口腔门诊病历
(整理)口腔门诊病历
1、2009.6.8主诉：左下磨牙后区胀痛，咀嚼、吞咽时疼痛加重来诊。
现病史：患者一周前感觉左下磨牙区不适，近两天来感觉胀痛明显，咀嚼、吞咽时疼痛加重，有张口不适来院就诊。
既往史：有牙疼痛史，否认重大疾患史。
检查：左侧面部稍肿，颌下淋巴结有压痛，张口轻度受限，左下8牙周牙龈红肿，探诊易出血，可探到阻生的左下8，有脓液溢出。
X检查：左下8近中低位阻生，融合根，左下7远中邻面未见谶i坏。
诊断：左下8冠周炎鉴别诊断：1.颌智齿冠周炎合并面颊痿或下颌第一磨牙颊侧痿时，可被误认为第一磨牙的炎症。
2. 与下第二磨牙远中颈部耦引起的牙髓炎或牙槽脓肿相鉴别。
3. 应与第三磨牙区牙龈的恶性肿瘤相鉴别。
治疗计划：局部治疗3%双氧水冲洗，上碘甘油。
如形成脓肿及时切开引流。
全身治疗抗生素应用及全身支持疗法。
待炎症消退后切除盲袋或拔除阻生齿2、2009.7.6主诉：左下牙后牙自发痛3天，昨晚起阵发性加剧，现因剧痛就诊。
现病史：患者因一周前咀嚼食物嵌塞痛，后逐渐冷热激发性疼痛，时痛时停，近三天来自发性阵发性疼痛，夜间特别痛，有时放射至颗部，现因剧痛难忍就诊。
既往史：否认以往有牙痛史和其他疾患史。
检查：左下6邻面深齿禺近髓，洞底有大量软化牙本质，探痛明显，叩（一），冷热诊疼痛剧烈，且持续较长时间。
诊断：左下6急性牙髓炎鉴别诊断：1、龈乳头炎疼痛为持续性胀痛，对温度测试仅为敏感，不发生激发疼痛，对疼痛能定位，患处龈乳头红肿，触痛。
2、三叉神经痛：它有板击点，很少有夜间发作。
3、急性上颌窦炎：疼痛为持续性胀痛，患侧的上颌前磨牙和磨牙可同时受累均有疼痛，但无牙体疾患；上颌窦有压痛，同时有头痛，鼻塞，脓涕等上呼吸道症状。
治疗计划：应急治疗开髓引流缓解患牙急性症状。
好转后作根管治疗。
充填后做保护冠修复。
3、2009.2.12主诉：上颌牙因松动已全部拔除三月余要求修复。
现病史：患者牙齿松动已数年，三个月前已逐步拔除，现要求修复。
既往史：有牙痛史，牙周病史，其他无重大疾患史。
口腔科门诊病历范文
口腔科门诊病历范文现病史：三个月前患者发现右下后牙有洞，但一直未进行治疗。
昨天开始突然出现牙疼，疼痛持续，伴随着咀嚼疼痛和冷热敏感。
今来诊求治。
口腔检查：6远中合面可见龋洞，内含软腐及食物残渣。
探针探入有明显不适，探至牙髓区有明显疼痛。
冷诊同对照牙，叩诊（±），龈缘少量软垢，色红。
X-ray示：6龋坏透影达牙髓区，牙周膜无明显异常。
诊断：6慢性牙髓炎治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。
2、6去腐净后达牙本质深层，患者酸感明显。
清理根管，拓宽根管口，测量根管长度，冲洗根管，干燥后填充根管。
修整洞形，隔湿干燥下Ca（OH）2直接盖髓，玻璃离子垫底，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。
医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。
注意口腔卫生，定期复诊。
如出现明显疼痛或不适感，及时就医。
病史：三个月前，XXX发现自己右下后牙有洞，时常有食物嵌入洞内，同时也有少许不适感。
XXX觉得可以忍受，因此没有去看医生治疗。
后来，XXX的右下后牙逐渐出现咬合不适，晚上的症状更加明显。
晨起用凉水漱口也会有刺激痛。
一天前，XXX的牙突然疼痛起来，因此来到医院求治。
口腔检查：在6远中合面窝沟中，可以看到深大的龋洞，里面含有大量的软腐和食物残渣。
探针探入有轻微疼痛，但未探及穿髓孔。
冷诊较对照牙敏感，叩诊（+），龈缘有少量软垢，颜色为红色。
X-ray检查结果：在6远中，龋坏透影近髓腔，其他部位未见异常。
诊断：XXX患有6慢性牙髓炎。
治疗过程：首先向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，并要求治疗。
其次，医生进行了6去腐未净露髓的治疗，略微扩大了穿髓孔。
隔湿干燥后，使用慢失活剂覆盖，丁香油棉球加上XXX暂时封住。
医生嘱咐XXX一周后再来复诊，继续治疗。
此时，患牙可能会有轻微的不适，若出现疼痛或不适感明显，要及时复诊。
复诊：患牙没有出现不适，因此继续进行治疗。
医生检查了6暂封物在位，叩（-），松（-），牙龈也没有异常。
口腔科门诊病历书写模板精选
口腔科门诊病历书写模板精选1.对口腔卫生进行定期维护，保持口腔清洁；2.定期复诊，随时观察病情变化；3.注意饮食惯，避免过度进食甜食和粘性食物；4.遵医嘱服用口腔抗菌药物和口腔抗炎药物。
牙龈炎主诉：刷牙出血半年现病史：患者近半年来，刷牙及咀嚼食物时牙龈出血，含漱可止血，现要求诊治。
既往史：患者无明显疾病史，无过敏史，无手术史，无传染病史。
检查：口腔卫生状况一般，有少量色素附着，牙石较多，牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，BI3°，无附着丧失。
诊断：慢性牙龈炎。
治疗计划：洁治术处置：口腔卫生宣教，指导刷牙方式及牙线使用。
已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，进行全口龈上洁治，喷砂，抛光，上药。
医嘱：定期复诊，注意口腔卫生，避免过度进食甜食和粘性食物。
牙周炎主诉：下前牙松动半年现病史：患者近两年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。
近半年下前牙自觉松动，牙龈偶有脓液溢出，要求诊治。
既往史：患者无明显疾病史，无过敏史，无手术史，无传染病史。
检查：口腔卫生状况较差，有大量色素附着，龈上牙石较多，牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈圆钝，肥大面光亮，牙龈萎缩，PD约3-5mm，下颌前牙区牙周袋内可见脓性分泌物。
BI4-5°。
下颌前牙区牙齿松动I-II°，余牙尚可。
X线检查全口牙槽骨水平吸收达根长1/3左右。
诊断：慢性牙周炎，32-42牙周脓肿。
治疗计划：牙周序列治疗处置：口腔卫生宣教，指导刷牙方式及牙线使用。
已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，进行全口龈上洁治，龈下超声刮治，手工根面平整，牙周袋内810nm激光照射。
全口喷砂，抛光，上药。
医嘱：定期复诊，注意口腔卫生，避免过度进食甜食和粘性食物，遵医嘱服用口腔抗菌药物和口腔抗炎药物。
患者一周前开始感到左下磨牙后区胀痛，食物嵌塞，口臭，自行口腔清洁后症状稍有缓解，但仍存在，遂来就诊。
口腔门诊常见病历模板汇总
浅龋主诉：右下后牙发现黑色龋洞1周。
现病史：患者1周前发现右下后牙黑色龋洞，无明显冷热刺激痛、夜间痛及咬合痛，遂来我院就诊。
既往史：否认有系统性疾病及药物过敏史。
体格检查：46窝沟处黑褐色龋损，探诊粗糙有卡顿感，无疼痛，冷、热诊反应正常，叩痛（-），无松动，牙龈无肿胀，无附着丧失。
邻牙未见明显异常。
初步诊断：46浅龋治疗计划及知情同意：46充填治疗。
向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。
治疗：1.46去净腐质，修整洞形，隔湿干燥，酸蚀粘结，光固化复合树脂充填，调合，抛光。
2.医嘱：近期可能有轻微不适，勿咬硬物，不适随诊。
医生签名：中龋主诉：右下后牙冷热不适1月余。
现病史：患者近1月来进食甜食及冷热刺激时自觉右下后牙酸软。
