普通外科护理记录单
外科 护理评估记录单
□药物： □其他） □不明确
三、入院宣教
宣 教：□住院须知 □介绍主管医生、责任护士 □病房环境 □病房制度 □膳食安排
□心理疏导 □留陪人 □其他：
记录日期: 年 月 日 时 分
护士签名: 护长签名:
XX市人民医院 入院护理评估记录单
病区：
姓名：
性别： 年龄： 床号：
住院号：
一、一般资料：
入院日期时间： 年 月 日 时 分 入院诊断：
职业： 文化程度： 婚姻状况：□未婚 □巳婚 □离婚 联系电话：
入院方式：□步行 □扶行 □轮椅 □平车 □其管□气管插管□PICC□其他 ）
情绪状态：□稳定 □焦虑 □紧张 □恐惧 □绝望 □抑郁 □烦躁 □其他
皮肤粘膜：□完整 □压疮 □烫伤 □外伤 □水肿 □疖肿 □皮疹 压疮评分：
异常皮肤部位：
详细描述：
排 尿：□正常 □尿失禁 □尿潴留 □排尿困难 □留置尿管 □其他：
排 便：□正常 □便秘 □腹泻（ 次/日）□便血 □造瘘
活动能力：□正常 □活动障碍 四肢活动: □自如 □乏力 □偏瘫(□左上肢 □左下肢 □右上肢 □右下肢) □截瘫 □全瘫 □
二、护理评估
生命体征：T
℃P
次/分 R
次/分 BP
mmHg
意识状态:□清醒 □嗜睡 □昏睡 □模糊 □昏迷 □痴呆
疼痛：□无 □有 评分：
部位：
语言能力:□正常 □沟通障碍 □失语
营养状况:□正常 □肥胖 □消瘦 □恶液质
体 位：□主动体位 □被动体位 □被迫体位(□端坐位 □半坐位 □侧卧位 □直线平卧 □其他) 饮 食：□普食 □半流质 □流质 □禁食 □鼻饲 □治疗饮食：
障碍 自理能力：评分： □完全自理 □部分自理 □完全不能自理
外科护理查房记录模板范文(优选5篇)
外科护理查房记录模板范文(优选5篇)今天翻看到日记本中这样的一句话：“总的来说，这次的操作演示让我收获很多，不仅锻炼了动手能力、巩固了操作技能、同时也给了我在众目睽睽在下勇于表达的胆量和勇气，这些对以后都是有积极的促进作用的，真的很期待去挑战下一次的护理查房”。
这句话是在大内科时进行操作演示后写下的心得体会中的。
终于如我说盼，在儿外的实习中，田老师给了我们小组进行护理查房的机会，听到这个通知后，我的心里说不出的激动！在此之前看到其他小组制作的PPT如此精致，演讲中也是让我听得全神贯注，回味无穷！真想自己也能够有机会站在台上为大家演讲～～怀着激动且激动的心情，在卞老师的带领和指导下，我们小组成员开始有条不紊地准备着，以小组为单位，进行责任制分配，每位同学有专门负责的项目，把每位同学的项目完美的结合在一起形成一个整体，一个连贯的知识体系。
在筹备这次的查房中，老师们真的很辛苦，连续几个下夜班休息的时间都用来指导我们练习护理查房的内容而不能好好休息，每一次练习的时候，我们都会认真仔细的聆听着，小组成员会互相帮助，互相鼓励和提出建议，以便改正不足之处，使之更加完善！有老师们辛勤的指导，同学们团结互助的协作，让我们心里暖滋滋的，更加有信心与动力去完成这次属于我们的护理查房～～我在准备这次查房内容时，首先全面的了解了这个疾病的所有相关知识，对整体结构有了把握，然后再重点掌握我所负责的部分。
因为我觉得：“只有综观整体，才能做到运筹全局”。
在准备的过程中，让我深刻体会到了由“行为主义理论”中的美国心理学家桑代克所提出的“练习律”十分重要。
只有不断地通过实践中的练习、才会一次比一次做得好，才能够逐步的完善，最终做到熟能生巧，不慌不乱！这次，我除了拿着稿子练习背诵之外，也试着脱稿着对着镜子练习整个过程的讲述、把自己讲述的内容用手机录音下来，在起床、穿衣、洗漱的时候都可以播放出来，通过听觉边听边回想、边思考哪里需要修改、哪个地方还不太熟悉。
脑外科一般护理记录单.
