2016年上手术室不良事件..
医疗安全不良事件分析报告
2016年度医疗（安全）不良事件分析报告XXXXXX人民医院质控科随着人们法律观念和维权意识日益增强，对医护人员的职业道德、技术水平及服务质量提出了更高的要求。
为进一步加强医疗安全管理，促进医疗质量的持续改进，保障医疗安全，进一步明确以“病人安全”为导向，自从2014年我院制定了非处罚性的《医疗安全不良事件报告制度及工作流程》以来，各科室严格监控和管理，按规定及时、主动上报，2016年度各科室上报不良事件及药品不良反应312例，未发生重大安全事件。
现将各科室报告医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故及纠纷，不断提高医疗质量。
一、2016年度不良事件数据汇总1.1-12月上报例数：图12.医疗安全不良事件科室分布：图23.不良事件分类：4.2016年与2015年不良事件对比，见图4图42016年与2015年各类不良事件对比4.各类不良事件1-12月趋势，见图5图5—2016年1-12月趋势图5.不良事件发生场所，见图6二、2016年各类不良事件汇总分析（一）医疗安全不良事件1．医疗不良事件分类：图7—-医疗不良事件分类柏拉图2.医疗不良事件分级：3.医疗安全不良事件小结：医疗安全不良事件中，由医生上报7例，护士上报19例。
绝大多数属于Ⅳ级事件，占73%，主要是医嘱事件，Ⅲ级事件占27%，主要有医疗处置事件、用药错误等。
医嘱事件16例，其中录错药物数量5例、录错药物剂量4例、漏录电脑4例、录错患者3 例；医疗处置事件4例，包括胸腔闭式引流操作2例，导尿操作2例；用药错误2例，包括用法错误、提前用药各1例；跌倒事件2例，均为脑血管疾病患者夜间坠床；意外事件1例，为住院处录入身份信息错误；输液反应1例。
（二）护理安全不良事件1.护理不良事件分类：2.护理不良事件分级3.2016年与2015年护理不良事件对比，见图11图11—2016年与2015年护理不良事件对比4.护理不良事件小结：从图9、图11中看出：用药错误共发生27例，比2015年增加8例，增长率42%；坠床/跌倒事件23例，比2015年增加11例，增长率91%；管路事件13例，比2015年减少9例，降低40%；意外事件15例，包括：床档致皮肤挫裂伤、皮肤烫伤、手术物品不齐全、服药伤害、患者走失等；操作处置事件12例，包括静脉输液操作4例、导尿操作2例、输液泵操作不当2例、肾透析操作2例；标本采集事件9例，包括用错试管、血标本溶血、试管错误、血标本送检延误等。
2016年一季度护理不良事件安全警示教育
能科室意见：
1.科室组织讨论，分析事件原因并提出整改措施。 2.加强患者人文关怀，特别是对于神志清醒的患者，充分了解患者需求与
习，特别是科室常用药物。 4.护理部组织参加了事件讨论，与科室一起查找工作中存在的安全隐患，
分析事件的根源及整改措施，举一反三的应用于临床工作中，从差错事 件中吸取教训，汲取经验，提高警惕性，减少差错事故的发生。
1111
案例三：1月3日发生非计划性拔管1例次
患者女性，71岁，慢性肾脏病3期。患者神志清，精神差，近两个月 未进食，患者儿子要求插胃管进行鼻饲饮食以增加营养，在插入过程 中患者配合不佳，但仍顺利插入。使用鼻型导管固定贴及胶带给予固 定胃管，并告知患者及其家属带管注意事项，在征得其家属同意后给 予患者使用约束带约束双上肢，并交代注意事项。1月3日01:00护士 协助患者翻身后，检查胃管及尿管均固定好，左侧卧位休息，双上肢 均固定于左侧床档。01:20在巡视其他患者时，其家属告知患者自行 将胃管拔出，患者无呛咳及其他不适，立即告知医生，嘱继续观察。
下不允许实习生单独操作。 5.从不同层面加强实习生培训，提高风险意识。
7
案例二：3月21日发生用药途径错误1例次
2016年3月21日中午，医嘱给患者肌内注射地塞米松以促进胎 儿胎肺发育成熟,责任护士护士抽药后至患者床旁核对患者信息、 药名后，未核对用药途径，凭自己主观判断给患者静脉推注。治 疗完毕后，同事询问责任护士给患者用药情况时发现给药途径错 误。
6
案例一：3月14日发生用药错误1例次
职能科室意见：
1.护理部组织参加了科室针对事件的组织讨论，要求护士长组织全体护 士认真学习护理查对制度。
2.科室梳理工作流程，查找工作中的薄弱环节，避免类似事件发生。 3.操作中断再次进行操作时，严格落实查对制度，防范差错的发生。 4.严格规范实习生带教，实行带教老师一对一，手把手带教，任何情况
案例分析 手术室护理安全管理,你我共同的关注
案例分析 | 手术室护理安全管理，你我共同的关注导语：手术室作为医院的核心科室，是对患者实施抢救，治疗与手术的重要地点。
众所周知，手术室是个工作量大、工作时间长、风险高的岗位，在繁忙的工作中存在着各种安全隐患，任何极为简单或看似微不足道的手术，在其过程中都存在着潜在的风险。
手术室护理工作的每一个环节都应该严格进行质量监控，引用现代科学手段，坚持科学管理，使手术室护理安全制度化、标准化、规范化，切实为患者提供安全、方便、放心、满意的全程优质服务。
