肌松药残余作用的危害及评估

北京大学人民医院杨拔贤

写在课前的话

近年来临床和实验研究都表明，即使应用中效肌松药，以临床或主观方法是很难完全

避免术后肌松药的残余作用。因此，对神经-肌肉功能的客观监测和评估，以及对肌松药残

余作用的桔抗，对肌松药的安全应用是十分重要的。通过本课程学习，您将能明确肌松药残

余作用的危害及评估方法。

病例：女，31岁，体重46kg 。因附件肿物在全麻下行腹腔镜肿物切除术。全麻诱导的药物为：丙泊酚100mg +芬太尼0.1mg +潘库溴铵8mg，气管插管，机械通气，吸入安氟醚维持麻醉。诱导后10min开始手术，45min后结束。停止吸入安氟醚，10min后病人清醒，唤之睁眼；自主呼吸恢复，呼吸12次/min ，潮气量220〜280ml ，带插管

自主呼吸空气时，SpO2为95 %。吸痰后拔管，送回普通病房。1h后拔除胃管，5min后循环骤停。经心肺复苏恢复自主心跳和呼吸。但出现明显的缺氧性脑损伤。虽经过脑复苏，神志未能恢复，7天后死于多器官功能衰竭。专家意见：死因不明；手术损伤不大，出血很少；麻醉恢复，拔管指征明确。死亡与手术及麻醉无明显相关。病人是否出现迷走反射？

肌松残余作用：是指在应用肌松药后神经肌肉功能恢复过程中，发生肌无力体征和症

状，同时TOFr低于一定值(<0.7 or <0.9) 。

一、肌松药残余作用的危害性

(一)对呼吸功能的损害

可能损害吸气流速，引起呼吸道梗阻或误吸入。Fikermann对12名自愿受试者进行

了一项研究，研究的目的是检测加速度仪在测试肌松残余作用、肺功能、上呼吸道功能中的

作用；同时观察肺功能、上呼吸道功能与拇内收肌TOFr之间的关系。研究的方法是：以罗

库溴铵0.01mg/kg 诱导，维持TOFr为0.5 和0.8 在5min以上。在肌松稳态时，评价呼吸功能、喉部及面部肌肉的功能。

从下图中可以看出，在阻滞高峰时 （TOFr 为0.5），用力吸气流速为对照值的 53 ±

19%，用力呼气流速为对照值的

75 ± 20%。可见，肌松药残余作用对气流的影响是很大

的。

80%〜90%之间的占15% , FVC 小于80%的占5%。如果以90%为标准，约有20%是

对呼吸功能有损害的。

F 表是神经肌肉功能的恢复与 TOFr 的关系（例，n=12）

■ ■ ■

吞咽不能正常 缩衰减可见肌收

■

0.5 ± 0.16

1 11 # 10 # 1 8 # 0.83 ± 0.06 0 5 7 # 0 4 1.0

2 ± 0.01

1

1

1

注：与 TOFr=1.02 比,# p<0.05

总之，当TOFr 为0.8时，仍可损害吸气流速，有发生上呼吸道梗阻和误吸入的危险, 拔除气管内插管是危险的。虽然TOFr 可用于预测神经-肌肉功能的恢复状况，但TOFr 为

0.8时仍有可能损害呼吸功能。

（二）肌松药残余作用与术后并发症

在 TOFr

FVC 在

4

哪种并发症

肌松药残余作用可能导致的术后并发症有呼吸衰竭、肺部并发症、误吸入。其中，呼吸衰竭是在PACU中最常见的并发症，如下表所示：

通气功能衰竭24(72.8 % ) 5(20.8 % )

误吸入5(15.2 % ) 1(20 % )

呼吸道梗阻2(6.1 % ) 0

急性肺水肿1(3 % ) 0

张力性气胸1(3 % ) 0

总数33 6

Mogensen于1997年进行了关于腹部手术后肺部并发症（POPC）的危险性的研究。研究显示，腹部POPC的发生率随着年龄增加而增加，并与肌松药的类型有关。TOFr恢复到0.7时，长效

肌松药（潘龙）组的POPC发生率，显著高于卡肌宁或维库溴铵组。应用潘龙后，TOFr恢复到0.7

时，年龄》70岁者的POPC为45 %，而W 40岁者仅为15 %。年龄》70岁者，潘龙组的POPC为

45 %，而中效肌松药组为15 %。

Sun dman等人应用视频测压法评价了维库溴铵残余阻滞对咽喉部肌肉功能的影响。

20 位志愿受试者在部分神经肌肉阻滞时吞咽液态显影剂，在X线透视下观察和测压法来评价

咽喉部肌肉功能。在TOFr为0.8时，有20%受试者咽喉肌肉活动的协调性受到明显损害，食道括约肌张力明显降低。为了观察肌松残余阻滞时误吸的发生率与残余阻滞程度的关系，对14位受试者调节维库溴铵的输注速度，使TOFr值达到0.6-0.8 ，以同样方法评价咽

喉部肌肉功能。结果表明，TOFr恢复到0.6时，咽喉部肌肉功能障碍的发生率为28 %, 为对照组的4倍。

二、肌松残余作用的评估

（一）主观（临床）标准

一般认为，如果病人清醒，并能很好合作，主观标准有一定可靠性，如有效咳嗽，舌

抵抗，握拳、抬头及抬高下肢持续5秒等。其他呼吸参数，如用力肺活量、潮气量和最大

吸气力等，对于判断神经-肌肉功能的恢复都很有帮助。但对于未清醒者，以上测试则很困

难。

（二）客观标准（监测）

完全不需要病人合作的方法主要是对外周神经刺激反应性的测定（拇内收肌）。常

用的刺激方法有单次颤搐刺激、四个成串刺激、强直刺激、强直刺激后计数、双短阵强直刺

激（DBS）等。

以下不属于肌松残余作用评估主观（临床）标准的是（）

A.有效咳嗽

B.四个成串刺激

C.舌抵抗

D.抬高下肢持续5秒

正确答案：B