垂体腺瘤

垂体腺瘤

【概述】

垂体腺瘤简称垂体瘤,是属于内分泌系统的一种肿瘤,主要起源于垂体腺的前叶(腺垂体),而起源于神经垂体的病人罕见。垂体瘤约占颅内肿瘤的10%,30-40岁多见,男女均等,其发病率仅次于胶质瘤和脑膜瘤居颅内肿瘤的第3位。体积小时一般呈灰白色或灰红色,实质性,与周围的正常组织分界明显;肿瘤长大后,往往将正常垂体组织挤向一旁,使之萎缩。

【分型】

1. 根据垂体瘤的光学显微镜表现

（1）厌色性:最常见。最初认为是"非功能性的",实际上可产生泌乳素、GH或TSH。

（2）嗜酸性:分泌PRL、TSH或GH(儿童巨人症或成人肢端肥大)。

（3）嗜碱性:分泌LH、FSH、β-促脂素或ACTH(Cushing病)。

（4）混合性。

2. 根据分泌产物分

（1）功能性垂体腺瘤:具有活跃的分泌功能,根据分泌产物可分为:①GH型垂体腺瘤。②PRL 型垂体腺瘤。③ACTH型垂体腺瘤。④TSH型垂体腺瘤。约有70%的垂体瘤分泌1或2种激素,在血浆中可测出,并且产生特定的临床综合征。

（2）非功能性垂体腺瘤:内分泌功能不活跃,或分泌产物不产生明显的内分泌学症状。①空细胞腺瘤。②大嗜酸粒细胞瘤。③促性腺激素腺瘤。④静止的促皮质激素腺瘤。⑤糖蛋白分泌性腺瘤。

【临床表现】

1. 垂体瘤的占位效应

（1）通常见于非功能性肿瘤。功能性肿瘤中,泌乳素瘤是最有可能长大到足以引起占位效应(ACTH腺瘤的可能性最小)。

（2）头痛:多数无分泌功能的腺瘤可有头痛的主诉,早期系肿瘤向上发展牵拉鞍隔所致，当肿瘤穿破鞍隔后症状减轻或消失。而GH型腺瘤则头痛症状明显而待久,部位不固定。

（3）视力视野改变:当肿瘤将鞍隔顶起,或穿破鞍隔向鞍上生长时,可压迫视交叉而产生视力及视野改变，典型的表现为双颞侧偏盲(不一致),还可导致视力下降。

（4）垂体功能障碍:可导致不同程度的垂体功能低下。①甲状腺功能低下:怕冷、黏液性水肿、毛发粗；②肾上腺功能低下:体位性低血压,易疲倦；③性腺功能低下:停经(女性),无性欲、不孕；④尿崩症:非常少见(寻找其他病因,包括下丘脑垂体瘤、鞍上生殖细胞瘤)；⑤高泌乳素血症:PRL受下丘脑抑制,垂体柄受压可使部分抑制作用消失；

（5）海绵窦综合征:①脑神经受压(Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ1、Ⅴ2、Ⅵ):眼睑下垂,面部疼痛、复视等;②海绵窦堵塞:突眼、结膜水肿等;③颈内动脉被肿瘤包裹:可致轻度狭窄，但完全堵塞者罕见。

2. 垂体瘤的内分泌学表现多数功能性垂体瘤分泌下列激素之一:

（1）泌乳素(PRL):最常见的内分泌腺瘤,导致女性病人停经-泌乳综合征(Forbes-Albrigh综合征)、男性病人阳痿及无生育功能,以及骨质丢失。

（2）促肾上腺皮质激素(ACTH):又称促皮质激素,即Cushing病,ACTH升高可导致:①内源性高皮质激素血症(Cushing综合征):由高皮质激素血症引起的一系列改变。最常见的原因为医源性(使用外源性激素)。非医源性cushing综合征在肢端肥大的病人中常见,发生率约为25%。