那么，手术室护理安全存在哪些不良事件呢？且看下文整理的典型安全案例分析哦！案例一压疮Q1.事件经过患者陈xx行后入路胸椎间盘切除术，椎管减压植骨融合内固定术，于9:37开始俯卧位，至手术合计6小时23分，术中俯卧位，采取圆柱枕，胸垫于双侧腋前线肋弓处，膝盖垫膝圈保护，因患者消瘦，俯卧位时间长，被动体位，由于手术原因无法改变，术中麻醉状态及手术外力原因，术后患者右侧肋弓腋前线部位可见2cm乘以5cm皮肤破损，其底部淡红色，有少许渗液，属于四级未造成后果事件。
Q2.RCA前的准备把问题定义为压疮。
收集病例相关资料，进行访谈，访谈对象为当日白班护士、患者及其家属。
Q3.找出近端原因原因之一：患者处于被动体位，手术时间过长原因之二：未有合适的防压疮用具原因之三：皮肤压疮评估报告制度执行不力Q4.根因分析Q5.确认根本原因患者处于被动体位，手术时间过长；未有合适的防压疮用具。
Q6.改进措施尽量缩短手术时间；申购俯卧位啫喱垫及合适防压疮敷料，对于手术时间预计超过3小时者在受压部位贴合适的压疮贴；术前改善患者营养增加抵抗力；与患者及家属积极沟通，对可能发生难免压疮患者采取措施，填写压疮风险评估表，取得患者及家属理解。
案例二物品丢失Q1.事件经过患者姚xx于1月22日9:35入手术室行胃癌根治术，手术完成关腹时，清点器械时发现6×14小圆针不知去向报告护士长之后和手术医生台上寻找，巡回护士及护士长在台下寻找，最后在台上消毒杯中找到，清点数目正确，关腹，手术结束，此事件错误性质虽严重但未造成患者不良反应，属于四级未造成后果事件。
2016年医疗不良事件质量通报
导、处理，并安排专人实时跟踪有关报表，及时填写“主管部门意见”。
• 2.接到电话报告后及时调查、处理，必要时向分管院长汇报，防止事态扩大。 • 3.运用根因分析法调查分析事件发生原因、影响因素和管理环节等，制定改
药物不良事件（配伍禁忌）案例
事件经过：
2016.7.6 17:04，我院神经内科护士更换液体时，调节滴速挤压茂菲 氏滴管时，发现茂菲氏滴管下出现长约15㎝的暗红色絮状物。立即关闭调节 器，更换输液器，通知值班医生。向家人解释并取得理解。 事后分析：
1、第一组0.9%NS100ml+依达拉奉30mg与第二组果糖注射液+血栓 通300mg可能产生药物配伍禁忌，护士不知晓。
1、输液过程中严格询问患者主诉，如有不适及时停用。 2、应详细了解患者有无药物过敏反应。 部门主管意见： 1、重视入院评估，了解患者一般情况，加强对过敏史的关注。 2、输液时，护士加强巡视，注意观察用药反应，听取病人主诉。 3、加强宣教，告知患者输液注意事项。
医疗安全不良事件管理相关制度规定
医疗安全不良事件管理相关制度规定
药品、医疗器械不良事件报告内容填写
A
完整
B
客观
C
真实有效
医疗安全（不良）事件：是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中， 任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医 疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安 全的因素和事件。
2016年医疗安全不良事件管理
质控中心 2016.11
一、总体情况
2016年1月1日至今，我院医疗安全（不良） 事件上报共943例，主要以Ⅲ、Ⅳ级为主，占 比为93.4%。
2016年4季度护理不良事件分析
2016年第四季度护理不良事件分析一、护理不良事件分类本季度共发生护理不良事件27例1、静脉输液缺陷6例：因护士未认真执行查对制度，提前给患者拔针，将出院患者的药物输给新入院患者，未认真核对瓶签将瓶签贴错。
2、安全输血管理制度掌握缺陷1例：输血过程中患者出现发热未采取措施。
3、标本采集、送检缺陷2例：核对不仔细，化验单与标本不相符。
4、安全核查制度不到位3例：未认真核查手术部位和手术所需物品。
未认真核对药物，将两种药物加到一瓶液体里。
5、医嘱处理缺陷5例：医嘱处理不仔细，有过敏史未认真核对，对已发生反应的药物停止后未及时执行，出院后患者的治疗单未及时撤掉。
6、静脉外渗2例：输液时观察巡视不仔细，液体外渗造成患者肢体肿胀。
7、跌倒2例：病人在下床活动时、如厕时摔倒。
8、操作处置缺陷1例：静脉留置针输完液体后，未用肝素盐水封管。
9、操作制度执行缺陷2例：操作前未让患儿家属签知情同意书，漏给患者测餐前血糖。
10、烫伤2例：患者家属给患者用暖宝宝加温取暖时出现皮肤烫伤。
11、其他1例：未及时给术后患肢用抬高架。
二、原因分析1、护理安全意识淡薄，病人安全管理不到位，查对制度执行不严格，执行护士未严格遵守操作规程，查看输液单而导致提前拔针现象。
各科根据本科室实际情况，细化工作流程，使护士在工作中逐步流程化、规范化，减少护理不良事件的发生。
3、工作负荷和心理压力的负面影响，护理工作的工作性质紧张繁忙，加之频繁的倒班，复杂的人际关系，工作风险大，突发事件常见。
