CRBSI的诊断与预防美国CDC最新指南解读13
crbsi诊断标准
crbsi诊断标准
CRBSI（中心静脉导管相关血流感染）是一种常见但严重的医院获得性感染，
它会给患者带来严重的健康风险。
因此，准确的诊断标准对于及时治疗和预防CRBSI至关重要。
本文将介绍CRBSI的诊断标准，帮助临床医生更好地识别和处
理这一疾病。
首先，CRBSI的诊断需要综合临床表现、实验室检查和影像学资料。
患者可能
出现发热、寒战、低血压等全身症状，以及导管插入部位的红肿、渗液等局部表现。
实验室检查方面，血培养是最为重要的指标，阳性结果可以直接支持CRBSI的诊断。
此外，影像学检查如超声心动图、CT等也有助于发现导管周围的感染征象。
其次，CRBSI的诊断标准还包括导管抽取物培养的结果。
在疑似CRBSI的患
者中，应及时采集导管抽取物进行培养，阳性结果可以进一步确诊。
需要注意的是，导管抽取物培养的时机和方法对于诊断的准确性有着重要影响，临床医生应当严格按照规范操作。
最后，CRBSI的诊断还需要排除其他可能的感染源。
有时候，患者的症状可能
并非由中心静脉导管引起，而是由其他部位的感染所致。
因此，在诊断CRBSI时，需要排除其他潜在的感染源，以确保诊断的准确性。
总之，CRBSI的诊断标准是一个综合性的诊断过程，需要临床医生充分运用临
床经验和各种检查手段。
只有准确诊断，才能及时采取有效的治疗措施，降低患者的病情风险。
希望本文对于CRBSI的诊断有所帮助，也希望临床医生能够加强对CRBSI的认识和诊断能力，为患者的健康保驾护航。
CRBSI的诊断与预防ppt精品医学课件
消毒方法
• 消毒时以穿刺点为中心擦拭，至少消毒两遍或者遵循消毒
剂的使用说明书，待自然干燥后方可穿刺
பைடு நூலகம்
• 解读：以穿刺点为中心，由内向外擦拭，消毒后自然待干，
避免吹、扇等动作。
消毒方式
• 干燥的部位：
CVC/PICC：棉棒摩擦消毒15秒，来回左右上下连续消毒2次，共30秒以上，待 干15-30秒 • 以“来回往复”的方式用力擦净穿刺部位15秒以上，擦洗的力度要足以进入
3
导管相关血流感染
• 导管相关血流感染（Catheter Related Blood Stream Infection,简称
CRBSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出 现菌血症或真菌血症，并伴有发热（>38℃）、寒颤或低血压等感染 表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显 示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出 相同种类、相同药敏结果的致病菌。
导管末端致CRBSI的因素
• 血源性污染 • 置入导管时的污染 • 频繁连接导管致导管腔内的污染
血源性污染的分析
• 自体：病人血液中就带有感染源引发的感
染，如菌血症早期，艾滋病等。 • 异体：病人由于针刺伤或其他途径导致的 血源性传染，使他人：包括医护人员发生 感染。如乙肝，甲肝等。
消毒剂的选择
导管口
• 经输液接头进行输液及推注药物前，应使
用消毒剂多方位擦拭各种接头的横截面及 外围。 • 输液附加装置包括三通、延长管、肝素帽、 无针接头、过滤器等，应可能减少输液附 加装置的使用。输液附加装置宜选用螺旋 接口，常规排气后与输液装置紧密连接。
消毒
部分导管连接装置不能满足长期 感染控制的需要
导管相关性血流感染(CRBSI)的预防策略与临床实践PPT课件
VS
家属参与
鼓励家属参与患者的护理过程，如协助进 行导管维护、观察患者病情变化等，以提 高预防效果。
05
质量控制与持续改进
监测和报告制度
监测导管相关性血流感染（CRBSI）的发生率
通过定期收集和分析数据，了解CRBSI的发生率及其趋势，为制定预防措施提供依据。
建立报告制度
医疗机构应建立导管相关性血流感染的报告制度，确保所有相关人员都能够及时、准确地 报告感染情况。
02
导管相关性血流感染（CRBSI）的流行病学
发病率和死亡率
高发病率
导管相关性血流感染（CRBSI）是医 院内常见的感染之一，其发病率较高 ，尤其在重症监护室（ICU）等高风 险区域。
高死亡率
CRBSI可导致严重的并发症，如败血 症、感染性休克等，从而增加患者的 死亡率。
