一案例分析

年一月案例分析
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误服甲醇事故案例分析（2013.1.1）
某化验室在2005年5月收到一用矿泉水瓶装的甲醇样品，并且没有做任何标记，只是口头传达，也没有立即送到分析室，而是放在办公室的窗台上。

一会儿，另一名化验员进入办公室，误将样品当作水喝了一口并咽下，发现不对劲紧急送医院进行洗胃处理。

事故原因：化验员未按照要求给甲醇样品做标记，且样品处置不当。

防范措施及应吸取的经验教训：化验员应按照要求给甲醇样品做标记，且样品处置要得当。

央视大楼火灾事故案例分析（2013.1.7）
事件简要经过：2009年2月9日晚20时27分，北京市朝阳区东三环中央电视台新址园区在建的附属文化中心大楼工地由于燃烧烟花爆竹导致发生火灾，熊熊大火在三个半小时之后得到有效控制，在救援过程中造成1名消防队员牺牲，6名消防队员和2名施工人员受伤。

建筑物过火、过烟面积21333平方米，其中过火面积8490平方米，楼内十几层的中庭已经坍塌，位于楼内南侧演播大厅的数字机房被烧毁。

造成直接经济损失16383万元。

事故原因分析：建设单位违反烟花爆竹安全管理相关规定，组织大型礼花焰火燃放活动；有关施工单位大量使用不合格保温板，配合建设单位违法燃放烟花爆竹；监理单位对违法燃放烟花爆竹和违规
采购、使用不合格保温板的问题监理不力；有关政府职能部门对非法销售、运输、储存和燃放烟花爆竹，以及工程中使用不合格保温板问题监管不力。

事故调查处理：2009年2月9日在建的中央电视台新台址园区文化中心发生特别重大火灾事故。

71名事故责任人受到责任追究。

其中，中央电视台副总工程师、央视新址办主任徐威，央视新址办副主任王世荣，央视国金公司副总经理兼总工程师高宏等44名事故责任人已被移送司法机关依法追究刑事责任；27名事故责任人受到党纪、政纪处分，给予时任国家广电总局党组成员、中央电视台台长、分党组书记、中央电视台新台址建设工程业主委员会主任赵化勇行政降级、党内严重警告处分，给予中央电视台副台长、中央电视台新台址建设工程业主委员会常务副主任李晓明行政撤职、撤销党内职务处分。

依法对中央电视台新台址建设工程办公室罚款300万元。

事故教训及防范措施：元宵之夜的央视新址大火，过火场面触目惊心，不仅让一位尽职尽责的消防战士付出了年轻的生命，还给国家财产带来了巨大损失。

本次事故被认定为是一起责任事故。

希望所有担负着安全生产职责的人们，都能从这起事故中汲取教训，在思想上高度重视，在行动上责任明确，进一步完善安全生产管理制度，将确保安全生产的各项措施制度化、长期化、细致化，防患于未然，全力避免任何一起可能给人民生命财产带来损害的事故发生。

加强火灾事故的防范措施：（一）按有关规定建设完善消防设施。

建设单位所有装饰、装修材料均应符合消防的相关规定。

要设置火灾自动报警系统、消火栓系统、自动喷水灭火系统、防烟排烟系统等各类消防设施，并设专人操作维护，定期进行维修保养。

要按照规范要求设置防火、防烟分区、疏散通道及安全出口。

安全出口的数量，疏散通道的长度、宽度及疏散楼梯等设施的设置，必须符合规定，严禁占用、阻塞疏散通道和疏散楼梯间，严禁在疏散楼梯间及其通道上设置其他用途和堆放物资。

（二）建立健全消防安全制度。

要落实消防安全责任制，明确各岗位、部门的工作职责，建立健全消防安全工作预警机制和消防安全应急预案，完善值班巡视制度，成立消防义务组织，组织消防安全演习，加大消防安全工作的管理力度。

（三）强化对重点区域的检查和监控。

消防安全责任人要加强日常巡视，发现火灾隐患及时采取措施。

应建立健全用火、用电、用气管理制度和操作规范，管道、仪表、阀门必须定期检查。

（四）加强对员工的消防安全教育。

要加强对员工的消防知识培训，提高员工的防火灭火知识，使员工能够熟悉火灾报警方法、熟悉岗位职责、熟悉疏散逃生路线。

要定期组织应急疏散演习，加强消防实战演练，完善应急处置预案，确保突发情况下能够及时有效进行处置。

（五）加大消防监管力度。

消防部门要按照《消防法》的规定和国家有关消防技术标准要求，加强对建筑施工企业的监督和检查。

事故经过：2007年5月职工甲与职工乙一块去领氧气、乙炔。

在装车时，由于领的氧气，乙炔数量多，剩下最后两瓶氧气时。

职工甲对乙说：“你扶着架子车，把车压平，扶好别松手就行”，职工乙答应好。

就在甲搬起氧气瓶往架子车上放时，职工乙由于一时疏忽、心不在焉，手一松，氧气瓶滑下来，砸在甲的脚上，造成脚指甲砸伤。

事故原因分析：职工乙没有扶好架子车，架子车失去平衡，是造成事故的直接原因。

事故责任划分：职工乙思想疏忽，没有扶好架子车，对事故负有直接责任。

职工甲在向车上搬运氧气瓶时站的位置存在安全隐患，安全意识不强，对事故负有主要责任。

事故防范措施：增强安全意识，合理组织好作业，做任何工作时严禁出现“马虎”的思想。

在搬运氧气、乙炔时，不能进行同时运输，严禁氧气和乙炔同车运输。

做好事故预想和防范工作，时刻把安全放在首位。

事故体会与感想：造成事故的主要原因是职工粗心大意，思想出现麻痹行为，没有把安全放在先于一切高于一切的位置，我行我素一意孤行，最终尝到了恶果，酿成事故为时已晚，造成遗憾。