护士承受的心理压力越来越大，已成为影响护士身心健康的重要因素，许多护士在工作中有疲惫不堪的感觉，出现工作注意力难于集中，易被干扰，最终使护士不能做出正确判断而产生不良事件。
4、监管不到位，护士长忙于日常工作，放松了对护理安全的监督管理，手术护士在接患者过程中未仔细核查。
高龄住院患者跌倒危险因素评估不足，宣教不到位。
患者及家属对跌倒的危险性认识不足，无防范意识。
2016年第一季度护理_不良事件汇总分析报告
整改措施：
1、组织科室人员学习跌倒/坠床评分表的评估方法，认真完成 患者的入院评估， 2、做好患者及家属的宣教工作，增强安全意识，24小时陪护。 3、通知后勤人员在卫生间安装扶手，防止病人如厕时跌倒；
2015年度护理不良事件柏拉图
原因分2析01及5年整度改护措施理（不一良）事件柏拉图
原因分析：
1、床档安装不正确； 2、家属离开病房时未及时告知护理人员，防护意识淡薄；
整改措施：
1、立即通知后勤人员更改床档位置； 2、再次进行宣教，告知家属外出时告知护士，做好防护工作； 3、护士根据护理级别和病情及时巡视病房，做好交接班工作。
整改措施：
1、科室认真培训，护士长加强督导； 2、认真落实双人核查打包； 3、认真学习器械交接班制度。
原因分2析01及5年整度改护措施理（不二良）事件柏拉图
原因分析：
1、各班次之间的协作欠缺（夜班、签字）； 2、护士责任心不强，查对制度落实不严（医嘱本）； 3、过程、环节监管不到位（办公班、书写记录）。
例数 累计百分比
第一季2度01护5年理不度良护事理件不（良药事物件2例柏）拉图
1、患者高**，男，53岁，以腰椎间盘突出为诊断收住， 医生开具 口服药腰痛宁胶囊、雪山金罗汉涂剂、氨基葡萄糖胶囊，药房发错 药，责任护士未严格三查七对，让无证护士单独发药，患者服错药， 疼痛症状未缓解，但未造成机体损害。
2、手术室护士术前准备发现中包器械包内有两把有齿卵圆钳，随即通知供应室。
3、手术室护士术前准备时发现小器械包内打错剪刀，立即通知供应室。
4、手术室护士术前准备发现大器械包内有有齿卵圆钳两把，随后通知供应室。
2016年第一季度护理不良事件(1)
外一科：2016年1月16日10:30（查对制度不严，导 致同一患者2个住院号） 事情经过：患者2016年1月14日入院，入院前有两个 住院号，接诊护士未严格执行查对制度，将接诊时医 嘱系统与电子病历系统各自分别接入一个住院号未及 时发现，于2016年1月16日10:00责任护士绘制三测 单时未找到与医嘱系统一致的患者信息。 原因分析：患者第一次入号后未及时收住院，也未消 号，再次入院时又重新入号，导致电脑系统内有两个 住院号；接诊护士未严格执行查对制度。
中医疼痛康复科：1例 重症医学科：1例 感染性疾病科：1例、内一科：2例 内二科：1例（危急值报告传达错误） 内一科：1例（执行不规范医嘱）
合计
32例
外一科：6例、外二科：5例、内一科：4例、妇产科： 1例、内二科：2例、中医疼痛康复科：4例、感染性疾 病科：3例、重症医学科：2例、消毒供应室：4例、手 术室：1例 妇产科：1例(烫伤事件）
外一科：2016年2月16日08:30（硬膜外镇痛泵 滑脱）
事件经过：2016年2月15日01:35护士在巡视病 房时，发现患者硬膜外导管和镇痛泵连接处拉脱， 报告值班医生，遵医嘱停观察通畅情况，患者未 诉不适。
原因分析：接手术病人时未认真观察胶布固定 情况；健康宣教不到位，以至患者及家属没有防 范意识。 整改措施：接手术病人护士认真观察胶布固定情 况；与手术室人员沟通以后加强镇痛泵固定。
整改措施：引流管缝合固定；防脱管注意事项交待到位，告知 脱管并发症及及时告知医务人员的重要性；巡视病房认真细致， 能在引流管稍松动时就发现并处理。
外二科：2016年1月21日08:20（负压引流球自行脱 出） 事件经过：2016年1月20日18:50护士巡视病房时， 发现21床杨增太的右下肢切口负压引流球自行脱出， 切口无出血，患者无不适，立即报告值班医生，嘱 继续观察患者的病情变化。
2016年第二季度护理不良事件总结及反馈
2016年第二季度护理不良事件总结及反馈
一、第二季度共发生护理不良事件9例，其中内科3例、外客例、手术室3例
内科：1、输液泵链接后未启动，致液体未滴入
2、采血条码与患者信息不符，导致采血错误
3、输液泵链接按启动键后未观察滴入情况，启动失败导致液体未滴入
外科：1、患者未及时处置，致患者不满意
2、未执行三查七对，致遗落医嘱
3、因宣教不到位致未间断夹闭导尿管
手术室：1、因术前准备不完善导致手术室温度未达标延迟手术30分钟
2、术前准备不完善导致手术延迟
3、术前准备不充分，清点物品不认真致器械包内用品不足，造成物品浪费
二、原因分析：
1、新护士责任心不强，业务不熟练，马虎造成操作失误
2、未执行三查七对
3、护士责任心不强，工作应付了事
4、护士长未自检自查
5、新护士监管力度不强
三、整改及防范措施：
1、及时总结经验，对常犯同类错误护士护士长查找原因，科内讨论同类错误常犯原因，分析原因，制定改进措施
2、护士长及时自检自查，护士经常巡视病房，责任护士提高自身素质，巡视不流于形式