措施
1及时解决2报告医生
疼痛
内容
1轻微2剧痛
措施
1心理疏导2舒适体位3点击麻醉泵4遵医嘱用药
发热
内容
T（℃）
措施
1嘱多饮水2卧床休息3一般物理降理2会阴护理3皮肤护理4功能锻炼
24小时出入量
入量(ml)
出量(ml)
监护仪监测
心/脉率(次/分)
内容
1正常2散大3缩小
措施
1密切观察2报告医生
皮肤
内容
1正常2压疮
措施
1定时翻身2理疗按摩3及时通知医生
饮食
内容
1禁食2全流3半流4软食5普食6糖尿病饮食7高血压病饮食8鼻饲
措施
1饮食指导2报告医生
排便
内容
1正常2便秘3失禁
措施
1排便指导2按摩3报告医生4灌肠
引流
管
内容
引流液：量（ml）
颜色：1血性2淡红色3淡黄色
呼吸(次/分)
血压(mmHg)
血氧饱和度(SPO2)
其它
护士
签名
四平市中心医院二院（四平市中医医院）
脑外科一般护理记录单
姓名床号住院号西医诊断中医诊断辩证分型
日期时间
项目
健康
教育
1入院介绍2饮食指导3用药指导
1安全指导2心理指导3中药熏洗指导
1术前指导2术后指导3出院指导
病
情
观
察
及
护
理
意识
内容
1清醒2朦胧3嗜睡
4浅昏迷5中度昏迷6深昏迷
措施
1密切观察2报告医生
瞳孔
护理记录单 外科
饮 食：1普实2软食3半流食4流食5禁食6糖尿病7鼻饲8低盐低脂9幼儿10高蛋白11低蛋白12无盐
基础护理：1晨间2晚间3口腔护理4会阴冲洗5床上洗头6翻身及有效咳嗽7叩背8协助床上移动9漱口10压疮预防与护理
护理指导：1入院2饮食3药物4特殊检查5术前6术后7造口8康复9心里护理10健康教育11出院
皮肤护理：1翻身按摩2减压贴3气垫床4溃疡贴5伤口处理6造口护理7气圈
特殊处置：1 雾化吸入2中药熏洗 3 烤灯（可见光治疗）4短波治疗 5牵引 （皮牵引，骨牵引）6吸痰 7 气管镜吸痰8气管滴药导管护理：1尿管2胃管3静脉导管4胸腔闭式5腹腔6盆腔7小肠造瘘管8脑室9气管切开10止痛泵11T管12膀胱造痿管13留置针14腋窉引流15颈部引流16膀胱冲洗 （以ⅴ/∨表示通畅/护理，以S表示拔管。
）
引流液颜色：R-红色Y-黄色G-绿色B-褐色W-无色透明DY-深黄色
刀口敷料：1清洁2渗出
护理记录单（手术科室）。
普外科护理记录单
普外科护理记录单
科别 姓名 年龄 岁 性别 床号 住院病历号 入院日期 麻醉方式：□全麻 □硬膜外麻醉 □臂丛阻滞麻醉 □腰麻 □局麻 返回病房时间 日 期 生命体征 脉 体搏 温次 ℃/ 分 呼 吸 血 次 压 / mmHg 分 SpO2 % 意 识 氧疗（L/分） 体 去 枕 平 卧 位 位 皮肤护理 伤口 敷料 年 月 日 诊断 手术名称 镇痛泵 安全护理 效果 较 床 约腕 好 差 束 好 档 带带 签 名
管路护理 留 T 负 置 压 尿 管 球 管
时 间
心 电 鼻 监麻清嗜意谵昏浅深 面 呼半 识 导 测醉 昏昏无 吸卧 未 模 管 醒睡 妄睡迷迷 罩 机位 醒 糊 (塞)
口 腔 渗 护胃静 侧平 俯 正 压 水 破 清 营 血 理肠脉 卧卧 卧 养 渗 减置 位位 位 常 红 泡 损 洁 管 液 压管
普通外科常见病病历书写及病程记录范例
普通外科常见病病历书写及病程记录范例（一）1、急性阑尾炎主诉转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时。
现病史该患于8小时前无诱因出现腹部疼痛，初表现为上腹部隐痛，4小时后疼痛逐渐加重并转移至右下腹固定，无腰背部及会阴部放散痛，呈阵发性发作，伴有恶心、呕吐数次，呕吐物为胃内容物，量共约200毫升，未经任何诊治，今因腹痛不缓解前来我院就诊，门诊以“腹痛待查”收入院。
病程中患者无咳嗽、咳痰，无心悸、气短，无呼吸困难，无腹胀、腹泻，无尿频、尿急、尿痛及血尿，患病以来，睡眠不良，食欲欠佳，大小便正常。
2、病程记录何冰，女，30岁，该患以转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时于2008年06月11日入院。
该病例特点：1、青年女性，起病急，病程短。
2、该患者以腹部疼痛为主症，呈转移性右下腹部疼痛，伴有恶心、呕吐。
3、既往：无结核及肝炎病史，无糖尿病及心脏病、高血压病史，无药物过敏史及手术史。
4、查体：体温36.5℃，脉搏80次/min，呼吸19次/min，血压110/70mmHg。
一般状态良好，自动体位，全身浅表淋巴结未触及肿大。
双肺呼吸音清。
心律整，无杂音。
专科情况：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，右下腹麦氏点压痛阳性，反跳痛阳性，无肌紧张。
