住院病人临时离院告知书
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住院病人临时离院告知书
尊敬的患者:
您好!您入住医院后,为防止意外发生,我院规定患者和陪护人员在患者住院期间,不得离开医院,希望您们能自觉遵守医院的制度。
因您或陪护人员离开医院,有出现病情变化、复发、加重、迷失、甚至发生意外伤害等危及生命的情况发生。
另外,医院对您临时离院的事实将如实记录,您可能因此丧失保险理赔,合作医疗补偿资格或有其他损失。
当您或陪护人员在住院期间有事必须临时离开医院时,要清楚以上因离院而产生的风险和责任,并自愿对此行为负责。
请务必找病房值班医生或护士办理好签字手续,并在返院时第一时间告知值班医生或护士。
谢谢您的合作。
患者(或亲属)签名:谈话护士或医生签名:
年月日年月日
我是贵院科住院患者(或亲属)在住院期间必须(一次或数次)临时离开医院。
我(们)已经清楚医院的制度,医院也告知我(们)承担离院风险及相关责任,但我(们)有事必须离开医院,离院的这段时间,医患合作关系暂时终止。
因离院行为而导致的任何意外及一切责任后果,均由我(们)自己负责,与贵院无关。
特此申明、承诺。
患者(或亲属)签名:谈话护士或医生签名:
年月日年月日。