顽固性心衰的综合治疗

Past or current symptoms of HF
End-stage HF
治疗原则
充分完善慢性心衰的基础治疗
针对诱发或加重心衰的危险因素进行逐一纠正。
防治并发症
心力衰竭常用药物治疗
Drugs that improve symptoms

diuretics spironolactone digoxin ACE Inhibitors beta blockers ARB statin
肾功能不全（肌酐>2.5mg/dl)不宜使用 RALES/EPHESUS
肌酐清除率≤30ml/min不宜使用， 30-50ml/min谨慎使用
ACEI/ARB联用能降低心衰患者死亡率，
但应监测血钾（尤其肾功不全者）
利尿剂在顽固性心衰治疗中的地位
能更快缓解心衰症状 (使肺水肿和外周水肿在数h或数d内消失,而地高辛， ACEI 或β受体阻滞剂效果需数w或数m才能显示) 唯一能够完全控制心衰液体潴留药物 合理应用是其他治疗心衰药物取得成功的关键 (用量不足易造成液体潴留，降低对ACEI反应，增 加β受体阻滞剂风险；用量过大则导致血容量不足， 增加ACEI和血管扩张剂发生低血压危险，加大ACEI 和ARB出现肾功能不全风险)
竞争性醛固酮受体拮抗剂 吸收完全，生物利用度60%-70%
半衰期1.3-1.4h,10-48h达最大作用
与受体结合形成复合物，使其失活， 阻止钠重吸收，促进钾和氢分泌 螺内酯及其代谢产物有抗雄激素和激活黄体酮作用
常用药物
依普利酮
选择性醛固酮受体拮抗剂 口服后1.5h达峰浓度
通过细胞色素P450同功酶3A4代谢
乳头肌或腱索断裂、室间隔穿孔、心内或心肌肿瘤、心包 填塞、限制性心肌病、心房球瓣样血栓或心房粘液瘤、缩 窄性心包炎、室壁瘤。 单用药物难以治愈，常需手术治疗
多种原因造成心衰难以控制
反复发生的缺血事件 难以控制的感染 肾动脉狭窄 高血压 血栓形成 贫血
Refractory Heart Failure
醛固酮受体拮抗剂
RALES
（1663，NYHAⅢ-Ⅳ，LVEF<35%，螺内酯26mg/d）
死亡率降低30%，心衰住院率降低30%
wenku.baidu.com
EPHESUS
（6642，AMI伴收缩性心衰，LVEF<40%，依普利酮）
心血管病死亡率降低17%，心衰住院率降低15%
哪些心衰患者使用
？
？？
严重心衰（NYHAⅢ-Ⅳ）和心肌梗死后心功 能不全 轻中度心衰患者，能够逆转心脏重构，改善
非洋地黄正性肌力药物
ß1受体兴奋剂－对羟苯心安 可口服或静注，能增强心肌收缩力，心排出 量，而无收缩血管作用； 能增强洋地黄作用而不引起心律失常； ß2受体兴奋剂－ 吡丁醇 既增加心肌收缩力又扩张血管
磷酸二酯酶抑制剂
氨力农有增加心排血量和降低外周阻力的作用，能显著改善心衰的
血流动力学状态。同时能扩张血管，可明显提高心排血量，降低肺毛
尽管有证据表明ARB的疗效等同于ACE抑制剂，但是未能超 越ACE抑制剂，而两药联合将增加不良反应发生率。
β受体阻滞剂
大剂量优于小剂量，在患者能够耐受的前提下，逐渐递增 至目标剂量 部分患者可以考虑先于ACE抑制剂使用
老年患者也可安全有效地使用β受体阻滞剂
不再增加剂量的指征：心衰加重、低血压症状（如头晕）、 心动过缓（心率<50次/分）


对神经-内分泌作用
Reducing plasma neurohormones
对血管及肾脏的作用：利尿
地高辛
地高辛可以改善症状但不能降低死亡率 推荐血药浓度：0.6-1.2ng/mL，而且窦律无需负荷剂量， 一般0.25mg/d; 老年肾功能不全0.125-0.0625mg/d
适应症：窦律且LVEF<40％，应用最佳剂量的利尿剂、 ACEI/ARB、beta－blocker和醛固酮拮抗剂仍有症状
解决办法
静脉给予利尿剂 联合使用作用部位不同的利尿剂
与增加肾血流药物(如正性肌力药物)合用
合理限盐 避免与非甾体类抗炎药、cox-2抑制剂合用
利尿剂的联合应用
长期应用速尿会 使远曲小管细胞肥大， 以适应钠盐吸收的增 加。 联用噻嗪类利尿剂， 将防止远曲小管细胞肥 大增生，增加钠盐排出。
代谢，增强心肌收缩力。
