医院感染管理与监测质量反馈表

医院感染管理质量督查持续改进反馈表(2篇)

医院感染管理质量督查持续改进反馈表(2篇)医院感染管理质量督查持续改进反馈表（第一篇）一、基本信息督查时间：2023年10月1日至2023年10月31日督查部门：医院感染管理科督查人员：张三、李四、王五督查范围：全院各科室二、督查目的本次督查旨在全面评估医院感染管理工作的现状，发现存在的问题，提出改进措施，确保医院感染管理质量持续提升，保障患者和医务人员的健康安全。

三、督查内容1. 感染管理制度及流程制度完善情况：检查各科室是否按照医院感染管理制度要求，制定了相应的科室内部管理制度。

流程执行情况：评估各项感染管理流程在实际操作中的执行情况，包括手卫生、消毒隔离、医疗废物处理等。

2. 手卫生管理设施配备：检查各科室手卫生设施的配备情况，如洗手池、干手设施、手消毒剂等。

执行情况：通过现场观察和记录，评估医务人员手卫生执行情况，包括洗手时机、洗手方法等。

3. 消毒隔离措施环境消毒：检查病房、手术室、治疗室等环境的消毒记录和消毒效果。

隔离措施：评估对疑似或确诊感染患者的隔离措施执行情况，包括隔离病房的使用、防护用品的穿戴等。

4. 医疗废物管理分类收集：检查医疗废物的分类收集情况，是否按照规定进行分类。

处置流程：评估医疗废物的处置流程，包括暂存、转运、处置等环节。

5. 培训与教育培训记录：检查各科室感染管理培训的记录，包括培训内容、培训对象、培训频次等。

知晓率：通过问卷调查或现场提问，评估医务人员对感染管理知识的知晓率。

四、督查发现1. 感染管理制度及流程问题：部分科室内部管理制度不完善，缺乏具体的操作细则；部分流程执行不到位，如手卫生执行率较低。

建议：各科室应根据医院感染管理制度，结合实际情况，制定详细的内部管理制度；加强流程执行的监督和考核。

2. 手卫生管理问题：部分科室手卫生设施不齐全，手消毒剂配备不足；医务人员手卫生执行率不高，尤其在繁忙时段。

建议：完善手卫生设施，确保每个诊疗区域都配备充足的手消毒剂；加强手卫生培训，提高医务人员的意识和执行力。

院感质控检查反馈表

4
口腔正常
病区正常
儿科
正常
皮肤科
正常
病理室
肿瘤报告卡填写不完整，缺项
2
ICU
院内感染迟报1例，曹玉波（5月份感染，8月份报卡）
2
手术室
腔镜清洗未达标
2
急诊科
正常
妇科
正常
产科
正常
放射科
正常
检验科
正常
供应室
器械清洗未达标
2
B超室
正常
检查内
容：
1、日常清洗消毒隔离工作落实情况；2.医疗废物处理工作
存在问
题：
1.清洗效
果不达
标，尤其
是腔镜、
内镜；
2.医疗废
物分类不
认真。
整改意见：
1.书面反馈给科室，要求及时整改 2.强调科内医院感染知识的学习，下月检查科室
院加强院内感染知识培训学习，
习，加强医疗废物管理。
院感办
2013年8月30日
2013年8月医院感染管理质量检查反馈表
科室
存在问题
扣分
心内
地面有垃圾
0.5
神经内
正常
正常
消化内内镜室胃镜清洗未达标
2
正常
呼吸内纤支镜纤支镜清洗未达标
2
透析室正常
感染科
正常
中西医科
正常
普外
医疗废物分类不清
1
胸外
正常
神经外
地面有垃圾
0.科正常
五官科
耳鼻喉科
使用后的吸引器塑料管未按医疗废物处理，器械清洗不好，清洗池及周围环境卫生差

《医院感染质量检查反馈记录登记》

《医院感染质量检查反馈记录登记》检查时间：202x年1月3日抽查存在问题：一、医护人员进行护理治疗时未带口罩帽子二、医疗垃圾与生活垃圾分类不清，利器盒、垃圾袋使用不合理。

三、消毒液、无菌物品使用未注明开启日期，无菌包布不清洁。

整改措施：一、医护人员进行护理治疗操作时，戴口罩帽子。

二、医疗垃圾与生活垃圾分类清楚，合理使用利器盒与垃圾袋。

三、消毒液、无菌物品使用时及时注明开启日期，保持无菌包布清洁。

持续改进措施：督导检查医务人员无菌技术操作和消毒隔离工作；督促重点管理部位工作人员认真执行各项规章制度，落实监控措施，做好消毒隔离工作。

医院的消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品的购入、储存保管、使用及用后处理进行监督检查。