否认自发痛、放射痛及夜间痛，遂来我院就诊。
既往史：否认有系统性疾病及药物过敏史。
体格检查：46颊沟处可见绿豆大小龋损面，黑褐色。
探诊质地松软，无明显不适。
冷刺激进入龋洞时一过性酸感。
叩痛（-），无松动，牙龈无肿胀，无附着丧失。
邻牙未见明显异常。
初步诊断：46中龋治疗计划及知情同意：46充填治疗。
向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。
治疗：1.46去净腐质未见露髓，修整洞形，隔湿干燥，酸蚀粘结，光固化复合树脂充填，调合，抛光。
2.医嘱：近期可能有轻微不适，勿咬硬物，不适随诊。
医生签名：深龋主诉：右下后牙冷热酸痛1周现病史：患者右下后牙龋坏半年余，近1周来进食常有嵌塞痛，冷热刺激一过性酸痛，否认自发痛及夜间痛，遂来我院就诊。
既往史：否认有系统性疾病及药物过敏史。
体格检查：46合面可见龋损，边缘不规则，黑褐色。
探诊质地松软，轻度酸痛，未探及穿髓孔。
冷热刺激进入龋洞时一过性酸痛。
叩痛（-），无松动，牙龈无肿胀，无附着丧失。
邻牙未见明显异常。
辅助检查：X线片示：46牙周膜及根尖周未见明显异常。
初步诊断：46深龋治疗计划及知情同意：46充填治疗。
向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。
口腔科门诊病历模板
口腔科门诊病历模板患者基本信息姓名：____________________________性别：____________________________年龄：____________________________身份证号：____________________________联系电话：____________________________联系地址：____________________________主诉主诉：现病史：既往史1.1 既往健康状况：1.11 是否有慢性疾病：1.12 是否有手术史：1.2 既往用药情况：1.21 过敏药物：1.22 长期服用药物：1.3 传染病史：1.31 是否有传染病史：1.32 最近一次体检日期：个人史2.1 生活习惯：2.11 吸烟情况：2.12 饮酒情况：2.13 饮食习惯：2.2 职业病危害因素：2.21 工作环境中有害因素：2.22 长期接触化学物质：2.3 居住环境：2.31 现居地居住时间：2.32 有无环境污染：家族史3.1 家族遗传病史：3.11 直系亲属是否有遗传性疾病：3.12 具体遗传疾病名称：3.2 家族中是否有类似口腔问题：3.21 具体口腔问题描述：3.22 治疗情况：口腔检查4.1 口腔卫生情况：4.11 牙齿排列：4.12 牙龈状况：4.2 牙齿检查：4.21 牙齿颜色：4.22 牙齿松动度：4.3 口腔黏膜：4.31 黏膜颜色：4.32 黏膜异常：4.4 X光片结果：4.41 牙根情况：4.42 牙槽骨密度：4.5 其他辅助检查：4.51 血常规：4.52 尿常规：4.6 特殊检查：4.61 牙髓活力测试：4.62 牙周探查深度：初步诊断5.1 主要诊断：5.2 次要诊断：5.3 诊断依据：5.31 临床表现：5.32 辅助检查结果：5.4 鉴别诊断：5.41 需排除的疾病：5.42 排除依据：治疗计划6.1 总体治疗方案：6.11 手术治疗：6.12 药物治疗：6.2 具体治疗步骤：6.21 第一步治疗措施：6.22 第二步治疗措施：6.3 治疗周期：6.31 治疗开始日期：6.32 治疗结束日期：6.4 注意事项：6.41 患者需注意的生活细节：6.42 治疗期间饮食建议：6.5 随访计划：6.51 随访频率：6.52 下次复查日期：6.6 康复指导：6.61 康复训练：6.62 康复目标：医嘱7.1 日常护理指导：7.11 牙齿清洁方法：7.12 使用牙线频率：7.2 药物使用说明：7.21 服药时间：7.22 注意事项：7.3 复诊提醒：7.31 复诊日期：7.32 复诊准备事项：7.4 生活方式调整建议：7.41 戒烟戒酒建议：7.42 饮食调整建议：7.5 紧急情况处理：7.51 出现哪些症状需立即就诊：7.52 就诊流程：7.6 健康教育：7.61 口腔保健知识：7.62 自我检查方法：7.7 其他注意事项：7.71 特殊情况下的应急措施：7.72 保持良好心态：7.8 预防措施：7.81 日常预防措施：7.82 定期检查：7.9 其他：7.91 特殊注意事项：7.92 其他医嘱：患者签名：____________________________日期：____________________________医生签名：____________________________日期：____________________________。
口腔科门诊病历书写模板-
口腔科门诊病历书写模板-牙龈炎主诉：刷牙出血半年现病史：患者近半年，刷牙及咀嚼食物时牙龈出血，含漱可止血，现要求诊治。
既往史：患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。
无重大外伤及手术史。
无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。
检查：口腔卫生状况一般，牙面可见少量色色素附着。
牙石II°，尤以下颌前牙舌侧及双侧后牙颊侧为重。
牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，BI3°，无附着丧失。
诊断：慢性牙龈炎。
鉴别诊断：1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收；2，血液病，应与全身性疾病鉴别如白血病，血小板减少性紫癜等；3，坏死性龈炎，虽以牙龈出血为主要症状，但其牙龈边缘坏死如虫蚀状，坏死区出现灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐败臭味；4，爱滋病相关的龈炎。
治疗计划：洁治术处置：口腔卫生宣教，指导刷牙方式及牙线使用。
已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，全口龈上洁治，喷砂，抛光，上药。
医嘱：卫生维护，定期复诊，不适随诊。
牙周炎主诉：下前牙松动半年现病史：患者近两年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。
近半年下前牙自觉松动，牙龈偶有脓液溢出，要求诊治。
既往史：患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。
无重大外伤及手术史。
无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。
检查：口腔卫生状况较差，牙面大量色色素附着。
龈上牙石III°，并可探及龈下牙石，尤以下颌前牙舌侧及双侧后牙颊侧为重。
牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈圆钝，肥大面光亮，牙龈萎缩，PD约3-5mm，下颌前牙区牙周袋内可见脓性排泄物。
BI4-5°。
下颌前牙区牙齿松动I-II°，余牙尚可。
详见牙周搜检表。
诊断：慢性牙周炎32-42牙周脓肿鉴别诊断：牙龈炎牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋构成，无牙槽骨接收，无牙齿松动等典范牙周炎临床表现。