危险因素和保护因素
危险因素
无菌操作
在进行导管插入、更换、维护等操作时，应严格遵守无菌技 术操作规程，确保操作环境清洁，使用合格的无菌物品。
合理选择和使用导管
导管类型选择
根据患者病情和血管条件，选择合适的导管类型， 如中心静脉导管、外周静脉导管等。
导管插入部位选择
优先选择锁骨下静脉等相对不易被污染的静脉作为 穿刺点，避免使用股静脉等易被污染的静脉。
导管相关性血流感染是一种常见的医疗并发症，对患者健康造成严重威胁，因此预防CRBSI对于提高医疗质量和 患者安全具有重要意义。
导管使用的普及和CRBSI风险的增加
随着医疗技术的发展，导管在诊断和治疗中的应用越来越广泛，然而导管使用不当或管理不善可能导致CRBSI的 风险增加。
导管相关性血流感染（CRBSI）的定义和危害
导管相关性血流感染（CRBSI ）的定义和流行病学概述：详 细解释了CRBSI的概念、发病 率、危险因素等，为后续预防 策略的讨论提供了基础。
CRBSI的诊断与预防
OR（95%CI） 0.79（0.64-0.97）
13
结论
• ≥38.5℃患者血培养送检率仅为38.3% • 发热同时伴有肺部感染血培养送检率仅 为55.0% • 发热同时留置深静脉≥5d血培养送检率 仅为46.1% • 三级医院血培养的送检率低于二级医院
14
要不要做厌氧培养？ 菌血症病原菌种类构成
CRBSI的诊断与预防
PICU
1
PICU的主要医院感染是什么？
• • • • VAP CR-BSI CR-UTI 耐药菌感染：
– MRSA，ESBL，MDR/PDR-PA与AB，CD， KPC，VRE
• 感染暴发
2
导管相关血流感染： 美国目前存在的问题
• 每年美国有近7百万个CVC，4百万个 PICC，5百万个动脉导管，以及1亿8千 万个外周导管在使用。 • 在美国不太清楚确切的CLABSI数字， 但数字在下降，1990年代以来，估计每 年有： 80,000 in CLA-BSI in ICUs 250,000 total • 粗死亡率：10%-35%，归因死亡率： 1%-25%（2%） • 住院日延长：5-20天 • 每病例花费8千->5万美金
对于疑似病例，都进行血培养了吗？
CR-BSI疑似病人
• 带有血管内留置导管的病人
–CVC –外周静脉？ –外周动脉？
• 出现不能用其他原因解释的毒性征象
–发热：突然发热，热型改变，>38 ℃ –寒战 –血压下降
9
国内现状
• 2009年“以病人为中心，以提高医疗服务 质量为主题”的医院管理年活动方案
17
50% 80% 80% 50%
诊断方式
• 导管尖端培养+外周血培养
美国导管相关血流感染预防与控制技术指南的解析
2. 导管及插管部位选择
〔一〕外周及中线导管midline catheter
1.对于成人，应选择上肢部位进行插管。〔Ⅱ类〕 2.对于儿童，可选择上肢、下肢或头皮〔新生儿或小婴儿〕
部位进行插管。〔Ⅱ〕 3.根据插管目的、维持时间、了解相关感染和非感染并发症
3. 尚无研究比较酒精+氯己定和酒精+聚维酮碘皮肤消毒 作用差异。〔未明确〕
4. 关于氯己定在<2月婴儿中的应用平安性和有效性尚无 推荐意见。〔未明确〕
5. 根据生产商的规定，应保证在进行插管时皮肤外表的 消毒剂已枯燥。〔ⅠB〕
使用CHG皮肤消毒剂预防CVC-BSI
• RCT汇总分析，CHG和碘伏用于CVC穿刺和维护的 对照. 8个研究，4143根导管
穿刺操作时采用最大无菌屏障
5. 插管部位皮肤准备
1. 在进行周围静脉置管前，采用消毒剂〔70%酒精、碘 酒、聚维酮碘或葡萄糖酸氯己定〕进行清洁皮肤。〔 ⅠB〕
2. 在进行中心静脉置管、周围动脉置管和更换敷料前， 应用含氯己定浓度超过0.5%的酒精溶液进行皮肤消毒 。假设患者禁忌使用氯己定，那么可选用碘酒、聚维 酮碘或70%酒精。〔ⅠA〕
教育工程的效果
• 外科ICU • 为ICU护士制定的10页自
学模块材料 • 总体的BSI发生率
– 教育前：10.8/1000 导管日 – 教育后：3.7/1000导管日
Coopersmith CM, et al. Critical Care Med, 2002
病人/护士比率和人员水平
• 在SICU内，中心 静脉导管相关BSI 爆发与病人数与护 士数比例有关