莫菲氏征阴性，腹部未触及包块，肝脾均未触及。
全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肺盰界位于右锁骨中线第五肋间，肝肾区叩击痛阴性。
听诊肠鸣音3-5次/分，未闻及气过水声，结肠充气试验阳性，腰大肌试验阴性，闭孔肌试验阴性。
5、辅助检查：血常规（2008-06-11）：白细胞：15.0×109/L，中性粒细胞：79.1%。
病情分析及鉴别诊断:本病人诊断为急性阑尾炎，但应与以下疾病相鉴别1、胃十二指肠溃疡穿孔：病人多有溃疡病史，表现为突然发作的剧烈腹痛，可有腹璧板样强直等腹膜刺激体征，但以上腹部为主，腹部X线检查可见膈下游离气体，腹穿可抽出含胆汁或食物残渣。
2、右侧输尿管结石：多表现为右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部、外生殖器放散，伴肾区叩痛阳性，尿中可见多量红细胞。
外科表格式护理记录单的设计使用及效果
中 国 民康 医学
Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｌ Ｊ ｏ ｕ ｒ ｎ ａ ｌ ｏ ｆ Ｃ ｈ ｉ ｎ ｅ ｓ ｅ Ｐ ｅ ｏ ｐ ｌ ｅ Ｓ Ｈｅ ａ ｌ ｔ ｈ
Ｎｏ ｖ， ２ ０１ ３
第２ ５卷
上半月
第２ １ 期
Ｖ ｏ ｌ ＿ ２ ５ Ｆ ＨＭ Ｎ ｏ ． ２１
ｑ ｕ ａ ｎ ｔ ｉ ｔ ｙ ，ｒ ｅ ｌ ｆ ｅ ｃ ｔ ｎ ｕ ｒ ｓ ｉ ｎ ｇ ｐ ｒ ｏ ｃ ｅ ｓ ｓ ｏ ｂ ｊ ｅ ｃ ｔ ｉ ｖ ｅ ｌ ｙ ， ｔ ｒ ｕ ｌ ｙ ， ａ ｎ ｄ ａ ｃ ｃ ｕ ｒ ａ ｔ ｅ ｌ ｙ ，ａ ｎ ｄ ｉ ｍ ｐ ｒ ｏ ｖ ｅ ｔ ｈ ｅ ｑ ｕ ｌ ａ ｉ ｔ ｙ ｏ ｆ ｃ ｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ｌ ａ ｎ ｕ ｒ ｓ ｉ ｎ ｇ ｗ ｏ ｒ ｋ ．Ｍｅ ｔ ｈ ｏ ｄ ｓ ： Ｔ ｈ ｅ
【 护
理】
外 科 表 格 式 护 理 记 录 单 的设 计 使 用 及 效 果
李 晓琴 ， 李德 蓉
（ １ ． 四川 省革命伤残军人医院 ， 四川 成都 ６ １ ０ ５ ０ １ ； ２ ． 四川省第 四人民医院）
【 少文字书写量， 客观真实准确反映护理活动过程， 提高临床护理工作质量。方 法 ：
【 Ａ ｂ ｓ ｔ ｒ ａ ｃ ｔ 】 Ｏ ｂ ｊ ｅ ｃ ｔ ｉ ｖ ｅ ： Ｔ ｏ ｄ ｅ ｓ ｉ ｇ ｎ ａ ｎ ｄ ａ ｐ ｐ ｌ ｙ ｓ ｕ ｒ ｇ ｉ ｃ ａ ｌ ｔ ａ ｂ ｕ ｌ ａ ｒ ｎ ｕ ｒ ｓ ｉ ｎ ｇ ｒ ｅ ｃ ｏ ｒ ｄ ｓ ｈ ｅ ｅ ｔ ｉ ｎ ｏ ｒ ｄ ｅ ｒ ｔ ｏ ｒ ｅ ｄ ｕ ｃ ｅ ｔ ｈ ｅ ｎ ｕ ｒ ｓ ｉ ｎ ｇ ｒ ｅ ｃ ｏ ｒ ｄ ｗ ｒ ｉ ｔ ｔ ｅ ｎ
护理记录单书写要求
护理记录单书写要求一、书写的方法及具体要求（一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录单（一般或危重）。
1.危重、一级护理、医嘱心电监护病人填写危重患者护理记录单。
2.二级护理、三级护理病人填写一般患者护理记录单。
3.二级护理、三级护理病人因病情变化或手术改一级护理在一般患者护理记录单上注明病情遵医嘱改一级护理并改用危重患者护理记录单。
4.一级护理转二级护理或医嘱停止心电监护后在危重患者护理记录单上注明病情转归情况遵医嘱改二级护理并改用一般患者护理记录单。
（参照样例）（二）护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名。
（三）时间的书写：应是书写者提笔开始书写的时间，不能提前或拖后，要事实求是，一天内只写一次日期即可，其它只写具体时间。
（四）格式的书写：按照记录单相关对应内容填写，眉栏所有项目及页码不能空缺。
（五）统一使用黑色签字笔，做到文字工整，字体大小尽量保持一致，字迹清晰，不能龙飞凤舞，不易辨认，即使是签名也要整齐划一，不能随意行事，不得涂改，若出现错字时，应用原笔在错字的上方划双横线，将正确的字写在上面，不必因一两个错字将整页重新抄写。
一页内涂改三处应重新书写，代抄者要保留原稿，一并放入病历中，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，特别是关键数据有涂改或不清，如抢救时患者的心率、血压、死亡的时间等，在法律上易引起争议。
（六）护理记录单应存放在病历夹中，书写后归位，以免溅到水渍、污渍。
