颅脑损伤

2.损伤程度： 对于短时间愈合的脑脊液漏的病人， 主要根据原发性损伤和继发性损伤来评 定。如脑脊液漏长期不愈或引起颅内感 染者，损伤程度为重伤,否则为轻伤。 3.伤残程度： 是否可以修补。是否为长期脑脊液漏， 是否导致低颅压综合症。
第四节 颅脑损伤并发症与后遗症
一、颅神经损伤
（一）概述 脑神经均由颅底孔出颅，颅底骨折 是脑神经损伤的主要原因，其次是火器 的直接损伤。血肿压迫、脑在颅内移动 时的牵拉与撕裂也可以造成脑神经损伤。 由于不同部位颅底骨折发生的机率不同， 不同脑神经的受损机会差异较大,在12对 脑神经中，嗅神经损伤最常见，其次为 动眼神经，再次为面神经和听神经,后组 脑神经损伤少见。脑神经损伤可以是单 个，也可以是多个。
（2）损伤程度（出血与血肿的鉴别）
（3）伤残程度（并发症与后遗症、暂 时与永久 、完全与部分 ）
（二）外伤性脑水肿
1.概述 （1）定义： （2）机制： 血管源性和细胞毒性水肿
2.临床表现： （1）颅内压增高的表现 （2）脑受压的症状与体征 （3）脑疝 （4）伤后36-48小时发生，伤后3-4天发展到高 峰，一般3周后消失。
（二）临床表现 因脑神经直接损伤时，在伤后立即 出现受损神经的功能障碍，表现出相应 的临床症状和体征。完全断裂时, 多为永 久性功能丧失，因血肿压迫等原因造成 脑神经损伤时,神经功能障碍一般出现较 晚，当血肿等原因解除后，神经功能可 有不同程度的恢复。
（三）辅助检查 1.影像学检查：CT、MRI 2.电生理检查：EMG、NCV、SEP
3）根据部位： ①硬脑膜外血肿②硬脑膜下血肿 ③脑内血肿
2.临床表现：
（1）硬膜外血肿 1）意识障碍 2）颅内增高的表现 3）神经系统定位症状与体征 （2）硬膜下血肿 1）意识障碍 2）颅内增高表现与脑膜刺激症状 3）神经系统定位症状与体征
（3）脑内血肿： 1）意识障碍 2）颅内压增高的表现 3）神经系统定位症状与体征 （4）蛛网膜下腔出血： 1）意识障碍： 2）颅内压增高的表现： 3）脑膜刺激症状：头痛、呕吐、颈强直、 克氏征（Ker ning)。
（三）弥漫性轴索损伤 1.概述
2.临床表现 3.辅助检查 4.法医学鉴定 （1）诊断要点 （2）损伤程度 （3）伤残程度
三、继发性脑损伤
（一）外伤性颅内出血与血肿
1.概述
（1）概念：颅内出血与颅内血肿 （2）分类： 颅内出血：分为硬膜外、硬膜下脑内 出血和蛛网膜下出血。 颅内血肿：
1）根据时间： ① 急性血肿 ② 亚急性血肿 ③ 慢性血肿 2）根据机制： ① 原发性血肿 ② 迟发性血肿 ③ 再发性血肿
(3)骨膜下血肿 4.头皮裂伤
5.头皮撕脱伤
四、法医学鉴定 （一）诊断要点
（二）损伤程度 （三）伤残程度
第二节 颅骨骨折
一、解剖生理概要
二、颅骨骨折分类
1.根据损伤部位
2.根据损伤性质 3.根据骨折形状
三、颅骨骨折的机制
四、临床表现
（一）颅盖骨骨折 1.闭合性颅盖骨骨折 （1）线状骨折 （2）粉碎性骨折 （3）凹陷性骨折 2.开放性颅盖骨骨折
第三节 脑损伤
一、概述
（一）解剖生理概要
（二）脑损伤的机制 1.颅骨变形： 2.骨折片直接损伤： 3.脑在颅内相对移动： （1）直线运动 （2）旋转运动
（三）脑损伤的分类 1.根据外力作用方式： 2.根据组织结构的完整性： 3.根据脑损伤的病理机制： 4.根据脑损伤的程度：
（四）脑损伤的临床表现 1.一般表现： 生命指征和神经系统的非特异症状。 2.定位表现： （1）大脑的损伤： （2）间脑的损伤： （3）脑干的损伤： （4）小脑的损伤：
2. 延迟性脑脊液漏发生在伤后数天、 数周或数月。60%发生在伤后数天之内。 95%发生在伤后3个月内。延迟性脑脊液 漏的原因有：脑膜撕裂处由于血肿或水 肿压迫，血肿、水肿吸收后漏出。脑膜 部分丝裂，后因咳嗽、用力等使颅内压 力突然增高，穿破脑膜发生脑脊液漏。