唯一的办法是提高安全意识，加强防范能力，平安是福，安全就是经济效益。

事故经过：2008年3月19上午8：55左右，生产技术科中心化验室副组长朱某在溶液室配制氨性氯化亚铜溶液(1体积氯化亚铜，加入2体积25%的浓氨水)时，在量取200ml氯化亚铜溶液放入500ml 平底烧瓶中后，需加入400ml的氨水。

朱某从溶液室临时摆放柜里拿了自认为是两个500ml的瓶装氨水试剂(每瓶约200ml，其中一瓶实际为98%的浓硫酸，浓硫酸瓶和氨水瓶的颜色较为相似)，将第一瓶氨水试剂倒入一只500ml烧杯中，后拿起第二瓶，在没有仔细查看瓶子标签的情况下，误将约200ml，实为98%的浓硫酸倒入烧杯中，烧杯中溶液立即发生剧烈反应，烧杯被炸裂，溶液溅到朱晓娟脸上和手上，当时化验员沈某正好去溶液室拿水瓶经过，脸上也被喷溅出的溶液粘上，造成两人脸部及朱某手部局部化学灼伤。

事故原因：朱某配制溶液过程中，注意力不集中、操作责任心不强，负主要责任。

溶液配制员魏某，在前一天配制溶液结束后，没有将剩下的98%浓硫酸按规定进行收藏，存在习惯性违章，负主要责任。

中心化验室组长尚某，对零散的酸、碱试剂长期混放这一违章现象的危险认识不足任其存在，管理不到位，负主要管理责任。

生产技术科分管中心化验室副科长任某，平时管理不力、要求不严，负管理责任。

生产技术科科长韩某负管理责任。

原因分析：朱某在配制溶液过程中，没有仔细查看试剂瓶标签的情况下，错把98%浓硫酸当作是氨水，注意力不集中、操作责任心不
强。

中心化验室的零散试剂管理不到位，酸、碱试剂长期混放，存在习惯性违章现象。

在配制有刺激性试剂时，没有按照规定在通风橱中操作，执行规范标准不到位。

自我防范意识差，未按规定佩戴防护用品。

从这件事故案例中我们应该吸取的经验教训和应采取的防范措施是：强调仪器设备、药品安全等管理制度的执行力度，要求一切化验工作必须按标准制度和操作流程执行，确保万无一失。

要培养每个人工作责任心，按照“团队、规范、认真、用心”的要求去做好身边的每一件事，按照岗位操作标准流程去做每件事，不能疏忽每一个细节。

加强业务学习，强化检验基础知识的学习，普及危险化学品、电器设备等安全知识，不断提高业务知识与操作技能。

立即彻底检查安全隐患，发动各岗位对照岗位制度标准，自查自纠，消除安全隐患。

把此次事故当作资源进行深层次开发，让公司所有化验人员增强防范意识，确实做到三不伤害，杜绝类似事故的再次发生。

某化工厂急性硫化氢中毒事故（2013.1.28）事故经过：2004年8月10日下午2点40分，山西省一个民营化工厂的碳酸钡车间的三名工人对脱硫罐进行清洗，在没有采取任何防护措施的情况下，一名工人先下罐清洗，一下去就昏倒了，上面两名工人看见后，立即下去救人，下去后也昏倒。

此时，车间主任赶到，戴上防毒面具后下去，救出三名中毒工人，立即拨打120，下午3点30分左右送到医院治疗。

事故原因分析：从这起中毒案件中可以看到，该企业在几个方面存在着严重的职业卫生安全问题；工人职业卫生防护意识薄弱是导致这起职业中毒事件发生的主要原因；没有严格遵守职业卫生安全操作规程，工人盲目作业。

管理者安全监管不到位。

责任事故：这是一起违章操作。

事故责任划分：几名工人思想疏忽、没有严格遵守操作规程，违章操作，没有按规定带好安全防护用品，对事故负有直接责任。

车间主任安全监管力度不够，对事故负有间接责任。

事故体会和感想：
加强宣传教育，使用人单位自觉履行《职业病防治》中赋予用人单位的义务和责任；用人单位要加强安全管理，用人单位要有职业卫生管理的组织机构和人员，负责职业卫生工作。

现在很多企业，尤其是民营企业，只看眼前的经济效益，不重视工人的身体健康及相关的权益，在管理机构中没有任何机构负责职业卫生工作，因此没有相应的职业卫生安全操作规程。

在这种化工企业应当有较完善的应急救援体系及预案。

应急救援在中毒事故发生后，对减少经济损失及人员伤亡起着很重要的作用，在这起中毒事故中，如能在第一时间对中毒人员实施救治，两名死亡的中毒患者有生还的可能，如：上风向安置患者，脱去患者所有衣物，阻止硫化氢的继续吸收；供氧，以改善急性中毒患者的缺氧状态等。