（七）记录频次原则上随病情变化及时记录。
所有患者均要求入院首次记录在入院1小时内完成，危重患者书写更要及时（半小时内完成）医嘱未开记出入量不用记出入量。
1.一级护理患者至少每半小时巡视一次，每2小时记录一次生命体征（体温/脉搏/呼吸/血压）；有心电监护者每小时记录一次监护仪所示（体温/ 呼吸/血压/心率/心跳节律/氧饱和度）；表格未含的特殊护理措施，伤口敷料如果有渗血渗液、伤口换药、管道新置、脱落重置、更换、拔管等在病情观察及措施栏内注明，白班、夜班至少各记录一次。
最新外科护理查房记录(十三篇)
最新外科护理查房记录(十三篇)外科护理查房记录篇一1、病房管理及健康教育方面：儿科、妇产科、内科病房凌乱。
普外科病人不知道护士长及主管医生，宣教不到位，护士长及主管医生跟病人交流不够。
骨科导尿、插胃管病人不不知道注意事项，宣教不到位，内科用氧知识未宣教。
2、仪器保养方面：内科洗胃机有灰尘。
3、抢救室的管理：肛肠科护士对抢救药物不熟练，用途未掌握。
4、基础护理方面：儿科：个别病人指甲长较脏，肛肠科：个别病人有长指甲现象。
骨科：导尿管未标示导尿时间。
内儿科：责任护士十知道不熟练。
5、消毒隔离方面：手术室：麻醉准备间物品存放架灰尘较多，无菌物品存放间紫外线灯未及时除尘，仍有使用甲醛熏蒸手术器械，无效果监测。
普外科：处置室水池卫生太差，无菌包内指示卡使用不规范，换药室使用中的快速手消毒液变质。
骨科：压脉带浸泡桶未及时更换，无菌处槽置换药车下层，抽查护士洗手不符合要求。
妇产科：处置室紫外线灯管未及时擦拭；新生儿呼吸囊面罩使用后未正确处理，预送消毒包布潮湿，放置包布有血迹。
儿科:压脉带使用频率高，未及时消毒，感染性医疗废物与锐器一起，并暴露于科室注射室。
五官肛肠科：无菌包指示卡使用不规范，无菌柜内灰尘较多，手术器械生锈。
6、科室药品的管理：肛肠五官科：交接班填写不规范，有时交接人没有填写。
内科：药品摆放太乱，药柜卫生欠佳。
7、患者满意度调查：骨科、普外科：能达到100%，其他科室都有一两份一般的，存在问题，病房卫生不够干净整齐且较吵，病人入院时不够热情，护士态度一般，与病人沟通不够，对收费医技科室也不够满意。
8、科室的护理查房方面：儿科、普外科：组织的较好，其他科室没有达到预期效果。
9、治疗室及办公室的管理：平时每个科室护士站都比较乱，妇产科、内科：靠病房的窗户打开。
10、护理常规和核心制度的考核：在这次抽查中科室常见病护理常规基本知晓，较少见不熟练。
核心制度欠熟练。
11、护理文书方面儿科1)三测单：住院期间未及时绘制三测及书写大小便，高热当日未连测6次体温2）医嘱单：肛管排气医嘱未签名及执行时间3)健康教育：未对疾病知识宣教4）记录单：高热患者无物理降温措施，指导多饮水妇产科1）健康教育：未对b超检查知识宣教2）记录单与三测单同一时间p、r记录不一致3)记录单：给予吸氧措施无记录，部分内容记录不真实，时间未到就已有记录，新生儿部分未记录脐部情况内科1）三测单：漏写呼吸次数2）医嘱单：部分长期医嘱停止未签名；封管医嘱未签名及执行时间3）健康教育：未对特殊检查、疾病知识作宣教4）记录单：患者诉呼吸困难无生命体征监测记录骨外科1）三测单：部分漏写出入液量2）医嘱单：部分长期医嘱未签名；部分临时医嘱未签名；tat医嘱执行时间签写错误；部分处理、核对护士栏未签名3)健康教育：特殊检查、疾病知识、治疗意义、卧位知识未宣教4）记录单：缺乏皮肤护理记录普外科1)三测单：月份写一位数；大便次数与医生病志记录不一致2）医嘱单：备皮医嘱未签名及执行时间；药物过敏试验看结果的时间与皮试时间间隔30分钟3）健康教育：未对口服药物、安全知识作宣教4）记录单：双下肢水肿皮肤栏书写完好；缺乏会阴部护理记录五官科与肛肠科1)三测单：漏写呼吸次数2）健康教育：聋哑患者宣教对象病人栏打√3）需过敏试验的药物执行时间先于皮试时间4）记录单：瞳孔大小与医生记录不一致，入院时双侧瞳孔大小不等，之后无观察记录；病情变化时未记录生命体征、神志、瞳孔，未记录疼痛的部位原因分析：1、护士长管理意识不强，定位不准。
护理记录单书写模板
颈管未消失，宫口未开，头先露、位置-5，胎膜未破。入院后待完善相
关检查，按产科常规护理，II级护理，左侧卧位，遵医嘱给予间断吸氧， 暂禁饮食，勤听胎心音并自数胎动，观产程进展情况。
起居护理：夜卧早起，调养为主，避风邪。室内光线，应充足明亮， 光线柔和不刺眼。
九、发生病情变化时记录
观察要点”。
1 、“ ** 病情，报告值班医生，遵医嘱给予 ** 处理，护理措施、
2、入院时血压高或其它病情时需观察，观察后的记录应另起 一行，观察时间 30min-1 小时内。如 Q4h 测血压护理记录描述：