3.长期脑脊液漏的病人可导致低颅压 综合症。主要表现为直立性头痛和颅脑 损伤综合症的症状。 （三）辅助检查 1.实验室化验： 脑脊液中葡萄糖含量高于30mg/100ml。 在急性期，由于含有血液，糖定量试验 有时不准。可将流出的液体滴于纱布上， 其血液周围出现一圈水印，则证明流出 的液体中含有脑脊液。
三、外伤性脑脊液漏 （一）概述 外伤性脑脊液漏是开放性颅骨骨折 伴硬脑膜和蛛网膜破裂,脑脊液经破裂口 流出颅外。多见于颅底骨折,发生在颅盖 骨折者少见,为开放性颅脑损伤的并发症。 常见的脑脊液漏有鼻漏和耳漏两种。
（二）临床表现 多数为急性脑脊液漏，少数为延迟性 脑脊液漏。 1.急性脑脊液漏在伤后立即出现，流 出的脑脊液多混有血液，量较多,随着时 间的推移，流出的脑脊液颜色逐渐变浅， 最后为澄清无色的液体，脑脊液的流出 量也逐渐减少。多数脑脊液漏在数日后 自行停止，少数可持续数周或更长。个 别病例脑脊液漏停止后可复发。
（三）辅助检查 1. X线： 2. C T：（颅内异物、颅内积气、创道） （四）法医学鉴定 1.诊断要点： （1）外伤史 （2）手术所见 （3）影像学改变（CT、MRI，通过颅内 积气位置的鉴别开放性颅脑损伤）
2.损伤程度 外开放性脑损伤为重伤。 3.伤残程度 主要是后遗症（外伤性癫痫、外伤 性脑积水以及运动功能和感觉功能 的障碍）。
少量颅内积气一般不引起明显症状, 可自行吸收 。颅内积气过多或张力性颅 内积气可引起颅内压增高的表现。表现 为伤后出现的头痛、恶心呕吐等症状， 但与原发性颅脑损伤的症状难以鉴别。
（三）辅助检查
X线平片表现为颅内局部透光区， 但难以判定积气的具体位置。小量积气， X线平片难以发现。 头部CT检查不但可明确诊断,而且 对颅内积气的部位、积气量和脑是否受 压等均可清楚显示。
（四）法医学鉴定 1.诊断要点 一般根据外伤史和临床表现可以认定。 必要时,应采用客观的检查方法，以确定 脑神经功能障碍程度和脑神经损伤的原 因。同时应注意与非外伤性脑神经病变 的鉴别（例如：面神经炎）。
2.损伤程度： 第四十一条：颅底骨折伴面、听神经损 伤的为重伤。 第四十七条：颅脑损伤除嗅神经以外引 起其他脑神经不易恢复的损伤。 3.伤残程度： （1）鉴定时限： （2）功能的客观评定：通过神经电生理 检查确定。
第四章 颅脑损伤
内容提要
颅脑损伤是日常生活中常见的损伤， 也是临床法医学鉴定中经常遇到的损伤。 颅脑由颅和脑两部分组成，是人体的重 要器官。颅包括颅骨和头皮。脑包括大 脑、间脑、小脑和脑干。颅脑损伤后可 表现多种临床症状与体征。本章主要介 绍一些常见的颅脑损伤的临床表现及其 法医学鉴定和鉴定中注意的事项。
低颅压综合症:腰穿，脑脊液的压力低 于70mmH2O。 2.影像学检查： （1）线片： （2）CT： （3）MRI：
（四）法医学鉴定 1.诊断要点： 头部外伤后出现耳、鼻流出血性液体，颜 色较血液浅、不凝固,并逐渐变为清亮液体,一 般不难诊断。 颅底CT+多层面重建技术有助于确定颅底 骨折的存在。 MRI可以直接发现脑脊液漏道。 对于影像学上检查未发现骨折的，需要排 除肿瘤、感染、先天畸形的非外伤因素，然后， 结合外伤史、临床表现和临床转归等综合分析 判定。
（四）法医学鉴定
1.诊断要点：
2.损伤程度： 现行轻、重伤鉴定标准中对颅内积气的损 伤程度无具体规定,但颅内积气是器质性颅脑损 伤的并发症,可根据原发性颅脑损伤或积气量是 否引起脑受压的症状和体征评定为轻伤或重伤。 硬脑膜下、蛛网膜下腔或脑内积气提示硬 脑膜己破裂,若为位于颅盖部分的硬脑膜破裂, 可依照《人体重伤鉴定标准》第三十九条之规 定,评定为重伤。 3.伤残程度： 颅内积气多数可以吸收。伤残程度主要依 颅脑损伤后遗症来确认。
二、颅内积气（intracranial penumatosis) （一）概述 颅内积气又称外伤性气颅,是颅外或含气 骨内气体 进入颅内而形成,是头部外伤或 开颅手术的一种并发症。气体可由颅盖、 颅底或含气颅骨进入颅内。进入颅内的气 体可位于硬脑膜外、硬脑膜下、蛛网膜下 腔、脑内或脑室内。
（二）临床表现