②Nelson综合征:Cushing病行肾上腺切除的病人中有10%-30%出现色素沉积过多[通过促黑色素激素(MSH)与ACTH之间交叉反应]。

（3）生长激素(GH):导致成人肢端肥大,表现为手、足增大,脚后跟增厚、前额隆起、巨舌、高血压、软组织肿胀、周围神经卡压综合征、使人衰弱的头痛、出汗过多(尤其是手掌)及关节痛;25%的肢端肥大病人出现甲状腺肿,但化验检查正常。儿童(在骨骺闭合前)GH水平的升

高可导致巨人症而不是肢端肥大。

（4）促甲状腺素(TSH):导致甲状腺毒症。

（5）促性腺激素(LH/FSH):通常不引起临床症状。

【并发症】

【实验室检查】

【影像学检查】

1. 头颅X线平片或蝶鞍断层检查要求有正侧位,了解蝶鞍大小及鞍背、鞍底等骨质破坏的情况,对考虑经蝶入路的病人有帮助。

2. CT检查

（1）通常被MRI取代。在不宜行MRI检查(如心脏起搏器)时可采用。

（2）应行轴位及冠状位检查,薄层扫描更有意义。脑CT可了解额窦及蝶窦发育状态、蝶窦纵隔的位置及蝶鞍区骨质破坏的情况、肿瘤与蝶窦的关系等。为显示窦旁颈内动脉和除外脑动脉瘤时应行脑血管造影。垂体内钙化通常提小肿瘤内出血或梗死。

3. 增强扫描(静脉内注射强化):

（1）正常垂体明显强化（无血脑屏障)。

（2）大型腺瘤强化较正常垂体明显。

（3）微腺瘤强化少(可能更慢)。诊断标准:①必须有低密度改变;②2个或2个以上的下列因素:蝶鞍局部骨质破坏;腺垂体表面局部膨隆;垂体柄移位(不可靠,正常情况下也可向对侧偏移)。

4. MRI检查

（1）是垂体瘤影像学首选的检查方法。

（2）通常情况下神经垂体在T1像表现为高信号(可能是因为磷脂体)。缺乏此征象常伴有尿崩症。通过MRI可了解肿瘤与脑池、海绵窦、颈内动脉、第三脑室的关系,如肿瘤侵犯海绵窦情况,显示颈内动脉和(或)颈内动脉受累情况等。对微腺瘤的诊断更有意义。

（3）75%的病人T1像表现为低信号,T2像表现为高信号。强化时间依赖性很强,MRI必须在注药后5分钟成像才能显示微腺瘤。最初,正常垂体而不是肿瘤增强(无血脑屏障),约30分钟后肿瘤同样增强。垂体柄移位也提示垂体微腺瘤,正常垂体柄的厚度相当于基底动脉的直径。垂体柄增厚通常不是肿瘤,鉴别诊断如淋巴瘤、淋巴细胞性垂体炎、粒细胞病、下丘脑胶质瘤。库欣综合征病人有25%-45%的肿瘤在MRI上不能显示。

5. DSA检查主要用于除外鞍内动脉瘤。还可用于经蝶入路肿瘤切除病人的颈内动脉鞍旁段定位。

6. 视觉诱发电位（VEP)检查协助判断视路的损害情况。

【其它检查】

1. 内分泌学检查

所有垂体瘤病人均应行内分泌检查,可提示肿瘤类型、需补充哪种激素、作为治疗前后对比的基础值。通常采用放射免疫法测定激素水平,包括PRL、GH、ACTH、TSH、FSH、LH、MSH、T3、T4及TSH。

2. 肾上腺轴:

(1) 筛选:①晨8时皮质醇:正常参考值:6-l8μg/lOOml。②24h尿游离皮质醇:更精确(特异性和敏感性几乎达100%,除应激和慢性酒精中毒外,假阴性结果很少)。③如果几次结果均正常,至少应再查2次；对仍有疑问的病人,行低剂量DMZ过夜抑制试验;

(2) 进一步检查:促肾上腺皮质激素兴奋试验用于检查皮质醇的储备。画一皮质醇水平基线图(不必禁食,可在任何时候检查),肌注或静脉注射[α(1-24)-促肾上腺皮质激素250μg],在30分钟及60分钟时测皮质醇水平。