统一：Q4h,别写成Q4H或Q4小时。
3、如果报告医生未处理，应记录：“**病情，报告值班医生 后，遵医嘱继续观察**情况”。 4、生命征（T、 P、R、BP）有异常：记录规范：报告值班医 生，遵医嘱 **处理，请观察**变化。（生命征数字直接填在 表格内，无需再病情栏再记录） 5、医嘱下病重或病危，护理记录描述时不用加双引号。
十、危急值护理记录
书写规范：“接检验科电话，血清钾为 6.0mmol/L，即报告值班医生，遵医嘱给与**处理， 请继续观察血清钾变化情况。
危急值处理后有追踪记录
十一、停医嘱记录
停心电监护等。
如：停保留导尿、停上氧、
十二、出院记录
书写规范：遵医嘱办理出院，出院指导已作。
十三、危重患者风险评估及防范措施表
饮食护理：暂禁饮食。 情志护理：保持精神愉快，心情舒畅、气机条达，气血调和，脏腑 气血功能旺盛，促使疾病早愈。 用药护理：
二、 术前护理记录
书写规范：
1、遵医嘱定于明日（或急诊） 2、 在 ** （麻醉方式） 麻醉下行 ** （手术名称） 手 术， 3、术前准备就绪， 4、术前指 导已作。
泌尿外科护理记单范文
1.怎么写外科护理记录单啊一般护理记录单书写标准（1）书写要求：①用蓝黑墨水笔记录，文字工整、字迹清晰、表述准确、语言通顺、标点正确、不得涂改，修改处签全名并保留原记录清晰可辨。
②在书写中若出现错字，应在错字上用双线标识后在其后方书写正确的，并在其右上方签全名及时间。
不得采用刀刮、粘贴、涂黑等方法抹去原来的字迹，必须保留原来的记录清晰可辨。
1页之内修改超过5次，须重抄并保留原始记录。
（2）记录格式：①眉栏项目要填写齐全。
②记录日期时间独占1行，年、月、日之间加“、”。
③记录内容另起1行，首行空2格。
（3）记录内容及要求：①记录内容包括：入院首次记录；住院期间病情观察记录；出院记录；死亡记录；手术和特殊检查病人要有手术前后和检查前后记录；转科时要有转出转入记录。
②首次护理记录由当班护士完成，记录内容包括主诉、诊断、入院时间、生命体征、通知医生时间、主要健康问题、治疗护理措施和评价。
③住院期间的病情观察记录应将观察到的客观病情变化及时依据日期时间顺序记录下来，同时记录所采取的护理措施和效果。
④病情记录应体现专科特点，特殊用药、特殊检查、特殊治疗护理措施要记录，写明采取此项措施的原因、用法、观察要点和评价等。
⑤住院期间病人病情出现危重情况时，转记危重患者护理记录单，并在一般患者护理记录单上注明。
如：患者病情危重，上午8∶00医嘱下病危（或入监护室加强护理），护理记录内容转至危重患者护理记录单。
⑥患者出院时，及时写出院记录，写出院指导，注意体现个体特异性。
（4）记录时间要求：根据患者病情决定记录频次，一般情况下每周至少记录10次，手术病人手术当天要有术后情况记录，术后前3天每班至少记录10次，病情变化时随时记录。
（5）签名及修改：①护理记录必须有执业资格的护理人员签署全名。
②上级护理人员应当对下级护理人员书写的护理记录进行审阅，见习期护士，无执业资格护士及实习、进修护士书写的记录应当经上级护理人员审阅修改并签名（分子分母同在），上级护理人员修改记录及签名用红笔。
外科 护理评估记录单(1)
情绪状态：□稳定 皮肤粘膜：□完整 排 排 尿：□正常 便：□正常
异常皮肤部位：
活动能力：□正常 自理能力：评分： 跌倒危险: 评分：
四肢活动: □自如 □乏力 □偏瘫(□左上肢 □左下肢 □右上肢 □右下肢) □截瘫 □全瘫 □障碍
□是（□高危患者 □中危患者
生活习惯：吸烟：□无 睡眠：□正常 既 往 史：□高血压 三、入院宣教 宣 教：□住院须知 □心理疏导 记录日期: 年 月
XX市人般资料： 入院日期时间： 职业： 年 月 日 时 分 入院诊断： 联系电话： ） 文化程度： 婚姻状况：□未婚 □巳婚 □离婚
姓名：
性别：
年龄：
床号：
住院号：
入院方式：□步行 □扶行 □轮椅 □平车 □其他 入院带入物品：□无 □有（□输液□吸氧□胃管□尿管□气管插管□PICC□其他 二、护理评估 生命体征：T 意识状态:□清醒 疼痛：□无 □有 语言能力:□正常 营养状况:□正常 体 饮 食：□普食 ℃ P 次/分 □昏睡 □模糊 部位： □失语 □恶液质 □禁食 □鼻饲 □治疗饮食： □恐惧 □绝望 □抑郁 □烦躁 □其他 □外伤 □水肿 □疖肿 □皮疹 详细描述： □尿潴留 □腹泻（ □排尿困难 □留置尿管 □其他： 次/日）□便血 □造瘘 压疮评分： □消瘦 R 次/分 BP mmHg □嗜睡 评分： □沟通障碍 □肥胖 □昏迷 □痴呆