3、每班护士互相监督，及时发现问题，及时解决问题
4、经常性学习核心制度，实施常规工作流程，预防为主，建立健全规章制度
5、完善沟通机制，正确执行医嘱，电脑医嘱常刷新
6、特殊时段（节假日、周日等），护士长合理排班，保证人
员充足
四、指导意见：护士长严格要求新护士，通过一二季度上报发现新护士不良事件发上率明显高于资深护士，新上岗护士虚心学习，提高自身素质。
护士长提高风险意识，加强细节，环节管理意识，护士提高主动学习意识，减少不良事件发生率，手术室护士做到每台术后认真清点器械，做好物品用物提前检查，使物品处于备用状态，以备应急。
上半年不良事件分析ppt课件
总体情况
护士职称分布图
6例 6% 24例 25%
从上表分析可看出，
工作年限3年以下、5-10 年，职称低的护士是发生 不良事件的高风险人群，
67例 69%
工作时间3年以下的护士
缺乏临床经验，5-10年的
护士 护师 主管护师
护士心理松懈，是护士长 督查的重点对象。
总体情况
发生时段汇总
不良事件发生时段分布图
总体情况
共20个科室发生不良事件，即所有临床一线科室都发生了不良事 件，具体情况见表：
不良事件科室分布图
12 12 10 8 6 4 2 0
6 科室数 1 1-5例 6-10例 11-15例 1 15例以上
总体情况
2016上半年不良事件涉及护士详细情况。见表：
护士工作年限分布图
38 40 30 20 10 0 3年以下 3-5年 5-10年 10年以上 10 13 例数 36
例数 22 16 15 12 10 5 4 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 97
百分比 28.68% 16.49% 15.46% 12.37% 10.31% 5.15% 4.12% 2.06% 2.06% 2.06% 1.03% 1.03% 1.03% 1.03% 1.03% 1.03% 1.03%
3) 对病人的预防跌倒相关知识健康教育不够。
4）医生：医生缺乏共同预防患者跌倒的意识
不良事件原因分析及整改措施
4. 陪护
跌倒多数发生在老年患者较多的科室，由家属陪护或无
陪护时较多，原因为：迫于经济原因不愿请职业陪护，
提高了跌倒风险；家属未接受过专业培训，缺乏跌倒及
预防跌倒的相关知识，尤其是多人轮流陪护的病人，家
4.落实好各项防跌倒措施，将防跌倒十知道汇编入《健康 教育手册》。并告知轮流陪护的家属及时翻阅手册。
2016年第一季度不良事件分析
2016年第一季度护理不良事件汇总一、护理不良事件数量及性质注：全年共36起，其中Ⅰ级 1起，Ⅱ级4起，Ⅲ级27起，Ⅳ级4起。
二、原因分析（一）典型案例分析与改进：1、给药错误改进措施：（1）针对第一季度的不严格查对所致差错通过讲座形式反馈给全院护士，让大家意识到身份识别制度的重要性，提高护士的风险防范意识，严格落实查对制度；（2）对护理人员进行给药风险管理知识的培训，尤其是年轻护士，对她们进行身份识别的培训，核对床头卡、腕带等的患者姓名、床号，规范身份识别的流程；（3）严格执行“三查九对”制度，为患者输注抗生素前一定要看是否做过皮试；（4）治疗班摆药后，要两人核对，降低摆药错误率，避免给药错误；（5）做好病人用药知识的相关宣教。
2、输血反应改进措施：（1）加强年轻护士的培训，严格按照操作规程，三查八对，严格无菌操作，减少输血反应的发生；（2）输血前须两人核对，严格执行三查八对，并在输血观察单上签字。
三查：查血液有效期、血液质量、输血装置是否完好；八对：对床号、姓名、住院号、血袋号、血剂量、血液种类、血型及交叉配血的结果。
（3）加强全科护理人员的安全教育，提高护士的风险意识，保证患者安全；（4）输血的前15分钟控制速度，遵循先慢后快的原则，加强巡视，发生输血反应及时处理，输血完毕后进行冲管。
（5）输血完毕后，填写输血回执单，及时把血袋送回血库。
3、跌倒、坠床改进措施：（1）科室内实施预防措施，告知病人及家属可能跌倒的原因，采取相应防范措施，适当使用床栏或约束带，悬挂预防跌倒的标识；及时巡视病房，发现问题及时处理；（2）加强安全健康教育宣传，正确应用防护措施；（3）与总务科联系检查其他病床质量，发现问题及时维修；（4）加强全科护理人员的安全教育，提高护士的风险意识，保证患者安全；（5）严格执行交接班制度，对于高危病人要重点交接，班班交接；（6）加强年轻护士对跌倒、坠床等不良事件防范的培训；（7）各科室定期进行跌倒、坠床的应急演练，加强护理风险防范。
手术室常见的护理不良事件及防范措施
手术室常见的护理不良事件及防范措施发表时间：2016-07-15T16:25:19.820Z 来源：《健康世界》2016年第11期作者：裴春燕李波董彩玉[导读] 有些错误是完全可以避免和预防的，因此常见护理不良事件的罗列以及对此的防范显得尤为重要和迫切。
江苏省常州市武进人民医院 213002摘要：目的手术室是医院的高危部门，是外科病人通过手术缓解疾病的重要场所。
在手术过程中，一个护理环节的错误都会带给患者巨大的伤害和身心的痛苦，甚至死亡。