BSI: RR 0.49 (95% CI 0.28-0.88)
导管相关性血流感染
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导管相关性血流感染
临床实践标准
主要内容
CRBSI的定义 CRBSI的危险因素 CRBSI的诊断标准 CRBSI的预防
CRBSI的干预措施
2021/6/16
2
定义
导管相关性血流感染（CRBSI ）：
是指带有血管内导管或者拔除血管内导 管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症， 并伴有发热（>38℃）、寒颤或低血压等感 染表现，除血管导管外没有其他明确的感染 源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血 培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周 血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。
▪ 对于所有患者，树脂培养瓶优于不含树脂培养瓶 （培养阳性率提高18%）
▪ 对于已治疗的患者，培养阳性率提高35% ▪ 因此，建议常规使用含树脂的培养瓶
2021/6/16
25
细菌培养
1、取细菌培养标本前
▪ 获得并审核医嘱 ▪ 通过两种独立方式识别患者身份，不包括
患者的房号和床号
▪ 向患者解释操作过程 ▪ 评估患者 ▪ 洗手 ▪ 戴手套
15
常见的导管相关感染
识别隧道感染的症状和体征
▪ 沿插管方向皮下潜行出现压痛、 红、硬结，范围在2cm以上，伴 或不伴血培养阳性。
2021/6/16
16
常见的导管相关感染
识别装置感染的症状和体征
▪ 完全置入皮下的静脉装置出现炎性 液体，常有表面皮肤压痛、红、硬 结、装置自发性破裂、溢液或表面 皮肤坏死，伴或不伴血培养阳性。
万人。 2021/6/16
5
CRBSI的后果
•住院天数增加：7~24天 •死亡率增加：3~4倍 •增加治疗费用：大约40000美元/生还者
预防导管相关性血流感染(cdc指南解读)
导管插入后的护理
定期检查
定期检查导管的通畅性和固定情况，以及穿刺 部位的皮肤状况。
保持清洁
定期清洁和消毒导管及其附件，防止细菌滋生。
记录护理过程
对导管的护理过程进行详细记录，以便及时发现和处理问题。
感染的症状与诊断
1 2
发热
不明原因的发热可能是感染的征兆。
预防导管相关性血流感染 (CDC指南解读)
• 引言 • 导管相关性血流感染的概述 • CDC指南的主要内容 • CDC指南的解读与实施建议 • 案例分享与经验总结 • 结论与展望
01
引言
背景介绍
01
导管相关性血流感染（CRBSI）是一种常见的医院感 染，对患者健康和医疗资源造成严重负担。
02
导管插入过程中，皮肤表面的微生物可能通过导管 侵入血液，引发感染。
推动行业规范
CDC指南的发布和实施，有助于 推动医疗机构和医务人员规范操 作，提高预防感染意识和能力。
促进国际交流与合
作
CDC指南在国际上具有广泛的影 响力，为国际间交流与合作提供 了平台，促进了相关领域的发展 和进步。
对未来的展望与建议
加强基础研究
进一步深入开展导管相关性血流感染的基础 研究，探索更为有效的预防方法和手段。
推广新技术
积极推广和应用新的预防感染技术，如抗菌涂层导 管等，提高预防效果和安全性。
完善监测体系
加强医疗机构内感染监测体系建设，及时发 现和解决感染问题，保障患者安全。
THANKS
感谢观看
感染的预防与控制
预防措施
严格执行手卫生、选择合适的导管、 减少不必要的导管留置、定期更换导 管、保持导管连接处清洁干燥等。
CRBSI(导管相关性感染)零容忍
第二十六页，共六十二页。
手卫生
容易产生遗漏
手掌
第二十七页，共六十二页。
手背
学会洗手
• 手卫生(hand hygiene)：洗手/手消毒/外科手消毒的总称
• 洗手(handwashing)：用普通肥皂/液或抗菌皂液和流动水洗手，仅 能去除手部污垢,碎屑和局部致病菌
• 卫生手消毒(hand antisepsis)：用速干手消毒剂揉搓双手，以减 少手部暂居菌的过程
第十一页，共六十二页。
美国联邦医疗保险与医疗救助效劳中心〔Center for Medicare & Medicaid Service〕停止支付局部医院感染诊疗费
