小儿便秘门诊病例观察表
便秘病例书写范文
便秘病例书写范文
简要病史:
患者,岁,月日就诊。
主要症状为大便次数减少,粪便量少,可3-4天一次或一次1周,粪便表面干硬,难以排除。
症状已持续近1个月。
无血的、粘液性的粪便。
排便后感觉残留感明显。
无腹痛、腹胀等症状。
体检情况:
身体检查:腹软,未触及脾下缘及肝下缘。
过腹按压无痛。
肛门检查:内大便残余,肛门周围无结节及溃疡。
辅助检查:
1. 血常规:离子量正常
2. 肝功能:正常
3. 肾功能:正常
4. 甲状腺功能:正常
5. 便检:无血液、寄生虫
诊断:
便秘。
治疗方案:
1. 服用一定剂量的利淋嘌呤片,每日1次,帮助膳食纤维增加粪便量,改善排便难度。
2. 每日适量饮水,成人每日体重公斤对应的毫升为宜。
3. 多吃蔬菜水果及全谷物食品增加膳食纤维。
4. 适度运动,如步行等。
5. 心理调节,减轻心理压力。
预后评估:患者无其他基础性疾病,预后良好。
通过药物治疗及生活方式调整,症状有望得到明显缓解。
以上就是一个简单的便秘病例书写范文,记录了患者的主要症状、体检结果、辅助检查、诊断及治疗方案等主要内容。
第十五节儿科门诊记录门诊记录一姓名李俊性别男年龄9 个月门诊号
第十五节儿科门诊记录门诊记录（一）姓名李俊性别男年龄9个月门诊号911205初诊记录1991-12-5咳嗽3天，加重伴发热气急2天患儿自本月1日起，因受凉后流清涕、干咳，3日在地段医院就诊，口服红霉素2天，咳嗽未减轻。
4日起发热38.5℃（R）左右，咳嗽加重，哭闹时有轻度气促、不喘，无呕吐腹泻。
过去史无特殊体检T38.8℃（R），P130/min,R34/min,前囟2.0×2.0cm，平。
环形脱发，咽充血，轻度郝氏沟及助缘外翻，两肺中下部可闻少量中湿罗音。
心律齐、无杂音。
肝肋下1.5cm，质软。
克氏、布氏征阴性。
检验血像：WBC10.0×109/L,N65%,L35%处理初步诊断1.青霉素钠40万u×640万u1M bid 。
1.急性支气管炎、急性支气管肺炎？2.儿咳合剂20ml，加水至30ml，3ml tid. 2.佝偻病活动期3.退热滴剂3支肛温≥38.5℃时用，10～15滴，口服。
4.症状加重时复诊。
董力华/王涛复诊记录1991-12-67:00 T39.8℃（R）咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。
自本月1日起因受凉后流涕、干咳，4日起咳嗽加重伴发热，有轻度气促，口服红霉素二天无好转。
昨在本院门诊就诊，予青霉素肌注。
今晨咳剧，体温高，伴气促、不喘，未发生惊厥。
过去史无特殊。
体检T39.8℃（R）P144/min,R40/min，前囟2.0×2.0cm，平，环形脱发，咽充血，轻度郝氏沟及肋缘外翻，轻度气促，三凹征存在。
两肺中下部可闻中等量中细湿罗音，心律齐，无杂音。
肝肋下2.5cm，脾左肋下0.5cm,质均软。
克氏、布氏征阴性。
处理初步诊断1．25%安乃近1ml×10.25ml IM stat 1.急性支气管肺炎2．收儿科病房住院治疗 2.佝偻病，活动期出院小结1991-12-15患儿因咳嗽3天，加重伴发热，气急3天于1991-12-6急诊入院。
小儿肠梗阻病历
小儿肠梗阻病历患者基本信息•姓名：XXX•性别：男•年龄：3岁•就诊日期：XXXX年XX月XX日主诉患儿出现腹痛、呕吐、便秘等症状。
现病史患儿于XXXX年XX月XX日开始出现腹痛、呕吐、便秘等症状。
起初，患儿腹痛较轻，呕吐次数较少。
家长在家自行处理，给予液体饮食和轻柔的腹部按摩，但症状未见明显缓解。
随着时间的推移，患儿腹痛逐渐加重，呕吐次数增多，且出现便秘。
家长带患儿前来就诊。
既往史患儿无其他重大疾病史，无手术史。
个人史患儿生长发育正常，无明显营养不良史。
家族史患儿家族无相关疾病史。
体格检查•一般情况：患儿意识清醒，精神可，表情痛苦。
•皮肤：无黄疸、苍白等异常。
•腹部：腹部呈膨胀状，腹肌紧张，压痛明显，肠鸣音减弱。
辅助检查•血常规：白细胞计数正常。
•尿常规：无明显异常。
•腹部X线：显示小肠扩张，气液平面。
•B超：显示小肠积液。
初步诊断小儿肠梗阻过程记录患儿于XXXX年XX月XX日入院，初步诊断为小儿肠梗阻。
立即给予静脉补液、禁食，进行腹部平片和B超检查以明确诊断。
腹部平片显示小肠扩张，气液平面，B超显示小肠积液，进一步支持了诊断。
在确认诊断后，患儿经过术前准备，于XXXX年XX月XX日行小儿肠梗阻手术。
手术中发现小肠袢扭转，造成肠腔完全闭塞。
经过解扭转、切除坏死肠段并吻合，手术顺利完成。
术后患儿转入重症监护室，密切观察生命体征、血氧饱和度等指标。
术后第二天开始逐渐恢复肠蠕动，进行肠内营养支持。
术后第三天开始给予少量清流食，观察患儿腹胀、腹痛等情况。
术后第五天，患儿排气排便正常，腹胀症状消失，开始逐渐增加饮食量。
治疗方案•术前准备：禁食、静脉补液。
•手术治疗：小儿肠梗阻手术，解扭转、切除坏死肠段并吻合。