经典口腔科门诊病历
经典口腔科门诊病历好模板时间：2022年5月13日主诉：左下后牙冷热痛一周，伴自发痛及夜间痛2天。
现病史：患者一年前左下后牙咬物偶有不适，冷及甜刺激酸疼。
一周前自觉左后牙冷热刺激一过性痛，渐发展为持续性，近两日疼痛加剧，放散至左侧头面部，夜间疼痛剧烈，不能入睡，遇冷缓解。
既往史：无特殊。
检查：6合面深龋洞，探（++），叩（+），龈正常，根尖相应粘膜处无红肿及压痛。
6 合面AgHg充填，叩（-），龈正常。
余牙未见异常。
6 热诊反应正常，6 热诊持续性痛。
X片示龋洞与髓腔穿通，根尖周正常，髓腔无钙化，近中根管向远中弯曲。
诊断：6 急性牙髓炎治疗计划：6 RCT后垫底充填。
治疗：6 局麻下去腐穿髓，渗血量多，色鲜红，扩大穿髓孔，冲洗，止血，ZOE封“三甲”+OC球，两周复诊，不适随诊。
签名上前牙外伤露髓一次性RCT2022年.5.23主诉：右上前牙碰撞后摔断伴疼痛2小时现病史：患者2小时前因打球与别人发生碰撞致右前牙折断，当时即感疼痛难忍，遂来我院求治。
既往史：否认重大疾病史、严重过敏史、传染病史检查：2牙冠切13斜折，可见露髓点，探痛明显，无明显松动，冷热诊均敏感，叩诊（+），牙龈未见撕裂及其他异常。
拍片示：2未见根折影像及其他异常诊断：2冠折露髓治疗计划：一次性RCT+桩冠修复处理：2局麻下开髓，拔髓，较完整成形；通根，测WL=22mm；逐步后退法根管预备（IAF=15#，MAF=30#），冲洗，干燥，牙胶尖＋碧兰麻糊剂侧压充填；ZOE暂封。
调颌。
嘱：前牙勿咬硬物，观察两周后桩冠修复。
下磨牙隐裂，急性牙髓炎2022年-4-23主诉：左下后牙咬物不适半年伴夜间疼痛3日现病史：患者半年以来自感左下后牙咬物时无力，有时为一过性疼痛，偶有冷热刺激痛，近3天来晚上睡觉时该侧疼痛加重，遂来我院求治。
既往史：否认重大疾病史、严重过敏史、传染病史检查：6 颌面可见一近远中向隐裂纹，并跃过近中边缘脊到达近中面，探裂纹未见明显裂开，冷热诊疼痛，且持续约半分钟，咬诊疼痛，叩诊（+－），牙龈未见明显异常。
口腔门诊病历模板
口腔门诊病历模板1. 基本信息•姓名：[患者姓名]•性别：[患者性别]•年龄：[患者年龄]•职业：[患者职业]•就诊日期：[就诊日期]2. 主诉[患者的主诉]3. 现病史[患者的现病史]4. 既往史•既往口腔疾病史：[患者既往口腔疾病史]•既往一般疾病史：[患者既往一般疾病史]•用药史：[患者用药史]5. 检查结果5.1 口腔检查•牙齿状态：[患者的牙齿状态，包括缺牙、充填情况等]•牙龈状态：[患者的牙龈状态，包括红肿、出血、牙龈退缩等]•口腔黏膜：[患者的口腔黏膜情况，如溃疡、糜烂等]•口腔内其他异常情况：[患者口腔内其他异常情况的描述]5.2 辅助检查•X光片：[患者的X光片结果，如是否有龋齿、牙周炎等情况]•其他辅助检查：[患者的其他辅助检查结果]6. 临床诊断[根据患者的主诉、现病史、口腔检查结果和辅助检查结果得出的临床诊断]7. 治疗方案7.1 非手术治疗•牙面清洁：[患者需要进行的牙面清洁方案，如刷牙、使用牙线或漱口水等]•牙齿充填：[患者需要进行的牙齿充填方案，如修复龋齿或充填缺牙等]•牙周治疗：[患者需要进行的牙周治疗方案，如洗牙或根管治疗等]7.2 手术治疗•牙齿拔除：[患者需要进行的牙齿拔除方案]•牙齿种植：[患者需要进行的牙齿种植方案]•口腔手术：[患者需要进行的口腔手术方案]8. 随访计划•随访日期：[随访日期]•随访内容：[随访内容，如检查牙齿状态、口腔清洁情况等]•随访结果：[随访结果，如是否有口腔疾病复发等]9. 注意事项[对患者的一些建议或注意事项]以上为口腔门诊病历模板，根据实际情况填写相关信息，以便于医生更好地了解患者的就诊情况，并制定相应的治疗方案。
请患者如实填写病历信息，以保证医生可以做出准确的诊断和治疗。
口腔诊所门诊病历模板
口腔诊所门诊病历模板以下是一个口腔诊所门诊病历模板，供你参考：口腔诊所门诊病历一、患者基本信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 联系电话：- 地址：- 初诊日期：- 主诉：- 现病史：- 既往史：- 家族史：二、口腔检查- 牙齿：- 部位：- 形态、数目、色泽及位置：- 牙体情况：- 修复情况：- 咬合关系：- 缺牙情况：- 牙龈：- 形态、色泽及坚韧度：- 盲袋情况：- 牙石：- 其他：三、诊断- 疾病名称：- 次要疾病名称：四、治疗计划- 治疗目标：- 治疗方案：- 治疗步骤：- 治疗时间：- 治疗费用：五、治疗过程记录- 上次治疗情况：- 治疗效果与反应：- 治疗项目：- 配合治疗使用的药物及医嘱：六、医生签名- 签名：- 日期：以上是一个口腔诊所门诊病历模板的示例，你可以根据实际情况进行修改和完善。
下面是一个包含具体病例的口腔诊所门诊病历模板：口腔诊所门诊病历一、患者基本信息- 姓名：[患者姓名]- 年龄：[患者年龄]- 性别：[患者性别]- 民族：[患者民族]- 职业和劳动条件：[患者职业以及工作环境]- 出生地、成长地：[患者出生地和成长地]- 主诉：[患者的主要症状和持续时间]- 现病史：[包括主要症状、体征、发病时间，诱发、加重或缓解病情的因素，以及是否做过治疗及其效果如何等]- 既往史：[有关的重要部分记录]- 家族史：[家族中若有类似患者的疾病，应记录在本栏]- 诊断：[把主诉的诊断（疾病的名称）写在前面，次要病写在后面，若诊断不明确可记录“印象”或“待诊”]- 治疗计划：[根据患者整体情况区分轻重缓急，做出全面的治疗计划] - 治疗过程记录：[包括上次治疗情况，治疗效果与反应，治疗项目，配合治疗使用的药物及医嘱]二、口腔检查- 牙齿：- 牙齿部位的记录符号：以十字形线条将上下左右四区的牙齿，依照牙位排列顺序，自前至后，用数字代表，分别记载于各区内。
恒牙用阿拉伯数字代表，乳牙用罗马数字代表。
牙痛的门诊病历书写范文
牙痛的门诊病历书写范文# 牙痛门诊病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]联系电话：[电话号码]就诊日期：[具体年月日]二、主诉。
“大夫啊，我这牙可疼死我了！就像有个小恶魔在我嘴里拿着小锤子敲一样，一阵一阵的，疼得我饭都吃不下，觉也睡不好。
”三、现病史。
患者自述牙痛大概从[X]天前开始，刚开始的时候是隐隐作痛，就没太在意，以为是上火了，喝了点凉茶，可这牙啊，一点都不给面子，越来越疼。
现在是左边下牙（具体指出是哪颗牙，如果患者能明确最好，不能明确就描述大致范围）疼得最厉害，感觉像是连着腮帮子和耳朵都在疼。
冷的热的东西都不敢碰，一沾就像触电一样，疼得直抽抽。
晚上疼得更明显，疼得翻来覆去的，恨不得把这颗牙给拔了。
这几天因为牙疼，食欲明显下降，整个人都没什么精神。
四、既往史。
患者既往身体健康状况一般。
小时候有过几次龋齿，补过牙（简单描述补牙的大致时间或者次数）。
否认有高血压、心脏病、糖尿病等慢性病史。
无药物过敏史。
五、口腔检查。
1. 口腔卫生状况较差，牙齿表面有较多牙菌斑和牙结石。
2. 视诊可见左下[具体牙位]牙齿表面有明显龋洞，龋洞内有食物残渣嵌塞，周围牙龈轻度红肿。
3. 叩诊（+），即轻轻敲击患牙时，患者疼痛明显。
4. 冷热诊（+++），表示患牙对冷热刺激反应非常敏感，测试时患者疼痛剧烈。
六、诊断。
1. 左下[具体牙位]深龋伴牙髓炎。
2. 口腔卫生不良。
七、治疗计划。
1. 首先对左下[具体牙位]患牙进行开髓引流，以缓解牙髓腔内的压力，减轻疼痛。
就像给被堵住的洪水开个口子，让里面的压力释放出来，这样你就不会那么疼了。