签字：李雪妮医院感染月检查反馈查检时间：202x年2月2日抽查存在问题：一、消毒液、无菌溶媒、无菌容器未注明开启日期。

二、利器盒及一巾一带使用不规范，护士操作时未戴口罩。

整改措施：一、消毒液、无菌溶媒、无菌容器使用时注明开启日期。

二、利器盒密封使用，严格执行无菌操作制度。

持续改进措施：有关医院感染的培训和学习，不断提高管理水平。

组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。

严格监督执行无菌操作技术签字：李雪妮医院感染月检查反馈时间：202x年3月18日抽查存在问题：一、无菌包布未见本色，无菌持物钳有锈迹。

二、院感记录不全、无自查记录。

三、医疗垃圾与生活垃圾混淆。

整改措施：一、更换新的无菌包布与无菌持物钳三、院感记录及自查记录及时补齐。

三、定期对全体职工进行《医疗废物管理物权条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等有关知识的培训。

持续改进措施：监督、检查医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌操作常规等的实施情况。

督导检查医务人员无菌技术操作和消毒隔离工作；督促重点管理部位工作人员认真执行各项规章制度，落实监控措施，做好消毒隔离工作。

签字：李雪妮医院感染月检查反馈时间：202x年4月14日科室：妇产科1负责人：卢晓雯存在问题：一、无菌区域不明确。

可持续质量检查反馈表在医院感染管理中的作用

２０１４年第４期
８５
可持续质量检查反馈表在医院感染管理中的作用
孙利娟郝淑霞刘锦
摘要：目的：可持续质检反馈表在医院感染管理中的影响。方法：感染质量督导小组２０１２年１月一１２月每月根据我院医院感染质量考核标准对全院各诊疗、临床科室进行检查、督导、提问、监测等，了解各科室在医院感染管理方面存在的问题，针对不足进行分析评价，制定相应干预措施。结果：各科室对检查项目执行到位率随着持续质量检查反馈明显提高，各科室总分数值差距明显缩小，医师与护士在感染知识知晓、手卫生、无菌技术、执行消毒隔离、医疗废物处置等方面得分大于８Ｏ分，执行到位率存在差别有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。结论：应用持续质量检查反馈表进行督导、检查、反馈，针对不足制定整改措施，加强综合治理，建立各项规章制度，加强规范化培训，有效预防和控制医院感染发生。关键词：持续质量检查；感染管理；作用中图分类号：Ｒ１９７．３２３文献标识码：Ｂ文章编号：１００６— ０９７９（２０１４）０４— ００８５— ０１医院感染是影响医疗质量的重要因素，随着医疗卫生事业不同职业感染知识知晓、手卫生、无菌操作等执行到位率护士的发展，新的病原体、多种耐药菌的不断增多、新侵入性诊疗技与医生在得分８０分以上，存在差别有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。术应用等，使医院感控工作越来越艰巨Ｊ。持续质量改进主要原因：个别科室虽成立院感小组，但重视程度不够，学习力（ＣＱＩ）是在全面质量管理的基础上发展起来的，更注重过程管度欠佳，导致感染知识缺乏。各项监测记录书写不全面，环境理和环节质量控制的一种新的质量管理理论Ｊ。研究显示医卫生方面有死角，执行消毒隔离不到位，无菌技术操作不严格，院感染管理中ＣＱＩ方法应用，使护理管理工作更科学、规范和手卫生意识淡薄，医疗废物处理不到位。系统化。我院感染管理科应用可持续质量检查反馈表，对全４改进措施院各诊疗及临床科室进行督导、检查，现报道如下：４．１重点加强院感培训工作：加强科主任、护士长的培训，每１资料与方法月２次科室院感知识培训，重点加强医生、医技及后勤人员培１．１资料：我院是二级甲等专科医院，院长非常重视与支持感训，每季度进行全员培训，每周不定期下科室督导提问，每半年染管理，对重点科室进行改建。医院成立院长直接领导的医院考核一次对前三名进行奖励，积极参加国、省、市感染培训班，感染管理委员会一医院感染管理科一各临床科室医院感染管多培养专业人员，在加强医院感染专业人才建设的同时，在全理小组三级管理组织，制定各级管理职责。院范围内以专题讲座、职工进修、岗前教育等多渠道、多方式重，加强医务人员的职业道德建设。１．２方法：由感染办主任、专职人员及各科护士长组成感染持点开展医院感染知识培训Ｊ续质量检查督导小组，每个月按院感质量考核标准项目，对重４．２及时有效准确收集质量信息：经过持续的感染管理检查、点科室、各科病区、门诊各科室进行督导检查，结果在职能科室督导及时发现问题，对其整理分析反馈，采取积极的改进措施会议上汇报并反馈到科室，与科室的绩效考核挂钩。控制医院感染的发生。１．３质量考核的内容有９个方面，３２项内容，共ｌＯＯ分值。科４．３注重环节质量，加强过程细节管理：做到工作质量有标室有控制医院感染的组织、计划及方案措施１５分；各项记录内准，检查考核有依据，评定质量有数据，使感染管理纳入科学容４分；保洁、感染管理、消毒隔离制度２７分；消毒、一次性无化、规范化、法制化轨道，不断改进工作思路及方法，追求前瞻菌物品、高压灭菌物品、消毒药械管理方面１０分；环境卫生学性及主动性监测方式，使医院感染控制在萌芽状态。监测及感染病例监测８分；医疗废物的处理１４分；无菌操作技４．４规范医疗废物管理：特别是检验科、保健部、儿童预防接术及职业防护方面１０分；手卫生４分；院感知识学习８分。种中心、输液中心等科室人员多、工作量大、易造成医疗废物处２结果理不当，持续督导及时回收，有效防止病原微生物的传播。表１各科室可持续质量检查情况（ｎ＝３００％）４．５多学科、多部门协作的活动安排：医院感染管理工作需要全体医务人员的配合，院领导的支持，各部门的监查督导，每月对监测资料进行分析反馈，进行汇总分析，针对不足制定改进措施，确保医疗安全。实施持续质理工作的盲目性和随意性，全程质量管理使基础质量、环节质量、终末质量得到了切实有效的控制，提高了医院感染管理质量，确保了医疗安全。做好医院感染质量防控工作，必须有表２不同职业对感染知识知晓、手卫生、健全的组织机构和规章制度，要多部门、多学科相互协作，全体无菌技术等执行得分情况人员自觉遵守执行，严格加强管理工作。参考文献［１］刘赛平，胡小青，胡玲等．中山市基层医院感染管理现状及对策研究［Ｊ］．中华医院感染学杂志，２０１０，２０（１９）：２９９９．［２］曹敏，陈岚，李梅花．持续质量改进在急诊科医疗垃圾规范分类中的运用［Ｊ］．中华医院感染学杂志，２０１１，２１（１）：１２０．［３］邵海燕．持续质量改进在晨间护理质量管理中的应用［Ｊ］．３结论护理学杂志，２００６，２（２１）：６２．４］臧德华，王琳．医院感染管理存在的问题及对策［Ｊ］．中华医科室执行到位率，重点科室＞各科病区＞门诊各科室，到［位率四季度比一季度明显增加，平均总分数值差距明显缩小；院感染学杂志，２０ｏ９，１９（７）：８１１— ８１２．［５］孙吉花，于苏国，陈晓琳等．多学科协作模式在医院感染预