2022年10月1日后出院的病人，如出现以下八类情况， CMS将不再支付给医院相关费用
手术留下异物
空气栓塞
配血不合 插管相关尿路感染
褥疮
维护 bundle 擦拭接口〔洗必
泰-酒精或酒精， >15m〕
使用抗菌导管 含洗必泰的贴膜 抗菌剂封管
洗必泰洗澡〔ICU〕
立即拔出不需要的 中心静脉导管
第二十页，共六十二页。
教育、培训和人员配置
➢ 教育医护人员明确血管内导管的应用 指征、置入和维护导管的正确操作、 以及血管内导管相关感染的正确预防 措施。(IA类)
➢ 通过接触手、污染的液体或设 备导致导管或导管接口直接被 污染；
➢ 某些较少见的情况下，其他部位的感染可能经血液播散 至导管
➢ 由于输入污染的液体导致CRBSI
6
第七页，共六十二页。
导管相关性血流感染的现状 〔USA〕
美国疾病控制中心报告
近300家医院提供的危重患者数据显示： – 在ICU每1000个导管日中平均出现5.3个CRBSI病例，一年为
CRBSI的预防
血培养标本的留取
经导管抽取血液标本，需要对接口处进行消毒，建 议用酒精或碘酊，以减少血液培养的污染机会
导管血和外周血等量同时抽取，时间差≤5分钟
定量血液培养和/或DTP标本留取应该在启动抗微生 物治疗前进行 导管定量与半定量培养的区别
保留导管者结果的判断
中心静脉 导管血
＋ － ＋ ＋ － －
建立专业的静脉治疗小组。对导管插入和护理 的人员进行培训。严格遵守无菌操作规范 触摸、插入、更换或包扎血管内导管前、后， 均要洗手或手消毒 插管或更换导管的覆盖敷料，包括插孔及管口 的外表消毒，均要戴无菌手套，采取正确的无 菌技术 置管和局部换药时的皮肤消毒剂宜选择2%洗 必泰、1-2％碘酊、碘酒或酒精，消毒后让消 毒剂自然风干，使皮肤上的细菌被杀灭
置管套餐 严格的手卫生措施 置管时无菌屏障最大化 碘酒和酒精消毒皮肤并待自然风干 选择插管部位（尽可能选锁骨下静脉，避免使用 股静脉） 根据导管的用途选择适当的导管材料（如抗感染 导管）
ICU预防CRBSI的指引
导管维护套餐 每天评估导管留置的必要性，及时拔除不必 要的导管 注射前彻底清洁和消毒导管注射端口 保持导管的密闭性，减少不必要的打开输液 通道，尽可能减少导管连接点
CR-BSI的诊断（至少还具备以下一项）
诊 断 必 备 条 件
导管半定量细菌培养或定量 培养阳性 同时从导管培养出的细菌与 外周血培养结果一致
CVCs、外周静脉血 细菌浓度比例超过5∶1
CVCs血培养出现阳性的 时间比外周血早2h以上
美国CDC:CRBSI的预防指南
正确的手部消毒 使用最大化的无菌屏障 皮肤消毒宜选择2%洗必泰或1%～2％聚维酮碘 插管部位的选择：尽可能选择锁骨下静脉 不需要定期更换中心静脉导管 尽早拔除不必要的导管
CRBSI诊断标准
结果解释•如果两套血培养阳性且为同种菌：（1）如缺乏其它感染证据，提示可能为CRBSI;（2）来自导管的血培养报阳时间比来自外周静脉的早120分钟：提示为CRBSI （若报阳时间差异小于120分钟，但2套血培养是同一菌，鉴定和耐药谱相同，同时缺乏其它感染证据，也可能提示为CRBSI）（3）2套血培养均为阳性，来自导管血培养的菌量至少5倍于外周静脉血培养，如果缺乏其它感染证据，提示可能为CRBSI （这种方法需要采用手工的定量血培养系统）•如果仅是来自导管的血培养为阳性：不能确定为CRBSI，可能为导管定植菌或采集血标本时污染•如果仅是来自外周静脉的血培养为阳性：不能确定为CRBSI，但如果分离出金黄色葡萄球菌或念珠菌，在缺乏其它感染证据则提示可能为CRBSI•如果两套血培养为阴性：不太可能是CRBS I结果解释•如果一套或多套血培养阳性，且导管尖端培养阳性，并为同一种细菌：提示可能为CRBSI•如果一套或多套血培养阳性，而导管尖端培养阴性：而分离出金黄色葡萄球菌或念珠菌且缺乏其它感染的证据则提示可能为CRBSI，临床确定诊断需要额外的血培养阳性结果且是同类菌•如果血培养为阴性而导管尖端培养为阳性：提示为导管定植菌，不支持CRBSI•如果两套血培养和导管尖端培养均为阴性：不太可能是CRBSICRBSI疑似患者的送检方法送检方法首先判断导管是否仍有保留的必要性。
按导管保留与否分别采用不同的送检方法。
