卒中后抑郁的幻灯
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卒中后抑郁
山西省晋中一院 郑海虎
卒中后抑郁
卒中后抑郁
（post-stroke depression，PSD）
PSD是与脑卒中事件相关的、 临床表现抑郁心境的情感障碍性疾病。
卒中管理模式的转变
单纯生物医学模式
生物－心理－社会 关注卒中后生存质量 现代医学模式
身体 状况
心理 状况
独立 能力
社会 关系
卒中后抑郁与脑病灶的相关性
病灶部位是最重要的独立危险因素仍是有争议的。
急性期
• 左半球病灶
• 左前半球皮质或皮质下病灶
• 左额背外侧病灶（BA9、46）
• 病灶近距离于左额极
脑卒中后抑郁与脑病灶的相关性
卒中后1-2年
与右侧半球病灶大小及病灶离枕极远近有关（Shimoda etal，1999） Carson etal (2000): 大脑前部损害 Morris etal (2000) ：靠近额极病变与PSD程度具有特异性关系，但未证 明抑郁半球偏利性 Singh etal 2000 Stroke和Carson AJ 2000 Lancet报道相反结果 近来相关荟萃分析表明PSD的发生与脑损害部位的关系不确定 (Bhogal et al, 2004)
- 63例患者两年随访研究 显示，住院时抑郁评定分值与ADL
损害程度呈独立正相关 -在脑卒中后3月和12月抑郁的严重程度与ADL损害严重程度 均显著正相关 - ADL受损的严重程度，尤其是卒中后1月功能状态是预测 卒中后3个月发生抑郁最有力指标
卒中后抑郁影响躯体功能改善程度
一项为期24个月的临床研究，入选62例卒中抑郁患者，对比早(卒中1个月内)和晚期 (卒中1个月后)抗抑郁治疗对卒中患者躯体功能的改善程度. 研究结果显示，早期治疗组患者的躯体功能改善程度明显优于晚期治疗组，并在2 年的随访中疗效持续，而晚期治疗组在随访1年左右开始出现恶化
患病率
神经内科医生面临的现状：患者伴发抑郁的比例很高
卒中后抑郁患病率
重型抑郁发生率高于普通人群5-6倍
总体发病率：20-79%（多数40-50%）
病程不同阶段发生率不同
最危险时期：卒中后头2年
高峰期：特别是头3-6月；卒中后1-3月（60%）
脑出血急性期5-9天：55%
自杀意念高达17%
PSD临床相关因素
卒中后抑郁与脑病灶相关性
• 大量文献报道PSD与脑病灶的关系 • 不同研究中PSD与脑病灶的关系 • 疾病不同时期PSD与脑病灶的关系 • 不同人群中PSD与脑病灶的关系
与抑郁障碍病理改变相关的皮层区域
A：脑外侧面 B：脑内侧面
C：脑冠状面
卒中后Fra Baidu bibliotek郁与脑病灶相关性
PSD与脑卒中病灶关系研究层面 • 大脑半球对称性 • 损伤容积 • 损伤前界距额极的距离 • 皮质或皮质下损伤 • 脑萎缩 等
脑卒中后抑郁与脑病灶的相关性
与抑郁相关的主要部位：
• 前部脑叶、颞叶、基底节、枕叶
• 而顶叶和桥脑与PSD无关 • 梗死灶数目与抑郁程度呈正相关？ • 皮层下脑萎缩-重要易感素质？！
主要内容
PSD临床研究现状 PSD发生机制 PSD对预后影响 PSD临床表现及诊断 PSD早期识别 PSD正确治疗
抑郁可发生在卒中的各个阶段
1977‐2002年期间发表于96种期刊中的51项临床研究的Meta分析. 分析结果显示1个月内、1‐6个月以及6个月以上，抑32%、34%和34%
1、Spalletta G,et al.J Neurol.2002;249(11):1541–1551 2、HackettML,et al.Stroke.2005;36(6):1330‐1340
抑郁症的神经调节环路
Sheline（2003）提出边缘-皮层-纹状体-苍白球-丘脑神经 环路的结构异常是重型抑郁发生机制。
中枢神经系统结构破坏
优势半球和前部半球损害更容易发生卒中后抑郁. 左侧前额叶-皮质下环路损害 卒中后早期发生的抑郁障碍可能多与心理反应有 关，而卒中后6～24月迟发的抑郁障碍，则主要 与脑的神经递质系统的功能重组有关。
Morris et al, Am J Psychiatry 1993; 150:124-129