•术后护理：重症监护、观察生命体征、血氧饱和度、肠蠕动恢复、肠内营养支持、逐渐恢复饮食。
随访与复查患儿术后恢复良好，术后第七天出院。
约定术后两周复查，观察伤口愈合情况、腹部症状是否消失。
小结小儿肠梗阻是一种常见的急腹症，早期诊断和治疗对患儿的预后至关重要。
门急诊病历书写示范
，慢！即刻
医师签
名
? 姓名 *** 性别 男 年龄 45岁 门诊号****** ? 婚姻状况 职业 联系方式(电话或住址)
过敏反应
初诊记录 2004年3月18日 主诉 发现“子宫增大” 10年，经期延长、经
量增多1年。
现病史 病人10年前体检时做B超发现“子宫增
大，提示子宫肌瘤（具体大小不详）”，未予特 殊处理。于 1年前始出现经量增多伴血块，量多时 可用30~40片卫生巾，经期由 3天延长至5~6天，
包块上极，表面不甚光滑，活动尚可，无压痛， 双下肢无水肿。余未查及异常。
妇科情况 外阴已婚已产型，阴道畅，分泌
物淡黄色，粘稠量中无臭，宫颈稍肥
大，直径3cm，轻糜浅表型，无举摆痛，子宫增 大如孕4月大小，表面不甚光滑，有结节感，活动 尚可，无压痛，双附件未触及异常。
初步诊断 1 子宫肌瘤 2 中度贫血
姓名：＊＊ 性别：男 年龄：10个月 门诊号： 4002830
初诊记录： 2003.10.5儿科
主诉：咳嗽３天，加重伴发热气喘促２天
现病史：患儿于３天前，因受凉后流鼻涕，干咳．曾在当地 中心卫生院就诊，服用头孢克洛２天，咳嗽未减轻，次日 出现发热38.8℃,咳嗽阵发性加重，哭闹时气喘促，哺乳 差，无呕吐腹泻，近２夜睡眠不稳．
月经周期无明显改变，未行任何诊治。半年前开 始偶感下腹坠胀、腰背酸痛，并可于清晨自行扪 及下腹部包块，于妇产医院就诊行 B超检查提示“
多发性子宫肌瘤”，建议住院手术治疗，病人拒 绝。近1月开始感头晕、心慌、乏力、伴尿频、便 秘。来我院门诊检查血常规： Hb67g/L，以“子 宫肌瘤、中度贫血”收住院。
过去史：自６个月后感冒发烧二次
个人史：Ｇ１Ｐ１足月顺产，无窒息史，母乳喂养，已添加 米粥，少吃蛋黄．
便秘病历书写模板范文
便秘病历书写模板范文# 便秘病历。
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业]5. 联系方式：[电话号码]6. 就诊日期：[具体日期]二、主诉。
“大夫啊，我这肚子可太难受了，好几天都拉不出粑粑，感觉肚子里就像堵了一团乱麻似的。
”三、现病史。
患者自述，大概从[X]天前开始，就出现了排便困难的情况。
以前呢，每天早上起来都会很规律地去上厕所，可现在，这几天是蹲半天也拉不出啥东西来。
每次有便意的时候，就感觉那便便在肛门口卡着，像是在跟自己较劲儿，怎么用力都出不来，就像挤牙膏，牙膏还特别难挤的那种感觉。
肚子呢，老是胀鼓鼓的，就像个气球一样，还时不时地咕噜咕噜响，可就是不见那‘货’出来啊。
这几天也没吃啥特别不一样的东西，和平常差不多，也没去什么特别的地方，就莫名其妙地开始便秘了。
为了能让自己拉出来，自己在家也想了不少办法，什么喝蜂蜜水啊，吃香蕉啊，感觉都没啥效果，就像往大海里扔了个小石子，连个水花都没溅起来。
实在是难受得不行了，才来医院看看。
四、既往史。
1. 疾病史。
患者既往有[具体疾病名称，如慢性胃炎]病史，大概在[患病时长]前确诊，经过治疗后症状有所缓解。
否认有肠道相关疾病史，如肠息肉、肠炎等。
2. 手术史。
在[具体手术日期]做过[手术名称，如阑尾炎手术]，术后恢复良好。
3. 过敏史。
对[过敏物质，如青霉素]过敏，过敏反应为皮疹和瘙痒。
五、个人史。
1. 生活习惯。
饮食方面，患者平时比较爱吃肉，蔬菜水果相对吃得比较少。
每天喝水量也不多，大概就[X]杯左右（普通水杯）。
运动情况，患者工作比较忙，基本没什么时间运动，每天大部分时间都是坐着，像个木头人似的。
2. 吸烟饮酒史。
吸烟史：每天大概吸[X]支烟，已经吸了[吸烟时长]年了。
饮酒史：偶尔会喝酒，一般是在朋友聚会的时候，每次喝啤酒大概[X]瓶或者白酒[X]两左右。
六、家族史。
家族中无类似便秘患者，父母均健在，父亲患有[父亲疾病名称]，母亲患有[母亲疾病名称]。
门诊电子病历模板
局部淋巴结肿大，疼痛和压痛，畏寒、发热、头痛。形成 脓肿。
头痛发热、四肢酸痛、食欲不振、咽部干燥、灼热感或异 物感，咽部疼痛、吞咽不便。同时伴有鼻塞流涕、声嘶 等症状。 咳嗽、喘息、呼吸困难、胸闷咳痰哮喘症状 与哮喘相关的 症状有咳嗽、喘息、呼吸困难、胸闷、咳痰等。发作性伴 有哮鸣音的呼气性呼吸困难。被迫采取坐位或呈端坐呼吸 ，干咳或咯大量白色泡沫痰，出现紫绀等。
眩晕、耳鸣、恶心、呕吐、出汗等症状同时出现。
月经停止，乳房有刺痛、膨胀和搔痒感，常有恶心、呕吐 的 感觉，皮肤颜色有变化，阴道黏膜变色，容易疲倦，频尿 。
兴奋期：表现为颜面潮红或苍白，眼结膜充血，欣快和兴 奋，谈话滔滔不绝，行为失控、易怒、易喜、易悲、易感 情用事，常有恶心、呕吐。共济失调期：动作笨拙，步态 不稳，语言不清。昏睡期：面色苍白，皮肤湿冷，口唇青 紫，呼吸减慢有鼾音 ，体温下降 ，由躁动进入昏睡或昏 迷 ，大小便失禁，甚至呼吸循环中枢抑制而死亡。