导管仍需留置•导管采血1套+外周静脉采血1-2套在培养瓶上标注采血的时间和部位：•（“导管”或“外周静脉”）CRBSI疑似患者的送检方法导管已可拔除•两个部位采集外周静脉血各1套+导管半定量培养（导管尖端5cm）注：1套血培养---指从1个静脉点穿刺，采血20毫升。
一定要满足需氧培养瓶的血量为10毫升，采集第2套血培养，要选择另外一个穿刺点。
该标准参考美国CLSI血培养的原则和操作程序推荐指南血培养标本采集方法: •手清洁：无明显污染使用速干手消毒液洗手•抽血部位皮肤消毒三步法：1）75%酒精消毒穿刺部位皮肤，待干30S2）安尔碘消毒穿刺部位2遍，待干30S3）用75%的酒精脱碘•血培养瓶口橡胶塞消毒：75%酒精消毒一遍，待干60S•采血量：每瓶10毫升•采血后，血培养瓶应立刻送至微生物实验室。
CRBSI的预防
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感染监测与预防
+ 建立关于医院获得性血行感染的病因 学和发生率相关的数据系统
+ 监测与总结感染危险因素 + 及时回顾总结相关感染危险因素与问
题，及时指导临床，以提供快速改进 措施
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CRBSI监测流程
监测对象和范围 CRBSI症状和体征
确定是否留管
结合临床判断结果
留取血和/或尖端培养
+ 冲管：盐水冲管2-3次/天
+ 连接输液管处用无菌治疗 巾或纱布包裹，减少污染 机会
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无针接头的选择和使用
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留置导管的必要性评估
+ 外周静脉不能耐受的药物：
TPN、化疗药物、血管活性药物、万古霉 素、抗真菌药物、高渗药物、pH>9或<5的 药物
+ 血透或CRRT
+ 血流动力学监测
+ 抽血部位皮肤消毒：安尔碘（络合碘）， 待干60s
+ 采血量：每瓶10毫升
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血培养标本的留取
+ 经导管抽取血液标本，需要对接口处进行消毒，建 议用酒精或碘酊，以减少血液培养的污染机会
+ 导管血和外周血等量同时抽取，时间差≤5分钟
+ 定量血液培养和/或DTP标本留取应该在启动抗微生 物治疗前进行
观念一旦转变，整个情况就完全改观。这位船
长因为视线不良而昧于实情，其实我们就好比
置身浓雾中的船长，在工作中认清事实、转换
观念对我们而言同样重要。
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3
内容提要
+ CRBSI的危害 + CRBSI的概念 + CRBSI的预防指引 + CRBSI的预防措施和监测
CRBSI诊断及预防
5、不被推荐的方法包括常规预防性使用全身性抗菌药物和常规 更换导管。
展望
2010年中华医学会第四次重症医学会上我国专家们
首次提出CLABSI新观点：零容忍、零感染
高水平的培训系统
提升抗感染意识
加强规范化操作
选择使用正确的医疗器械
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CRBSI的临床诊断
临床诊断标准 符合下述三条之一即可诊断 1 静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑（ 蜂窝组织炎表现）。 2 沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑 并出外理化因素所致。 3 经血管介入性操作，发热超过38°C，出现寒 战，局部有压痛，无其他原因可解释。
CRBSI的确诊
但难以清除（例如芽胞杆菌属细菌、微球菌属细菌、丙酸杆
菌等），如果多次血培养为阳性（至少一次血标本经外周静 脉抽取），排除血培养污染后，一般来讲应该拔除导管
血管内导管相关性感染的临床实践指南-2009IDSA
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总结