方法搜集我院2015年1月至2015年12月的手术患者的护理不良事件，总结院外的学习培训以及自身的工作经验。
结果手术室类似的不良事件暂无发生结论有些错误是完全可以避免和预防的，因此常见护理不良事件的罗列以及对此的防范显得尤为重要和迫切。
关键词：手术室；护理不良事件；防护措施；一、资料与方法一般资料我院为一家三级综合医院，手术间15间。
手术室于2015年全年完成手术配合18000余台，手术室工作节奏快，病人病情变化快，对护士要求技术熟练，责任性强，手术时间有长有短，要求护士有强壮的身体素质和心理素质。
我院手术室2015年护理不良事件共发生10件。
手术室常见的护理不良事件及防范措施2.1 用错药物及血液制品[1]防范措施：（1）术前抗生素使用建立标准的流程，双人交接，核对用药（2）制定标准的手术室输血流程，从取血到输血，每人每次只拿一人的血制品，加强领血培训，建立输血质控本，做到血液三查九对。
2.2 非计划拔管防范措施：（1）搬运病人医生、麻醉、护士做好沟通（2）管道加强固定（3）烦躁病人做好约束带保护2.3 手术体位损伤防范措施：（1）病人手术体位三方摆放前做好沟通（2）摆放后加强检查，尤其是皮肤，有无神经受压。
2.4 手术切口部位感染防范措施：（1）抗生素合理运用（2）术中关好门，（3）病人保温（4）加强手卫生（5）督促医生操作精细，有效止血（6）保证使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平（7）冲洗手术部位时，应当使用温度为37℃的无菌生理盐水等液体（8）对于需要引流的手术切口，术中应当首选密闭负压引流，并尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，确保引流充分。
2016年不良事件分析汇总
THANK YOU .
15
10
8
5 2 0 0
N0级护士 N1级护士 N2级护士 N3级护士
例数
2016年不良事件--当事护士班次分布
25 20 15 10 6 5 0 白班 俩节班 夜班 5 20
例数
一、压疮发生原因分析：
法
未严格进行交接班
巡视不到位 分级护理执行不到位 责任心缺乏
人
督导不到位 知识缺乏 风险评估不到位 培训不到位 护士 护士长 疾病自身因素 消瘦
三、跌倒、坠床发生原因分析
知识缺乏 患者 低血压低血糖 身体因素 消瘦 营养不良 护士长 督导力度不够
人
安全防范意识薄弱 知识缺乏
护士 对患者病情未掌握 风险评估不到位
未严格执行分 级护理制度 巡视病房不及时
护工拖地未悬挂 防滑警示标识
厕所台阶较多 光线暗 无防滑扶手
跌 倒 坠 床
未严格执行 交接班制度
厕所湿滑 地面积水未 及时处理
卫生间设 施不完善
法
环
未铺防滑垫
改进措施：
护士长加大督导力度，深入病房，掌握病房高危患者 的 动态，及时给予指导意见； 加强跌倒/坠床防范相关制度及流程的培训，强化其 安全防范意识，使护士严格掌握评分标准，根据患者 的病情变化，做到动态正确评估高危跌倒/坠床患者 的风险，对有低血压、低血糖、消瘦、营养状况差等 高危跌倒/坠床患者，及时采取有效的预防措施； 加强分级护理制度的培训及考核，严格执行护理分级 制度，对有高危跌倒/坠床风险的患者，应加强巡 视； 定期对本病区护工进行有关安全防范知识的培训，加 强其安全防范意识，及时处理地面积水，拖地时及时 悬挂防滑警示标识。
2016年外二科护理不良事件 分析汇总
2016年医疗安全(不良)事件总结分析1
2016年医疗安全（不良)事件总结分析发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全、促进医学发展和保护者的利益, 医院按照卫生部《二级综合医院评审标准细则（2012年版）》要求, 制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》, 鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件, 并作为绩效考核加分项目, 大大提高了医护人员的医疗安全不良事件报告意识和积极性.。
现将2016年医院医疗安全不良事件进行分析, 以利于消除安全隐患, 防范医疗事故、不断提高医疗质量, 具体情况如下:1.2016年全年医疗安全（不良）事件上报共计60例, 其中6月和7月医疗安全（不良）事件最多, 均为9例, 占全年15%, 2月和6月医疗安全（不良）事件最少, 占全年3%。
详细内容如下图所示：2.将各科室上报情况进行了汇总分析, 其中妇产科全年上报例数最多, 共28例, 占全年总数的46.7%, 其次是手术室, 共12例占全年总数的20%, 位于第三的是内科和外科, 均为5例, 占全年总是的8.3%, 其他科室上报情况如图所示:3.根据各科室上报的医疗安全（不良）情况, 发现了很多问题, 针对问题相关科室都提出了合理化建议, 并积极进行处理:(1)医疗安全不良事件类别较多, 但是部分科室存在不良事件均为同一类型, 说明医疗安全不良事件发生后, 科室未能引起足够的重视, 未及时进行整改, 重蹈覆辙, 使原本可以避免的不良事件再次发生, 医院将加大处罚力度, 加强培训, 让医务人员从思想上真正认识到医疗安全不良事件的严重性。