有的病人结膜上出现小出血点或出血斑分泌物呈粘液脓性有时在睑结膜表面形成一层灰白色假膜角膜边缘可有灰白色浸润点严重的可伴有头痛发热疲劳耳前淋巴结肿大等全身症状早期会感到双眼发烫畏光自觉眼睛磨痛像有沙子般的紧接着眼皮红肿流泪早晨起床时眼皮常有分泌物粘住不一睁开有的结膜炎上出现小血点严重伴有头痛发热疲劳等症状双眼睑无肿胀充血结膜结状充血结膜囊内未见异常分泌物角膜下方可见点状上皮浸润前方清深浅正常
病儿每天的大便次数超过三次，大便呈稀水样、粘液样或 脓血样。有时还伴 有发热、恶心、呕吐等症状。由于频繁 腹泻和呕吐，病儿体内失去大量水分和电 解质，因而可发 生脱水。脱水时常表现为尿少、眼窝凹陷、哭无泪，皮肤 干燥和 体重下降。严重的出现嗜睡、烦躁等。
天前受凉后出现恶心，呕吐 次，为胃内容物，发热 度， 随后出现腹痛，腹泻？样便，？泡沫，每天 次。
中医门诊病历书写模板
中医门诊病历书写模板姓名：XXX性别：女年龄：59岁科别：中医科初诊时间：2017-8-23，9:00主诉：口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛2周，易出汗、手脚发热5年，便秘、眼干1年。
现病史：患者曾患有食道炎和浅表性胃炎。
现症：患者于2天前因饮酒过多，进食辛辣刺激食物而再次复发。
现患者口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛，易出汗、手脚发热，便秘、眼干。
望闻切诊：精神状态正常，舌质红，舌苔黄腻，脉细弦。
脘部有压痛。
辅助检查：无辩证分析：患者因饮食不当，脾胃失调，湿热内生，气机不畅，导致口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛，易出汗、手脚发热，便秘、眼干等症状。
诊断：中医诊断为脾胃虚弱，湿热内生，口臭。
治法：健脾祛湿，清热解毒。
处方：黄芪15克，白术10克，茯苓10克，泽泻10克，炙甘草6克，半夏10克，黄连6克，连翘10克，生姜3片，大枣5枚。
用法：水煎服，每日1剂，分2次温服。
医嘱：忌辛辣、油腻食物，多喝水，保持情绪稳定。
医师：XXX××复诊记录科别：中医科复诊时间：2017-8-27，9:00主诉：病情无明显好转。
现病史：患者服用中药4剂后，口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛等症状未见明显好转。
望闻切诊：精神状态正常，舌质红，舌苔黄腻，脉细弦。
脘部有压痛。
辅助检查：无辩证分析：患者脾胃虚弱，湿热内生，气机不畅，导致口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛等症状未见明显好转。
诊断：中医诊断为脾胃虚弱，湿热内生，口臭。
治法：健脾祛湿，清热解毒。
处方：黄芪15克，白术10克，茯苓10克，泽泻10克，炙甘草6克，半夏10克，黄连6克，连翘10克，生姜3片，大枣5枚，草果3个。
用法：水煎服，每日1剂，分2次温服。
医嘱：忌辛辣、油腻食物，多喝水，保持情绪稳定。
医师：XXX××无辩证分析：患者突发心悸不安，胸闷气短，为心血不足所致。
加之劳累、精神紧张，导致气血运行不畅，心脏功能失调。
诊断：中医诊断：心悸心血不足西医诊断：无治法：益心血，调和气血处方：丹参15g黄芪15g当归12g白芍15g川芎10g熟地15g茯苓15g甘草6g7剂水煎服每日一剂，早晚饭后半小时服医嘱：避免过度劳累，保持心情舒畅。
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白带增多，呈乳白色或黄色，有时为脓性白带，常呈泡沫 状，有臭味，严重者有血性白带，尿痛、尿频、血尿。
尿频、尿急、尿痛、伴发热。天前病人因劳累出现尿频、 尿急、尿痛、寒战、高热，伴肉眼血尿，腰痛、乏力，来 就诊。
头晕、头昏、头脑不清晰、健忘。
慢性支气管炎(慢支)
脑卒中
类风湿关节炎活动期
冠心病 反流性食道炎 心功能不全 急/慢性胆囊炎
偏头痛 心率失常 前列腺增生 帕金森氏病
胃肠炎 感冒
主管资料
BP： / mmHg, P： 次/分， R： 次/分， T 度，体重： kg， 身高 cm; BMI: ； LMP: 主诉： 现病史：（部位、性质、 严重程度、 起病时间、持续时间、发病情况、诱发缓解因素、伴随体 征或症状、慢性疾病状况或未发作的疾病情况） 目前用药 情况： 既往史： 社会史： 家族史： 系统回顾：（标注 阳性和相关的阴性指标 + -）
膝关节疲劳、酸软无力、劳累、走路时疼痛加重，遇风雨 天 更加严重。
1、角化患部皮肤干燥、脱屑，角化过度，以致明显增厚， 冬季易较裂。 2、 水疱患部出现群集可散 得深在水疱， 不 易穿破，痒感明显，水疱出现数日后自然吸收，表面脱屑 。 此起彼伏，反复发作。 3、 丘疹常见于足跟边缘及足(右 加庶)弓部，呈环形或弧形状小片丘疹群，骚痒明显，有鳞 状 脱屑。手掌心和指向也可发生。夏重冬轻。 4、 湿烂主要 见于足趾间，表皮潮湿浸软色白，表皮剥脱后可见基底鲜 红而糜烂，骚痒较重。可继发细菌感染而有恶臭。