过 敏 史：□无 □有（过敏源：□食物，种类：
□介绍主管医生、责任护士 □病房环境 □病房制度 □膳食安排 □留陪人 日 时 □其他： 分 护士签名: 护长签名:
位：□主动体位 □被动体位 □被迫体位(□端坐位 □半坐位 □侧卧位 □直线平卧 □其他) □半流质 □焦虑 □压疮 □尿失禁 □便秘 □活动障碍 □完全自理 □无 □有 □失眠 □糖尿病 □脑血管病 □手术史 □精神病 □其他: □药物： □其他） □不明确 □心脏病 □部分自理 □完全不能自理 □低危患者 ） 饮酒：□无 □偶尔 □经常 □每天 □流质 □紧张 □烫伤
烫伤护理记录单范文
烫伤护理记录单范文患者XXX, 性别:女, 年龄:32岁,农民。
因“水烫伤致全身多处红、肿、疼、痛2小时。
”于X年X月X日16:50:10由门诊以“水烫伤”收入住院。
值班医师于X年X月X日16:58:40到病房及时查视患者。
病例特点:1、现病史:患者因水烫伤致全身多处红、肿、疼、痛2小时。
未在院外诊治,为求进一步系统诊治急来我院就诊,由门诊以“水烫伤”收住院。
入院症见:全身多处红、肿、疼、痛,烦躁口渴,饮水少,体温升高,灼痛,懒言,患者神昏谵语,精神差,平素饮食可,夜寐可,小便短赤,大便秘结。
2、既往史:既往体健。
否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史,否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史,否认重大外伤史、手术史及输血史,否认食物及药物过敏史。
预防接种史不详。
3、体格检查:T:36℃ P:78次/分R:19次/分BP:120/85mmHg 患者一般情况差,神志清楚,查体合作,对答切题,言语清楚,体型适中,发育正常,营养中等,急性痛苦病容,抬入病房,全身皮肤及巩膜无黄染,未见斑疹、色素沉着,全身浅表淋巴结未触及肿大,头颅五官无畸形,双眼睑无浮肿,双侧瞳孔等大等圆,直径约2mm,对光反射灵敏,鼻外形正常,鼻窦区无压痛,鼻通气良好,鼻中隔无偏曲,鼻无出血。
耳廓正常,外耳道无分泌物,乳突无压痛,双耳听力无障碍,颜面无发绀,口唇红润,黏膜正常,腮腺导管开口正常,舌、齿龈无红肿出血,齿齐,伸舌居中,扁桃体无肿大,咽部无充血及淋巴滤泡增生,声音正常,颈对称,无抵抗感,气管居中,无颈静脉怒张,肝颈静脉逆流征阴性,颈动脉无异常搏动,双侧甲状腺无肿大,质软。
胸廓正常,乳房无异常,胸壁无静脉曲张、皮下气肿等,呼吸运动对称无异常,无肋间增宽或变窄,呼吸动度可,语颤对称无增强、减弱,无胸膜摩擦感、皮下捻发感等,双肺叩诊清音,肺下界及肺下界移动度无异常,双肺呼吸规整,呼吸音正常,双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音,语音传导无异常,无胸膜摩擦音,心前区无隆起,心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm,无弥散,心尖搏动正常,心前区无异常博动,心尖搏动正常,无震颤及心包摩擦感,叩诊心浊音界无增大、移位,心率78次/分,S1、S2正常,无S3、S4,律齐,A2>P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音,脉搏节律规则,强度适中,动脉壁弹性可,紧张度无异常,无异常血管征,全腹外形正常,胸式呼吸存在,胃肠型、蠕动波阴性,无凸脐、色素、曲张静脉、疝等,腹部平坦,肝胆脾肾未触及异常,墨菲征阴性,肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛,未触及膀胱,肝上界在第五肋间,肝浊间界无异常,肝区叩痛阴性,无移动性浊音,肾区无叩痛,肠鸣音正常,无气过水声,无振水音及血管杂音等,肛门及外生殖器无异常。
手术护理记录单
手术：手术（shǒu shù）指医生用医疗器械对病人身体进行的切除、缝合等治疗。
以刀、剪、针等器械在人体局部进行的操作，来维持患者的健康。
是外科的主要治疗方法，俗称“开刀”。
目的是医治或诊断疾病，如去除病变组织、修复损伤、移植器官、改善机体的功能和形态等。
早期手术仅限于用简单的手工方法，在体表进行切、割、缝，如脓肿引流、肿物切除、外伤缝合等。
故手术是一种破坏组织完整性（切开），或使完整性受到破坏的组织复原（缝合）的操作。
随着外科学的发展，手术领域不断扩大，已能在人体任何部位进行。
应用的器械也不断更新，如手术刀即有电刀、微波刀、超声波刀及激光刀等多种。
因之手术也有更广泛的含义。