镁可以抑制心肌的自律性和兴奋性，对心力衰竭中的心律
失常和心源性猝死有一定的预防作用。
非药物治疗
机械辅助循环：如主动脉内气囊反博术、体外反搏术，适用于 心肌梗死泵衰竭；
血液透析和血液滤过：心衰有顽固性水肿者可试用血液超滤；
机械通气：对改善低氧血症，二氧化碳潴留有效
Drugs that improve prognosis
ACE inhibitors beta blockers spironolactone
负重＋加鞭 （正性肌力药物）
负重＋减速 （负性肌力药物）
轻装＝加速 （扩血管药物）
三套车
ACE抑制剂是治疗慢性心力衰竭的基石
ACE抑制剂可以使慢性收缩性心力衰竭总死亡率平均降低 24%
顽固性心衰的综合治疗
概念
顽固性心力衰竭又称难治性心力衰竭，是
指心衰经各种治疗不见好转，甚至还有进
展者。
心衰是具有以下特点的一组综合征：
1.典型症状：休息或运动时呼吸困难、乏力、 踝部水肿；2.典型体征：心动过速、呼吸急促、 肺部罗音、胸腔积液、颈静脉压力增高、外周水 肿、肝脏肿大；3.心脏结构或功能异常的客观证 据：心腔扩大、第三心音、心脏杂音、超声心动 图异常、脑钠素水平升高
1+1 > 2
两种利尿剂的利尿作用是协同，而不只是简 单相加； 利尿剂联合用药后的不良反应发生率很低； 多数心衰患者应常规利尿剂、ACEI或ARB和 β阻滞剂联用 。
重度心力衰竭应充分使用利尿剂
襻利尿剂与噻嗪类利尿剂的作用部位不同，联合使用可以 增强利尿作用，特别是当出现利尿剂抵抗时可以联合使用 襻利尿剂与噻嗪类利尿剂
用于房颤目的为降低心室率时可以用较大剂量，其适应症 为房颤静息心室率>80bpm, 或运动心室率>110-120bpm
非洋地黄正性肌力药物
多巴酚丁胺 可兴奋ß 1、 ß 2和a受体对ß 1作用远比ß 2作用强； 对主动脉瓣狭窄无效； 肥厚性梗阻性心肌病禁用； 多巴胺 是去甲肾上腺素合成的前体，主要兴奋ß 受体； 在低浓度时作用于多巴胺受体，扩张内脏血管，改 善冠脉循环，增加肾血供应； 解除支气管痉挛。
哪些患者使用
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？
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心衰患者有液体潴留证据
有过液体潴留者
NYHAⅠ级患者不需应用
如何使用
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小量开始，如呋塞米20-40mg/d，使体重每日减轻0.5kg1.0kg； 心衰加重、伴肾功能损害或明显液体潴留者，首选呋噻 米，其剂量与效应呈线性关系，故剂量不受限制； 伴高血压病、仅轻度液体潴留而肾功能正常者，选用氢 氯噻嗪，100mg/d已达最大效应（剂量-效应曲线已达平台 期）； 不能忽视限制钠的摄入量 (每日≤3g)； 重症者静脉应用
常见原因(3)
是否有引起低血容量、低心排量的药物
如不适当应用血管紧张素转换酶抑制剂、血管扩张剂、利尿 剂、限钠； 是否合并应用有钠潴留的药物 如皮质激素、雌激素、非类固醇抗炎药
是否合并应用负性肌力药物
如异丙比胺或钙拮抗剂
常见原因(4)
心脏机械性障碍
见于严重的瓣膜病、严重的分流性先心病、瓣膜撕裂、
警惕ACE抑制剂可能加重肾功能不全及引起高钾血症
其禁忌症为：有血管神经性水肿病史、双侧肾动脉狭窄、 血钾>5.0mmol/L、 血肌酐>220μmol/L(2.5mg/dL）以及 严重主动脉狭窄。
ARB治疗慢性心力衰竭疗效与ACEI相当
适应症：不能耐受ACE抑制剂；或使用ACE抑制剂和β受体 阻滞剂仍有症状的心力衰竭患者，但不应再联合醛固酮受 体拮抗剂。
STAGE C
Symptoms of Heart Failure
STAGE D
Patients with: • known structural heart disease • SOB • fatigue • exercise tolerance Refractory Symptoms