儿科室医疗感染防控评估表

儿科室环境应保持清洁，定期进行消毒。
0/10
4
医疗设备消毒
医疗设备应定期进行消毒，并符合相关标准。
0/10
5
患者隔离
疑似或确诊感染患者应进行隔离，并采取相应的防护措施。
0/10
6
抗生素使用
抗生素的使用应严格按照指南进行，避免不必要的使用。
0/10
7
感染监测
应定期进行感染监测，包括感染发生率、感染病原体等。
儿科室医疗感染防控评估表
为了确保儿科室的医疗质量和患者安全，我们需要定期评估并改进医疗感染防控工作。请根据以下指标进行评估，并对存在的问题进行改进。
序号
评估指标
评估标准
得分
备注
1
的手卫生
医护人员在接触患者后应进行手卫生。
0/10
2
个人防护
医护人员应正确佩戴个人防护装备，如口罩、手套等。
0/10
3
环境清洁
0/10
8
培训与教育
医护人员应接受感染防控相关的培训和教育。
0/10
9
患者及家属教育
应向患者及家属提供感染防控相关的教育。
0/10
10
改进措施
对存在的问题应采取改进措施，并持续监控改进效果。
0/10
评估总分：/100
评估日期：
评估人：
备注：
请根据以上评估指标，对儿科室的医疗感染防控工作进行评估，并对存在的问题进行改进。如有需要，请参考相关的医疗感染防控指南和标准。