反复咳嗽、喘息 加重伴咳痰。前病人因受凉出现咳嗽、 咳痰，无发热，到医院就诊，经治疗好转，此后每逢季节 更替或刺激性气体后出现上述症状加重，多次入院治疗， 诊断支气管哮喘，病人劳动能力及耐力呈进行性下降， 天前出现上述症状加重，伴咳痰，无呼气性呼吸困难。
门急诊病历书写示范
大，直径3cm，轻糜浅表型，无举摆痛， 子宫增大如孕4月大小，表面不甚光滑，有 结节感，活动尚可，无压痛，双附件未触 及异常。 初步诊断 1 子宫肌瘤 2 中度贫血 处理 收入妇产科住院治疗。 医师签名
急诊病历 姓名:＊＊性别：男 年龄：25岁门诊号： 4039056 急诊记录： 2003.12.28.18:40 急诊科 主诉：头痛及左下肢疼痛，活动障碍半小时 现病史：半小时前骑摩托车时，被货车撞 倒．昏迷约10分钟，醒后诉阵发性头痛，面鼻部 疼痛出血，左下肢肿胀疼痛，不能站立，活动时 疼痛加剧，无呕吐，感恶心，视物尚清楚，无耳， 鼻出血．被人送往当地医院行简单包扎及用甘露 醇、止血敏等，止血后转来我院急诊科。 既往史：平素体健 个人史：农民，初中毕业，在超市打工，有烟 酒嗜好，从22岁起吸烟，每日半包～１包，啤酒 一日２～３瓶，未到过外地，否认不洁性接触史
初步诊断：
１.哮喘性支气管炎 ２.急性支气管炎？ ３.佝偻病Ⅱ（活动期） 医师签名
复诊记录： 2003.10.6 经昨日补液等处理后，咳嗽略有减轻，夜间仍较明显，睡 眠差，仍有不规则发热37.8~38 ℃哺乳仍差．大便今日３ 次，黄色，稀糊便． 体格：精神仍较差，呼吸尚稳，咽部微充血，双肺仍闻及痰 喘鸣，未闻及细湿罗音，心腹阴性． 处理：同10.5补液内容 加10%葡糖糖液10ml+10%葡萄糖酸钙10ml／静推， 慢！即刻 医师签名
３.鼻骨骨折 ４.左眼眶后壁骨折 ５.面部及右手皮肤挫裂伤 ６.两侧创伤性湿肺 医师签名 2003.12.28 12:50 骨科会诊：病史如前，已阅片，同意贵科诊断， 暂做左下肢石膏托固定，抬高患肢，注意末梢血 运。清创处理后先住ＩＣＵ观察，病情稳定后可 转骨科进一步治疗。 医师签名 2003.12.28 21:00 五官科会诊：病史同前。检查：鼻跟根部皮肤不 规则裂伤，约1cm年医学科 病区:20 床号:16 住院号:123456 入院记录 姓名 ＊＊＊ 性别 男性 出生日期1935.8.8 出生地 河南＊＊＊市 职业 退休干部 民族 汉族 婚姻 已婚 联系地址 ＊＊＊市文化路一号 入院日期2003.6.13.20:10 病史陈述者 患者本人 主诉:反复胸闷、胸痛2年。再发一天。 现病史：患者于2年前开始出现反复胸闷、胸痛，常为 压迫感，且以心前区为主，无明显放射痛，常于步行200 米或登5层楼梯时发作，每次持续3至5分钟，经停止活动 或休息后能见缓解，发作时无发绀、无大汗淋漓及恐惧 感，无心悸、气促、无咳嗽、咯痰，无恶心、呕吐，日 常生活不受到影响，故未引起重视，也一直未作诊治。 昨日下午因家庭琐事，情绪激动后又出现胸闷、胸
便秘病人的病历模板
便秘病人的病历模板
病人个人信息：
姓名：
性别：
年龄：
职业：
联系方式：
主诉：
病人自述的主要不适症状，比如排便困难、大便干燥等。
现病史：
详细描述症状出现的时间、持续时间、频率、以及伴随症状。
既往史：
包括过往的疾病史、手术史、药物过敏史等。
家族史：
疾病史中是否有便秘相关疾病的家族史。
个人史：
饮食习惯、生活方式、精神状态等。
体格检查：
包括一般情况、生命体征、腹部检查等。
辅助检查：
比如血常规、粪便常规、肠镜检查等。
诊断：
根据病史和检查结果的综合分析，给出初步诊断。
治疗方案：
包括药物治疗、饮食调整、生活方式改变等治疗方案。
以上是一个便秘病人的病历模板示例，医生在填写病历时会根据具体情况进行详细记录，以便于医疗团队对病人进行全面评估和治疗。
便秘病历模板范文
便秘病历模板范文一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业]二、就诊时间。
[具体日期]，上午/下午/晚上。
三、主诉。
“大夫啊，我这肚子可太难受了，感觉像有一堆东西堵在里面出不来，好几天都拉不出粑粑了，可把我愁坏了。
”四、现病史。
1. 患者大概从[X]天前开始出现排便困难的情况。
一开始也没太在意，以为就是吃错东西了，过两天就好了。
可是呢，这都过了这么久了，还是老样子。
2. 以前啊，每天早上起来都会很规律地去厕所，现在可好，蹲半天啥也没有，就像那火车在隧道里卡住了一样。
3. 这几天肚子老是胀胀的，感觉像个气球似的，鼓鼓的，还老是放屁，那味儿啊，自己都受不了。
4. 患者尝试过增加吃蔬菜和水果，像什么香蕉啊，芹菜啊，吃了不少，可这粑粑就是不肯出来。
也喝过蜂蜜水，就盼着能有点效果，结果还是没啥用，真是让人着急上火。
五、既往史。
