晕厥的常见病因与鉴别诊断

晕厥在普通人群中并非少见，首次报告晕厥事件 年龄在 10 ～ 30 岁，大于 65 岁人群的发病率最高。仅 少数患者前去医院就诊。有调查显示，晕厥事件的发 生率为（ 18． 1 ～ 39． 7） / （ 1000 人·年） ，但前去急诊室 者仅为 0． 7 / （ 1000 人·年） 。由于较大的人群基数，晕 厥作为临床常见疾病，存在突发性与复杂性，需要临床 医生对其加强理论认识。
中华全科医学 2015 年 1 月第 13 卷第 1 期 Chinese Journal of General Practice，January 2015，Vol. 13，No. 1
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3. 2 直立性低血压所致的晕厥 体位变换为直立时； 与有低血压作用药物的使用和剂量改变有密切关系； 长时间站立，尤其在拥挤、高温环境下； 存在自主神经 病变或震颤性麻痹。 3. 3 心源性晕厥 存在明确的器质性心脏病； 不明原 因猝死或离子通道病家族史； 劳力或仰卧时； 伴有异常 心电图改变； 心悸突然发作后立即出现晕厥。 3. 4 提示心律失常性晕厥的心电图表现 双束支阻 滞或其他室内传导异常； Ⅱ度房室阻滞； 未使用负性变 时药物时无症状的窦性心动过缓（ ＜ 50 次 / min） ，≥3 s 的窦房阻滞或窦性停搏； 非持续性室性心动过速； 早期 复极化表现； 预激波； QT 间期缩短或延长； 右束支阻滞 伴有 V1 ～ V3 导联 ST 段抬高（ 提示 Brugada 综合征） ； 心室晚电位阳性、右胸导联 T 波倒置及 epsilon 波提示 致心律失常型右室心肌病； Q 波提示心肌梗死可能。
血细胞比容 ＜ 0． 30
猝死年龄 ＜ 50 岁 卧位、运动或没有先兆症状的晕厥
在晕厥的诊断中，最为重要的是病史和相关检查。 临床医生应当从患者及目击发作过程者了解发病的详 细情况，这包括既往疾病、服用药物情况，发作前有无 诱因，有无前驱症状，发病时的体位，是突然昏倒还是 渐进发病，发病时血压、脉搏及面色情况，有无大小便 失禁、抽搐，意识丧失的持续时间，发作完全清醒前是 否存在的“意 识 混 乱 ”阶 段，有 无 出 汗、恶 心 及 其 他 后 遗症等。根据以上资料做出初步诊断，并进行初步评 估和风险评估，再决定下一步的诊治。
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中华全科医学 2015 年 1 月第 13 卷第 1 期 Chinese Journal of General Practice，January 2015，Vol. 13，No. 1
·全科医学讲堂·
晕厥的常见病因与鉴别诊断
陈惠平，曹克将
主讲人简介： 曹克将，男，教授，主任医师，博士生导师。1987—1995 年在德国深造，1991 年获德国格廷根大学医 学博士学位。现为南京医科大学内科学（ 心血管病） 国家重点学科带头人，江苏省心肺疾病研究所所长，江苏省 心血管病临床医学中心主任，中华医学会心电生理与起搏分会副主任委员，中华医学会心血管病分会常委，中国 医师协会心血管病分会常委，江苏省医学会心血管病专科分会主任委员，江苏省医师协会心血管病分会会长。主 持国家“十一五”与“十二五”科技支撑计划课题三项，主持“973 计划”课题二项； 获国家科技进步奖二等奖，中华 医学奖二等奖，中华中医药学会科学技术奖一等奖及江苏省科技进步奖等多项奖项。 内容预告： 本刊 2015 年 1 ～ 3 期邀请曹克将教授就晕厥的常见病因与鉴别诊断、胸痛的诊断与鉴别诊断、房颤的 社区管理三方面内容作专题讲座，对社区和基层医务人员诊断、治疗此类疾病有指导作用。