院感质量检查反馈表

检查
项目
科室
1.医院感染病例上报 2.制度措施落实 3.科室的消毒隔离执行情况
4.医疗用品的使用 5.消毒剂的使用 6.医疗废物管理情况
7.人员职业防护 8.各种登记情况 9.院感知识掌握情况
得分
内一科
输液带未分离处理，肝素注射器重复使用，紫外线灯管有灰尘，棉签开口过大未及时封口。
96
内二科
控感质量检查登记不及时，医务人员进入治疗室未戴口罩，湿化瓶内壁有污垢，医疗废物封口不合要求，9月份业务学习未记录。
95
临产室
碘伏、生理盐水注射液打开未记录开启时间，备用的吸氧装置未按要求消毒、更换，喉镜存放容器有灰尘，空气消毒机出风口有灰尘，吸引器管道脏、处理不彻底。
96
透析室
C区手消毒液过期，砂轮存放容器可见发霉团，穿刺针容器过满未及时处理，透析机屏表面有灰尘。
94
手术室
无影灯、空调出风口有灰尘，医疗废物桶过满
98
重症医学科
紫外线灯管有灰尘，治疗室物品多摆放乱，医疗废物桶有血迹，一次性物品重复使用，院感质量检查记录不及时。
92
新生儿监护室
各室卫生打扫不彻底，暖箱清洁不彻底、湿化瓶内壁有污垢，医疗废物有混放现象，无菌毛巾过期。
94
消毒供应室
储物间柜子有灰尘。
98
急诊科
抢救室内手消毒液过期，医疗废物混放，治疗室物品多、摆放乱。
95
内三科
医疗废物包装不规范未粘贴标识，无菌棉签、碘伏未记录开启时间，业务学习记录不及时，配置的液体未记录配置时间，足浴盆消毒处理不规范。
95
内四科
处置间脏地面有针头、棉签，医务人员进入治疗室未戴口罩，湿化瓶内壁有污垢，注射器用后未及时毁形。

《医疗质量工作督导、反馈及改进记录表》

《医疗质量工作督导、反馈及改进记录表》检查日期：检查人员：主要检查内容医疗质量存在问题（改进措施效果评价第二篇：医疗质量持续改进记录表填写要求医疗质量管理编码4-4医疗质量持续改进记录表填写要求1、放射科成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。

2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。

3、每年度放射科要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。

4、放射科根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。

5、日常放射科医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。

6、每月底对放射科质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。

7、每年底对本年度放射科医疗质量控制情况进行总结。

放射科医疗质量管理小组组长：王悦中成员：戴放王浩楠刘铁斌刘锦波第三篇：医疗质量检查分析、总结、反馈的工作记录医疗质量检查分析、总结、反馈为进一步加强医疗质量和医疗安全的管理，提高医疗质量，确保医疗安全，本月我院对各科室医疗质量和医疗安全进行了检查和分析，总体上看，医务人员的医疗质量和医疗安全意识明显增强，医疗技术水平逐步提高。