Patients with: marked symptoms despite full therapy
细血管楔压，适用于伴有严重肺动脉高压的心衰患者；
米力农作用是氨力农的10－30倍，副反应比氨力农少； 循证医学证实，长期大量应用可增加心衰病人的死亡率，故难
治性心衰病人只短期应用，或在等待心脏移植病人中使用。
血管扩张剂
硝酸甘油
硝普钠 ACEI 脑钠肽（BNP）
－BNP有扩张动静脉、利尿、利钠、拮抗RASS系统和内皮素活性 作用、并抑制交感神经兴奋性，符合心力衰竭现代治疗理念。 －用法：首先静脉注射2ug/kg的负荷量，再给予0.01ug/kg.min的维 持量。 －主要副作用是剂量依赖性低血压
不宜与其他保钾利尿剂合用，禁止补钾 不宜与细胞色素P450同功酶3A4代谢的药物合用
哪种制剂更合适
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出现螺内酯副作用（男性乳房增生，乳腺疼痛或女性
月经紊乱），换用选择性醛固酮受体拮抗剂依普利酮
螺内酯半衰期长，诱发高钾血症可能性大
螺内酯对雄激素及黄体酮的作用可能使心血管疾
病患者获益
注意事项
连续静脉点滴襻利尿剂（例如呋塞米5-40mg/h）效果更好， 可以避免间断给药时的水钠重吸收
血压偏低时加用小剂量多巴胺可以改善肾脏血流而增强利
尿剂效果
地高辛
Effect and Mechanisms

对心脏的作用
对心肌收缩力作用 对心率影响 对心肌耗氧量影响 心肌电生理特性影响 对ECG影响
心力衰竭的发展进程
STAGE A
At risk
STAGE B
Patients with: • hypertension Structural heart disease • CAD • DM • risk for CMP Patients with: • prior MI • LV systolic dysfunction • asymptomatic valve disease
内皮功能，减少心肌胶原纤维生成，但缺乏随
机、前瞻性研究观察对死亡率影响
哪些心衰患者使用
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醛固酮受体拮抗剂在逆转心肌肥厚和纤维化方 面作用肯定，能够调节舒张性心力衰竭时神经内
分泌紊乱。
用多久，何时停药
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现有证据提示，至少可持续2年
若LVEF>40%，无心衰症状可停药
常用药物
螺内酯
其他药物
肾上腺皮质激素 长期心脏病或心衰，特别是老年人或趋于恶病质的病人 常伴肾上腺皮质功能低下。短期应用激素可改善身体一般 状况，提高心脏对各种药物的反应能力；
建议治疗难治性心力衰竭时使用小剂量的激素。
其他药物
镁能激活ATP酶和心肌腺苷环化酶，对维持心肌线粒体的 完整性和促进其氧化磷酸化过程有重要作用，能改善心肌
病情控制
停用利尿剂
症状缓解，最小有效量长期维持；
监测体重、尿量，调整剂量； 出现不良反应，也不能过早停用利尿剂治疗。
利尿剂抵抗原因
1. 心衰加重，肾小球滤过率降低 2. 有效血容量减少 3. 钠重吸收部位的重新分布 4. 肠道淤血或低灌注使药物吸收延缓
5. 没有合理限盐
6. 合用非甾体类抗炎药、cox-2抑制剂等药物
临床表现
全心 左心衰＋右心衰
常见原因(1)
洋地黄中毒 洋地黄中毒可引起类似难治性心力衰竭的疲乏无 力、昏睡和食欲缺乏; 洋地黄中毒可加重心力衰竭; 电解质紊乱 低钾低氯性碱中毒加重心衰 低钠血症可能使心排血量进一步降低
常见原因(2)
是否存在不相关的疾病
恶性肿瘤 病毒性肝炎或肝硬化 大面积心肌梗死或心肌广泛缺血 肺栓塞 肺部隐性感染 甲亢 感染性心内膜炎 酒精过量
Stages of Heart Failure
At Risk for Heart Failure: STAGE A STAGE B High risk for developing HF Asymptomatic LV dysfunction
Heart Failure:
STAGE C
STAGE D