结直肠癌外科治疗进展
外科手术配合辅助化疗治疗进展期结直肠癌临床研究
Ｖ ｏ １ ． ２ ４ Ｎ ｏ ． ７
Ｊ ｏ ｕ ｎａ ｒ ｌ ｏ ｆ Ａｅ ｒ ｏ ｓ ｐ ａ ｃ ｅ Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ｉ ｎ ｅ
３ 讨论
Ｊ ｕ ｌ ｙ ２ ０ １ ３
Ｉ ． ２ ． ２ 检测样本
按照 Ｓ Ｏ Ｐ文件 的操作 流程 ， 对样 本进
行采集处理 ， 对血清 和抗凝 血浆分别 在１ ｈ ． ２ ｈ ． ３ ｈ 时进行
１ ５ （ ６ ） ： １ ９ ６ ２— １ ９ ６ ４ ．
（ 收稿 日期 ： ２ ０ １ ３— ０ ４— ０ ７ ）
外 科 手 术 配 合辅 助 化 疗 治 疗 进 展 期 结 直肠 癌 临床 研 究
郭 伟
摘 要 目的： 探 讨在腹 腔镜 结直肠癌切 除术配合辅 助化 疗治疗进展期 结直肠癌 的临床应 用价值和体会 ， 为今后 临床治疗进展期 结直肠癌提供跟 多的参考和指导 。方法 ： 选择从 ２ ０ １ ０— ０ ３～ ２ ０ １ ２—０ ４ 在我 院治疗的 ５ ６例进展 期结直肠癌 患者 ， 将５ ６例 患者评价 随机 分为两组 ， 实验组 患者治疗 方案在腹腔镜 下行 结直肠癌切 除术， 术前 术 后 均用用奥沙利铂联合卡培他 滨共化疗 ４次 ； 对 照组 患者治疗方案 为直接行腹腔 镜下 结直肠癌切 除术 ， 术后按 Ｆ Ｏ Ｌ Ｆ Ｏ Ｘ一 ６标 准化 疗 ４次 ， 术前不进行化疗 ， 对 两组 患者的 Ｃ Ｅ Ａ 、 Ｃ Ａ １ ９—９ 、 Ｃ Ａ ５ ０水平和毒 性反应进 行统计 ， 并 在 ２年后随访患者情 况。结果 ： 实验 组患者 Ｃ Ｅ Ａ、 Ｃ Ａ １ ９— ９ 、 Ｃ Ａ ５ ０水平治 疗后 下降程度 明显低 于对照组 ， 随访复
１ ３ （ １ ） ： ２ ４～ ２ ５ ．
结直肠癌致急性肠梗阻的外科治疗
结直肠癌致急性肠梗阻的外科治疗(兴宾区迁江中心卫生院广西来宾546119)结直肠癌是一种较为常见的消化道肿瘤，在外科临床上，由结直肠癌导致的肠梗阻是一种较为常见的急症。
这种梗阻一旦发生，是结直肠癌晚期的表现，一般需要手术治疗。
因此，外科治疗手段和措施的选择就显得尤其重要，其外科治疗对于病情的发展和患者的康复情况有着直接关系。
本文对48例结直肠癌致急性肠梗阻的外科治疗方案，治疗方法进行了总结和分析，并对外科手术治疗结果进行进行评价。
同时，针对不同状况不同部位的肠梗阻的情况，对手术的方案的选择进行了详细的分析。
针对该疾病在老年人群中发病率较高的特点，以及老年患者通常身体较为虚弱并通常伴有原发性疾病的情况，对其治疗方案做了详细的讨论。
结论：由结直肠癌所导致急性肠梗阻发病突然，情况复杂，在对治疗方案的选择时，应根据患者的自身状况选择最佳治疗方案，以期得到最大程度的帮助患者痊愈。
【关键字】结直肠癌；急性肠梗阻；外科治疗（2012）04-0070-01 结直肠癌是一种较为常见的消化道肿瘤，近年来，随着经济的高速发展和人民生活水平的提高，这种疾病的发病率显著增高。