但是在检查中也发现了许多问题。

本月主要对住院病历进行了检查，现将分析情况通报如下：一、存在的问题：1、个别病历首页填写存在缺项及误填。

如出院情况与出院小结中的疗结果不相符、确诊日期与大病历确诊日期填写不一致、过敏药物漏填、患者身份证号漏填、病理诊断、损伤、中毒因素漏填等。

2、现病史相关阴性鉴别症状描写不全，系统回顾未填写，体格检查中对一些阳性体征漏填或阳性体征与专科情况描写不一致。

大病历首页缺乏患者签名认可。

确诊诊断、补充诊断不及时。

3、首次病程记录中体格检查内容繁琐，重点不突出;诊断依据不充分鉴别诊断不规范（如：初步诊断脑出血与脑出血相鉴别、颅内感染颅内感染相鉴别等）。

医院感染管理质量督查持续改进反馈表

医院感染管理质量督查持续改进反馈表一、前言医院感染管理是确保患者安全、提高医疗质量的重要环节。

为了加强医院感染管理工作，提高感染控制水平，我们开展了医院感染管理质量督查活动。

现将本次督查情况进行总结，并提出持续改进措施。

二、督查背景1. 国家政策要求：根据我国卫生健康委员会相关规定，加强医院感染管理，预防和控制医院感染事件的发生。

2. 医院实际情况：近年来，医院感染事件时有发生，对患者的生命安全造成威胁，也影响了医院的声誉和医疗质量。

3. 提高医院感染管理水平：通过开展质量督查，查找问题，制定整改措施，持续改进医院感染管理工作。

三、督查内容1. 感染管理组织机构建设及制度落实（1）组织机构建设：检查医院感染管理组织机构是否完善，是否设有感染管理科、感染管理质量控制小组等。

（2）制度落实：检查医院感染管理制度是否完善，包括感染预防与控制、消毒隔离、手卫生、医疗废物处理等方面。

2. 感染病例监测与报告（1）病例监测：检查医院感染病例监测是否全面，包括医院感染病例的发现、报告、登记、分析等。

（2）报告制度：检查医院感染报告制度是否完善，是否及时向有关部门报告感染事件。

3. 消毒隔离措施（1）消毒剂使用：检查医院消毒剂使用是否规范，是否按照国家相关规定进行采购、储存、使用。

（2）消毒设备：检查医院消毒设备是否完好，是否定期进行检查、维修。

（3）隔离措施：检查医院隔离措施是否到位，包括隔离病区设置、隔离标识、隔离操作等。

4. 手卫生（1）手卫生设施：检查医院手卫生设施是否完善，包括洗手池、手消毒剂、干手器等。

（2）手卫生制度：检查医院手卫生制度是否落实，医护人员是否按照规定进行手卫生。

5. 医疗废物处理（1）分类收集：检查医院医疗废物是否按照规定进行分类收集，标识是否清晰。

（2）处理流程：检查医院医疗废物处理流程是否规范，包括交接、运输、储存、处置等。

四、督查情况分析1. 感染管理组织机构建设及制度落实：（1）优点：大部分医院感染管理组织机构完善，制度较为健全。

医院感染管理质量考核反馈情况

1、科室院感小组活动记录不规范的原因是院感办没有对感控医生、感控护士进行培训。原因 2、手卫生知识掌握不熟练与职能部门抓的不严格有关系，要多部门协作，如护理部、医务科等。分析 3、对日常涉及院感的工作没有常抓不懈，使大家思想上放松警惕，致使工作下滑，对考核中经常出现
问题的地方，是因为没有与经济利益挂钩，没有引起大家重视。
XX季度的问题
组织医院感染管理小组工作各科普遍存在的问题：记录过于简单，尤其是整改措施不具体。管理
科内感染知识培训工作各科室能按照年初计划每季度组织科内院感知识学习，做到了有记录。
手卫手卫生设施及物品有的科室干手纸用完后不能及时领取。
生
门诊有的科室的无菌镊子干罐没有开启时间。有的临床科室的络合碘小瓶未注明使用开启时间。
消毒液配制及浓度各科室的消毒液浓度配制都比较合格。
紫外线消毒记录及日常保养、强度监测
强度监测各科室做的较好，日常保养需加强。
消毒隔离
常规清洁消毒工作
各科治疗室的清洁消毒工作做得比较好，病区的清洁消毒需要加强，尤其是病房的床头桌、窗台、床等。
环境卫生学监测有的临床科室环境卫生学监测不及时，有的做了，但是报告不合格。
导管相关尿路感染监测内科、外科病区导尿管相关尿路感染监测表填的及时，但是还需规范。
医疗废物管理
分类、包装、存放分类彻底，但是包装有的科室单层袋包装有漏液体现象。
双交接记录
普遍存在的问题是各科室保洁员签字不及时，需要改进。
手卫生依从性及正确性
依从性调查没有开展，医、技人员手卫生正确性须改进。护理人员手卫生五个时刻掌握的不熟练，而且没有做到五个时刻手卫生。
无菌物品存放及使用妇科门诊、口腔科门诊无菌镊子干罐不标明开启时间

院感质量检查反馈表.doc

检查项目科室内一科内二科内三科内四科内五科外一科外二科骨科1. 医院感染病例上报2. 制度措施落实3. 科室的消毒隔离执行情况4. 医疗用品的使用5. 消毒剂的使用6. 医疗废物管理情况得分7. 人员职业防护8. 各种登记情况9. 院感知识掌握情况输液带未分离处理，肝素注射器重复使用，紫外线灯管有灰尘，棉签开口过大未及96 时封口。