1、一般预防方法包括员工培训、手卫生、无菌技术、配备臵管 车（箱）、尽早拔管和目标性监测。 2、臵管前预防包括臵管部位的选择、超声引导定位、最大无菌 屏障、皮肤消毒剂的选择、择和更换频率、导管接头的 维护、冲管和封管的方法、输液管路和接头的更换。 4、特殊的预防方法包括抗感染导管、抗感染敷料、抗微生物药 液封管以及抗感染药膏。
至少一次外周静脉穿刺取样的血标本和导管尖端 培养发现同一种微生物 外周静脉穿刺所取标本和经导管所取标本血培养 均为同一阳性结果，定量血培养的结果或者不同 标本血培养报阳性的时间差达到CRBSI的诊断标 准
CRBSI的确诊
如果血标本从血管内导管不同的腔抽取，如果定 量的培养 提示一份标本的致病微生物的菌落计数 是另一份标本的3倍以上，此时提示可能存在
如何预防crbsi
如何预防CRBSI什么是CRBSI?CRBSI（中心静脉导管相关血流感染）是一种常见但严重的医院获得性感染，发生在插管入静脉的患者身上。
这种感染可能导致长期住院、严重并发症甚至死亡。
CRBSI的预防是保护患者安全的重要一环，以下将介绍一些预防CRBSI的措施。
1.良好的手卫生及穿戴适当的防护设备预防CRBSI的第一步是通过良好的手卫生来防止感染的传播。
医护人员必须洗手并正确穿戴手套和口罩。
在插管程序中，更要确保手套处于完整状态，并使用消毒剂进行手部消毒。
戴上适当的防护设备，如帽子和防护围裙，以减少细菌和其他病原体的传播。
2.正确选择并定期更换导管选择合适的导管以预防CRBSI也非常重要。
定期更换导管有助于降低感染的风险。
建议使用聚乙烯或聚氨酯导管，这些材料具有较低的感染风险。
此外，选择适当长短的导管也很重要，过长或过短的导管都容易造成感染。
3.遵循无菌操作原则进行插管程序时，必须遵循严格的无菌操作原则。
这包括对导管端部进行消毒，使用无菌手套进行插管，确保工作区域的无菌状态等。
所有操作的环境和设备也必须保持清洁，并进行定期消毒。
4.正确选择和使用消毒剂选择合适的消毒剂是预防CRBSI的关键。
氯己，碘伏和酒精是常用的消毒剂，但不同的导管材料可能对不同的消毒剂有不同的敏感度。
因此，在选择消毒剂时，必须根据导管材料的要求进行选择。
同时，确保正确的浓度和使用方法，以确保彻底的消毒效果。
5.保持导管清洁和干燥保持导管清洁和干燥也是预防CRBSI的重要措施之一。
插管部位应该经常清洁，可用含氯己的溶液擦拭并保持干燥。
使用无菌敷料覆盖插管部位，并定期更换敷料以避免细菌滋生。
6.避免不必要的导管使用要防止CRBSI的发生，最好的方法是避免不必要的导管使用。
临床医生和护士应该定期评估患者是否还需要导管，并在不需要时及时拔除。
只有在确实需要时才插入导管，并尽快拔除，以减少感染的风险。
7.教育和培训医护人员教育和培训医护人员是预防CRBSI的关键。
高晓东主任--CRBSI的诊断与预防美国CDC最新指南解读13
—美国CDC最新指南解读
复旦大学附属中山医院 高晓东
2020/3/2
1
ICU的主要医院感染是什么？
• VAP
• CR-BSI
• CR-UTI • 耐药菌感染：
– MRSA，ESBL，MDR/PDR-PA与AB， CD，KPC，VRE
• 感染暴发 感染管理：向ICU进军！
2020/3/2
20334 11.24630 530.17851 23.49152
4.77 3.17 6.21 11.72
呼吸IC创U 伤ICU
0.4349 17.12965
6.81
呼吸ICU
0.56 0.80
9
2020/3/2
导管相关血流感染CR-BSI
在我国存在大量漏诊!如何诊断
2020/3/2
10
血培养送检指征 国际标准
难解释。
16
要不要做厌氧培养？ 菌血症病原菌种类构成
需氧瓶
厌氧瓶
需氧菌 兼性厌氧菌 厌氧菌
病原菌培养更完整
厌氧培养的优点
• 厌氧培养可以提高兼性厌氧菌（如肠杆菌 科等）的检出率和报告时间。
✓ 约有16% 的链球菌和17% 的肠杆菌科细菌血 培养仅厌氧瓶报告阳性
✓ 只做需氧培养不做厌氧培养，将有19%的菌株 不能发现，另有5% 的血培养将延迟1天报告 阳性结果
• 中心静脉导管CRBSI病原学诊断（ 不保留导管情况）
导管尖端 ＋ ＋ －
－
＋ －
外周静脉1 ＋ ＋ ＋
＋
－ －
外周静脉II ＋ － －
－
－ －
结果判断
CRBSI可能