在结直肠癌的发病患者中，有约百分之二十左右的患者会发生急性肠梗阻，这种状况的发生是结直肠癌晚期的表现，是一种外科急性症状。
若发生急性肠梗阻时，选择合适的手段和处理方法进行临床治疗非常重要，外科治疗手段的选择跟患者的康复和预后有着重要的关系。
1.临床资料和治疗方法1.1临床资料:选取直结肠癌导致急性肠梗阻病人48例，其中男性29例，女性19例，年龄38~79岁，平均年龄66.7岁。
其中按病理分类：患有乳头状腺癌的病人有7例, 患有印戒细胞癌的病人有3例,患有管状腺癌的病人有15 例,患有黏液腺癌的病人有18例,患有未分化癌的病人5例。
按肿瘤部位分类：直肠肿瘤的患者21例，右半结肠肿瘤的患者有15 例, 左半结肠的患者有13 例。
部分患者患具有不同程度的原发性疾病，伴有原发性糖尿病的病人15例，中毒症状的病人6例，伴有原发性心脏病的病人12例。
结直肠癌肝转移外科治疗的研究进展
结直肠癌肝转移外科治疗的研究进展摘要：结直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤，而其发生肝脏转移往往则是结直肠癌患者死亡的主要原因之一。
近年来研究数据统计发现，本病的发病率呈明显上升趋势，有近一半患者会进展为肝转移，并且致死率非常高，逐渐成为国内外学者研究和关注的热点问题之一。
目前，手术切除仍是结直肠癌肝转移的主要治疗手段，也是唯一具有潜在治愈性可能的方法。
随着结直肠癌肝转移外科手术经验的不断积累、相关学科的迅速发展以及手术切除标准的不断完善，其外科治疗方法有了长足的进步。
相关学科专家的参与也使患者能够获得最佳的治疗策略，并保证了外科治疗的效果。
本文通过对结直肠癌伴肝脏转移的研究概况、诊断以及治疗方法进行研究探讨，以便为其临床治疗提供理论依据。
关键词：结直肠癌肝转移外科治疗【中图分类号】r-0【文献标识码】b【文章编号】1671-8801（2013）03-0041-02结直肠癌是全球高发性的肿瘤，其发病率和死亡率均位于各种恶性肿瘤前列，呈逐年上升趋势，并易发生肝脏转移。
临床数据显示，结直肠癌肝转移（colorectal liver metastases，clm）若得不到及时有效的治疗，其生存率会大大减小，甚至发生突发性死亡[1-3]。
因此，对于其治疗方法的研究探讨尤为重要。
本文现就对结直肠癌肝转移外科治疗的研究进展作一综述如下。
1结直肠癌肝转移的研究概况社会经济不断发展，人们的生活水平也在不断提高，因而患病的概率也因此越来越高。
根据过去的人口调查情况发现，我国结直肠癌患者的发病率每年以3.19%的速度递增，远高于世界水平。
另外，即使患者被确诊为结直肠癌伴有肝转移，其中也只有大概20%的患者适合进行手术切除。
一般情况下，对于这些有手术切除适应症的患者来说，手术切除依然是其治疗的首要选择，而一个合适的手术策略对结直肠癌肝转移患者的远期预后又是尤为重要的[4，5]。