抑郁增加卒中患者的死亡风险
卒中后抑郁与死亡率的关系
一项84例卒中患者参与的为期15个月的随访研究，评估卒中后抑郁对死亡率 的影响。研究结果显示，卒中后抑郁患者的死亡率随抑郁程度的加重而增加
Morris PL,et,al.Aust NZJPsychiatry.1993;27(3): 443‐449
J Nerv and Ment Dis.2003;191(10):645‐652
卒中后抑郁降低卒中患者的生活自理能力
卒中后抑郁与认知功能的关系
Kauhanen et al 采用Mini-Mental State Exam (MMSE) 和
其他神经心理测试量表评估了106脑卒中后患者:
• 脑卒中后抑郁与记忆损害、注意能力和精神运动速度能力 障碍相关 • 尤其左半球损害：定向、语言、视觉、执行功能受损 • 慢性期PSD可因认知功能障碍、生活能力下降导致生理和 心理平衡失调出现反应性抑郁症状
卒中后抑郁多因素作用模式
生物学因素 心理因素 认知障碍 失语 残疾 社会功能低下： 遗传易感性 神经症个性 神经循环 抑郁病史 神经化学 抑郁
社会因素
社会角色转化 社会家庭支持 负性生活事件
情感调节通路的结构
边缘系统 前额叶皮层 丘脑 基底节区 其他
Frontal-subcortical circuits (FSC)
3. Chemerinski E, et al. Stroke. 2001. 32(1): 113-7;
卒中后抑郁危害大
• 延缓神经功能的恢复，增加患者认知功能损害1 • 显著降低患者日常活动能力和生活自理能力2,3
• 社会功能恢复困难
• 促进卒中危险因素高血压，糖尿病的发生及恶化4
• 降低卒中后二级预防治疗的顺应性4
PSD诊断标准：DSMIV, ICD10, CCMD-3
• 卒中病史及卒中后相应的神经功能缺损； • 抑郁临床表现，且抑郁出现和卒中的发生有明显关系， 通常在卒中后数天就可以出现；
• 抑郁症状是非短暂性，通常持续2周以上；
• “抑郁”影响患者的社会功能及积极参与神经功能恢复 • 除外其他原因导致的抑郁，如兴奋药物过量、催眠镇静 药物、或抗焦虑药物戒断反应
关于预后残疾 卒中后2周PSD减少1年良好预后比例
卒中后抑郁与神经功能缺失的相关性
神经功能缺失因素与发生抑郁无直接关系，但 是是最主要的加速因素
神经功能缺失不能诱发心理反应性抑郁，但重 度抑郁可延缓神经功能恢复
脑卒中后抑郁对ADLs的影响
在脑卒中后2年中，卒中后抑郁是延缓康复的最重要的因素.
• 增加心脑血管事件的复发4
• 增加死亡率（其10年的死亡率是无抑郁的卒中3～4倍）和自
杀风险
1、Kauhanen M, et al. Stroke. 1999; 30(9): 1875-1880. 2、Robert G, et al. Neuropsychopharmacology: The Fifth Generation of Progress. 1179-1185. 3、Brown C, et al. Acta NeurolScand. 2011. 4、神经系统病伴发抑郁焦虑障碍的诊治专家共识组.中华内科. 2011; 50(9): 1-7.
卒中后抑郁的发病率高, 诊疗不足
• 一项对51项研究进行的系统分析表明: 平均约33%的患者会发生卒中后抑郁1
37% 卒中后抑郁的发病率 35% 33% 31% 29% 27% 医院 急性期 中期 康复机构 长期
32% 30% 36% 34% 36% 34%
• 另一项研究发现: 卒中后抑郁的漏诊率高达70%2
抑郁障碍的诊断标准
主要内容
PSD临床研究现状 PSD发生机制 PSD对预后影响 PSD临床表现及诊断 PSD早期识别 PSD正确治疗
0% 10% 20% 30% 40% 50%
住院病人
老年住院病人 癌症门诊病人 癌症住院病人 脑中风 心肌梗塞 帕金森病
Adapted from: WPA/PTD Educational Program on Depressive Disorders. Gavard JA, et al. Diabetes Care. 1993;16(8):1167-1178.