4）外伤性脑梗塞特点： ①一般是严重的颅脑损伤并发症，蛛网膜 下腔出血是脑血管痉挛的重要因素。 ②多在外伤后24-48小时发生。 ③排除其它脑梗塞的原因。 （2）损伤程度： （3）伤残程度： 外伤后脑梗塞与外伤性脑梗塞
四、开放性颅脑损伤
（一）概述 1.定义 2.分类（火器与非火器，外开放与内开放） （二）临床表现 1.早期： （1）意识障碍 （2）开放性创口 （3）原发性、继发性损伤的表现 2. 晚期（并发症和后遗症）
3.辅助检查：
（1）X线： （2）腰穿： （3）CT：（直接与间接征象） 1）硬膜外血肿 2）硬膜下血肿 3）脑内血肿 4）蛛网膜下腔出血
硬膜外血肿
硬膜下血肿
脑内血肿破入脑室
4.法Βιβλιοθήκη Baidu学鉴定
（1）诊断要点： 1）硬膜外血肿（急性、亚急性与慢性） ①外伤史： ②影像学上改变： ③手术所见： 2）硬膜下血肿（急性、亚急性、慢性与迟发性） ①外伤史： ②影像学上改变： ③手术所见： ④鉴别诊断：
（二）颅底骨骨折 1.颅前窝骨折： （1）眼睑与眶周瘀血斑。 （2）脑脊液鼻漏。 （3）嗅神经和视神经损伤。 2.颅中窝骨折： （1）脑脊液鼻漏或耳漏。 （2）Ⅱ-Ⅷ颅神经损伤的症状。 （3）搏动性突眼。
3.颅后窝骨折： （1）耳后与颈枕部瘀血。 （2）颅后窝神经损伤症状（Ⅸ-Ⅻ颅神 经）。
五、辅助检查
（四）外伤性脑梗塞 1.概述 （1）定义： （2）机制： 1）脑血管痉挛。 2）动脉内膜损伤形成动脉瘤。 3）动脉内膜损伤激活凝血机制。 4）颅内压增高，脑灌流压降低。
2.临床表现 3.辅助检查：CT、MRI 4.法医学鉴定 （1）诊断要点： 1）外伤史： 2）影像学所见： 3）鉴别诊断：
脑梗塞的部位 颅脑损伤的程度 有无心脑血管疾病
3.辅助检查 （1）CT：局限性脑水肿与弥漫性脑水肿 （2）腰穿：脑脊液压力增高
4.法医学鉴定 （1）诊断要点： 1）外伤史： 2）影像学上动态观察： （2）损伤程度： （3）伤残程度：
（三）外伤性硬膜下积液 1.概述
2.临床表现 3.辅助检查
（1）诊断要点： 1） 外伤史： 2） 影像学： （骨折、动态观察） 3） 手术所见： 3） 鉴别诊断： （蛛网膜囊肿） （2）损伤程度： （3）伤残程度：
二、原发性脑损伤
（一）脑震荡 1.概述 2.临床表现： （1）意识障碍： （2）近事遗忘： （3）神经系统非特异的症状： （4）神经系统检查无阳性定位体征。
3.辅助检查 4.法医学鉴定 （1）诊断要点 （2）损伤程度 （3）伤残程度
（二）脑挫裂伤 1.概述 2.临床表现 3.辅助检查 4.法医学鉴定 （1）诊断要点 （2）损伤程度 （3）伤残程度
3）脑内血肿（急性、亚急性、慢性与迟发性）
①外伤史： ②影像学改变： （浅部与深部血肿） ③手术所见：
④鉴别诊断： （脑血管病变性脑出血） a.颅内动脉瘤破裂 b.脑血管畸形 c.高血压性脑出血 ⑤外伤性脑内血肿 的特点：
4）蛛网膜下腔出血 ①外伤史： ②影像学上改变： ③鉴别诊断： ④外伤性蛛网膜下腔出血的特点：
第一节 头皮损伤
一、解剖生理概要
二、头皮损伤的原因及机制
三、临床表现
1.头皮擦伤 头皮表皮脱落,伤面不规则, 有少量出血或血清渗出。愈合后不遗留疤 痕。 2.头皮挫伤 头皮全层损伤,可表现为局 部肿胀,皮下出血和压痛。如表皮有擦伤,则 有渗出和出血。
3.头皮血肿
(1)皮下血肿 (2)帽状腱膜下血肿
（一）X线：是的首选辅助检查。
（二）CT：薄层扫描和三维重建。
直接征象与间接征象（积气与液平）。
六、法医学鉴定
（一）诊断要点（确定诊断和损伤机制） ： 1.外伤史： 2.临床表现： 3.辅助检查：
（二）损伤程度
（三）伤残程度
（四）致伤物的推定
在多数情况下，颅骨骨折的大小和形 状可反映致伤物作用面的形态特点是推 定致伤物的重要依据。由于临床病历对 头皮软组织损伤或颅骨骨折的原始形状 常记载不详，而经清创缝合或颅骨开窗 手术后又改变或失去了损伤的原有形态。