近年来，肝胆外科、肛肠外科以及新辅助化疗等技术飞速发展，使得结直肠癌肝转移的诊治更加精准，围绕美国国家综合癌症网络（nationalcomp rehensive cancer network，nccn）关于结直肠肿瘤的临床实践指南，肝转移癌早切除的临床疗效逐渐受到了各界的认可。
结直肠癌肝转移的外科治疗进展
的应 用延 长了肝缺 血时 间． 得高难 的肝静 脉 、 使 腔静 脉重 建
术成为可能。
新辅助化疗 （ ｅａ ｉｖ ｎ ｃ ｅ ｔｅａ ｙ 即术前辅助 化 ｎ ０ｄｕ ａ ｔ ｈ ｍｏｈｒｐ ） 疗， 能够 有效 治疗 肝转移 ， 提高手术切除率 。Ｅｉ 【 ］ ｌｓＬ 等报道 ａ ２
Ｈｕ ｎ ｉ ｎ ＭａＺ ｎ ｃ ｅ Ｌ ｖ ｒＣ ｎ ｅ ｎ ｔ ｕｅ ｈ ｎ ｓ ａ ｓ ｉ ｌ ｕ ａ ｉｅｓｔ ，Ｓ ａ ｇ ａ ａ ｇＬ ｗｅ ｅ ｇｈ ｎ（ ｉｅ ａ ｃｒＩｓｉ ｔ ，Ｚ ｏ ｇ ｈ ｎ Ｈｏｐｔ ，Ｆ ｄ ｎ Ｕｎｖ ｒｉ ｔ ａ ｙ ｈｎ ｈｉ ２０３ ） ０ ０ ９ ２
皮 门静脉桂塞 （ ＶＥ） Ｐ 使余肝代偿 性肥大 ， 可提高手术切除率
和 安全性 ． 后疗效与一期切脒相仿 。 术
血管胆管的浸润和肝 外转移。诊断性腹腔镜 （ Ｌ） 以显示 Ｄ 可
术前影像学无法发现 的疽腔 内腹膜种植及淋 巴结 转移 ， 必要
２ 病例选 择标准
因目前非手术治疗疗效 尚差 ， 而肝切除术安垒性又大大 提高， 故选 择切除标准放宽 ， 有作 者仅 以能完整切脒肿 瘤 ， 残 肝量大于正常肝实质 ４ ％为选择标 准ｌ ０ 。但以下两 点对术
瘤细 胞摄 取 Ｆ Ｇ 不 再 排 泄 的 原 理 显 示 肿 璃 病 灶。Ｆ ｎ Ｄ ｏｇ 等 ］ …报道对 ４ ０例 Ｃ Ｃ肝转移灶拟行 手术者应 用 Ｆ Ｆ ． Ｒ ・ＤＧ Ｐ ＇ 扫描 ，６例 Ｐ Ｔ 结果 改 变 或影 响 了治 疗 方寨。Ｐ Ｔ ＥＩ ’ １ Ｅ Ｅ 与其他 资料相结台有助于检出肝外转移灶 ， 减少不必要 的剖 腹探 查， 对高危肝 转移病例尤 为有 用。 外科技术的进步促 进手 术切 除率 的提高 。垒 肝血流 阻 断能减少术 中失血 ， 尤适用 于腔 静脉受侵或邻近肝静脉 和腔 静脉 交界处病灶的切除手术。Ｍｉａａ ｉ “ 报道利用 自身 ｙ ｚｋ 等 静脉或人造血 管对 ｌ ４倒侵犯 下 腔静脉 的肝 转 移灶 实施 切 除， 手术死亡率 ６ ％， ５年生存率 ２ ％ ， ２ 与未侵犯腔静 脉者预 后 相仿 。在移置 自身静 脉或人造血管过程 中， 低温灌 注技 术
结直肠癌肝转移外科治疗进展
１ Ｃ Ｍ 手 术 切 除 的 适应 证 Ｌ
随着 肝 脏 切 除 手 术 技 术 的 不 断 提 高 ， 切 除 围 手 术 期 死 肝 亡率 明显 降低 ， 术 死 亡率 目前 为 １ ％一 ．％ Ｃ Ｍ 治 愈 性 手 ． ２ ， Ｌ ０ ８ 肝 切 除 术 的 安全 性 大 为 改 善 。 同时 ． 由于 对 Ｃ Ｍ 手 术 治 疗研 Ｌ 究 的不 断 深 入 ， Ｌ 手 术 的适 应 证 和 禁 忌 证 较 之 前 有 了 极 大 ＣＭ 改 变 。既 往 治 愈 性 肝 切 除 手 术 仅 限 于 病 灶 分 布 在 肝 单 叶 、 转 移灶＜ ４个 、 原发 癌 切 除 术 后 １ ２个 月 发 现 的肝 转 移 灶 、 肝 门 无