2. 待疼痛缓解后，进行根管治疗。
这个根管治疗呢，就像是给你牙齿内部的那些感染的神经管道来个大扫除，把那些脏东西都清理干净，然后再把管道填充好，让你的牙齿重新健康起来。
3. 建议患者在治疗期间保持口腔清洁，治疗后进行全口洁治（洗牙），去除牙结石和牙菌斑，就像给牙齿来个大扫除，这样以后牙齿就不容易生病了。
口腔门诊病历书写范文
以下是一份口腔门诊病历书写范文，供参考：
患者信息：
姓名：张三性别：男年龄：45岁职业：教师电话：139****5678
主诉：
患者口腔内长了一个小疙瘩，伴有轻微疼痛。
病史：
患者无明显病史，牙齿正常。
检查：
口腔内可见一个直径约0.5cm的小疙瘩，表面略微隆起，周围黏膜无明显红肿或渗出，轻微疼痛，可见周围有一些白色分泌物。
诊断：
根据患者症状和检查结果，初步诊断为口腔黏膜小疙瘩，待进一步检查确诊。
治疗：
给予口腔清洁和消炎药物治疗，减轻疼痛；
建议患者定期复诊，观察病情变化。
处方：
口腔消炎口服液，1瓶，每日3次，饭后服用；
口腔清洁液，1瓶，每日2次，早晚饭后口腔清洁。
医生签名：
XX医生2023年4月8日
以上是一份口腔门诊病历书写范文，病历书写应严格按照医疗规范要求进行，对患者病情、检查、诊断和治疗等内容应详细记录，以便随时查询和掌握患者病情动态。
口腔门诊病历模板
口腔门诊病历模板
患者基本信息：
姓名，XXX 性别，男/女年龄，X岁职业，XXX 住址，XXX。
主诉：
患者主诉口腔不适X天/月/年，具体表现为XXX。
现病史：
患者X天/月/年前出现口腔不适，逐渐加重，伴有XXX症状，未予特殊处理。
既往史：
患者有无口腔相关疾病史，手术史，过敏史等。
个人史：
患者有无吸烟、饮酒等不良嗜好，饮食习惯等。
家族史：
患者有无家族遗传性口腔疾病史等。
体格检查：
口腔检查，XXX。
牙周检查，XXX。
X光片，XXX。
诊断：
根据患者的主诉、现病史、既往史、个人史、家族史以及体格检查结果，结合实验室检查等，初步诊断为XXX。
治疗方案：
根据患者的诊断结果，制定相应的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等。
随访及复查计划：
制定患者的随访及复查计划，包括复诊时间、复查项目等。
注意事项：
对患者在日常生活中需要注意的事项进行说明，包括饮食、口腔卫生等。
患者教育：
对患者进行口腔健康知识的宣传和教育。
医生签名，日期，XXXX年XX月XX日。
以上为口腔门诊病历模板，医生在填写病历时应当严格按照病历模板的要求进行，确保病历的完整和准确。
同时，医生在诊疗过程中应当尊重患者的隐私权，妥善保管患者的病历信息，不得泄露。
希望广大医生能够严格按照规范操作，为患者提供更加安全、高效的医疗服务。
口腔门诊病历书写规范3篇
口腔门诊病历书写规范3篇一、现病史1.颌面部炎症性疾病：发病时间，病程缓急，张口、吞咽、咀嚼功能障碍的程度，肿痛的中心部位，全身反应的证状。
2.颌面部创伤：部位、出血量。
有无骨折及异物存留;有无恶心、呕吐、耳漏、鼻漏、呼吸困难、休克、昏迷等，其程度和持续时间;有无颅脑和颈部多发伤。
3.口腔颌面部肿瘤：原发部位、生长速度、病程长短，有无疼痛、出血、溃疡，口腔内修复物的摩擦情况，既往手术或其他治疗情况。
4.口腔颌面部畸形：先天性畸形对进食、语言功能的影响，呼吸道感染的频度和程度，病理畸形的发病和形成畸形的全过程，口腔功能障碍种类、程度及诊疗情况。
二、过去史、个人史、家族史口腔颌面部肿瘤应询问有无烟酒嗜好;口腔颌面部畸形应询问父母是否近亲结婚，母亲孕期健康情况，有无外伤等。
三、专科检查1.颌面部检查(1)面颊部：颜面部外形是否对称，有无畸形;皮肤颜色，有无疤痕、红肿、伤口、溃烂、瘘管及新生物(记录其部位、大小及与深层组织关系)。
(2)唇及口角部：形态、大小，有无畸形、缺损，粘膜色泽，有无红肿、糜烂、溃疡、脱屑、皲裂及新生物(记述其部位及范围)。
(3)上下颌骨：大小、外形是否对称，有无膨隆或缺损(记录其部位及病损范围)，骨面有无乒乓球感，骨折(部位，开放或闭合性，有无移位、骨擦音、张口受限、牙)错乱、血肿)。
头颈部淋巴结(包括枕、耳前、耳后、腮腺、面、额下、颈及锁骨上淋巴结)：肿大淋巴结的部位、大小、数目、硬度、活动性，与皮肤或基底部有无粘连，有无压痛及波动感。
2.口腔检查(1)口腔前庭：唇、颇系带的位置，唇颊及牙龈粘膜的色泽，有无伤口、痿管、溃疡或新生物;腮腺导管开口有无红肿，导管口排出物的量与性质(清亮、浑浊或脓液)。
(2)牙齿、牙周及咬合：牙齿的数目(缺失或增多)及排列情况;有无龋齿、牙冠变色(必要时做活动力测验)、牙折、叩痛、咬合关系;牙周有无红肿、增生、肥大、萎缩、溢脓及牙周袋、牙结石。
(3)固有口腔腭：硬、农腭有无红肿、溃疡、畸形及新生物(大小、硬度、活动度)，软助听腭运动情况，有无发音、吞咽等功能障碍。
口腔科门诊病历格式
口腔科门诊病历格式通常包括以下部分：
1.封面：包括医院名称、病历编号、患者姓名、性别、年龄、就诊日期等基本信息。
2.主诉：患者就诊的主要原因和持续时间。
3.现病史：详细描述患者就诊时的症状、体征和检查结果，以及医生的诊断和治疗过程。
4.既往史：包括患者过去的疾病史、手术史、过敏史等。
5.体检：记录患者的生命体征，如体温、脉搏、呼吸、血压等，以及口腔检查的结果，如牙齿、牙周、口腔黏膜等的情况。
6.诊断：根据患者的病史和检查结果，给出明确的诊断。
7.治疗计划：列出患者的治疗计划和方案，包括治疗目标、治疗步骤、使用药物和注意事项等。
8.签名：医生签名和日期，确认病历的真实性和准确性。
在书写口腔科门诊病历时，需要使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写，字体工整、能够识别，无自创字，错别字。
更正笔误用双线划在错字上，原字迹可识别。
审查修改病历，应注明修改日期，修改人员签名，保持原记录清楚可辨。
口腔外科门诊病历书写范文
口腔外科门诊病历书写范文口腔外科门诊病历书写范文一、基本信息姓名：张某性别：男年龄：35 岁职业：职员住址：某市某路就诊日期：2018年5月10日二、主诉患者于2018年4月初因咽喉发痛，头晕，发热症状前往当地医院就诊，检查结果为慢性咽炎，患者受到治疗后，症状缓解，但仍有症状发作，故来我院就诊。
三、现病史患者反映，4月初突发咽喉发痛，头晕，发热症状，伴咽部刺激性，咳嗽，咳嗽时有血痰，伴咽部有黏膜型分泌物，伴腹部不适，体温最高可达40℃，伴乏力、皮肤出汗，腹部疼痛，反酸，右侧肋下有肿痛，症状伴出现3天，经当地医院治疗后，症状有所缓解，但仍有症状发作，故患来我院就诊。
四、既往史无咽喉病史，无慢性病史，无过敏史，无外伤史，无服用药物史。
五、体格检查体温：37.6℃；血压：120/80mmHg;脉搏：80次/分；呼吸：20次/分。
头部：无异常；眼部：无异常；耳鼻喉：右侧鼻腔有肿块，肿块有轻微渗血；口腔：口腔内清洁，洁净；胸部：胸部无异常；腹部：腹部无异常，腹部有肿块，轻微疼痛，但无摩擦音；四肢：正常；皮肤：无发热，无发紫。
六、实验室检查（1）血液：白细胞计数：13.20×109/L；中性粒细胞比例：67.8%；淋巴细胞比例：18.3%。
（2）尿液：酸碱度：6.6；红细胞：18个/HP；亚硝酸盐：-；尿蛋白：-；尿胆原：-；维生素C：-。
（3）影像学检查：CT：发现右侧鼻腔肿块，病灶环绕繁密，边界清楚，未发现淋巴结肿大，胸部无异常表现。
七、诊断慢性右侧咽炎。
