培训资料年上手术室不良事件

a
9
经典管理（品管）理论综述与 解读
Teigenbaum（费根保姆）语： 由于传统的质量部门只能解决10%－20%的问题，这样，
为了满足未来消费者的需求，应协调一致的采用新技术与 工具去改进系统表现。
Ishikawa（石川馨）语： 组织中95%的质量问题可以通过简单的工具加以解决。
a
10
安全文化的定义
wk.baidu.com
a
16
护理不良事件案例分析
❖一、不良事件上报案例：
❖ 从这个病例中，值得讨论的问题 ❖ 1. 医生明显违反操作规程，护士应该怎么做？ ❖ 2. 护士应如何和医生在术中及时沟通？沟通
无效时护士应该怎么做？ ❖ 3. 发生这样的差错，护士应该承担责任吗？
a
17
护理不良事件案例分析
❖一、不良事件上报案例：
❖ IOM研究报告指出，死于医疗疏失的 人数居当年十大死因第八位（高于乳 癌、交通事故、AIDS死亡人数）， 健康照护的危险性比攀岩、跳伞、搭 乘飞机等还高出许多。
a
2
全球关注病人安全
❖ 美国调查报告 在医院发生的医疗差错、事故发生率统计中 ❖医师 38% ❖药师 11% ❖护士 38% 但其他人发生的差错、事故中 ❖与护士有关 2%
更普遍的是，错误的系统、流程， 还有导致人们犯错误或未能预防错误发 生的条件导致了错误的产生。
•医疗保健人员是好人而不是坏人 •犯错误是不可避免的
2005.美国.科恩等
a
12
海恩法则（金字塔理论）
事故的发生是量的积累的结果； 再好的技术，再完美的规章，在 实际操作层面，也无法取代人自 身的素质和责任心。
❖ １.医生违反操作规程，护士有权利提醒和拒 绝，就如病房医生开错医嘱，我们有监督的 权利和义务，如果医嘱错误，护士照旧执行， 出了问题还是护士的错误，因为我们是最后 的执行者。手术室护士有权制止，若是医生 强行要操作时应及时通知护士长或更高层的 管理人员，更好的保护自己。
a
18
护理不良事件案例分析
a
13
海恩法则的警示：
❖ 任何不安全事故都是可以预防的！
❖ 对于工作现场存在的安全隐患任何时候 都不能疏忽！
a
14
护理安全文化的实质
❖ 一套科学完整的规章制度 ❖ 护士遵章守纪的自觉性及良好的工作习惯 ❖ 人人自觉关注安全的工作氛围
a
15
护理不良事件案例分析
❖一、不良事件上报案例：
一例三踝内固定手术，使用气压止血带。术中 止血带共使用3次。压力均为80kpa。时间分 别为60分钟/60分钟/30分钟。充气间隔时间 分别为8分钟、5分钟。由于手术不顺利，耗 用时间较长，巡回护士建议止血带间隔15分 钟后充气，没有得到医生同意。术后包扎病 人时发现大腿受压处有水泡。
用药错误 14.9～28.2% 跌倒坠床 20% 皮肤压伤 2.5～11.6％ 非计划性拔管 1.胸腔引流管拔脱率 3.8% 2.气管插管拔脱率 3～22.5%
a
5
全球关注病人安全
❖ 每天10%刚入院患者遭遇医院不良事件 ❖ 20%患者住院期间遭遇过至少一件不良事件 ❖ 每年几千万患者残疾甚至死亡 ❖ 每年医疗费用增涨高达几百亿美金 国外大型流行病学调查显示：住院患者发生的医疗不良事件
全统计，我国每年因药物过敏不良反应而住院治疗在500万人 次，约19，2万人因此死亡，构成严重不良反应者占13％
6、误诊误治事件数量知多少？
a
7
危机四伏
医院感染 问题
职业安全 问题
仪器故障
给药错误
患者受伤
护理风险 识别
失误或技术 不到位
护理病案 记录不完善
患者及家属 不满意
a
8
护理安全管理
护理安全管理：是指为保证患者的 身心健康，对各种护理不安全因素 进行有效的控制。运用技术、教育、 管理三大对策，从根本上采取有效 的预防措施，把差错事故减少到最 低限度，创造一个安全高效的医疗 护理环境，确保患者安全。
人安全第一。
a
19
护理不良事件案例分析
❖一、不良事件上报案例：
❖ 这个事情如果病人追究，若是护士依照医生 说的去做而不制止的话，护士应承担一定责 任，一是口头医嘱，你没有证据保护自己； 二我们自己知道操作原则，明知道违反而不 拒绝，我们肯定有责任。若医生不听护士劝 告而自行操作，责任不在于护士。
国际核安全咨询组1991年在《安全文化》报告 中给出安全文化定义： 安全文化是存在于组织和个人中的素质和态度总和
护理安全文化是护理人员对患者安全共同的价 值观、信念和行为准则
a
11
《To Err is Human》
创建更加安全的医疗卫生保健系统
大多数医疗过失不是因个人的粗心 大意或某特定群体的行为而产生的，这 不是某一个人犯错的问题。
❖一、不良事件上报案例：
❖ ２.护士应在术中止血带离放气10分钟前及时 与医生沟通，让其有所准备与处理，做好伤
口局部加压止血，准备好充足的纱布等物品，
放松止血带并等待，并强调自己的理由，举
具体实例来提醒他们注意避免发生意外。沟
通无效时，护士应该向护士长报告。护士长
及时出面协调，再不行，只能逐级上报！病
a
3
全球关注病人安全
❖ 欧盟委员会指出 每年8%～12%住院患者由于院方原因受到伤害 包括护理不当引起的感染、误诊、用药错误
❖ 澳洲医疗质量专题调查委员会报告 每10个患者中就有一个患者遭受应可预防的伤害及与 医疗护理相关的不良后果
❖ 加拿大医疗不良事件发生率约10%
a
4
全球关注病人安全
❖ 我国文献显示 ❖ 护理不良事件发生率 2.9～16.6％
2016年1-6月 护理不良事件分析
杨玲玲
a
1
全球关注病人安全
1999年美国国家医学研究所(Institute of Medicine , IOM)出版的「To Err is Human」中指出：
❖ 美国每年死于医疗疏失的人数约 44,000~98,000人左右，每年国家花 费170~290亿美元。
中30~50%可以通过系统的介入加以避免
a
6
大陆地区医疗安全现状
1、市场化倾向导致公益性弱化，补偿不足，过度医疗。
2、医护人员新成分增加或更新过快，而继续教育滞后。
3、防范意识不强，风险隐患不断。
4、尚未建立起完善的风险报告监测评价体系等因素，直接影响 着患者的安全。
5、医疗风险事件的增加，使患者就医时缺乏安全和对医务人员 及医院的信任感，是导致医患关系紧张的原因之一。据不完