培养为金葡菌或念珠菌，且缺乏 其他感染的证据则提示可能为
CRBSI 诊断标准
结果解释●如果两套血培养阳性且为同种菌：（1）如缺乏其它感染证据，提示可能为CRBSI;（2）来自导管的血培养报阳时间比来自外周静脉的早120分钟：提示为CRBSI (若报阳时间差异小于120分钟，但2套血培养是同一菌，鉴定和耐药谱相同，同时缺乏其它感染证据，也可能提示为CRBSI) （3）2套血培养均为阳性，来自导管血培养的菌量至少5倍于外周静脉血培养，如果缺乏其它感染证据，提示可能为CRBSI （这种方法需要采用手工的定量血培养系统）●如果仅是来自导管的血培养为阳性：不能确定为CRBSI，可能为导管定植菌或采集血标本时污染●如果仅是来自外周静脉的血培养为阳性：不能确定为CRBSI，但如果分离出金黄色葡萄球菌或念珠菌，在缺乏其它感染证据则提示可能为CRBSI●如果两套血培养为阴性：不太可能是CRBS I结果解释●如果一套或多套血培养阳性，且导管尖端培养阳性，并为同一种细菌：提示可能为CRBSI●如果一套或多套血培养阳性，而导管尖端培养阴性：而分离出金黄色葡萄球菌或念珠菌且缺乏其它感染的证据则提示可能为CRBSI，临床确定诊断需要额外的血培养阳性结果且是同类菌●如果血培养为阴性而导管尖端培养为阳性：提示为导管定植菌，不支持CRBSI●如果两套血培养和导管尖端培养均为阴性：不太可能是CRBSICRBSI 疑似患者的送检方法送检方法首先判断导管是否仍有保留的必要性。
按导管保留与否分别采用不同的送检方法。
导管仍需留置●导管采血1套+外周静脉采血1-2套在培养瓶上标注采血的时间和部位：●（“导管”或“外周静脉”）CRBSI 疑似患者的送检方法导管已可拔除●两个部位采集外周静脉血各1套+导管半定量培养（导管尖端5cm）注：1套血培养---指从1个静脉点穿刺，采血20毫升。
一定要满足需氧培养瓶的血量为10毫升，采集第2套血培养，要选择另外一个穿刺点。
该标准参考美国CLSI血培养的原则和操作程序推荐指南血培养标本采集方法：●手清洁：无明显污染使用速干手消毒液洗手●抽血部位皮肤消毒三步法：1)75%酒精消毒穿刺部位皮肤，待干30S2)安尔碘消毒穿刺部位2遍，待干30S3)用75%的酒精脱碘●血培养瓶口橡胶塞消毒：75%酒精消毒一遍，待干60S●采血量：每瓶10毫升●采血后，血培养瓶应立刻送至微生物实验室。
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2020/3/30
4
导管接口污染 CR-BSI的重要原因
2020/3/30
5
输注药物
所有的感染源都应防护 导管
接头 敷贴
血源性
皮肤
Page 6
重症患者：2-4个导管
美国真菌性脑膜炎死者升至25人
• 新华网消息，美国疾病控制和预防中心26日公布的数据显 示，近日在美国一些州肆虐的真菌性脑膜炎疫情已造成至 少25人死亡。
–六项单病种质量管理改进评价指标-肺炎
病原学诊断：在首次抗菌药物治疗前，采集血 、痰培养；住院24小时以内，采集血、痰培养。
• 没有调查送检率
13
不同疾病合并情况和医院等 级对血培养送检率的影响
合并情况 医院等级
医院内肺炎 二级医院
三级医院
留置CVC
1.1120
23476 1.05
内科IC心U 胸ICU
97 9654 1.35 2.04
感染率 9.76 0.85
10.05
内科ICU
2.56 1.95
混合ICU
412 49690
8.29
混合ICU
2.53 2.22
神经外科ICU 儿科IC神U 经外科ICU 外科IC儿U 科ICU 创伤IC外U 科ICU
7. Surgical site infections – mediastinitis after coronary artery bypass graft 手术部位感染－冠状动脉搭桥术后的纵隔炎
8. Hospital-acquired injuries – fractures, dislocations, intracranial injuries, crushing injuries, burns, and other unspecified effects of external causes 医院内获得的外伤－骨折，脱臼，颅内损伤，挤压 伤，烧伤，其他外源性的影响
CRBSI的诊断与预防
—美国CDC最新指南解读
2020/3/30
