建档立卡贫困户入户调查问卷

建档立卡贫困户入户调查问卷

问卷编号: ________________________

一、贫困户

调研地点：__________盟市__________县（市）_________镇（乡）______________村（区）调研时间：___________年______月_______日______时______分

调研员姓名：__________________；联系电话：_______________________。

调查农户类型：______________①贫困户；②脱贫户

调查农户姓名：_______；性别：①男；②女。

民族：____________；年龄：__________。

第一部分：农户家庭基本信息

a1.您的学历：___________①小学及以下；②初中；③高中；④职校、中专；⑤本科（大专）及以上。

a2.您家户籍人口_________人；其中，60岁以上老人_____________人，16岁以下未成年人人__________人；具有劳动能力_________人；其中，常年在家务农__________人，常年在外打工________人，家庭常住人口___________人。

a3.您家建档立卡时间是_____________年。

a4.您家主要致贫原因是___________（请结合建档立卡数据库或农户扶贫手册信息填写）

①因病；②因残；③因学；④因灾；⑤缺土地；⑥缺水；⑦缺技术；⑧缺劳力；⑨缺资金；⑩其他_____________________。

a5.您家成员中是否有国家公职人员？________①是；②否。

a6.您家成员中是否有现任村干部？__________①是；②否。

a7.您家是否有拖拉机、铲车等大型机具？_________（≥3万元）①是；②否。

若有，购买时间是________年。

是否有货车、面包车或轿车？______（≥3万元）①是；②否。若有，购买时间是______年。a8.您家是否在城镇购买了商品房或门市房？____________①是；②否。

若有，购买时间是___________年。

a9.您家是否有长期雇佣他人从事生产经营活动？____________①是；②否。

a10.您家是否属于个体工商户（在工商部门注册有经营执照）？_________①是；②否。

a11.您家在村里是否属于种植业（或养殖业）专业大户？_________①是；②否。

a12.您家是否已能做到不愁吃？___________①是；②否。若否，请具体说明____________ ______________________________________________________________________________。a13.您家是否已能做到不愁穿？_____________①是；②否。若否，请具体说明_________ ______________________________________________________________________________。a14.您家的房屋结构为_________①钢混；②砖混；③砖木；④土坯；⑤窑洞；⑥竹结构；

⑦其他______________________。

您家房子是哪年修建的？________年。

您家住房是否属于危房？__________①是；②否。若是，请具体说明__________________ ______________________________________________________________________________。a15.您家是否有下列人员？______（可多选）①残疾人；②重病病人；③慢性病病人；④无。若有选①②③，具体疾病（或残疾）类型是：__________________________________。

是否能负担得起其医疗费用？_________①是；②否。若否，是否享有大病救助机制？______ ①是；②否。

[注]慢性病包括高血压、糖尿病、冠心病（心绞痛、心肌梗塞）、慢性肝炎、肝硬化、脑梗赛/脑出血/蛛网膜下腔出血恢复期及后遗症、帕金森式综合症、慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿/肺心病、支气管哮喘、活动性肺结核、慢性肾炎/慢性肾功能不全（非透析治疗）、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、硬皮病/系统性硬化症、白塞氏病、血友病、重症肌无力、多发性硬化、自身免疫性肝炎、真性红细胞增多症、多发性肌炎/皮肌炎、原发性血小板增多症、系统性红斑狼疮、慢性再生障碍性贫血、颅内良性肿瘤、原发性骨髓纤维化等。

a16.您家是否有下列人员？_______________（可多选）。

①初中及以下学生；②高中（职校、中专）及以上学生；③义务教育阶段辍学生；④无。若有选①，您家目前的经济条件是否能够供养孩子完成九年义务教育？______①是；②否。若否，请具体说明____________________________________________________________。若有选③，辍学原因是什么？_________①家庭负担不起；②不想上学；③犯错被开除；④身体条件不允许（生病、做手术等）；⑤其他____________________________________。

a17.您家成员享受的社会保障有哪些？__________（可多选）。①新农保（养老保险）；②新农合（医疗保险）；③低保；④五保；⑤大病保险；⑥其他________________；⑦无。

a18. 2016年您的家庭经营性收入_______元（扣除生产成本），工资性收入_________元，财产性收入____________元，转移性收入_________元。合计，家庭纯收入__________元（请结合附表填写）。

主要收入来源：____________（可多选，按重要性先后顺序填写）。

①种植业；②养殖业；③自主经营；④务工收入；⑤土地流转、股息、利息；⑥亲友赠与；