脑卒中后抑郁诊断
Post stroke depression PSD
• 1921：Kraepelin提出PSD的概念；
• 1924：Bleuler发现“卒中后患者常伴有行为和心理障碍” ； • 是“卒中后躯体功能障碍产生的心理反应”
诊断标准：
• DSM-III、DSM-IIIR、DSM-IV诊断标准 • ICD 10 • CCMD IIR、 CCMD-3
生活 环境
精神 寄托
主要内容
PSD临床研究现状 PSD发生机制 PSD对预后影响 PSD临床表现及诊断 PSD早期识别 PSD正确治疗
主要内容
PSD临床研究现状 PSD发生机制 PSD对预后影响 PSD临床表现及诊断 PSD早期识别 PSD正确治疗
躯体疾病伴发抑郁障碍的患病率
一般人群 慢性疾病 5.8% 9.4% 33% 36% 33% 42% 47% 45% 39%
卒中后抑郁的患者累计死亡率高
1.0
0.9 0.8 0.7 0.6
生 存 率
无抑郁
0.5
0.4 0.3
伴抑郁
0.2
0.1 0.0
1980 (N=103) 1982 (N=103) 1984 (N=94) 1986 (N=91) 1988 (N=91) 1990 (N=91)
卒中后的抑郁心境会增加患者后续的死亡率： •脑卒中后发生抑郁患者的累计死亡率是无抑郁患者的3.4倍； •社会联系少的抑郁患者死亡率高达90%以上；
漏诊原因： 1.医生和家属认为是疾病导致的必然结果 2.神经系统症状或非特异性忧伤情绪混淆 3.共病诊断困难与局限 4.目前综合医院医疗模式不够完善
急性期：卒中发病1个月之内；中期：卒中发病1-6个月； 长期：卒中发病6个月以上
1. Hackett ML, et al. Stroke. 2005;36:1330-1340 2. Zavoreo I,et al.Acta Clin Croat. 2009;48:329-333
卒中后抑郁的危害大
加重神经功能障碍1;
降低治疗依从性2;
影响神经功能康复结局2;
降低患者生存质量及生活满意度3;
1. Herrmann N, et al. Stroke. 1998. 29(3): 618-24;
2. Paolucci S, et al. Arch Phys Med Rehabil. 1999. 80(9): 985-90;
年龄：双峰表现：“青年”“老年”
性别：女>男（？）
病程：急性期 恢复期（？） 再次中风>首次卒中 抑郁病史（独立危险因素2.6倍）（Larson 2000； Jonas et al., 2000) 、家族史
主要内容
PSD临床研究现状 PSD发生机制 PSD对预后影响 PSD临床表现及诊断 PSD早期识别 PSD正确治疗
Pan A, Sun Q, Okereke OI, Rexrode KM, Hu FB. JAMA. 2011. 306(11): 1241-9
主要内容
PSD临床研究现状 PSD发生机制 PSD对预后影响 PSD临床表现及诊断 PSD早期识别 PSD正确治疗
抑郁症的临床表现
核心症状 • 情绪低落 • 乐趣丧失 • 兴趣缺乏 心理症候群 • 焦虑 • 自责自醉 • 精神病性症状 • 自杀行为观念 • 精神运动型迟滞或 • 激越 • 自知力 躯体症候群 • 睡眠 • 食欲 • 性功能减退 • 精力丧失 • 晨重夜轻 • 非特异性躯体症状
抑郁障碍是卒中发病和死亡的风险因素
•抑郁障碍与卒中发病和死亡的关联： HR（风险比）=1.45（95%CI，1.29-1.63） •抑郁障碍是卒中发病和死亡的风险因素
•一项发表在JAMA杂志上的荟萃分 析中，在MEDLINE、EMBASE和 PsycINFO中检索所有截止于2011 年5月发表的文献，并进行筛选 •纳入28项研究，317540名患者； •评估抑郁障碍和卒中发病率和死 亡率的风险因素的情况；
山西省晋中一院 郑海虎
卒中后抑郁
卒中后抑郁
（post-stroke depression，PSD）
