院后24小时内完成，书写形式符合要求缺入院记录（或未在24小时内完成）或非执业医师书写丙级书写形式不符合要求11.一般项目填写齐全、准确缺项或错误或不规范0.5/项2.主诉（1）不超过20个字，能导出第一诊断超过20个字、未导出第一诊断1（2）症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替主诉不规范或用诊断代替而在现病史中发现有症状1（1）发病情况：记录发病的时间、地点、起病急缓、前驱症状、可能的原因或诱因缺一项内容1/项3.现病史（2）主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况缺一项内容1/项（3）伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系缺一项内容1/项（4）发病以来诊疗经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果，对患者提供的药名、诊断和手术名称需加以引导（“”）以示区别一项内容不符合要求0.5/项（5）发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况一项内容不符合要求0.5/项（6）与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，在现病史后另一段予以记录。
一项内容不符合要求0.5/项续表4.既往史记录一般健康状况、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等缺内容1/项记录有缺陷0.5/项5.个人史、婚育史、月经史、家族史（1）记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史缺个人史或遗漏与诊治相关的个人史1/项记录有缺陷0.5/项（2）婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。
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抢救记录
在抢救结束后6小时内完成
有抢救无抢救记录或未在6小时内完成
乙级
阶段小结
住院时间﹥30天，应有科主任主持大查房记录、阶段小结，内容包括病情分析与评估。
缺科主任主持大查房记录或阶段小结
乙级
病危患者护理
由护士根据专科特点书写
缺病重患者护理记录
丙级
术前讨论记录
要求手术者参加
未按规定进行术前讨论或手术者未参加
1、严禁涂改、伪造病历记录
有相关痕迹
丙级
2、产科病历必须有新生儿脚印与母亲右手拇指印，新生儿性别标注准确
缺新生儿脚印与母亲右手拇指印或新生儿性别错误
丙级
3、排序正确、内容齐全
内容整页缺失
丙级
4、各种记录必须有医师亲笔签名不得他人模仿、代签。非本院医师书写记录，由本院执业医师审阅修改签名
缺签名
乙级
注：1、每份出院归档病历质控标准为100分，甲级病历≥90分，大于75分而小于90分的为乙级病历，丙级病历≦75分，一份病历中存在3个乙级病历条款者应评定为丙级病历。
2、甲、乙级病历为合格病历，丙级病历为不合格病历。门诊病历质量评定标准为10分，质控结果≥8分为合格病历。
丙级
术前讨论记录
特殊、重大、新手术由医务处审批
缺审批
乙级
术前讨论记录
院外专家会诊报医务处审批
缺审批
乙级
手术记录
手术者书写，术后24小时内完成，特殊情况下第一助手书写，术者签名
缺手术记录或未在24小时内完成
术中植入材料登记表（含条形码）
缺术中植入材料登记表（含条形码）
丙级
术后首次病程录
参加手术的医生在术后连续三天记录
有一处时间不一致
乙级
知情同意书
手术、输血、麻醉、放化疗、特殊检查均需要
无知情同意书
丙级
授权委托书
缺必备授权委托书
丙级
授权委托书，亲属或关系人签名与授权委托不一致
乙级
医嘱单
每项医嘱有明确的开具、停止、执行时间，有医师、护士签名
缺签名
乙级
辅助检查
已输血病例应有输血前的检查
缺输血前相关检查
丙级
书写基本要求
安徽省病历书写规范评分细则最新版
（单项否决）
书写项目
检查要求
扣分标准
扣分分值
病案首页
各项填写完整、正确、规范
首页及病历中诊断部位左右错误导致严重后果
丙级
入院录
由执业医师在患者入院24小时内完成
缺入院录（或未在4小时内完成）或非执业医师书写
丙级
首次病程录
由经治医师或值班医师在8小时内完成
首次病程记录未在患者入院后8小时内完成或非执业医师代写
出院录在患者出院24小时内完成
缺出院录或未按时完成
丙级
死亡记录
死亡记录在患者死亡后24小时内完成
缺死亡记录或未按时完成
丙级
死亡病历讨论
死亡病历讨论应在患者死亡后一周完成
缺死亡病历讨论或未按时完成
丙级
《死亡医学证明》
死亡病例中必须有《死亡医学证明》
无《死亡医学证明》
乙级
死亡病历中患者死亡记录时间一致
临终抢救记录、医嘱单、体温单、死亡记录、危重患者护理单、临终心电图、死亡医学证明、死亡讨论记录
丙级
上级医师首次查房记录
患者入院48小时内完成
缺上级医师首次查房记录或未在48小时内完成
乙级
有创操作记录
有创操作后即刻书写
有创操作无记录
乙级
会诊记录
常规会诊48小时内完成，急会诊10分钟内到场，并在会诊后即刻完成
有会诊医嘱无记录单
乙级
疑难病例讨论
对确诊困难或疗效不确切的病例及时讨论
对确诊困难或疗效不确切的病例未进行讨论
缺术后首次病程录
乙级
麻醉术前访视记录
缺麻醉术前访视记录
丙级
麻醉记录
缺麻醉记录
丙级
麻醉术后访视记录
缺麻醉术后访视记录
丙级
手术风险评估查记录
缺手术安全核查记录
丙级
手术物品器械清点记录
缺手术物品器械清点记录
丙级
病危（重）通知书
填写完整，一式两份
有病危医嘱无通知
乙级
出院录