结 直 肠 癌 是 最 常 见 的 恶性 肿瘤 之一 ， 西 方 国 家癌 症致 在
例 有 ４个 以上 的肝 转 移 瘤 ， 术 后 ５年 生 存 率 为 ２ ％ 。 单 其 ９ 与
个 转 移 瘤 切 除术 后 的生 存 率 无 统计 学 差 异 。左 右肝 均 有 转 移 灶 一 直 被 认 为 是 Ｃ Ｍ 的 手术 禁忌 ． ｏｄ等［ 用 与 消 融 治 疗 Ｌ Ｇｌ ９ １ 采 相 结 合 的 肝 切 除 术 治 疗 ４ ０例 左 右 肝 均 有 转 移 的 Ｃ Ｍ 患 ４ Ｌ 者， 取得 ５ 生存 率 达 ３ ％的 满 意 疗 效 。Ｔ ｍ ｉｓｎ等【 经 过 年 ０ ｏｌ ｏ ｎ Ｏ ｌ 对 ６ ２例 Ｃ Ｍ 肝 切 除 患 者 长 达 １ １ Ｌ ０年 的 随访 后 发 现 ． 术后 １ Ｏ
切 除 是 目前 Ｃ Ｍ 患 者 获 得 治 愈 可 能 的 最 佳 手 段 ．也 是 外 科 Ｌ 治 疗 的 “ 标 准 ” 文 献报 道 ｅ Ｍ 患 者 治 愈 性 肝 切 除术 后 ５ 金 。 Ｌ
直肠癌外科手术的新进展
Ｃ Ｈ Ｉ Ｎ Ｅ Ｓ Ｅ Ｃ ０ Ｍ Ｍ Ｕ Ｎ Ｉ Ｔ Ｙ Ｄ Ｄ Ｃ Ｔ Ｏ Ｒ Ｓ
直肠癌 外科 手术的新进展
姚 明辉 张宁夫 肿瘤 向上下沿肠 管侵犯 的距离 ， 切除保持 完整 的直肠 系膜 ， 避免撕裂包绕直肠 的盆 筋 膜脏层 ， 减 少肿瘤 的术 中播散 ， 保 证 了 １ １ ２ ０ ０ ０辽宁铁岭县第一人民医院普外一科
疗直肠肿瘤 的微 创新技术 ， 德国 Ｂ ｕ ｅ ｓ ｓ 于 １ ９ ８ ４年首次报道 。其 特点 主要有 以下 三 点： ① 可视图像 是从先进 的体视光学 双 目
镜 获得 的， 提 供 的视 野 深度 大 大 得 到 改 善； ②设备是特 制 的， 器 械插 入和 操作 是 在平 行的平面上进行 ， 明显有别 于腹 腔镜
进一步得到拓展 。
展 望
发生在 直肠 ， 直肠 癌 的 ７ ０ ％左 右 发 生在 距肛 缘 ８ ｃ ｍ 以 内， 用 肛 指 可 以 检 查 出 ５ ０ ％的大肠癌 … 。大肠 癌具 有 明显 的地
理分布性 ， 家族遗 传性 因素也 有所 报道 。 由于癌瘤生长速度缓慢 ， 在其达 到产 生症 状、 体征之前 要经过相当长的时间 ， 因此 ， 般早期不 易引起 注意 ， 一旦 症状 出现 ， 通过 ｘ线 钡灌 肠 和纤 维结 肠镜 检 查 ， 多
破 。保肛术包括局 部切 除术 、 直肠癌拖 出 吻合术 、 各种 拉 出式直肠 切 除术 、 会 阴部
手术 ； ③Ｔ Ｅ Ｍ 能治 疗 传统 器 械 不 能及 的 较高部位 的腺 瘤 和经选 择 的早期 癌 。相 信随着手术方法 的成 熟和 对辅 助治疗 手 段 的应用 ， Ｔ Ｅ Ｍ 治疗 直 肠 癌 的适 应 性将
结直肠癌肝脏转移外科诊治进展