4 晕厥的鉴别诊断 根据晕厥的临床特点，主要需要与表现为意识丧
失的癫痫、昏迷相鉴别。在临床上常有癫痫发作数年 而被误诊为晕厥以及晕厥多年被误诊为癫痫的报道。 4. 1 癫痫 是由于脑部神经细胞的兴奋性增高引起 异常放电致使大脑短暂功能障碍。与晕厥不同，其意 识丧失具有突然性、暂时性和反复性三大特点。借助 脑电图检查 可 加 以 鉴 别，若 脑 电 图 正 常，则 诊 断 较 困 难。这时目击者的描述很重要，应向患者及目击发作 过程者了解发作情况，并进行细致的体格检查确定诊 断。下面是鉴别的几个要点： ①癫痫大发作的抽搐发 生于意识丧失同时或之前，时间长。发生与体位改变 和情境无关。②癫痫小发作通常表现为突然、短暂的 意识丧失，一般不超过 30 s。发作较晕厥更加突然而 迅速，发作后无明显异常表现。而晕厥常有前驱症状， 发作后常伴自主神经功能障碍表现。③精神运动性发 作，该型意识障碍常在 1 min 以上，可伴其他精神运动 发作表现，清醒后对发作情况全无记忆。④癫痫根据 严重程度，发作后常出现少则几分钟，多则几小时的意 识模糊状态； 而晕厥后意识恢复较快，一般不会发生精 神紊乱。在笔者看来，癫痫发作完全清醒前存在的“意 识混乱”阶段应为鉴别的重要依据。 4. 2 昏迷 昏迷是严重的意识障碍特征为患者对外 界刺激失去正常反应，随意运动丧失并出现病理性反 射活动。昏迷是由于各种疾病引起的持续性的意识丧 失，是意识障碍的严重阶段，在大脑受到广泛损害或抑 制时方出现，多由肝功能衰竭、严重低血糖等导致的脑 代谢性病变，以 及 颅 内 占 位 性 病 变、出 血 或 感 染 等 所 致。主要鉴别点是意识丧失的持续时间两者不同，单 纯脑供血不足很少导致昏迷，晕厥只是短暂的意识障 碍。
表 1 晕厥的短期危险因素
分类
危险因素
表现
主要 心电图异常
心动过缓、心动过速或传导系统疾 病新发生的心肌缺血或陈旧性心肌 梗死
Biblioteka Baidu次要
心脏疾病史
低血压 心力衰竭 年龄 ＞ 60 岁 呼吸困难 贫血 高血压 脑血管疾病 早发猝死家族史 特殊情境
心肌缺血、心律失常、心肌梗死、 瓣膜性疾病 收缩压 ＜ 90 mm Hg 既往史或目前发生
3 晕厥初始评估提示诊断的临床特征
3. 1 神经介导性晕厥 患者无心脏疾病； 晕厥反复发 作的病史长； 不适的视觉、听觉、气味刺激或疼痛可诱 发； 可出现在长时间站立、或处于拥挤、闷热环境中； 伴 恶心、呕吐症状； 在进餐时或进餐后发生； 头部旋转、颈 动脉窦压迫（ 如剃须、衣领过紧） 后； 劳力后致晕厥发 作。
5 晕厥的评估与危险分层 初步评估的目的是： ①明确是否是晕厥； ②是否能
确定晕厥的病因； ③是否是高危患者。评估内容包括 详细病史、细致的体格检查、心电图，并根据具体情况
选择以下检查： ①超声心动图检查； ②颈动脉窦按摩 （ 有一定的风险，不作为常规检查） ； ③24 h 动态心电 图或实时心电监测； ④卧立位试验和 /或直立倾斜试 验； ⑤血液检查或神经科检查。具体流程见图 1。
图 1 晕厥诊断与评估流程
初步评估后不能明确病因时，应立即作风险评估。 近期有危及生命风险者应住院诊治或观察。2011 年 加拿大心血 管 病 学 会 发 表 的“晕 厥 诊 断 的 标 准 方 案 ” 中列出了晕厥患者短期危险因素（ 见表 1） 。存在一个 主要危险因素或多个次要危险因素者应紧急心脏评 估。