控感质量检查登记不及时，医务人员进入治疗室未戴口罩，湿化瓶内壁有污垢，医95 疗废物封口不合要求，9 月份业务学习未记录。

医疗废物包装不规范未粘贴标识，无菌棉签、碘伏未记录开启时间，业务学习记录95 不及时，配置的液体未记录配置时间，足浴盆消毒处理不规范。

处置间脏地面有针头、棉签，医务人员进入治疗室未戴口罩，湿化瓶内壁有污垢，96 注射器用后未及时毁形。

治疗室用的小桶脏有霉团，肝素注射器重复使用，配置液体未做到一瓶一消毒。

97 洗手液打开未记录开启时间，胰岛素未放置冰箱内，医疗废物桶脏，换药室内放置96 笤帚、物品摆放乱，无菌液体打开未记录开启时间。

医疗废物中混有生活垃圾，注射器用后未及时毁形，输液带未分离处理，换药室无97 菌柜内有杂物，切开包过期，医疗废物桶有血迹。

输液带未分离处理，注射器用后未及时毁形，棉签未记录开启时间，紫外线灯管有95 灰尘，换药室内抽屉内物品分类不合理。

妇产科手消毒液过期，医疗废物分类不明确，治疗车、治疗盘用后处理不及时有血迹，检查室未配置手96 消毒液、吸引器管道处理不彻底。

五官科医疗废物包装不规范，医疗废物回收登记不及时，无菌脱脂棉过期。

96 儿科医疗废物桶盖敞开、输液带未分离处理，一次性用品用后未及时处置，穿刺室治疗95 盘脏、乱，储药间内物品摆放乱。

临产室碘伏、生理盐水注射液打开未记录开启时间，备用的吸氧装置未按要求消毒、更换，96 喉镜存放容器有灰尘，空气消毒机出风口有灰尘，吸引器管道脏、处理不彻底。

透析室手术室重症医学科新生儿监护室消毒供应室急诊科共性问题整改意见C 区手消毒液过期，砂轮存放容器可见发霉团，穿刺针容器过满未及时处理，透析94 机屏表面有灰尘。

医院感染管理质量持续改进监测反馈表

医院感染管理质量持续改进监测反馈表一、前言医院感染管理是医院质量管理的重要组成部分，关系到患者的安全和医务人员的身心健康。

为进一步提高我院感染管理质量，保障患者安全，依据《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》等相关法规，结合我院实际情况，特制定本监测反馈表。

二、监测目的1. 了解我院感染管理现状，发现存在问题，制定针对性的改进措施。

2. 提高我院感染管理质量，降低医院感染发生率。

3. 保障患者安全，提高患者满意度。

三、监测内容1. 感染病例监测：对全院各科室的感染病例进行监测，包括病例报告、病例分析、病例追踪等。

2. 感染环节监测：对医院感染的关键环节进行监测，包括手卫生、无菌操作、消毒隔离、医疗废物处理等。

3. 感染防控措施落实情况监测：对医院感染防控措施的落实情况进行监测，包括各项制度的执行、培训与宣传、设施设备配置等。

4. 患者满意度监测：通过问卷调查、访谈等方式，了解患者对医院感染管理的满意度。

四、监测方法1. 数据收集：通过查阅病历、检查记录、问卷调查等方式，收集相关数据。

2. 数据分析：对收集到的数据进行整理、分析，找出存在问题。

3. 反馈与改进：将监测结果反馈给相关部门和责任人，制定针对性的改进措施。

五、监测反馈1. 感染病例监测反馈：（1）病例各科室及时报告感染病例，报告率100%。

（2）病例分析：对感染病例进行详细分析，找出感染原因。

（3）病例追踪：对感染病例进行追踪，了解治疗效果及预后。

2. 感染环节监测反馈：（1）手卫生：全院手卫生依从率90%以上。

（2）无菌操作：无菌操作合格率95%以上。

（3）消毒隔离：消毒隔离措施落实到位，无交叉感染发生。

（4）医疗废物处理：医疗废物分类收集、规范处理，无违规现象。

3. 感染防控措施落实情况监测反馈：（1）制度执行：各项感染管理制度执行到位。

（2）培训与宣传：感染管理培训覆盖率100%，宣传力度加大。

（3）设施设备配置：感染管理相关设施设备齐全，满足工作需要。

临床科室医院感染管理质量自查表

3、每月至少一次医院感染知识培训，院感科统一下发课件，重点科室增加专科知识培训2-4节/年，有培训记录本。
4、每季度召开科室感染监控小组会议、院感知识考核、手卫生依从性自查，有记录。
查看院感手册及《培训记录本》、《自查记录本》
医院感染病例监测
1、发现医院感染病例，24h内在院感系统上填报，在院感手册中医院感染病例监测及时登记。
临床科室医院感染管理质量自查表
..年—月
自查项
目
质量要求
自查方法
发现的问题
改进措施
组织管理
1、成立科室医院感染监控小组，科主任为组长，护士长为副组长，监控成员为一名医生、一名护士，熟知院感制度、监控小组职责等，各科制订医院感染年度工作计划，有记录。
2、每月由科室监控小组，根据临床科室医院感染管理质量自查表，对存在的问题有改进措施。
3、发生医院感染的病例应在病历首页上医院感染项目填写。
4、根据本科医院感染发生的情况，每半年对医院感染病例进行统计分析。
查看运行病历及院感手册和统计分析资料
传染病与职业暴露报告
1、甲类传染病应2小时内在医生工作系统内上报。
2、乙类、丙类传染病应24小时内在医生工作系统内上报。
3、传染病报告率100%o
9、患者在转科、转院之前要通知接诊的科室和医院，或开具放射、B超检查单时，要注明多重耐药菌感染。
查看运行病历和现场查看执行情况
消毒灭菌隔离制度执行情况
1、小瓶装碘伏、酒精注明开启日期，有效期为7天。手消毒液开启后有效期，遵照说明书，未注明的统一为1个月。
2、无菌物品如棉签、棉球、敷料等及其容器在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。
3、抽出的药液、开启后的无菌液体应注明时间，超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。