1. 患者既往身体还算可以，没有什么重大的疾病。
不过呢，[X]年前得过一次痔疮，当时也治好了，不知道这次便秘和之前的痔疮有没有关系。
2. 没有糖尿病、高血压这些慢性病。
但是患者平时比较懒，不太爱运动，就喜欢往沙发上一躺，看看电视，玩玩手机。
六、个人史。
1. 饮食方面，患者平时爱吃肉，像红烧肉、炸鸡之类的，不太喜欢吃粗粮，觉得粗粮口感不好。
而且吃饭也不太规律，有时候早餐就不吃了，直接等中午吃一顿大餐。
2. 生活习惯上，患者经常熬夜，晚上十一二点才睡觉，早上又起得晚。
喝水也比较少，一天可能就喝个一两杯水，还得是渴得不行了才想起来喝。
3. 患者不抽烟，但是偶尔会喝点小酒，大概一周喝个一两次，每次喝个一两瓶啤酒。
七、家族史。
家族里没有类似便秘的遗传性疾病，父母身体都还不错，就是父亲有点高血脂，其他亲属也没有特别的健康问题。
八、体格检查。
1. 一般情况：患者看起来有点焦虑，表情不太自在，毕竟这便秘的事让他很不舒服。
体温正常，血压也正常，心率稍微有点快，可能是因为肚子不舒服有点紧张。
小儿便秘门诊病例观察表
小儿便秘门诊病例观察表
小儿便秘门诊病例观察
表
Document serial number【KK89K-LLS98YT-SS8CB-SSUT-SST108】
小儿便秘门诊病例观察表
主诉：
现病史：
既往史：
个人史：
家族史：
实验室检查：
血常规：
腹部X线片：
其它：
诊断与辨证
一、西医诊断：功能性便秘
二、中医辨证：
实证：□肠道实热证□肠道气滞证
虚证：□脾胃虚弱证□阴虚肠燥证□脾肾阳虚证
治疗观察第7天：
症状体征改善情况
排便情况：
舌脉或指纹：
中医辨证
□肠道实热证□肠道气滞证□脾胃虚弱证□阴虚肠燥证□脾肾阳虚证
治疗观察第14天：
症状体征改善情况
排便情况：
舌脉指纹：
中医辨证
□肠道实热证□肠道气滞证□脾胃虚弱证□阴虚肠燥证□便脾肾阳虚
进入儿科便秘（功能性便秘）中医临床路径病例小结表
经治医师签名：记录时间：。
小儿二便观察ppt课件
婴幼儿时期儿童生长发育快，所需营养 物质相对较多，且婴儿食物以液体为主，进 入量较多， 胃
3、婴幼儿机体防御功能差，胃酸偏低，胃排空较快，对进
入胃内的细菌杀灭能力较弱；血清免疫球蛋白(尤其是 IgM、IgA)和胃肠道分泌型IgA均较低。 4、人工喂养 母乳中含有大量免疫性体液因子例如 巨噬细 胞和粒细胞、溶菌酶、溶酶体，有很强的抗肠道感染作 用。但是配方乳中往往不含有这些成分，或者加工过程 中被破坏，而且人工喂养的食物和食具极易受污染，故 人工喂养儿肠道感染发生率明显高于母乳喂养儿。
婴幼儿便秘
定义：便秘指大便干硬，隔时较久，有时排 便困难。 （关键是看形状，而不是看多长时间大便 一次）
婴幼儿便秘
• 分类
功能性便秘：（占绝大多数，经过调理 就可以改善） 病理性便秘：（先天性肠道畸形或者先天性疾病导
致的便秘，这种便秘通过一般的调理是不能痊愈的，必 须经外科手术或其他治疗才能矫治 ）
一种先天性疾病
尿黑酸酶 缺乏，尿黑酸无法转 化分解 所致
血液性疾 病（出血，
用药后（头孢唑啉钠）
鼻衄
）
尿液呈血色
肝炎相关性肾炎
肾炎（少尿
眼睑浮肿）
www,
Cycle Diagram
尿路感 染
黑色毒瘤 酚中毒：（酚在氧的作用下
产生的对苯二酚可染黑尿液。 ） （黑痣出现恶变， 黑色素中排出， 使尿色发黑）。
2、排便习惯训练（defecation habit practice DHP） 功能性便秘的治疗
尿液呈黑色
尿液中异常
• 尿中泡沫多
可能是尿蛋白增多的表现，化验尿蛋白阳性是尿蛋白增高的可靠证据。肾病蛋 白尿时一般小便非常浑浊，出现泡沫不易消失。一定要警惕。
小儿肠梗阻病历
小儿肠梗阻病历一、病历概述病历编号: XXXXXX患儿尊称: 小明性别: 男芳龄: 3岁主诉: 腹痛、呕吐、便秘门诊日期: XXXX年XX月XX日二、病史回顾小明是一个3岁的男孩，过去健康状况良好。
在上周开始，他突然开始出现腹痛、呕吐和便秘症状。
小明的家长观察到，他的腹痛伴有腹部胀气感。
小明的食欲也明显减少，而且最近几天没有正常排便。
由于症状的持续和加重，小明的家人决定带他到医院寻求专业的帮助。
三、既往病史小明的既往病史中并无相关疾病或手术记录。
他以前没有出现过与本次症状类似的问题。
四、家族病史在小明的家族病史中，没有与小儿肠梗阻相关的疾病。
五、检查结果1. 体格检查：- 体温：正常- 脉搏：正常- 呼吸：正常- 血压：正常- 腹部触诊：腹部膨隆，压痛明显，肠鸣音减弱2. 实验室检查：- 血常规：白细胞计数正常- 尿液分析：正常- 血生化：无明显异常3. 影像学检查：- 腹部X线：显示小儿肠梗阻的征象，如肠气水平和扩张六、初步诊断结合小明的病史和检查结果，初步诊断为小儿肠梗阻。
七、讨论及治疗方案1. 小儿肠梗阻概述：小儿肠梗阻是指婴幼儿和幼儿肠道被机械性阻塞，影响正常的消化和排便功能。
它可以由多种原因引起，包括先天性畸形、炎症、肿瘤等。
过度积食、异物堵塞或肠道扭转也可导致肠梗阻。