八、治疗（1）口服抗生素：泰奥索（cefuroxime axetil）0.5g，口服，每日2次；（2）抗炎口腔溶液：每日3次，每次1次；（3）补充免疫调节剂：LYPOZET（Levamisole）2.5g，口服，每日2次。
九、健康教育1.加强营养，多进行户外运动，促进恢复；2.避免口腔感染，每日口腔清洁；3.避免饮食过量，避免酒精、烟草等；4.注意休息，多休息，减少精神紧张；5.定期复诊，及时采取治疗；6.及时服药，按时服用药物。
口腔门诊病历书写范文
口腔门诊病历书写范文
病历
时间：XXXX年X月X日
姓名：XXX 年龄：XX岁性别：男职业：XXXX
主诉：牙痛3天
现病史：患者近3天来牙痛，主要集中在右上颌，牙痛呈阵发性，持续时间约10-15分钟，伴随食物进食时加重。
患者没有其他明显不适症状，并未服用任何药物。
既往史：患者无特殊疾病史，无过敏史。
个人史：患者抽烟，每天约20支，饮酒偶尔。
家族史：患者父亲患有高血压。
口腔检查：
口腔卫生：一般
牙齿：缺失右上颌第一磨牙
牙龈：牙龈无明显出血或肿胀
牙釉质：右上颌第二磨牙有深度龋洞
牙髓：牙髓无明显压痛
颞下颌关节：无异常
口腔其他：无明显异常
诊断：
1. 右上颌第二磨牙深度龋
2. 牙痛
治疗方案：
1. 清洁术后采用橡胶片填塞，填充物选择保险丝。
2. 给予非处方药物，每次口服XXX片，每日三次，用于缓解疼痛。
随访计划：
1. 患者预约下一次就诊时间为7天后，观察症状改善情况。
2. 如症状未缓解，请尽快到诊所复诊，进行更详细检查。
注意事项：
1. 避免辛辣食物和酸性饮料的摄入。
2. 建议改善口腔卫生习惯，每天规律刷牙，使用牙线进行牙缝清洁。
3. 不再抽烟或饮酒。
备注：
患者了解治疗方案和注意事项，并给予书面指导，包括药物使用说明和口腔卫生习惯。
签名：医生签名患者签名日期：XXXX年X月X日。
口腔门诊医保病历书写模板
口腔门诊医保病历书写模板患者基本信息：姓名：XXX性别：女年龄：XX岁电话：XXXXXX住址：XXXXX病历记录：主诉：患者X年前开始出现牙痛症状，近X月症状加重，出现牙龈肿胀、出血、牙齿松动等现象，严重影响生活质量，特来门诊就诊。
现病史：患者X年来未曾到医院就诊过口腔问题，平时口腔卫生习惯不良，饮食不规律，维护口腔健康意识较低，导致牙龈炎病变加重，且未及时治疗。
既往史：患者否认有慢性疾病史，没有过敏史及手术史。
个人史：患者平素饮食不规律，喜欢吃甜食及粘性食物，口腔卫生习惯不佳，长期吸烟饮酒，作息不规律，运动较少。
家族史：患者父母及兄弟姐妹未见有类似口腔问题。
体格检查：一般情况：面色苍白，精神欠佳，言语清晰，行动不便，呼吸平稳。
查体：查口腔可见两颗牙齿松动，牙龈充血水肿，有脓性分泌物，X颗牙齿有不同程度龋齿。
生命体征：血压120/80mmHg，心率80次/分，体温36.5摄氏度。
实验室检查：口腔CT检查显示牙齿龋齿较多，牙龈炎病变明显，需要进一步治疗。
诊断：口腔慢性炎症，口腔龋齿，牙齿松动。
治疗方案：1.口腔清洁：建议患者改善口腔卫生习惯，每日刷牙三次，使用中等硬度的牙刷，定期清洁间隙牙刷，使用药物漱口液。
2.根治治疗：对松动牙齿进行根治治疗，清除牙结石，洗劫牙龈下菌斑，修复龋齿，保留有可能保留的健康牙齿。
3.口腔护理：指导患者正确使用牙线、牙签及口腔漱口液，定期复诊检查，保持口腔卫生健康。
注意事项：1.忌烟酒，避免进食过热或过冰食物，控制甜食摄入。
2.定期复诊检查，及时发现问题，避免疾病加重。
3.保持良好的生活习惯，保持充足睡眠，适量运动，及时处理异常情况。
治疗效果：患者按照医嘱进行治疗，口腔症状得到明显缓解，牙齿松动情况明显好转，牙龈炎症态势受控。
建议继续坚持口腔护理，定期复诊监测，预防口腔问题的再次发生。
医师签名：XXX日期：XXXX年XX月XX日。
口腔门诊病历模板
口腔门诊病历模板
一、患者基本信息
1. 姓名：
2. 性别：
3. 年龄：
4. 职业：
5. 手机号码：
6. 就诊日期：
7. 就诊原因：
二、过敏史
1. 药物过敏：
2. 食物过敏：
3. 其他过敏史：
三、主诉
请患者详细描述主诉，并标明主要症状的发生时间、频率、持续时间等。
四、现病史
1. 病程：
2. 病情变化：
3. 是否曾经就诊过和接受过治疗？
是：医院名称、接受治疗的科室、治疗方法、治疗效果等。
否：无。
五、既往史
1. 口腔相关疾病史（如牙齿缺失、龋齿、牙周病等）：
2. 其他系统性疾病史：
3. 手术史：
4. 服药史：
5. 长期用药史：
六、家族史
1. 家族中是否有口腔相关疾病史？若有，请具体描述。
七、体格检查
1. 体温：
2. 血压：
3. 脉搏：
4. 呼吸频率：
5. 牙齿检查：
包括牙齿的数量、牙齿的状况、牙齿的排列等。
八、实验室检查
请列出患者进行的相关实验室检查项目及结果。
九、诊断
请根据患者病史、体格检查、实验室检查等综合评估，给出初步诊断。
十、治疗计划
请根据患者诊断结果，制定合理的治疗计划，并详细描述治疗方法和计划。
十一、注意事项
请给患者提供需要注意的事项，如饮食禁忌、特殊注意事项等。
十二、复诊时间
请提醒患者复诊的时间，并告知复诊目的。
十三、医生签名
医生签名和工号。
以上为口腔门诊病历模板，患者请如实填写以上内容。
口腔门诊病历
口腔门诊病历1、主诉：左下磨牙后区胀痛，咀嚼、吞咽时疼痛加重来诊现病史：患者一周前感觉左下磨牙区不适，近两天来感觉胀痛明显，咀嚼、吞咽时疼痛加重，有张口不适来院就诊既往史：有牙疼痛史，否认重大疾患史检查：左侧面部稍肿，颌下淋巴结有压痛，张口轻度受限，左下8 牙周牙龈红肿，探诊易出血，可探到阻生的左下 8 ，有脓液溢出X检查：左下8 近中低位阻生，融合根，左下7 远中邻面未见龋坏诊断：左下8 冠周炎鉴别诊断：1颌智齿冠周炎合并面颊瘘或下颌第一磨牙颊侧瘘时，可被误认为第一磨牙的炎症2与下第二磨牙远中颈部龋引起的牙髓炎或牙槽脓肿相鉴别3应与第三磨牙区牙龈的恶性肿瘤相鉴别治疗计划：局部治疗3%双氧水冲洗，上碘甘油如形成脓肿及时切开引流全身治疗抗生素应用及全身支持疗法待炎症消退后切除盲袋或拔除阻生齿 2、主诉：左下牙后牙自发痛3 天，昨晚起阵发性加剧，现因剧痛就诊现病史：患者因一周前咀嚼食物嵌塞痛，后逐渐冷热激发性疼痛，时痛时停，近三天来自发性阵发性疼痛，夜间特别痛，有时放射至颞部，现因剧痛难忍就诊既往史：否认以往有牙痛史和其他疾患史检查：左下6 邻面深龋近髓，洞底有大量软化牙本质，探痛明显，叩，冷热诊疼痛剧烈，且持续较长时间诊断：左下6 急性牙髓炎鉴别诊断：1、龈乳头炎疼痛为持续性胀痛，对温度测试仅为敏感，不发生激发疼痛，对疼痛能定位，患处龈乳头红肿，触痛 2、三叉神经痛：它有板击点，很少有夜间发作3、急性上颌窦炎：疼痛为持续性胀痛，患侧的上颌前磨牙和磨牙可同时受累均有疼痛，但无牙体疾患；上颌窦有压痛，同时有头痛，鼻塞，脓涕等上呼吸道症状治疗计划：应急治疗开髓引流缓解患牙急性症状好转后作根管治疗充填后做保护冠修复 3、主诉：上颌牙因松动已全部拔除三月余要求修复现病史：患者牙齿松动已数年，三个月前已逐步拔除，现要求修复既往史：有牙痛史，牙周病史，其他无重大疾患史检查：下颌牙个别牙已缺失，其余轻度松动，牙根暴露上颌牙已缺失，牙槽骨、牙槽脊愈合良好诊断：上颌牙列缺失治疗计划：上颌半口活动修复4主诉：上前牙因撞击疼痛1小时现病史：一小时前患者因打蓝球时不甚撞击至上前牙，感觉患牙有伸长感，咬合痛来院就诊既往史：否认有牙痛史和其他疾患史检查：右上1 牙冠完整，轻度松动，龈缘少量出血，叩冷热诊反应迟钝，X：未见根折情况，牙周膜间隙轻度增宽诊断：右上1 