【医院】医院感染质量检查反馈表

1分
针灸科
酒精等中效消毒剂每周更换不及时
—0.2分
肛肠科
医务人员衣帽整洁，严格执行无菌操作规程执行不到位
—0.2分
供应室
灭菌物品有湿包
工艺监测每锅进行监测记录不全
—0.2分
—0.2分
手术室
毒液每周更换两次，没有日期无菌物品摆放无序
个人衣服、包，鞋放置不规范
—0.3分
—0.2分
内镜室
清洗消毒登记不全
—0.2分
—0.1分
外科
更换后的被服放置不规范治疗室有私人物品
—0.3分
急诊室
紫外线灯管未做到定期用酒精擦拭
—0.2分
妇科
医疗废物分类明确
1分
肛肠科
酒精等中效消毒剂容器每周更换不符合要求
—0.2分
ICU
引流管路用放置不规范
—0.2分
口腔
工作人员着装不合要求
—0.1分
化验
医疗废物分类明确
1分
手术室
无菌物品包摆放无序
更换后的被服放置不规范
—0.2分
—0.1分
急诊室
消毒记录漏登
—0.1分
妇科
紫外线灯管未做到清洁
更换后的被服放置不规范
—0.1分
—0.1分
肛肠科
消毒液浓度不和要求
更换后的被服放置不规范
—0.1分
—0.2分
口腔科
器械消毒液量少
—0.1分
化验
紫外线消毒漏记录一次
—0.1分
手术室
洗手刷一个污染
污物分类放置不规范
1分
针灸科
一人着装不整洁
—0.1分
急诊室
一人加药操作中无菌操作不合要求、无菌包过期1个

医院感染管理与监测质量反馈表

医院感染管理与监测检查反馈表科室：※请于一周内将整改结果报医院感染管理科。

院感科检查整改情况，逾期不整改上报者，报主管领导严格处罚。

医院感染管理与监测检查反馈表科室：※请于一周内将整改结果报医院感染管理科。

院感科检查整改情况，逾期不整改上报者，报主管领导严格处罚。

医院感染管理与监测检查反馈表科室：※请于2013年7月31日前将此表交医院感染管理科。

医院感染管理与监测检查反馈表科室：CSSD※请于2013年7月31日前将此表交医院感染管理科。

医院感染管理与监测检查反馈表科室：微生物实验室※请于2013年6月31日前将此表交医院感染管理科。

医院感染管理与监测检查反馈表科室：检验科※请于2013年5月31日前将此表交医院感染管理科。

医院感染管理与监测检查反馈表科室：眼科手术室※请于2013年5月31日前将此表交医院感染管理科。

医院感染管理与监测检查反馈表科室：血透室※请于2013年5月17日前将此表交医院感染管理科。

医院感染管理与监测检查反馈表科室：急诊科※请于2013年5月10日前将此表交医院感染管理科。

医院感染管理与监测检查反馈表科室：血透室※请于2013年3月25日前将此表交医院感染管理科。

医院感染管理与监测检查反馈表科室：急诊科※请于2013年3月13日前将此表交医院感染管理科。

医院感染管理与监测检查反馈表科室：总务科※请于2013年 3月13日前将此表交医院感染管理科。

医院感染管理与监测检查反馈表科室：设备科※请于2012年3月25日前将此表交医院感染管理科。

医院感染管理与监测检查反馈表科室：胃镜室※请于2013年3月13日前将此表上交医院感染管理科。

医院感染管理与监测检查反馈表科室：ICU※请于2012年8月3日前将此表上交医院感染管理科。

医院感染管理与监测检查反馈表科室：血透室※请于2012年8月3日前将此表上交医院感染管理科。

医院感染管理与监测检查反馈表科室：肿瘤二科※请于2012年12月15日前将此表上交医院感染管理科。

医院感染管理质量持续改进监测反馈表(一)