2. 病情分析：在小明的情况中，根据其症状和体格检查结果，可以连想到小儿肠梗阻。
腹痛、呕吐和便秘是小儿肠梗阻的常见症状。
体格检查中，肠鸣音减弱，腹部膨隆和压痛明显，与小儿肠梗阻的体征相符。
腹部X 线进一步确认了小明患有小儿肠梗阻的诊断。
3. 治疗方案：- 保守治疗：对于无严重病理性改变的患儿，保守治疗可能是一种有效的选择。
这包括给予患儿静脉输液以维持水电解负平衡，同时使用吸气和鼓气等物理疗法以促进肠道蠕动和排气。
根据具体病情还可选用口服轻泻剂。
- 外科手术：如果保守治疗无效或患儿出现严重情况，如坏死或穿孔等并发症的迹象，手术可能是必要的。
小儿功能性便秘临床治疗效果观察
小儿功能性便秘临床治疗效果观察目的探讨小儿功能性便秘正确治疗措施，为提高患儿临床疗效与生活质量提供可靠依据。
方法对照组功能性便秘患儿给予常规药物治疗措施；研究组功能性便秘患儿给予药物治疗及基础治疗相结合的综合性治疗措施，观察并记录两组患儿临床治疗效果，给予统计学分析，得出结论。
结果研究组患儿经治疗后临床总有效率为95.24%，显著高于对照组患儿临床治疗总有效率80.95%，P＜0.05，两组患儿对比结果具有统计学意义。
结论对功能性便秘患儿进行药物治疗与基础治疗相结合的综合性治疗措施，能够有效促进患儿顺利排便，提高患儿临床治疗效果，改善患儿生活质量与心理健康，值得临床推广应用。
标签：小儿；功能性便秘；临床疗效本文将对我院自2012年1月1日至2012年12月31日前来就诊的42例功能性便秘患儿进行临床分组治疗，运用不同的治疗方法，从而探讨小儿功能性便秘正确治疗措施，为提高患儿临床疗效与生活质量提供可靠依据，现报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料：共有功能性便秘患儿42例，其中男性患儿为25例、女性患儿为17例，患儿年龄在1至8岁之间，平均年龄为2.65±0.49岁，病程在3个月至5年之间，平均病程为2.14±0.38年。
按照随机的方式将42例功能性便秘患儿平均分为两组，即研究组与对照组，每组患儿21例。
研究组与对照组患儿在性别、例数、年龄、病程、教育背景以及社会经历等方面无显著性差异，且P>0.05，两组患儿一般资料具有临床可比性。
1.2 方法1.2.1 治疗方法：对照组功能性便秘患儿给予常规药物治疗措施，即初始十天给予金双歧三联活菌片（成分包括0.5亿长双歧杆菌、嗜热链球菌、保加利亚乳杆菌、低聚糖、促菌因子以及脱脂乳粉等）治疗，根据患儿年龄确定给药剂量，六个月至三岁患儿每次给药一片，四岁至六岁患儿每次给药两片，七岁至十一岁患儿每次给药三片，十二岁至十四岁患儿每次给药四篇，所有患儿均每天给药三次，同时使用乳果糖口服液联合治疗，剂量为每天给药250mg/kg；研究组功能性便秘患儿给予药物治疗及基础治疗相结合的综合性治疗措施，其中药物治疗同对照组。
便秘症状评分量表
便秘症状及疗效评估表
注: ①本评估表制定参照2005年中华医学外科学分会肛肠外科学组制定的《便秘症状及疗效评估表》；
②粪便性状: 按照大便性状Bristol（表中以“B”表示）标准（见附录）；
③近期疗效为治疗结束后3天内评估；
④远期疗效为治疗结束2周后3天内评估, 若已出院可采用电话回访；
⑤治疗指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分*100%。
便秘症状及疗效评估表
表》；
②粪便性状: 按照大便性状Bristol（表中以“B”表示）标准（见附录）；
③近期疗效为治疗结束后3天内评估；
④远期疗效为治疗结束2周后3天内评估, 若已出院可采用电话回访；
⑤治疗指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分*100%。
一例新生儿排便不畅的案例观察PPT
汇报人：XXX XX-XX-XX
contents
目录
• 案例背景 • 临床观察 • 诊断与治疗 • 护理与康复 • 案例总结
01
案例背景
患儿基本信息
01
姓名：张三
02
年龄：1个月
03
性别：男
04
体重：3.5kg
就诊原因
患儿自出生后排便一 直不畅，出现便秘症 状。
好。
经验教训
家长在喂养新生儿时要特别注 意，尽量保证母乳喂养量充足 ，避免因喂养不当导致的肠道 问题。
对于存在肠道问题的新生儿， 应及时寻求医生的帮助，以便 早期治疗和管理。
在使用药物治疗新生儿时，应 充分了解药物副作用，并密切 观察新生儿的反应，以便及时 调整治疗方案。
THANKS
感谢观看
勤换尿布
及时更换尿布，避免皮肤长时间接触尿液和粪便 ，防止尿布疹和皮肤感染。
保持环境卫生
保持室内空气流通，定期清洁和消毒宝宝的玩具 、床单等物品，以减少病菌滋生。
饮食调整
母乳喂养
母乳喂养有助于软化粪便，减轻排便不畅的情况。母亲应保持饮 食均衡，多吃蔬菜、水果等富含纤维素的食物。
人工喂养
对于人工喂养的宝宝，应选择适合宝宝的奶粉，避免过浓或过稀， 同时适当增加喂水量。
触诊