护理病历：护理病历：是护理人员在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图标等资料的总称，是护士记录病人的病情变化、治疗情况和所采取的护理措施，是护士运用护理程序为病人解决实际问题与其过程的具体体现及凭证。
手术室护理：《手术室护理》是2006年科学技术文献出版社出版的图书，作者是高艳敏。
本书主要介绍了人员素质及工作职责、手术室护理技术等。
目录：总论第一章人员素质及工作职责第一节手术室护士基本素质第二节护士长职责第三节责任组长职责第四节各类护士职责第五节后勤人员职责第二章工作细则第一节巡回护士工作细则第二节手术护士工作细则第三节值班护士、供应部责任护士、内镜清洗员工作细则第三章手术室工作流程第一节病人出入手术室流程第二节手术人员出入手术室流程第三节查对病人工作流程第四节病理标本管理、器械物品交接工作流程第四章各级人员的培训第一节在职护士的培训第二节实习护士的培训第三节进修护士的培训第四节进修、实习医师手术室准入基本知识的培训第五章手术室各项管理制度第一节手术室常规制度管理第二节手术器械的使用与管理第三节手术仪器管理制度第四节控制手术室护理风险管理制度第五节手术室各类护理记录第六章洁净手术部的感染控制第一节清洁、消毒与隔离第二节特殊感染手术的处理第三节医院感染的监测第七章手术室护理人员职业暴露危险与防护第一节常见职业暴露危险因素第二节感染暴露危险与防护第三节物理因素暴露危险与防护第四节化学因素暴露危险与防护第五节社会心理及其他因素导致的危害及防护第八章内镜手术的管理第一节内镜手术区的布局与设施第二节内镜手术的配合第三节腹腔镜操作系统第四节内镜设备的使用与保养第五节内镜器械的清洗与灭菌第六节内镜手术器械、仪器常见故障的排除第九章麻醉的护理第二节椎管内麻醉第三节局部麻醉第四节小儿病人麻醉第五节老年病人麻醉第十章紧急情况的处理第一节心脏骤停第二节手术大出血第三节新生儿的急救第十一章手术体位、消毒与铺巾第一节手术野皮肤消毒第二节手术切口铺巾第三节手术体位的安置第十二章手术室常用护理技术第一节手术护士基本操作第二节外科手消毒第三节手术室无菌技术第四节麻醉后留置导尿术第五节远端静脉留置针的应用第六节指示卡、带的应用与判别标准第十三章手术室常用药物第一节一般药品第十四章手术仪器设备的应用第一节高频电刀、氩气刀第二节TAYLOR 20N一40型制冰机第三节ETHICON ENDO—SURGERY型超声止血刀第四节Valleylab CUSA system200型超声刀第五节Valleylab CUSA EXcelTM型双频超声吸引器第六节GE Cardio Serv除颤器第七节KN型变温毯第八节JS一827电脑气压止血带第九节TFuttnauer2540MK型便携式压力蒸汽灭菌锅第十节手术灯、手术床、墙面控制系统第十一节wAYwIN一2000型高效能医用灭菌器第十二节干燥柜、恒温箱第十二节动力系统器械及保养第十五章手术室工作相关知识第一节外科手术基本操作技术第二节手术手语第三节手术缝线第四节组合手术缝针第五节常用手术布类、器械包名称与数量第六节常见手术名称、手术器械中英文对照附IS09000 基础知识问答各论第十六章肝胆科手术护理配合第一节肝胆手术特点第二节右半肝切除术第三节肝动脉、门静脉置泵术第四节原位肝脏移植手术第五节肝脏射频消融术第六节胆囊切除术第七节胆总管探查“T”管引流术第八节胆肠吻合手术第九节胆总管囊肿切除手术第十节胰十二指肠手术第十一节脾切除、断流、肠腔分流术第十七章乳腺手术护理配合第一节乳腺导管内乳头状瘤切除术第二节乳腺癌手术第三节内镜下单纯乳房切除术第四节内镜乳腺癌根治术+腋窝淋巴结清扫术第十八章普通外科手术护理配合第一节普通外科手术基础知识第二节甲状腺手术第三节腹腔镜胃大部切除手术毕Ⅱ式为例)第四节腹腔镜下胃穿孔修补手术第五节腹腔镜下胃局部肿瘤切除手术第六节腹腔镜下近端胃癌根治术第七节腹腔镜下右半结肠癌根治手术第八节腹腔镜下经腹一会阴联合直肠癌根治手术第九节经肛门一直肠黏膜环切手术(PPH手术)第十节腹腔镜下阑尾切除手术第十一节内镜下大隐静脉高位结扎、剥脱手术第十九章胸科手术的护理配合第一节漏斗胸矫正术第二节心包剥离术工作制度：(一)手术室布局合理符合功能流程和洁污分开的要求各区域划分明确(限制区、半限制区、非限制区)标识醒目。
护理记录单书写要求
护理记录单书写要求护理记录单的书写是非常重要的，以下是书写方法及具体要求：1.所有住院病人都需要建立护理记录单，根据病情不同，分为危重和一般两种记录单。
危重、一级护理、医嘱心电监护病人填写危重患者护理记录单，二级护理、三级护理病人填写一般患者护理记录单。
若病情变化或手术需要改变护理级别，应在记录单上注明并改用相应的记录单。