医院感染管理质量持续改进监测反馈表(一)一、前言医院感染管理是医疗质量的重要组成部分，关系到患者安全、医院声誉和医疗资源的合理利用。

为加强医院感染管理，提高医疗质量，根据国家卫生健康委员会相关要求，结合我院实际情况，制定本监测反馈表。

本表旨在全面、深入地了解我院感染管理现状，发现存在的问题，为持续改进提供依据。

二、监测指标1. 医院感染发病率（1）全院医院感染发病率：统计期内全院医院感染新发病例数占同期住院患者总数的比例。

（2）各科室医院感染发病率：统计期内各科室医院感染新发病例数占同期各科室住院患者总数的比例。

（3）不同病原体导致的医院感染发病率：统计期内各病原体导致的医院感染新发病例数占同期医院感染总病例数的比例。

2. 医院感染防控措施落实情况（1）手卫生依从性：抽查期内医护人员手卫生执行率。

（2）消毒灭菌合格率：对手术室、供应室、重症监护室等科室的消毒灭菌效果进行监测，计算合格率。

（3）隔离措施落实率：对疑似或确诊感染患者采取隔离措施的情况进行监测，计算落实率。

3. 抗菌药物使用情况（1）抗菌药物使用率：统计期内抗菌药物使用人次占同期住院患者总人次的比例。

（2）抗菌药物合理使用率：根据《抗菌药物临床应用指导原则》，评估抗菌药物使用的合理性，计算合理使用率。

（3）多重耐药菌感染发生率：统计期内多重耐药菌感染新发病例数占同期医院感染总病例数的比例。

4. 医院感染暴发事件（1）医院感染暴发事件发生次数：统计期内医院感染暴发事件的发生次数。

（2）医院感染暴发事件调查处理情况：对发生的医院感染暴发事件进行调查处理，分析原因，制定整改措施。

三、监测结果1. 医院感染发病率（1）全院医院感染发病率：统计期内全院医院感染新发病例数为XXX例，占同期住院患者总数的比例为XX%。

（2）各科室医院感染发病率：统计期内各科室医院感染新发病例数及占比分别为：内科XX%，外科XX%，妇产科XX%，重症监护室XX%。

（3）不同病原体导致的医院感染发病率：统计期内各病原体导致的医院感染新发病例数及占比分别为：细菌XX%，病毒XX%，真菌XX%，其他XX%。

医院感染管理质量持续改进检查反馈表新(一)

医院感染管理质量持续改进检查反馈表新(一)一、前言医院感染管理是医疗质量的重要组成部分，直接关系到患者的生命安全和医疗安全。

为了进一步加强医院感染管理工作，提高医疗质量，根据我国卫生行政部门的相关规定，我院开展了感染管理质量持续改进检查。

现将检查结果反馈如下，以期为我院感染管理工作提供参考和改进方向。

二、检查基本情况1. 检查时间：____年__月__日至____年__月__日2. 检查范围：全院各临床科室、医技科室、职能部门3. 检查内容：医院感染管理组织架构、制度落实、感染预防控制、抗菌药物合理使用、医疗废物管理、手卫生、消毒隔离、多重耐药菌管理等方面4. 检查方法：采用现场查看、查阅资料、随机访谈、操作考核等方式进行三、检查结果及分析（一）医院感染管理组织架构1. 优势：（1）医院领导高度重视感染管理工作，将其纳入医院发展规划和年度工作计划。

（2）成立感染管理领导小组，明确分管领导，设立感染管理科，负责全院感染管理工作。

（3）感染管理科人员配置齐全，具备专业素质和业务能力。

2. 不足：（1）部分科室对感染管理工作重视程度不够，未设立兼职感染管理员。

（2）感染管理科与部分临床科室沟通不足，工作衔接不畅。

（二）制度落实1. 优势：（1）制定完善的医院感染管理制度，包括感染预防控制、抗菌药物合理使用、医疗废物管理等方面。

（2）定期对各项制度进行修订和更新，确保其符合实际工作需要。

（3）加强对制度落实的监督和考核，对存在的问题及时进行整改。

2. 不足：（1）部分科室对感染管理制度的掌握程度不够，执行力度不足。

（2）部分制度在实际操作中存在一定难度，需要进一步优化和简化。

（三）感染预防控制1. 优势：（1）定期开展感染预防控制知识培训，提高全院员工的感染防控意识。

（2）严格执行无菌操作规范，降低手术部位感染等风险。

（3）加强多重耐药菌管理，落实隔离措施，防止交叉感染。

2. 不足：（1）部分科室对感染预防控制工作重视程度不够，存在侥幸心理。