(2)仍有部分科室存在对患者解释病情和其他事情时态度生硬, 语气不够委婉的现象,各科室负责人应继续加强科室人员管理, 改善科室人员服务态度, 不断提高医疗服务质量。
(3)部分科室仍然存在因为责任心不强导致的医疗安全（不良）事件, 应加强对科室人员教育培训, 并定期进行督查, 增强科室人员责任心, 急患者所急, 想患者所想。
2016上半年年护理不良事件总结及分析
2016上半年护理不良事件总结分析一、总结(一)2016年度科室主动上报护理不良事件共11例,其中药物事件（6例)、压疮事件（2例）、跌倒（1例）、非预期拔管事件（1例)，采血时间错误(1例）第一季度第二季度(二）原因分析2、压疮事件、管道脱落事件原因分析如图：3、跌倒、 非预期拔管、采血错误各一例，主要原因是：健康教育落实不到位，护士风险意识较差，查对制度落实不到位，科室护士长不良事件管理环节薄弱. （三）改进措施1、加强不良事件分析、整改：①、召开院、科两级不良事件分析会，认真落实整改措施：科室发生护理不良事件后,护士长组织召开科室分析会，分析根本原因， 讨论切实可行的整改措施,持续改进护理工作.护理部定期召开全院不良事件分析会，分析讨论不良事件发生原因、整改措施。
②、科室发生不良事件后,护理部、科护士长10 天内到科室追踪整改落实情况。
2、持续加强患者安全管理：①。
规范危重患者风险评估,临床专业指导组每周组织抽查。
②.加强管路滑脱风险评估及压疮风险评估专项督导，确保评估客观准确、护理措施到位.③严格执行查对制度，严惩因查对不当造成的不良事件。
杜绝查对错误的出现.3、丰富健康宣教形式，提高病人的依从性。
①。
增加宣教的次数，让患者及陪人充分掌握与疾病有关的知识.②.印制健康教育宣传活页、手册,便于患者随时学习.4、加强护理人员培训：①。
组织全院护理人员“护理核心制度”笔试考试,加强对核心制度的掌握.②。
对实习学生严格带教;对年轻护士严格要求;关注问题护士。
二、上半年各科室主动上报不良事件上报例数对比情况如表2：上半年(一）2016年1-6月共有6个科室主动上报护理不良事件，其中五官科4例、肿瘤科2例、内科2例、手术室、妇产科、骨二科各1例、有7个科室未上报。
(二）、原因分析：1、科室护士长对不良事件的认识与界定不统一，有的认为没有发生不良后果就无需上报。
2、护士甚至科室护士长对不良事件上报的认识不足,存在瞒报、漏报现象。
2016护理不良事件案例成分析年度报告
2016护理不良事件案例成分析年度报告2016年护理不良事件案例成因分析报告为了加强我院的护理安全管理，提高护理质量，保障患者安全，减少护理不良事件的发生，我院鼓励各科室及个人主动上报护理不良事件。
现将我院2016年不良事件报告统计分析如下：2016年共发生护理不良事件121件，来源于全院各个科室。
其中，用药错误35例、跌倒/坠床17例、管道滑脱14例、难免压疮8例、针刺伤7例、标本错误8例、皮肤损伤5例、器械不全4例，这八项占全部护理不良事件的79.3%。
一、2016年护理不良事件汇总二、主要不良事件分析2016年共发生护理不良事件121件，来源于全院各个科室。
其中，用药错误35例、跌倒/坠床17例、管道滑脱14例、难免压疮8例、针刺伤7例、标本错误8例、皮肤损伤5例，这七项占全部护理不良事件的77.7%。
根据80/20原则，这七项不良事件属于重点改善项目，对这七项不良事件进行分析：一）用药错误35例1.患者用药错误分析2.给药错误原因分析3.整改措施：1)加强护理人员查对制度、患者身份识别制度的培训研究，要求人人掌握并正确运用到工作中。
2)如有疑问（病人或家属），一定要核查清楚才能执行，不要主观臆断。
3)护士要有一丝不苟的工作态度，严格执行各项操作规程和三查七对制度。
4)加强对试用护士、护生、低年资护士的培训及警示教育，提高此类人员的防范意识及法律意识。
5)加强带教管理，真正做到放手不放眼。
二）跌倒/坠床17例：1.患者跌倒/坠床情况分析2.患者跌倒/坠床原因分析3.整改措施：1)对于60岁以上的老年患者，应加强管理，因为老年人由于各器官生理功能处于衰退状态，耳聋眼花，肌肉萎缩，骨质疏松，应变能力下降，智力下降，反应迟缓，较易发生跌倒。
2)对于1-4岁的小儿，应加强管理，因为他们活泼好动，自我保护能力及危险意识较差，较易发生跌倒。
3)对于老年、小儿、眼部疾患、眩晕、心肺脑功能不良、下肢功能障碍的患者，应有陪护人员陪伴或扶行。
-2016护理不良事件成因报告
2016年度护理不良事件成因分析报告2016年度全院所有护理单元上报护理不良事件共305例，现在对全院上报的不良事件进行汇总分析，提出相应的改进措施，并进行跟踪反馈。
