手术_3.6.2.1.1 陈旧性肩关节前脱位切开复位术

【编号】3.6.2.1.1

【手术名称】陈旧性肩关节前脱位切开复位术

【英文名称】open reduction of old anterior dislocation of shoulder joint 【别名】open reduction of old anterior dislocation of shoulder

【ICD编码】79.8101

【概述】

肩关节脱位的原因包括：①各原因引起的关节盂前缘剥离。②创伤引起的关节囊韧带复合体的塑型改变。③先天性关节囊的胶原缺陷引起的关节囊松弛。④外伤引起的肱骨头后外侧面嵌插骨折，同时合并肩关节盂的前方连续性中断。肩关节脱位相关解剖及影像表现见下图(图3.6.2.1.1-0-1～3.6.2.1.1-0-8)。

肩关节脱位而未复位3周以上者，关节囊周围破裂的关节囊形成瘢痕组织，关节周围肌肉萎缩，骨折疏松出现，手法复位困难，应尽快切开复位。但老年病

人，特别是有心血管疾病者，脱位后疼痛不明显，活动受限不大，则不必手术。 手术相关解剖见下图(图3.6.2.1.1-1～3.6.2.1.1-4)。

【适应证】

1.青壮年体力劳动者，脱位时间在1个月以上，脱位关节已无松动的余地，手法整复失败者。

2.关节脱位合并有神经血管压迫症状，关节附近有明显骨痂形成，或大结节撕脱骨折，骨块卡于关节盂，以及脱位并发肱骨颈骨折者。

【禁忌证】

1.年老体弱，脱位已超过3个月，局部无疼痛，不伴有神经血管压迫症状者，

不宜手术。

2.壮年病人，脱位在3个月以上。但关节功能尚可，肩外展可达70°以上者，不宜手术。

【术前准备】

【麻醉与体位】

1.全身麻醉。

2.仰卧位，术侧肩后垫砂枕抬高。先使病人侧斜卧位，待颈肩胸背部皮肤灭菌并铺好无菌单后改为仰卧位。

【手术步骤】

1.切口与显露 肩关节前内侧切口，上起自锁骨外中1/3交界处，向外延至肩锁关节，向下沿三角肌前缘直至肱骨三角肌结节处。切开皮肤及皮下组织，认清三角肌及胸大肌间隙，顺三角肌纤维走向分离少许三角肌纤维，连同头静脉及胸大肌一并向内侧牵开，如显露尚嫌不足时，可将三角肌锁骨外1/3附着部距锁骨1c m处横行切断后将三角肌前缘向外翻转，在深部将肱二头肌短头和喙肱肌于喙突附着部切断，并向内侧牵开，注意勿损伤进入喙肱肌的肌皮神经。在喙突下方可触到脱位的肱骨头。外旋上臂，于肩胛下肌距小结节止点1c m处切断肌腱，并将其向内侧牵开，注意勿损伤腋神经，切开关节囊，显露肱骨头。切断胸大肌肌腱的近侧半，清除肱骨上端周围的粘连组织。

2.关节复位 清除关节盂内的纤维瘢痕组织，但切勿损伤关节软骨面，如有肱二头肌长头腱、关节囊或大结节碎片夹在关节内，应予清除，以免阻碍复位。在关节盂得到彻底清理、肱骨上端周围的粘连充分解除后，在直视下内收、外旋、内旋肱骨头即可得到复位。为避免术后再脱位，可用2根克氏针交叉固定肱骨头于肩峰上，针尾剪短折弯成钩形后留于皮下。

3.缝合 关节囊由于挛缩粘连，经分离清理后，一般难于完整缝合，但肩袖的所有肌腱裂口均应仔细修补缝合。

4.依层缝合切口其余各层。

【术中注意要点】

1.复位必须在粘连充分解除、关节盂彻底清理、阻碍复位的因素得到消除的前提下进行；切忌采用粗暴手法或依靠器械撬拨，以免发生骨折或损伤关节软骨。

2.如因肱二头肌长头腱后移阻碍复位时，可切断关节缘上该腱的止端，并切除该腱的关节囊内部分，将腱断端固定于肱二头肌腱沟中。如有大结节骨折块畸形愈合，复位后影响肩的外展活动或阻碍三角肌缝合时，可将大结节凿下，修整后用螺丝钉将其固定于原骨折面。

3.术中复位操作反复牵拉移动肢体，应注意臂肘部包裹的无菌巾松脱而污染创口。

4.修复肩胛下肌时勿损伤位于该肌下面的腋神经。

【术后处理】

手术未用克氏针交叉固定肱骨头于肩峰者，腋下置一棉垫，用绷带将上臂缠绕固定于胸侧，三角巾悬吊前臂于屈肘90°位，鼓励病人早日练习腕掌指活动，但严禁上臂外旋。3周后解除绷带，仅保留三角巾悬吊，术后4周开始主动练习肩关节活动，并辅以物理疗法，切忌强制性被动活动，术后至少3个月内不得做强力活动。术后用克氏针固定者，则用上肢外展位制动，外展角度以克氏针固定的角度为准，术后2周后拔针、拆线，主动练习肩部活动，但夜间仍需用外展架固定，直至肩部恢复有力的主动外展活动为止。

【主要并发症】

多数病人术后有一定程度的肩外展和外旋活动受限，甚至持久性的肩部疼痛。

【述评】