牙震荡治疗计划：患牙调牙合，松牙固定，该牙修息，定期复查做牙髓活力测试，如牙变色及时做根管治疗 5、主诉：患者右上后牙反复肿痛，牙龈起脓包6 个月要求诊治现病史：一年前右上后牙曾有冷热痛史，曾在外院治疗过，一月前进食时将治疗过的牙咬断既往史：有牙疼痛史，否认重大疾患史检查：右上5 残根，根管外露，探不通，叩右上4 颈部锲状缺损并发深龋，探已穿髓，无反应，冷热测无反映，叩，松动1度X两根尖周均有透射影像，直径 *自牙龈瘘管口插入牙胶尖，再拍X片，显示诊断丝指向右上4根处边界不清且不规则的透影区诊断：右上4慢性根尖脓肿鉴别诊断：1，与右上5慢性根尖周炎鉴别：诊断丝片显示：瘘管并非来自右上5 2，与慢性根尖肉芽肿鉴别：，牙龈无瘘管，X 线片显示：根尖周透影区为圆形，边界较清楚 3，与根尖囊肿鉴别：X线片显示：根尖周圆形透影区周围被一圆滑清晰的骨白线包绕；开髓后可有黄色清亮液体溢出，涂片镜检可见胆固醇结晶治疗设计；右上4根管治疗，充填颊颈部缺损，观察根尖病变的修复情况后考虑修复；右上5拔除后义齿修复 6、主诉：左上有一牙已拔除半年余要求修复现病史：左上有一牙龋坏数年已剩残根，半年前已拔除，现已影响吃饭要求修复既往史：曾今有牙痛史，其他否认重大疾患史检查：左上6 缺失，左上良好稳固、无龋咬牙合关系正常诊断：左上牙列缺损治疗计划：建议固定桥修复7、主诉：患者右下牙进食物常有嵌塞痛一周现病史：患者发现龋洞有数月，近一周来进食物常有嵌塞痛有一周要求诊治既往史：患者否认有牙痛史和其他不良疾患检查：右下6牙合面较大龋洞，有大量腐质，边缘不规则，颜色黑褐色，质地松软，探诊有轻度酸痛，达牙本质深层，叩诊，冷热诊反映同对照牙但如刺激进入龋洞时有明显酸痛感刺激去除后疼痛立即消失鉴别诊断：1可复性牙髓炎主要依据牙髓活力测试反映可复性牙髓炎遇到温度刺激会出现短暂的一过性疼痛，刺激去除疼痛持续片刻即消失而深龋只要刺激不进入龋洞就不会出现激发痛 2慢性闭锁性牙髓炎自发性隐痛，急性发作，晚期有叩诊不适，机械去腐反应迟钝，牙髓活力测试迟钝而深龋无叩诊不适，无自发痛，牙髓活力正常去净腐质时极其敏感治疗计划：常规去龋，备洞，消毒，干燥，垫底，永久充填 8、主诉：患者因下前牙出血一周要求诊治现病史：患者近一段时间来刷牙及咀嚼食物容易出血，至今有一周左右，现要求诊治，既往史：患者否认重大疾病史检查：下切牙颈部牙石1度沉积，牙龈充血发红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，轻探出血，无附着丧失诊断：下切牙边缘性龈炎鉴别诊断：1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收；2，血液病，应与全身性疾病鉴别如白血病，血小板减少性紫癜等；3，坏死性龈炎，虽以牙龈出血为主要症状，但其牙龈边缘坏死如虫蚀状，坏死区出现灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐败臭味；4，爱滋病相关的龈炎治疗计划：1，去除病因，洁治术；2，药物治疗，双氧水冲洗，上碘甘油；3，维护治疗，掌握正确刷牙的方法，定期洁治，保持口腔卫生 9、主诉：患者因左下牙肿痛三天就诊现病史：患者左下牙有龋洞数年，无不适感，三天前嚼觉食物后疼痛，开始嚼觉轻疼痛，今疼痛渐加重伴肿来诊既往史：询问否认重大疾患史检查：左下6龋深及髓，无探痛；松动3度；叩痛+++，根尖部红肿，扪痛，有波动感；左侧面颊部水肿；体温38度余牙检查无特殊情况诊断：左下6急性化脓性根尖周炎鉴别诊断：急性牙髓炎其疼痛特征为自发性，自发性剧痛，不能定位，叩—，温度刺激引起长时间剧痛治疗计划：1开髓引流，局麻下切开排脓，缓解症状 2 症状消退后行根管治疗术，然后永久充填 3必要时作保护冠修复10、主诉：下前牙处常有脓液溢出一月余现病史：患者近一年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭近一月来下前牙处有脓溢出要求诊治既往史：询问患者否认重大疾患史否认血液疾病史检查：右下1 2左下排列不齐，牙石2度牙龈红肿轻探出血牙周袋深约4-5mm内有脓液探之根面粗糙有牙石松动1度X线检查水平吸收达根长1/3左右诊断：右下1 2左下成人牙周炎鉴别诊断：牙龈炎牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现治疗计划：进行彻底的洁治，刮治局部刺激物，双氧水冲洗，上碘甘油2．进行口腔卫生宣教，让患者正确掌握刷牙的方法 3．一个月后在酌情进行下前牙翻瓣术，以消除牙周袋 4．术后定期复查11主诉：左上前牙肿痛一周咬合加重三天现病史：左上前牙一年前有冷热痛，偶有隐痛近半年来冷热刺激时无明显疼痛，但咬物时略感不适，且牙齿颜色变暗一周以来感到明显疼痛，逐渐加重，且牙龈处红肿近三天来疼痛持续加重，上下牙不敢咬合检查：2牙色灰暗近中邻面深龋，无探痛，冷热刺激无反应，电测牙髓无活力，叩诊，一度松动对应颊侧粘膜红肿，压痛，触诊有波动感拍片示：2根尖低密度影诊断：2慢性根尖周炎急性发作治疗计划：2应急处理，＋冠修复处理：1 2局麻开髓下开髓，拔髓半成形，味臭，疏通根管，少量脓液渗出，冲洗，OC引流颊侧粘膜脓肿处表麻下切开排脓，大量脓液渗出，冲洗，止血降低2咬合螺红霉素mg×12 ：mg Po 替硝唑mg×8 ：mg Qd Po 医嘱：两日后复诊，不适随诊慢性牙周炎12、主诉：右下后牙牙龈起庖三月余现病史：一年前右下后牙区反复隐痛不适，咬合时疼痛加重，伴轻度松动，三月前发现患牙处牙龈轻度肿胀，破溃，偶有溢脓，遂来我院求治检查：5 颌面中央有一个圆形黑环，中央有一黑色小点，无明显探痛，叩诊，冷热诊均无反应，患牙颊侧粘膜处有一瘘管口少量渗出拍片示：牙根较短，根尖暗影，根尖孔呈喇叭口状诊断：5畸形中央尖，慢性根尖周炎治疗计划：根尖诱导成形术＋处理：5开髓，拔髓，不成形，通根，荡洗，干燥，根管内封Ca(OH)2糊剂，磷酸锌水门丁暂封拍片示：5根管内充满高密度物嘱：1月后复诊27复诊，诉无不适检查：6暂封完整，叩诊，牙龈未见异常处理：6去，顺畅各根管，冲洗，干燥，测压充填完成，暂封拍片示：6各根管根充恰填嘱：观察一周，建议全冠修复27复诊，诉疼痛缓解现病史：两周前因患牙夜间疼痛来我院做牙髓失活处理，封药后无明显不适，今来复诊检查：6暂封完整，裂纹未见加深，叩诊不适处理：6去，开髓孔无探痛，揭顶，拔髓，探及M2D2四根管，10#锉疏通各根管，测WL：MB＝19mm，ML=19mm，DB=18mm，DL=，逐步深入法预备四根管，冲洗，干燥，各根管内Ca(OH)2糊剂，暂封13、27主诉：左下后牙咬物不适半年伴夜间疼痛3日现病史：患者半年以来自感左下后牙咬物时无力，有时为一过性疼痛，偶有冷热刺激痛，近3天来晚上睡觉时该侧疼痛加重，遂来我院求治既往史：否认重大疾病史、严重过敏史、传染病史检查：6 颌面可见一近远中向隐裂纹，并跃过近中边缘脊到达近中面，探裂纹未见明显裂开，冷热诊疼痛，且持续约半分钟，咬诊疼痛，叩诊，牙龈未见明显异常诊断：6牙隐裂，慢性牙髓炎治疗计划： +全冠修复处理：6局麻下开髓，渗血不多，封三甲＋oc球，暂封降低咬合建议正畸科做戴环嘱：两周复诊，不适随诊，勿用患牙咬物14、27主诉：右上前牙碰撞后摔断伴疼痛2小时现病史：患者2小时前因打球与别人发生碰撞致右前牙折断，当时即感疼痛难忍，遂来我院求治既往史：否认重大疾病史、严重过敏史、传染病史检查：2牙冠切1/3斜折，可见露髓点，探痛明显，无明显松动，叩诊，牙龈未见撕裂及其他异常拍片示：2未见根折影像及其他异常诊断：2冠折露髓治疗计划：一次性+桩冠修复处理：2局麻下开髓，拔髓，较完整成形；通根，测WL=22mm；逐步后退法根管预备，冲洗，干燥，牙胶尖＋碧兰麻糊剂侧压充填；暂封调颌嘱：前牙勿咬硬物，观察两周后桩冠修复15、27主诉：左下后牙冷热痛一周，伴自发痛及夜间痛2天现病史：患者一年前左下后牙咬物偶有不适，冷及甜刺激酸疼一周前自觉左后牙冷热刺激一过性痛，渐发展为持续性，近两日疼痛加剧，放散至左侧头面部，夜间疼痛剧烈，不能入睡，遇冷缓解既往史：无特殊检查： 