PSD是与脑卒中事件相关的、 临床表现抑郁心境的情感障碍性疾病。
卒中管理模式的转变
单纯生物医学模式
生物－心理－社会 关注卒中后生存质量 现代医学模式
身体 状况
心理 状况
独立 能力
社会 关系
卒中后抑郁与脑病灶的相关性
病灶部位是最重要的独立危险因素仍是有争议的。
急性期
• 左半球病灶
• 左前半球皮质或皮质下病灶
• 左额背外侧病灶（BA9、46）
• 病灶近距离于左额极
脑卒中后抑郁与脑病灶的相关性
卒中后1-2年
与右侧半球病灶大小及病灶离枕极远近有关（Shimoda etal，1999） Carson etal (2000): 大脑前部损害 Morris etal (2000) ：靠近额极病变与PSD程度具有特异性关系，但未证 明抑郁半球偏利性 Singh etal 2000 Stroke和Carson AJ 2000 Lancet报道相反结果 近来相关荟萃分析表明PSD的发生与脑损害部位的关系不确定 (Bhogal et al, 2004)
- 63例患者两年随访研究 显示，住院时抑郁评定分值与ADL
损害程度呈独立正相关 -在脑卒中后3月和12月抑郁的严重程度与ADL损害严重程度 均显著正相关 - ADL受损的严重程度，尤其是卒中后1月功能状态是预测 卒中后3个月发生抑郁最有力指标
卒中后抑郁影响躯体功能改善程度
一项为期24个月的临床研究，入选62例卒中抑郁患者，对比早(卒中1个月内)和晚期 (卒中1个月后)抗抑郁治疗对卒中患者躯体功能的改善程度. 研究结果显示，早期治疗组患者的躯体功能改善程度明显优于晚期治疗组，并在2 年的随访中疗效持续，而晚期治疗组在随访1年左右开始出现恶化
患病率
神经内科医生面临的现状：患者伴发抑郁的比例很高
卒中后抑郁患病率
重型抑郁发生率高于普通人群5-6倍
总体发病率：20-79%（多数40-50%）
病程不同阶段发生率不同
最危险时期：卒中后头2年
高峰期：特别是头3-6月；卒中后1-3月（60%）
脑出血急性期5-9天：55%
自杀意念高达17%
PSD临床相关因素
卒中后抑郁与脑病灶相关性
• 大量文献报道PSD与脑病灶的关系 • 不同研究中PSD与脑病灶的关系 • 疾病不同时期PSD与脑病灶的关系 • 不同人群中PSD与脑病灶的关系
与抑郁障碍病理改变相关的皮层区域
A：脑外侧面 B：脑内侧面
C：脑冠状面
卒中后Fra Baidu bibliotek郁与脑病灶相关性
PSD与脑卒中病灶关系研究层面 • 大脑半球对称性 • 损伤容积 • 损伤前界距额极的距离 • 皮质或皮质下损伤 • 脑萎缩 等
脑卒中后抑郁与脑病灶的相关性
与抑郁相关的主要部位：
• 前部脑叶、颞叶、基底节、枕叶
• 而顶叶和桥脑与PSD无关 • 梗死灶数目与抑郁程度呈正相关？ • 皮层下脑萎缩-重要易感素质？！
主要内容
PSD临床研究现状 PSD发生机制 PSD对预后影响 PSD临床表现及诊断 PSD早期识别 PSD正确治疗
抑郁可发生在卒中的各个阶段
1977‐2002年期间发表于96种期刊中的51项临床研究的Meta分析. 分析结果显示1个月内、1‐6个月以及6个月以上，抑32%、34%和34%
1、Spalletta G,et al.J Neurol.2002;249(11):1541–1551 2、HackettML,et al.Stroke.2005;36(6):1330‐1340
抑郁症的神经调节环路
Sheline（2003）提出边缘-皮层-纹状体-苍白球-丘脑神经 环路的结构异常是重型抑郁发生机制。
中枢神经系统结构破坏
优势半球和前部半球损害更容易发生卒中后抑郁. 左侧前额叶-皮质下环路损害 卒中后早期发生的抑郁障碍可能多与心理反应有 关，而卒中后6～24月迟发的抑郁障碍，则主要 与脑的神经递质系统的功能重组有关。
Morris et al, Am J Psychiatry 1993; 150:124-129
抑郁增加卒中患者的死亡风险
卒中后抑郁与死亡率的关系