晕厥诊断前需回答下面 4 个问题： ①是否完全意 识丧失？ ②意识丧失的出现是否迅速且短暂？ ③发作 时是否出现姿势性肌张力消失？ ④是否意识自行、完 全恢复，并没有后遗症状？ 假如都为“是”，那么晕厥 诊断基本成立； 不过若有一项“否”，则应该在诊断晕 厥前，排除类似晕厥表现的其他疾病可能。
作者单位： 210029 南京医科大学第一附属医院心脏中心； 江苏 省心肺疾病研究所（ 陈惠平，曹克将）
1 晕厥的分期 晕厥是一过性脑低灌注引起的短暂性意识丧失
（ TLOC） ，特点为起始快速、持续时间短和自发完全恢 复。机制为患者出现一过性的收缩压下降（ 通常低于 60 mm Hg，1 mm Hg = 0． 133 kPa） 或 6 ～ 8 s 的脑血流 中断，故而心输出量及总血管阻力异常都可导致晕厥。 典型的晕厥分为 3 期。 1. 1 前驱期 只有动脉压下降速度足够慢时患者才 会出现前驱症状，年轻人相对多见。其过程（ 从前驱症 状出现到完全意识丧失） 一般低于 7 s，站立位比平卧 位发生更快，时间长短取决于出现脑低灌注的速度和 程度。临床表现为代偿性自主神经过度激活的症候群 和视网膜 / 脑低灌流的症候群： 面色苍白、恶心、出汗、 心动过速、头晕、视物模糊和全身不适等表现，自主神 经功能完整与否症状与体征有所不同。 1. 2 发作期 患者出现意识丧失并可跌倒，常伴血压 下降及脉搏缓慢减弱，可发生尿失禁，罕有大便失禁， 一般持续 20 ～ 30 s 即可恢复，也有报道 5 min 恢复的 病例。如持续时间过长，则可导致死亡或遗留后遗症。 1. 3 恢复期 发作之后出现乏力、头痛和头晕等症 状，但意识多在 20 ～ 30 s 内完全恢复，多不留后遗症。 逆行性遗忘很少出现，且定向力及判断力常迅速恢复。
2 晕厥的常见病因 目前依据病理生理机制将晕厥分类如下。
2. 1 反射性晕厥 主要是不恰当刺激下神经系统发 生过度反应，出现心动过缓和 / 或血管扩张，导致脑灌 注压及动脉压的降低。根据触发因素的不同又可分 为： ①血管迷走性晕厥，多由直立位或情绪诱发，发作 前常有面 色 苍 白、恶 心、大 汗 等 自 主 神 经 激 活 表 现； ②情境性晕厥，如咳嗽性晕厥、排尿性晕厥，其发生主 要与一些特殊情境有关； ③颈动脉窦性晕厥，其发生为 颈动脉窦受刺激导致； ④不典型晕厥，多为无明确触发 因素，其诊断主要基于除外已知病因的晕厥。 2. 2 直立性低血压和直立性不耐受综合征 直立性 不耐受综合征包括下面几种类型： ①典型的直立性低 血压，指站立时间少于 3 min 时出现收缩压降低≥20 mm Hg 和 / 或舒张压降低≥10 mm Hg，常见于单纯性 自主神经功能衰竭； ②初始直立性低血压，指站立时即 刻出现血压下降≥40 mm Hg，持续时间相对较短（ ＜ 30 s） ，随后血压自发、快速恢复正常； ③延迟（ 进展性） 直立性低血压，主要与年龄相关的代偿反射出现损害 相关； ④直立性心动过速综合征，年轻女性多见，以直 立位时心率明显增加（ 增加≥30 次 / min 或心率≥120 次 / min） 为主要表现，伴随血压的不稳定，病理生理机 制目前尚不清楚。 2. 3 心源性晕厥 ①心律失常性晕厥，该类最常见， 由于心律失常致血流动力学不稳定，患者心排血量与 脑血流量明显下降导致晕厥。其病因有窦房结功能不 全、严重的房室传导系统病变、室性心动过速、长 QT 综合征、Brugada 综合征等； ②结构性心脏病，如左房粘 液瘤、主动脉瓣狭窄及二尖瓣狭窄等急性左心室排血 受阻； 而右心室排血受阻的常见原因有原发性肺动脉 高压、肺 动 脉 栓 塞、法 洛 四 联 症 及 肺 动 脉 狭 窄 等。 另 外，主动脉夹层、心包压塞和肥厚型梗阻性心肌病等也 可引起晕厥。