6 合面深龋洞，探，叩，龈正常，根尖相应粘膜处无红肿及压痛 6 合面充填，叩，龈正常余牙未见异常6 热诊反应正常，6 热诊持续性痛X片示龋洞与髓腔穿通，根尖周正常，髓腔无钙化，近中根管向远中弯曲诊断： 6 急性牙髓炎治疗计划： 6 后垫底充填治疗： 6 局麻下去腐穿髓，渗血量多，色鲜红，扩大穿髓孔，冲洗，止血，封“三甲”+OC球，两周复诊，不适随诊16、 26主诉：左下后牙肿痛7天，伴发热3天现病史：患者于7天前开始感左下后牙疼痛，肿胀，吞咽疼痛自服药物后无效，近三天感发热，无畏寒，肿胀加剧，故来我院诊治即往史：平素身体健康，否认肝炎，结核等传染病史无外伤手术史药物过敏史：无药物过敏史检查：左下颌角肿胀，扪痛，无波动感，左下颌淋巴结可扪及一约大小的淋巴结，质软，可移动，轻度压痛，颞下颌关节无弹响，下颌骨无畸形，各大延腺导管开口无红肿，无结石，舌体活动自如，张口中度受限，38近中阻生，游离端牙龈覆盖，有盲袋，可探及未萌出牙齿，扣+，牙龈红肿，触痛，可见少量脓性分泌物37颊侧可见肿胀，冷热—，余牙无龋坏全身情况：：体温脉搏80次/分呼吸20次/分血压15/11千帕发育正常，营养中等，神志清楚，急性痛苦面容，自动体位，检查合作诊断：38近中低位阻生并冠周炎治疗设计：1冠周冲洗引流，局部上药2 抗炎及全身对症治疗3炎症消除后拔除38。
口腔门诊病历十二篇
口腔门诊病历十二篇篇一：口腔门诊病历20XX.6.8主诉：左下磨牙后区胀痛，咀嚼、吞咽时疼痛加重来诊。
现病史：患者一周前感觉左下磨牙区不适，近两天来感觉胀痛明显，咀嚼、吞咽时疼痛加重，有张口不适来院就诊。
既往史：有牙疼痛史，否认重大疾患史。
检查：左侧面部稍肿，颌下淋巴结有压痛，张口轻度受限，左下8 牙周牙龈红肿，探诊易出血，可探到阻生的左下8，有脓液溢出。
X检查：左下8近中低位阻生，融合根，左下7远中邻面未见龋坏。
诊断：左下8 冠周炎鉴别诊断：1.颌智齿冠周炎合并面颊瘘或下颌第一磨牙颊侧瘘时，可被误认为第一磨牙的炎症。
2.与下第二磨牙远中颈部龋引起的牙髓炎或牙槽脓肿相鉴别。
3.应与第三磨牙区牙龈的恶性肿瘤相鉴别。
治疗计划：局部治疗3%双氧水冲洗，上碘甘油。
如形成脓肿及时切开引流。
全身治疗抗生素应用及全身支持疗法。
待炎症消退后切除盲袋或拔除阻生齿20XX.7.6主诉：左下牙后牙自发痛3天，昨晚起阵发性加剧，现因剧痛就诊。
现病史：患者因一周前咀嚼食物嵌塞痛，后逐渐冷热激发性疼痛，时痛时停，近三天来自发性阵发性疼痛，夜间特别痛，有时放射至颞部，现因剧痛难忍就诊。
既往史：否认以往有牙痛史和其他疾患史。
检查：左下6邻面深龋近髓，洞底有大量软化牙本质，探痛明显，叩（—），冷热诊疼痛剧烈，且持续较长时间。
诊断：左下6 急性牙髓炎鉴别诊断：1、龈乳头炎疼痛为持续性胀痛，对温度测试仅为敏感，不发生激发疼痛，对疼痛能定位，患处龈乳头红肿，触痛。
2、三叉神经痛：它有板击点，很少有夜间发作。
3、急性上颌窦炎：疼痛为持续性胀痛，患侧的上颌前磨牙和磨牙可同时受累均有疼痛，但无牙体疾患；上颌窦有压痛，同时有头痛，鼻塞，脓涕等上呼吸道症状。
治疗计划：应急治疗开髓引流缓解患牙急性症状。
好转后作根管治疗。
充填后做保护冠修复。
20XX.2.12主诉：上颌牙因松动已全部拔除三月余要求修复。
现病史：患者牙齿松动已数年，三个月前已逐步拔除，现要求修复。
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1、2009.6.8主诉：左下磨牙后区胀痛，咀嚼、吞咽时疼痛加重来诊。
现病史：患者一周前感觉左下磨牙区不适，近两天来感觉胀痛明显，咀嚼、吞咽时疼痛加重，有张口不适来院就诊。
既往史：有牙疼痛史，否认重大疾患史。
检查：左侧面部稍肿，颌下淋巴结有压痛，张口轻度受限，左下8 牙周牙龈红肿，探诊易出血，可探到阻生的左下8 ，有脓液溢出。
X检查：左下8 近中低位阻生，融合根，左下7 远中邻面未见龋坏。
诊断：左下8 冠周炎鉴别诊断：1.颌智齿冠周炎合并面颊瘘或下颌第一磨牙颊侧瘘时，可被误认为第一磨牙的炎症。
2.与下第二磨牙远中颈部龋引起的牙髓炎或牙槽脓肿相鉴别。
3.应与第三磨牙区牙龈的恶性肿瘤相鉴别。
治疗计划：局部治疗3%双氧水冲洗，上碘甘油。
如形成脓肿及时切开引流。
全身治疗抗生素应用及全身支持疗法。
待炎症消退后切除盲袋或拔除阻生齿2、2009.7.6主诉：左下牙后牙自发痛3 天，昨晚起阵发性加剧，现因剧痛就诊。
现病史：患者因一周前咀嚼食物嵌塞痛，后逐渐冷热激发性疼痛，时痛时停，近三天来自发性阵发性疼痛，夜间特别痛，有时放射至颞部，现因剧痛难忍就诊。
既往史：否认以往有牙痛史和其他疾患史。
检查：左下6 邻面深龋近髓，洞底有大量软化牙本质，探痛明显，叩（—），冷热诊疼痛剧烈，且持续较长时间。
诊断：左下6 急性牙髓炎鉴别诊断：1、龈乳头炎疼痛为持续性胀痛，对温度测试仅为敏感，不发生激发疼痛，对疼痛能定位，患处龈乳头红肿，触痛。
2、三叉神经痛：它有板击点，很少有夜间发作。
3、急性上颌窦炎：疼痛为持续性胀痛，患侧的上颌前磨牙和磨牙可同时受累均有疼痛，但无牙体疾患；上颌窦有压痛，同时有头痛，鼻塞，脓涕等上呼吸道症状。
治疗计划：应急治疗开髓引流缓解患牙急性症状。
好转后作根管治疗。
充填后做保护冠修复。
3、2009.2.12主诉：上颌牙因松动已全部拔除三月余要求修复。
现病史：患者牙齿松动已数年，三个月前已逐步拔除，现要求修复。
既往史：有牙痛史，牙周病史，其他无重大疾患史。
检查：下颌牙个别牙已缺失，其余轻度松动，牙根暴露。
上颌牙已缺失，牙槽骨、牙槽脊愈合良好。
诊断：上颌牙列缺失治疗计划：上颌半口活动修复。
42009.3.8主诉：上前牙因撞击疼痛1小时。
现病史：一小时前患者因打蓝球时不甚撞击至上前牙，感觉患牙有伸长感，咬合痛来院就诊。
既往史：否认有牙痛史和其他疾患史。
检查：右上 1 牙冠完整，轻度松动，龈缘少量出血，叩（+）。
冷热诊反应迟钝，X：未见根折情况，牙周膜间隙轻度增宽。
诊断：右上1 牙震荡治疗计划：患牙调牙合，松牙固定，该牙修息，定期复查做牙髓活力测试，如牙变色及时做根管治疗。
5、2009.9.16主诉：患者右上后牙反复肿痛，牙龈起脓包6 个月要求诊治。
现病史：一年前右上后牙曾有冷热痛史，曾在外院治疗过，一月前进食时将治疗过的牙咬断。
既往史：有牙疼痛史，否认重大疾患史。
检查：右上5 残根，根管外露，探不通，叩（—）。
右上4 颈部锲状缺损并发深龋，探已穿髓，无反应，冷热测无反映，叩（+），松动1度。
X两根尖周均有透射影像，直径0.5 *0.5cm。
自牙龈瘘管口插入牙胶尖，再拍X片，显示诊断丝指向右上4根处边界不清且不规则的透影区。
诊断：右上4慢性根尖脓肿（有瘘型）鉴别诊断：1，与右上5慢性根尖周炎鉴别：诊断丝片显示：瘘管并非来自右上52，与慢性根尖肉芽肿鉴别：（1），牙龈无瘘管。
（2），X线片显示：根尖周透影区为圆形，边界较清楚。
3，与根尖囊肿鉴别：（1）X线片显示：根尖周圆形透影区周围被一圆滑清晰的骨白线包绕；（2）开髓后可有黄色清亮液体溢出，涂片镜检可见胆固醇结晶。