一项84例卒中患者参与的为期15个月的随访研究，评估卒中后抑郁对死亡率 的影响。研究结果显示，卒中后抑郁患者的死亡率随抑郁程度的加重而增加
Morris PL,et,al.Aust NZJPsychiatry.1993;27(3): 443‐449
J Nerv and Ment Dis.2003;191(10):645‐652
卒中后抑郁降低卒中患者的生活自理能力
卒中后抑郁与认知功能的关系
Kauhanen et al 采用Mini-Mental State Exam (MMSE) 和
其他神经心理测试量表评估了106脑卒中后患者:
• 脑卒中后抑郁与记忆损害、注意能力和精神运动速度能力 障碍相关 • 尤其左半球损害：定向、语言、视觉、执行功能受损 • 慢性期PSD可因认知功能障碍、生活能力下降导致生理和 心理平衡失调出现反应性抑郁症状
卒中后抑郁多因素作用模式
生物学因素 心理因素 认知障碍 失语 残疾 社会功能低下： 遗传易感性 神经症个性 神经循环 抑郁病史 神经化学 抑郁
社会因素
社会角色转化 社会家庭支持 负性生活事件
情感调节通路的结构
边缘系统 前额叶皮层 丘脑 基底节区 其他
Frontal-subcortical circuits (FSC)
3. Chemerinski E, et al. Stroke. 2001. 32(1): 113-7;
卒中后抑郁危害大
• 延缓神经功能的恢复，增加患者认知功能损害1 • 显著降低患者日常活动能力和生活自理能力2,3
• 社会功能恢复困难
• 促进卒中危险因素高血压，糖尿病的发生及恶化4
• 降低卒中后二级预防治疗的顺应性4
PSD诊断标准：DSMIV, ICD10, CCMD-3
• 卒中病史及卒中后相应的神经功能缺损； • 抑郁临床表现，且抑郁出现和卒中的发生有明显关系， 通常在卒中后数天就可以出现；
• 抑郁症状是非短暂性，通常持续2周以上；
• “抑郁”影响患者的社会功能及积极参与神经功能恢复 • 除外其他原因导致的抑郁，如兴奋药物过量、催眠镇静 药物、或抗焦虑药物戒断反应
关于预后残疾 卒中后2周PSD减少1年良好预后比例
卒中后抑郁与神经功能缺失的相关性
神经功能缺失因素与发生抑郁无直接关系，但 是是最主要的加速因素
神经功能缺失不能诱发心理反应性抑郁，但重 度抑郁可延缓神经功能恢复
脑卒中后抑郁对ADLs的影响
在脑卒中后2年中，卒中后抑郁是延缓康复的最重要的因素.
• 增加心脑血管事件的复发4
• 增加死亡率（其10年的死亡率是无抑郁的卒中3～4倍）和自
杀风险
1、Kauhanen M, et al. Stroke. 1999; 30(9): 1875-1880. 2、Robert G, et al. Neuropsychopharmacology: The Fifth Generation of Progress. 1179-1185. 3、Brown C, et al. Acta NeurolScand. 2011. 4、神经系统病伴发抑郁焦虑障碍的诊治专家共识组.中华内科. 2011; 50(9): 1-7.
卒中后抑郁的发病率高, 诊疗不足
• 一项对51项研究进行的系统分析表明: 平均约33%的患者会发生卒中后抑郁1
37% 卒中后抑郁的发病率 35% 33% 31% 29% 27% 医院 急性期 中期 康复机构 长期
32% 30% 36% 34% 36% 34%
• 另一项研究发现: 卒中后抑郁的漏诊率高达70%2
抑郁障碍的诊断标准
主要内容
PSD临床研究现状 PSD发生机制 PSD对预后影响 PSD临床表现及诊断 PSD早期识别 PSD正确治疗
0% 10% 20% 30% 40% 50%
住院病人
老年住院病人 癌症门诊病人 癌症住院病人 脑中风 心肌梗塞 帕金森病
Adapted from: WPA/PTD Educational Program on Depressive Disorders. Gavard JA, et al. Diabetes Care. 1993;16(8):1167-1178.