具体情况报告如下：一、2016年度护理不良事件分类汇总情况图表1 2016年度护理不良事件分类情况图表2 2016年度护理不良事件分类占比情况从图表1，2可以看出，2016年各部门上报的共305例护理不良事件中，前四位是不良治疗、其他、意外事件、管道护理不良事件及皮肤护理不良事件，其中跌倒/坠床发生21例，占意外事件的44.7%；新生压疮发生5例，带入压疮发生5例，共占皮肤护理不良事件的35.7%。
根据统计本年度的护理不良事件较上年度上升了74.8%，上报率大幅上升。
（2015年度共上报不良事件77例，2016年度为305例。
2015年上报少原因，只上报I、II级，且对漏报、瞒报审核不严。
）图表3 2015年与2016年度护理不良事件类型环比情况图表4 2015年与2016年度负性指标环比情况从图表3可以看出：2016年度护理不良事件上报情况大幅增长，从图表4可以看出：2016年度跌倒/坠床事件与管道脱出事件与2015年环比有较大幅度的增长，而带入压疮及新生压疮呈下降趋势。
二、2016年度护理不良事件发生时间特点图表5 2016年度护理不良事件发生日期占比情况图表6 2016年度24小时内发生例数情况从图表5,6可以看出：本年度护理不良事件发生的时间特点，一周内，以周一、周五为不良事件发生的高峰日，分别为16%和23%；而在24小时内，发生不良事件的高峰为：8:00,11:00,15:00左右，共发生104例不良事件，为高发段，占全年24小时不良事件发生的34.1%。
三、2016年度护理不良事件发生的人员工作年限特点图表7 2016年度护理不良事件发生人员能级分布情况发生护理不良事件的人员主要以N2级护士为主，N2级护士发生不良事件的比例占42%，其次N1级、N3级护士也是不良事件的高发人群。
2016上半年(不良)事件总结分析评价
武城县人民医院2016年上半年医疗不良事件总结分析报告一、总体情况1.2016年上半年共报告医疗（不良）事件26例，主要以III、IV级为主，未有造成严重不良后果事件。
其中1月5例，2月2例，3月4例，4月3例，5月5例，6月6例。
事件月度分布如下图。
2. 事件科室分布如下图，主要以内科、急诊科为主；其中事件发生主要分布在内1科（8例）、内3科（3例），急诊科（3例）、内2科（3例）、儿科（3例）、外1科（5例）、疼痛门诊（1例）。
3.事件发生场所分布如下图。
主要以住院部为主。
内1科内2科内3科急诊科小儿科门诊外1科5%4.事件类别构成如下图。
主要以药物相关事件、医疗相关不良事件、跌倒事件为主。
药物事件医疗事件跌倒事件二、 分析1. 部分科室不良事件上报仍较少，不符合实际；考虑系部分科室医疗人员对医疗安全（不良）事件报告制度落实不严格，对医疗安全（不良）事件主动上报制度缺乏理解。
2.事件发生场所主要集中在住院部，门诊及医技部门发生事件相对较少；，3.药物不良反应（事件），个别科室仍未上报，考虑可能系科室主动上报减少所致。
4. 医疗安全（不良）事件主要为III、IV级事件，未发生Ⅰ级严重不良后果事件。
三、整改措施1.继续加强对医疗人员进行医疗安全（不良）事件制度的培训及宣传，执行医疗安全（不良）事件主动上报无责制度，落实鼓励医疗人员主动上报医疗安全（不良）事件的奖励制度。
2.医务科和科室加强医疗安全（不良）事件分类、分级等方面的培训。
3.继续开展对医疗人员的医疗安全、核心制度的培训。
4.继续加强医疗人员“三基、三严”学习，提高医疗人员技术及检查水平；加强医疗人员职业暴露防护知识的培训，提高防护意识。
5.对上半年发生不良事件较多的几个科室，重点加强督导及检查。
医务科2016年7月13日。
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绝，就如病房医生开错医嘱，我们有监督的 权利和义务，如果医嘱错误，护士照旧执行， 出了问题还是护士的错误，因为我们是最后 的执行者。手术室护士有权制止，若是医生 强行要操作时应及时通知护士长或更高层的 管理人员，更好的保护自己。
护理不良事件案例分析
一、不良事件上报案例：
２.护士应在术中止血带离放气10分钟前及时
2016年1-6月 护理不良事件分析
杨玲玲
全球关注病人安全
1999年美国国家医学研究所(Institute of Medicine , IOM)出版的「To Err is Human」中指出：
美国每年死于医疗疏失的人数约 44,000~98,000人左右，每年国家花 费170~290亿美元。 IOM研究报告指出，死于医疗疏失的 人数居当年十大死因第八位（高于乳 癌、交通事故、AIDS死亡人数）， 健康照护的危险性比攀岩、跳伞、搭 乘飞机等还高出许多。
与医生沟通，让其有所准备与处理，做好伤 口局部加压止血，准备好充足的纱布等物品， 放松止血带并等待，并强调自己的理由，举 具体实例来提醒他们注意避免发生意外。沟 通无效时，护士应该向护士长报告。护士长 及时出面协调，再不行，只能逐级上报！病 人安全第一。
护理不良事件案例分析
一、不良事件上报案例：
全球关注病人安全
美国调查报告
在医院发生的医疗差错、事故发生率统计中 医师 38%
药师 11%
护士 38% 但其他人发生的差错、事故中 与护士有关 2%
全球关注病人安全
欧盟委员会指出