2.护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名。
3.时间的书写应当准确无误，不能提前或拖后，一天内只写一次日期即可，其它只写具体时间。
4.格式的书写应当按照记录单相关对应内容填写，眉栏所有项目及页码不能空缺。
5.统一使用黑色签字笔，字体大小尽量保持一致，字迹清晰，不得涂改，若出现错字时，应用原笔在错字的上方划双横线，将正确的字写在上面。
一页内涂改三处应重新书写，代抄者要保留原稿，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
6.护理记录单应存放在病历夹中，书写后归位，以免溅到水渍、污渍。
7.记录频次原则上随病情变化及时记录。
所有患者均要求入院首次记录在入院1小时内完成，危重患者书写更要及时（半小时内完成）医嘱未开记出入量不用记出入量。
一级护理患者至少每半小时巡视一次，每2小时记录一次生命体征（体温/脉搏/呼吸/血压）；有心电监护者每小时记录一次监护仪所示（体温/呼吸/血压/心率/心跳节律/氧饱和度）；表格未含的特殊护理措施，伤口敷料如果有渗血渗液、伤口换药、管道新置、脱落重置、更换、拔管等在病情观察及措施栏内注明，白班、夜班至少各记录一次。
遇特殊情况（临时降压、止痛、急诊检查等）随时记录。
2.所有接受外科手术的患者在手术结束后、回到病房后的30分钟、1小时、2小时以及术后24小时内，每隔一定时间（例如，手术结束时间为15:00，则需要在15:00、15:30、16:00和17:00测量患者的脉搏、呼吸和血压，并记录下来。
二级护理人员需要在患者的生命体征稳定后，改为每4小时测量一次，并记录至术后24小时后转为一般患者护理记录单。
护理记录单书写模板-呼吸护理记录单书写模板图
药物过敏试验
药物过敏试验及结果,由医生在临时医嘱单开出医嘱，护 士将皮试结果填写在该医嘱后的括弧内,阳性以红色“十” 表示,阴性以蓝色“-”表示,签具体执行时间。
药物过敏试验为“阳”性的, 应将药物过敏试验为 “阳”性的结果，在体温单相应空格内填写，并在病人 床头卡、白板上、住院一览表、病例夹作医院统一标记。
3、如果报告医生未处理，应记录：“**病情，报告值班医生后， 遵医嘱继续观察**情况”。
4、生命征（T、 P、R、BP）有异常：记录规范：报告值班医 生，遵医嘱**处理，请观察**变化。（生命征数字直接填在 表格内，无需再病情栏再记录）
5、医嘱下病重或病危，护理记录描述时不用加双引号。 （复查后直接将结果记录在表格内，不用再在病情栏内记录）
需按要求评分，家属签字。
2021/4/30
医嘱要求观察的内容：
1、有监测生命征的病人，每日记录一次医嘱要求 观察的内容（责班记录）。有病情变化随时记录。 2、一般病人无需测生命征的，每周管床护士3-7 天记录1次医嘱要求观察的内容，有病情变化及 时记录。
简写规范：生命体征（T、P、R、BP），
液体（5%GS、5%GNS、0.9%NS、等)可写代号, 其余一律用中文书写。 体温：统一入院记录时将腋下删掉，普通的不用 特殊标示，如儿科有肛温或其它特殊的就标示。
2021/4/30
如出现药物过敏迟发反应，就按照药物过敏反应处理， 在护理记录有描述。
破伤风皮试如果（+），及时告知医生进行脱敏疗法，如 果医生不进行脱敏治疗，那护理就在护理记录描述即可， 不用标示其它地方。
2021/4/30
护理记录
根据患者情况决定记录频次 新入院病人、转入病人当天应每班书写病情小结。 急诊病人应连续记录2天。 手术前一天每班要有术前准备及病情变化，手术
普外科护理记录单
普外科护理记录单
科别
姓名
年龄 岁 性别 床号 住院病历号
入院日期 年
麻醉方式：□全麻 □硬膜外麻醉 □臂丛阻滞麻醉 □腰麻 □局麻 返回病房时间
月 日 诊断 手术名称
日
期
生命体征
心
意 识
氧疗（L/分） 体 位
皮肤护理
伤口 敷料 口
管路护理
时 间
脉呼 体搏吸 温次次 ℃/ /
分分
血 压 mmHg
SpO2 %
电 监 测
麻 醉 未 醒
清 醒
嗜 睡
意 识 模 糊
谵 妄
昏 睡
浅 昏 迷
深 昏 迷
无
鼻 导 管 (塞)
面 罩
呼 吸 机
半 卧 位
去 枕 平 卧 位
侧 卧 位
平 卧 位
俯 卧 位
正 常
压 红
水 泡
破 损
清 洁
渗 血 渗 液
腔 护 理
胃 肠 减 压
静 脉 置 管
营 养 管
留 置 尿 管
T 管
负 压 球
镇痛泵 效果
安全护理
较 床约腕 好差束
好 档带带
签 名
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