脑卒中后抑郁诊断
Post stroke depression PSD
• 1921：Kraepelin提出PSD的概念；
• 1924：Bleuler发现“卒中后患者常伴有行为和心理障碍” ； • 是“卒中后躯体功能障碍产生的心理反应”
诊断标准：
• DSM-III、DSM-IIIR、DSM-IV诊断标准 • ICD 10 • CCMD IIR、 CCMD-3
生活 环境
精神 寄托
主要内容
PSD临床研究现状 PSD发生机制 PSD对预后影响 PSD临床表现及诊断 PSD早期识别 PSD正确治疗
主要内容
PSD临床研究现状 PSD发生机制 PSD对预后影响 PSD临床表现及诊断 PSD早期识别 PSD正确治疗
躯体疾病伴发抑郁障碍的患病率
一般人群 慢性疾病 5.8% 9.4% 33% 36% 33% 42% 47% 45% 39%
卒中后抑郁的患者累计死亡率高
1.0
0.9 0.8 0.7 0.6
生 存 率
无抑郁
0.5
0.4 0.3
伴抑郁
0.2
0.1 0.0
1980 (N=103) 1982 (N=103) 1984 (N=94) 1986 (N=91) 1988 (N=91) 1990 (N=91)
卒中后的抑郁心境会增加患者后续的死亡率： •脑卒中后发生抑郁患者的累计死亡率是无抑郁患者的3.4倍； •社会联系少的抑郁患者死亡率高达90%以上；
漏诊原因： 1.医生和家属认为是疾病导致的必然结果 2.神经系统症状或非特异性忧伤情绪混淆 3.共病诊断困难与局限 4.目前综合医院医疗模式不够完善
急性期：卒中发病1个月之内；中期：卒中发病1-6个月； 长期：卒中发病6个月以上
1. Hackett ML, et al. Stroke. 2005;36:1330-1340 2. Zavoreo I,et al.Acta Clin Croat. 2009;48:329-333
卒中后抑郁的危害大
加重神经功能障碍1;
降低治疗依从性2;
影响神经功能康复结局2;
降低患者生存质量及生活满意度3;
1. Herrmann N, et al. Stroke. 1998. 29(3): 618-24;
2. Paolucci S, et al. Arch Phys Med Rehabil. 1999. 80(9): 985-90;
年龄：双峰表现：“青年”“老年”
性别：女>男（？）
病程：急性期 恢复期（？） 再次中风>首次卒中 抑郁病史（独立危险因素2.6倍）（Larson 2000； Jonas et al., 2000) 、家族史
主要内容
PSD临床研究现状 PSD发生机制 PSD对预后影响 PSD临床表现及诊断 PSD早期识别 PSD正确治疗
Pan A, Sun Q, Okereke OI, Rexrode KM, Hu FB. JAMA. 2011. 306(11): 1241-9
主要内容
PSD临床研究现状 PSD发生机制 PSD对预后影响 PSD临床表现及诊断 PSD早期识别 PSD正确治疗
抑郁症的临床表现
核心症状 • 情绪低落 • 乐趣丧失 • 兴趣缺乏 心理症候群 • 焦虑 • 自责自醉 • 精神病性症状 • 自杀行为观念 • 精神运动型迟滞或 • 激越 • 自知力 躯体症候群 • 睡眠 • 食欲 • 性功能减退 • 精力丧失 • 晨重夜轻 • 非特异性躯体症状
抑郁障碍是卒中发病和死亡的风险因素
•抑郁障碍与卒中发病和死亡的关联： HR（风险比）=1.45（95%CI，1.29-1.63） •抑郁障碍是卒中发病和死亡的风险因素
•一项发表在JAMA杂志上的荟萃分 析中，在MEDLINE、EMBASE和 PsycINFO中检索所有截止于2011 年5月发表的文献，并进行筛选 •纳入28项研究，317540名患者； •评估抑郁障碍和卒中发病率和死 亡率的风险因素的情况；