医生通过触摸新生儿的腹 部，检查是否有包块、硬 结等异常情况。
实验室检查
进行血液检查和大便常规 检查，以排除其他潜在疾 病。
治疗方案
饮食调整
增加母乳喂养次数，适量 补充水分，避免过度喂养 。
药物治疗
在医生的指导下，可适当 使用益生菌、缓泻剂等药 物帮助排便。
按摩与刺激
小儿便秘
小儿便秘▪姓名：梁某，▪性别：男，▪年龄：3岁。
▪初诊：2012-05-07▪主诉：反复便干、排便难2年余▪现病史：患儿于2010年初曾患“支气管肺炎”（支气管肺炎病因病机▪▪外因为感受风邪，包括风寒，风热；内因为小儿形气未充，肺脏娇嫩，痰浊内蕴。
▪▪外邪袭肺，使肺气郁闭，炼津成痰，痰阻肺络，壅塞气道，致宣肃失职，肺络失宣，而水液输化无权，留滞肺络，凝而为痰，阻于气道，故可出现咳嗽，气促，喉中痰鸣；若热邪炽盛，灼津炼液成痰，痰阻气道，痰随气升，则出现壮热烦渴，喘咳多痰，甚则痰声辘辘。
邪盛而正虚，内陷厥阴则动风惊厥；心阳虚衰则脉细欲脱，均属危重变证。
病后期，正胜邪却则迅速向愈，正虚邪恋则产生阻虚肺热或营卫不和的证候。
▪▪本病病位在肺，常累及脾，亦可内窜心肝。
其病理机制为肺气郁闭，痰热为主要病理产物）。
▪，伴拉稀水样便（肺与大肠相表里，表里经行一气，肺之寒传与大肠；肺为脾之子，；《难经。
五十七难》曰：凡泄有五，其名不同。
有胃泄，有脾泄，有大肠泄，有小肠泄，有大瘕泄，名曰后重。
胃泄者，饮食不化，色黄。
脾泄者，腹胀满，泄注，食即呕吐逆。
大肠泄者，食矣窘迫，大便色白，长鸣切痛。
小肠泄者，溲而便脓血，少腹痛。
大瘕痛者，里急后重，数圊而不能变，茎中痛。
此五泄之要法也。
），在当地医院住院打针共1 月后出现大便干，呈羊矢状，排解难，时便带血（肛裂），大便7-8 日1 解（）。
服中药后症状可缓解，停药后反复。
为进一步治疗，遂来我科就诊。
▪平素易感冒，首发症状为打喷嚏、流鼻涕（根气不足，肺气虚）▪3 个月前曾出现腹痛（虫居肠内，性喜温恶寒，肠寒则虫趋温处避寒，虫动则腹痛），服驱虫药后腹痛消失（《圆运动古中医。
儿病本气篇。
虫痛》虫乃人身肝阳木阳气化生而成。
土湿木郁，然后生虫。
虫被攻下，肝阳即败。
）▪纳差，喜食酸甜食物（土湿木郁，甘能补土气，酸能收木之疏泄太过）；▪夜间盗汗，以头部、背部为主，汗出后手冰凉；（“水寒龙火飞”，阳随汗泄，“四末为诸阳之本”▪）▪寐般，易惊叫、哭闹（《圆运动古中医。
小儿便秘
乐清市中医院中医儿科特色种病历资料小儿便秘姓名性别年龄门诊号住址联系电话初诊时间：20 年月日接诊医师主诉及病史：体格检查：（包括舌脉象）辅助检查：中医四诊实秘□食积便秘□大便闭结，□脘腹胀满，□不思乳食，□或恶心呕吐，□手足心热，□小便短黄，□舌质红，□苔黄腻，□脉沉有力，□指纹紫滞。
□燥热便秘□大便干结，□排出困难，□甚至秘结不通，□面红身热，□口干口臭，□腹痛或胀，□小便短赤，□或口舌生疮，□舌质红，□苔黄燥，□脉滑数，□指纹紫滞。
□气滞便秘□大便秘结，□欲便不得，□嗳气频作，□胁腹痞闷胀痛，□腹中胀气，□纳食减少，□舌质红，□苔薄腻，□脉弦，□指纹紫滞。
虚秘□气虚便秘□虽有便意，□大便不干硬，□但努挣不乏力，□难于排出，□挣则汗出气短，□便后疲乏，□面色晄白，□神疲懒言，□舌淡，□苔薄白，□脉弱，□指纹淡。
□血虚便秘□大便干结，□努挣难下，□面白无华，□唇甲色淡，□头晕心悸，□舌淡嫩，□苔薄白，□脉细弱，□指纹淡。
辨证实秘□食积便秘饮食喂养不当，偏食嗜食，饱食无度，饮食自倍，脾胃乃伤，乳食停积中焦，积滞壅塞，腑气不通，故大便闭结，脘腹胀满；脾胃不和，运纳升降失常，故不思乳食，或恶心呕吐；食积日久，蕴而化热，故可见手足心热；热移膀胱，则小便短赤；舌质红苔黄腻，脉沉有力，指纹紫滞是饮食内停，里实之征。
□燥热便秘胃为水谷之海，肠为传导之官，若肠为积热，耗伤津液，则大便闭结；热积肠胃，腑气不通，故腹胀腹痛；热伏于内，脾胃之热熏蒸于上，故面红身热，见口干口臭；热移膀胱，则小便短赤；舌质红苔黄燥为热已伤津化燥，脉滑分析数，指纹紫滞为里实之征。
□气滞便秘情志失和，肝脾之气郁结，导致传导失常，故大便秘结，欲便不得；腑气不通，则气不下行而上逆，故嗳气频作，胸胁痞满；糟粕内停，气机郁滞，则腹中胀气；肠胃气阻则脾气不运，故纳食减少；舌质红苔薄腻，脉弦，指纹紫滞为肝脾不和，内有湿滞之象。
虚秘□气虚便秘气虚为肺脾功能受损，肺与大肠相表里，肺气虚则大肠传送无力，虽有便意，临厕须竭力努挣，而大便并不坚硬；肺卫不固，腠理疏松，故挣则汗出气短；脾虚则健运无权，化源不足，故面色晄白，神疲懒言；便后疲乏，舌淡苔薄白，脉弱，指纹淡均属气虚之象。
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各系统检查：
正常
异常
异常详述
头颅
（ ）
（ ）
心肺
（ ）
（ ）
肝脏、腹部
（ ）
（ ）
皮肤
（ ）
（ ）
四肢
（ ）
（ ）
神经系统
（ ）
（ ）
其它阳性体征
（ ）
（ ）
舌脉指纹
实验室检查：
血常规：
腹部X线片：
其它：
诊断与辨证