治疗设计；（1）右上4根管治疗，充填颊颈部缺损，观察根尖病变的修复情况后考虑修复；（2）右上5拔除后义齿修复。
6、2010.11.3主诉：左上有一牙已拔除半年余要求修复。
现病史：左上有一牙龋坏数年已剩残根，半年前已拔除，现已影响吃饭要求修复。
既往史：曾今有牙痛史，其他否认重大疾患史。
检查：左上6 缺失，左上5 7良好稳固、无龋咬牙合关系正常。
诊断：左上牙列缺损治疗计划：建议固定桥修复（金属烤瓷桥）7、2010.4.9主诉：患者右下牙进食物常有嵌塞痛一周。
现病史：患者发现龋洞有数月，近一周来进食物常有嵌塞痛有一周要求诊治。
既往史：患者否认有牙痛史和其他不良疾患。
检查：右下6牙合面较大龋洞，有大量腐质，边缘不规则，颜色黑褐色，质地松软，探诊有轻度酸痛，达牙本质深层，叩诊（—），冷热诊反映同对照牙。
但如刺激进入龋洞时有明显酸痛感刺激去除后疼痛立即消失。
鉴别诊断：1.可复性牙髓炎主要依据牙髓活力测试反映,可复性牙髓炎遇到温度刺激会出现短暂的一过性疼痛，刺激去除疼痛持续片刻即消失。
而深龋只要刺激不进入龋洞就不会出现激发痛。
2.慢性闭锁性牙髓炎自发性隐痛，急性发作，晚期有叩诊不适，机械去腐反应迟钝，牙髓活力测试迟钝。
而深龋无叩诊不适，无自发痛，牙髓活力正常。
去净腐质时极其敏感。
治疗计划：常规去龋，备洞，消毒，干燥，垫底（常规三层垫底），永久充填。
8、2010.5.3主诉：患者因下前牙出血一周要求诊治。
现病史：患者近一段时间来刷牙及咀嚼食物容易出血，至今有一周左右，现要求诊治。
，既往史：患者否认重大疾病史（无高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史）检查：下切牙颈部牙石1度沉积，牙龈充血发红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，轻探出血，无附着丧失。
诊断：下切牙边缘性龈炎。
鉴别诊断：1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收；2，血液病，应与全身性疾病鉴别如白血病，血小板减少性紫癜等；3，坏死性龈炎，虽以牙龈出血为主要症状，但其牙龈边缘坏死如虫蚀状，坏死区出现灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐败臭味；4，爱滋病相关的龈炎。
治疗计划：1，去除病因，洁治术；2，药物治疗，双氧水冲洗，上碘甘油；3，维护治疗，掌握正确刷牙的方法，定期洁治，保持口腔卫生。
9、2010.8.5主诉：患者因左下牙肿痛三天就诊。
现病史：患者左下牙有龋洞数年，无不适感，三天前嚼觉食物后疼痛，开始嚼觉轻疼痛，今疼痛渐加重伴肿来诊。
既往史：询问否认重大疾患史。
检查：左下6龋深及髓，无探痛；松动3度；叩痛+++，根尖部红肿，扪痛，有波动感；左侧面颊部水肿；体温38度。
余牙检查无特殊情况。
诊断：左下6急性化脓性根尖周炎（骨膜下脓肿）鉴别诊断：急性牙髓炎其疼痛特征为自发性，自发性剧痛，不能定位，叩—，温度刺激引起长时间剧痛。
治疗计划：1.开髓引流，局麻下切开排脓，缓解症状。
2. 症状消退后行根管治疗术，然后永久充填。
3.必要时作保护冠修复。
10、2010.9.8主诉：下前牙处常有脓液溢出一月余。
现病史：患者近一年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。
近一月来下前牙处有脓溢出要求诊治。
既往史：询问患者否认重大疾患史（无高血压心脏病史）否认血液疾病史。
检查：右下1 2左下1 2排列不齐，牙石2度,牙龈红肿,轻探出血,牙周袋深约4-5mm,内有脓液,探之根面粗糙有牙石。
松动1度。
X线检查水平吸收达根长1/3左右。
诊断：右下1 2左下1 2成人牙周炎（慢性牙周炎）鉴别诊断：牙龈炎牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。
治疗计划：进行彻底的洁治，刮治局部刺激物，双氧水冲洗，上碘甘油。
2．进行口腔卫生宣教，让患者正确掌握刷牙的方法。
3．一个月后在酌情进行下前牙翻瓣术，以消除牙周袋。
4．术后定期复查。
11主诉：左上前牙肿痛一周咬合加重三天现病史：左上前牙一年前有冷热痛，偶有隐痛。
近半年来冷热刺激时无明显疼痛，但咬物时略感不适，且牙齿颜色变暗。
一周以来感到明显疼痛，逐渐加重，且牙龈处红肿。
近三天来疼痛持续加重，上下牙不敢咬合。
检查：2牙色灰暗,近中邻面深龋，无探痛，冷热刺激无反应，电测牙髓无活力，叩诊（＋＋），一度松动。
对应颊侧粘膜红肿，压痛（＋），触诊有波动感。
拍片示：2根尖低密度影诊断：2慢性根尖周炎急性发作治疗计划：2应急处理，RCT＋冠修复处理：1 2局麻开髓下开髓，拔髓半成形，味臭，疏通根管，少量脓液渗出，冲洗，OC引流。
颊侧粘膜脓肿处表麻下切开排脓，大量脓液渗出，冲洗，止血。
降低2咬合螺红霉素150mg×12 Sig：150mg Bid Po替硝唑150 mg×8 Sig：150mg Qd Po医嘱：两日后复诊，不适随诊慢性牙周炎12、主诉：右下后牙牙龈起庖三月余现病史：一年前右下后牙区反复隐痛不适，咬合时疼痛加重，伴轻度松动，三月前发现患牙处牙龈轻度肿胀，破溃，偶有溢脓，遂来我院求治。
检查：5 颌面中央有一个圆形黑环，中央有一黑色小点，无明显探痛，叩诊（+－），冷热诊均无反应，患牙颊侧粘膜处有一瘘管口少量渗出。
拍片示：牙根较短，根尖暗影，根尖孔呈喇叭口状诊断：5畸形中央尖，慢性根尖周炎治疗计划：根尖诱导成形术＋RCT处理：5开髓，拔髓，不成形，通根，荡洗，干燥，根管内封Ca(OH)2糊剂，磷酸锌水门丁暂封。
拍片示：5根管内充满高密度物。
嘱：1月后复诊Jan 27, 2010复诊，诉无不适检查：6ZOE暂封完整，叩诊（-），牙龈未见异常。
处理：6去ZOE，顺畅各根管，冲洗，干燥，测压充填完成，ZOE暂封。
拍片示：6各根管根充恰填嘱：观察一周，建议全冠修复Jan 27, 2010复诊，诉疼痛缓解现病史：两周前因患牙夜间疼痛来我院做牙髓失活处理，封药后无明显不适，今来复诊。
检查：6ZOE暂封完整，裂纹未见加深，叩诊不适。
处理：6去ZOE，开髓孔无探痛，揭顶，拔髓，探及M2D2四根管，10#锉疏通各根管，测WL：MB＝19mm，ML=19mm，DB=18mm，DL=18.5mm，逐步深入法预备四根管（IAF=10#，MAF=25#），冲洗，干燥，各根管内Ca(OH)2糊剂，ZOE暂封。
13、Jan 27, 2010主诉：左下后牙咬物不适半年伴夜间疼痛3日现病史：患者半年以来自感左下后牙咬物时无力，有时为一过性疼痛，偶有冷热刺激痛，近3天来晚上睡觉时该侧疼痛加重，遂来我院求治。
既往史：否认重大疾病史、严重过敏史、传染病史。
检查：6 颌面可见一近远中向隐裂纹，并跃过近中边缘脊到达近中面，探裂纹未见明显裂开，冷热诊疼痛，且持续约半分钟，咬诊疼痛，叩诊（+－），牙龈未见明显异常。
诊断：6牙隐裂，慢性牙髓炎。
治疗计划：RCT+全冠修复处理：（1）6局麻下开髓，渗血不多，封三甲＋oc球，ZOE暂封。
降低咬合。
（2）建议正畸科做戴环嘱：两周复诊，不适随诊，勿用患牙咬物。
14、Jan 27, 2010主诉：右上前牙碰撞后摔断伴疼痛2小时现病史：患者2小时前因打球与别人发生碰撞致右前牙折断，当时即感疼痛难忍，遂来我院求治。
既往史：否认重大疾病史、严重过敏史、传染病史检查：2牙冠切1/3斜折，可见露髓点，探痛明显，无明显松动，叩诊（+），牙龈未见撕裂及其他异常。