每年8%～12%住院患者由于院方原因受到伤害
包括护理不当引起的感染、误诊、用药错误
澳洲医疗质量专题调查委员会报告
体会
安全是每个员工的职责 积极对待、持久重视患者安全 不良事件的公开交流 从不良事件中吸取教训 领导对于建立和维持患者安全文化的重视
中给出安全文化定义： 安全文化是存在于组织和个人中的素质和态度总和 护理安全文化是护理人员对患者安全共同的价
值观、信念和行为准则
《To Err is Human》
创建更加安全的医疗卫生保健系统
大多数医疗过失不是因个人的粗心 大意或某特定群体的行为而产生的，这 不是某一个人犯错的问题。 更普遍的是，错误的系统、流程， 还有导致人们犯错误或未能预防错误发 生的条件导致了错误的产生。
经典管理（品管）理论综述与 解读
Teigenbaum（费根保姆）语： 由于传统的质量部门只能解决10%－20%的问题，这样， 为了满足未来消费者的需求，应协调一致的采用新技术与 工具去改进系统表现。 Ishikawa（石川馨）语：
组织中95%的质量问题可以通过简单的工具加以解决。
安全文化的定义
国际核安全咨询组1991年在《安全文化》报告
每10个患者中就有一个患者遭受应可预防的伤害及与
医疗护理相关的不良后果
加拿大医疗不良事件发生率约10%
全球关注病人安全
我国文献显示 护理不良事件发生率
用药4.9～28.2% 20% 2.5～11.6％
非计划性拔管
1.胸腔引流管拔脱率 3.8%
危机四伏
给药错误 医院感染 问题 职业安全 问题 护理风险 识别 患者受伤
失误或技术 不到位 患者及家属 不满意
仪器故障
护理病案 记录不完善
护理安全管理
护理安全管理：是指为保证患者的 身心健康，对各种护理不安全因素 进行有效的控制。运用技术、教育、 管理三大对策，从根本上采取有效 的预防措施，把差错事故减少到最 低限度，创造一个安全高效的医疗 护理环境，确保患者安全。
1、市场化倾向导致公益性弱化，补偿不足，过度医疗。
2、医护人员新成分增加或更新过快，而继续教育滞后。 3、防范意识不强，风险隐患不断。
4、尚未建立起完善的风险报告监测评价体系等因素，直接影响 着患者的安全。
5、医疗风险事件的增加，使患者就医时缺乏安全和对医务人员 及医院的信任感，是导致医患关系紧张的原因之一。据不完 全统计，我国每年因药物过敏不良反应而住院治疗在500万人 次，约19，2万人因此死亡，构成严重不良反应者占13％ 6、误诊误治事件数量知多少？
计时或忘记提醒医生定时放止血带，如果因 此发生不良后果，护士也必须承担一定责任， 这就必须加强护士的责任心，提高安全意识。
美国三大严重医疗事故 （1994----1995）
一、Betsy Lehman事件：1994年11月发生在著名的坡士顿 Dana Farber肿瘤研究所（用抗癌药物超量致一女病人丧 生） 二、Willie king事件：发生在1995年2月（因手术误将病人一 侧正常下肢截去） 三、Ben kolb事件：1995年12月，为七岁患儿行耳鼻喉科小 手术时，误将肾上腺素当成利多卡因，导致病人死亡。
•医疗保健人员是好人而不是坏人 •犯错误是不可避免的
2005.美国.科恩等
海恩法则（金字塔理论）
事故的发生是量的积累的结果；
再好的技术，再完美的规章，在
实际操作层面，也无法取代人自 身的素质和责任心。
海恩法则的警示：
任何不安全事故都是可以预防的！ 对于工作现场存在的安全隐患任何时候
都不能疏忽！
护理不良事件案例分析
一、不良事件上报案例：
从这个病例中，值得讨论的问题
医生明显违反操作规程，护士应该怎么做？ 2. 护士应如何和医生在术中及时沟通？沟通 无效时护士应该怎么做？ 3. 发生这样的差错，护士应该承担责任吗？
1.
护理不良事件案例分析
一、不良事件上报案例：
１.医生违反操作规程，护士有权利提醒和拒
2.气管插管拔脱率
3～22.5%
全球关注病人安全
每天10%刚入院患者遭遇医院不良事件
20%患者住院期间遭遇过至少一件不良事件
每年几千万患者残疾甚至死亡
每年医疗费用增涨高达几百亿美金
国外大型流行病学调查显示：住院患者发生的医疗不良事件 中30~50%可以通过系统的介入加以避免
大陆地区医疗安全现状
这个事情如果病人追究，若是护士依照医生
说的去做而不制止的话，护士应承担一定责 任，一是口头医嘱，你没有证据保护自己； 二我们自己知道操作原则，明知道违反而不 拒绝，我们肯定有责任。若医生不听护士劝 告而自行操作，责任不在于护士。
护理不良事件案例分析
一、不良事件上报案例：
4.工作中也存在这样的情况，巡回护士忘记
护理安全文化的实质
一套科学完整的规章制度
护士遵章守纪的自觉性及良好的工作习惯
人人自觉关注安全的工作氛围
护理不良事件案例分析
一、不良事件上报案例：
一例三踝内固定手术，使用气压止血带。术中 止血带共使用3次。压力均为80kpa。时间分 别为60分钟/60分钟/30分钟。充气间隔时间 分别为8分钟、5分钟。由于手术不顺利，耗 用时间较长，巡回护士建议止血带间隔15分 钟后充气，没有得到医生同意。术后包扎病 人时发现大腿受压处有水泡。