一、西医诊断：功能性便秘
二、中医辨证：
实证：□肠道实热证□肠道气滞证
虚证：□脾胃虚弱证□阴虚肠燥证□脾肾阳虚证
治疗
类别
处方用药或主要治疗方法
中药汤剂或颗粒剂
（填写处方、剂量）
中成药
无（ ）有（ ）→请填写药品名称：
敷贴疗法
无（ ）有（ ）
针灸
无（ ）有（ ）
推拿
无（ ）有（ ）
中药经皮离子导入仪
无（ ）有（ ）
中药直肠滴注
无（ ）有（ ）
其它
无（ ）有（ ）
治疗观察第14天：
症状体征改善情况
排便情况：
舌脉指纹：
患儿姓名：
性别：
年龄： 岁 月
1.费用评估表
费用记录(元)
本次门诊总费用
注：中药包括中药饮片、中成药、中药注射剂、院内中药制剂；中医特色疗法包括针灸、推拿、刮痧、拔罐、熏蒸、药浴、中医诊疗设备等。
日均费用
治疗费用
治疗费用比例
（%）
药物费用
药物费用比例
（%）
中药费用
中药费用占药物费用比例
（%）
中医特色疗法费用
入选与排合小儿便秘病（功能性便秘）的患者。
2.年龄6月～18岁。
3.知情同意、法定监护人签署知情同意书。
4.患者同时具有其他疾病，但不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。
5.患者有器质性病变，心、脑血管、肝肾、造血系统、呼吸系统等严重疾病者、精神病患者不进入路径。
小儿便秘门诊病例观察表
编号： 门诊号： 入组日期： 主管医师：
姓名： 性别：
年龄：
婴幼儿（ ）学龄前（ ）学生（ ）
出生日期
□□□□/□□/□□年/月/日
民族
汉 （ ）非汉（ ）：
联系人
电话
□□□□□□□□□□□
家庭住址：
主诉：
现病史：
既往史：
个人史：
家族史：
体格检查
系统体检查是否已做？是（ ）→请填写下表 否（ ）→请立即补做体检
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ） （ ）
（ ）
（ ）
如果以上任何一项为否，则不能进入路径
治疗
类别
处方用药或主要治疗方法
中药汤剂或颗粒剂
（填写处方、剂量）
中成药
无（ ）有（ ）→请填写药品名称：
敷贴疗法
无（ ）有（ ）
针灸
无（ ）有（ ）
推拿
无（ ）有（ ）
中药经皮离子导入
无（ ）有（ ）
其它
中药汤剂或颗粒剂
（填写处方、剂量）
中成药
无（ ）有（ ）→请填写药品名称：
敷贴疗法
无（ ）有（ ）
针灸
无（ ）有（ ）
推拿
无（ ）有（ ）
中药经皮离子导入仪
无（ ）有（ ）
中药直肠滴注
无（ ）有（ ）
其它
无（ ）有（ ）
进入儿科便秘（功能性便秘）中医临床路径病例小结表
序号：
病案号：
入院时间： 年 月 日
□ 用 □ 未用
药物穴位敷贴疗法?
□ 用 □ 未用
辨证施治
□ 用 □ 未用
中医直肠滴注?
□ 用 □ 未用
推拿
□ 用 □ 未用
辨证施护
□ 用
□ 未用
注：
3.疗效评估表
治疗效果
症状改善情况
体征改善情况
血常规
□ 改善 □ 无改善
门诊日 天）
4.执行情况评估表
其他
□ 改善 □ 无改善
□ 出现变异 □ 完成路径
无（ ）有（ ）
治疗观察第7天：
症状体征改善情况
排便情况：
舌脉或指纹：
中医辨证
□肠道实热证□肠道气滞证□脾胃虚弱证□阴虚肠燥证□脾肾阳虚证
不良事件、合并并发症：无（ ） 有（ ）
1.治疗期间病情加重，需要特殊处理，退出本路径。
2.治疗过程中发生了病情变化，或出现严重其他系统并发症，退出本路径。
3.因患儿及其家属意愿而影响本路径的执行时，退出本路径。
中医特色疗法费用比例
（%）
耗材费用
耗材费用比例
（%）
检查费用
检查费用比例
（%）
2.治疗方法与中医特色评估表
辨证选择口服中药汤剂或煮散剂
□ 用 □ 未用
中药饮片使用
□ 用 □ 未用
辨证使用中成药或中药注射液
□ 用 □ 未用
中成药使用
□ 用 □ 未用
中药经皮离子导入仪?
□ 用 □ 未用
特色疗法使用（有?符号的项目）
实施路径后疗效
□临床痊愈：
大便通畅，质地适中，每日1次。
□显效：
便质地明显改善，排便时间较前缩短2／3，1～2天1次
□有效：
便质地明显改善，排便时间较前缩短2／3，1～2天1次。
□无效：
大便干结无改善。
5.病人满意度评估表
本次治疗费用
合理 □ 一般 □ 不合理 □
本病治疗疗程
满意 □ 比较满意 □ 不满意 □
中医辨证
□肠道实热证□肠道气滞证□脾胃虚弱证□阴虚肠燥证□便脾肾阳虚
不良事件、合并并发症：无（ ） 有（ ）
1.治疗期间病情加重，需要特殊处理，退出本路径。
2.治疗过程中发生了病情变化，或出现严重其他系统并发症，退出本路径。
3.因患儿及其家属意愿而影响本路径的执行时，退出本路径。
治疗
类别
处方用药或主要治疗方法
注：治疗费用合理与否是指过高或过低。
治疗疗程满意与否是指时间过长或过短。
本次治疗效果
满意 □ 比较满意 □ 不满意 □
接受本路径情况
接受 □ 不完全接受 □ 不接受 □
对诊疗服务的评价
满意 □ 比较满意 □ 不满意 □
经治医师签名：记录时间：