1
ICU的主要医院感染是什么？
• VAP
• CR-BSI
• CR-UTI • 耐药菌感染：
– MRSA，ESBL，MDR/PDR-PA与AB， CD，KPC，VRE
• 感染暴发 感染管理：向ICU进军！
2020/3/30
2
导管相关血流感染： 美国目前存在的问题
• 每年美国有近7百万个CVC，4百万个 PICC，5百万个动脉导管，以及1亿8千 万个外周导管在使用。
• 在美国不太清楚确切的CLABSI数字， 但数字在下降，1990年代以来，估计每 年有：
80,000 in CLA-BSI in ICUs
250,000 total • 粗死亡率：10%-35%，归因死亡率：
11
对于疑似病例，都进行血培养了吗？
CR-BSI疑似病人
• 带有血管内留置导管的病人
–CVC –外周静脉？ –外周动脉？
• 出现不能用其他原因解释的毒性征象
–发热：突然发热，热型改变，>38 ℃ –寒战 –血压下降
12 2020/3/30
国内现状
• 2009年“以病人为中心，以提高医疗服务 质量为主题”的医院管理年活动方案
2020/3/30
10
血培养送检指征 国际标准
• 下列三项中的一项
–怀疑亚急性心内膜炎 –体温>39.4℃ –留置深静脉
• 下列项目中的2项以上
–体温为38.3-39.3℃， –年龄>65y –寒战 –收缩压低于90mmHg –白细胞计数>1.8万/mm3 –肌酐> 2.0 mg/d L
Nathan IS, Richard EW, Sharon BW,et al.WHO NEEDS A BLOOD CULTURE? A PROSPECTIVELY DERIVED AND VALIDATED PREDICTION RULE.The Journal of Emergency Medicine, 2008, 35(3):255–264
97 0.62 4 2.03315 3.7740
20334 11.24630 530.17851 23.49152
4.77 3.17 6.21 11.72
呼吸IC创U 伤ICU
0.4349 17.12965
6.81
呼吸ICU
0.56 0.80
9
2020/3/30
导管相关血流感染CR-BSI
在我国存在大量漏诊!如何诊断
1%-25%（2%） • 住院日延长：5-20天 • 每病例花费8千->5万美金
2020/3/30
3
美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心（Center for Medicare & Medicaid Service）停止支付部分医院感染诊疗费
2008年10月1日后出院的病人，如出现以下八类情况， CMS将不再支付给医院相关费用，2009年还将增加项目
• 美国疾控中心说，目前疫情已影响到18个州，患者超过300 人，疫情最严重的是田纳西州。各州的染病者都曾注射过 马萨诸塞州新英格兰化合中心生产的类固醇。美国食品和 药物管理局此前确认，这些类固醇受嘴突脐孢菌污染，是 致病源之一。据统计，分布在23个州的约1．4万人注射过 受污染类固醇。
• 美国药管局当天发布报告说，监管人员又在新英格兰化合 中心生产的类固醇中发现了“绿黑外来物质”和“白色丝 状物质”，该中心今年1月曾在药品生产设备上发现霉菌和 细菌超过限定水平，但“没有采取行动清除细菌污染”。
1. Object left in surgery,手术留下异物 2. Air embolism,空气栓塞 3. Blood incompatibility,配血不合 4. Catheter-associated urinary tract infections,插管相关尿路感染 5. Pressure ulcers (decubitus ulcers), 褥疮 6. Vascular catheter-associated infections,血管插管相关感染
2020/3/30
《联合早报网》（编辑：王秘）
7
发病机制（2）
• 导管材料 • 感染菌内在特性 • 细菌生物膜biofilm
2020/3/30
8
但是，CR-BSI发病率不到NNIS的一半！
导尿管
ICU类型
感染例数感染率总天数
CCU
ICU类型 20051年06 21000865年9
心胸ICCUCU