通过 化疗 等辅 助 治疗 使 肿 块 缩 小 而 获 得 手术 治疗 ， 改善 结直 肠癌 肝转 移 患 者 的预 后 ， 成 为 近 年 来研 究 的热 点 。本文 对结 直肠 癌肝 转移 外科 手术 诊 治进展
。
螺旋 Ｃ Ｔ扫描 是 目前诊 断转 移性 肝 癌 最 常用 的
影像 学 检查方 法 ， 对 直径 ＜ １ ｃ ｍ 转 移 瘤 的敏感 性 可
达６ ８ ， 直 径＞ １ ｃ ｍ 的转移瘤 发现率 可达 ９ ８ 。
基金项 目： 安 徽 省 自然 科 学 研 究 项 目（ １ １ ０ ４ ０ ６ ０ ６ Ｍ１ ８ ２ ） 作者简介 ： 翁 晓奇 （ １ ９ ８ ６ 一） ， 男， 在读硕士 ， 研究方向 ： 胃肠 肿 瘤 外 科 治 疗 。 通信作者 ： 武 健， 男， 主 任 医师 ， 副教授 ， 研究方 向： 胃肠 肿 瘤 外 科 治 疗 ， Ｅ — ｍａ ｉ ｌ ： ｗｘ ｑ ｓ ｏ ｓ ｏ ＠ｇ ｍａ ｉ ｌ ． Ｃ Ｏ ｎ。 ｒ
定 性 意义 。
近 年 来 正 电 子 发 射 型 计 算 机 断 层 扫 描 显 像 （ ｐ ｏ ｓ ｉ ｔ ｒ ｏ ｎ ｅ ｍｉ ｓ ｓ ｉ ｏ ｎ ｔ ｏ ｍｏ ｇ ｒ ａ ｐ ｈ ｙ ， Ｐ Ｅ Ｔ） 与 计 算 机 断 层 扫描 显 像 （ ｃ ｏ ｍｐ ｕ ｔ ｅ ｄ ｔ ｏ ｍｏ ｇ ｒ ａ ｐ ｈ ｙ ， Ｃ Ｔ） 相 结 合 为
综 述 如下 。
运 用到 临床 对结 直 肠 癌 肝 脏 转 移进 行 术 前 检 查 ， 成
为 临床 上 用 以 诊 断 和 指 导 肿 瘤 治 疗 的最 佳 手 段 之 例 结 直 肠 癌 肝 脏 转 移 患 者 行
结直肠癌伴肝脏转移的治疗进展
生国塞旦医药垫！！生兰旦箜！鲞筮垒塑ｇ！ｉ塑堡些丛鲤：塑ｂ垫！Ｑ，Ｙ！！：！：№：垒结直肠癌伴肝脏转移的治疗进展韦之见孟翔凌【关键词】结直肠癌；肝脏转移；治疗；进展结直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤，最有效的治疗方法是手术切除。
近年来发病率呈明显上升趋势，有４０％一５０％的患者死于肿瘤转移，肝脏是其最常见的转移器官。
２５％的结直肠癌患者确诊时即伴有肝转移，另有２５％患者在根治术后出现肝转移…，肝转移是影响结直肠癌患者生存率的主要原因。
结直肠癌肝转移的治疗是国内外学者研究的热点，本文对结直肠癌伴肝脏转移的治疗进展作一综述。
１手术治疗手术切除原发灶及肝转移灶是首选疗法，是目前唯一能达到治愈的治疗手段，多项研究表明其术后５年生存率可达３４％～３８％，中位生存期２８—４６个月，疗效明显优于其他非手术治疗‘２引。
１．１适应证目前结直肠癌肝转移患者手术适应证：①患者心肺功能等一般情况允许，能够耐受手术；②原发病灶获得根治性切除；③肝转移病灶应完全切除（ＲＯ）；④手术后保留足够的残肝量维持肝脏功能；⑤无其他部位转移或能够完全切除肝脏外病变。
通过合理掌握手术适应证，肝切除术的围手术期死亡率接近１％”ｊＪ。
既往认为，肝转移灶的数目、大小、分布部位是影响预后的重要因素，肝转移灶＞４个者预后较差。
最新的临床研究认为其已不再是影响判断结直肠癌肝转移患者是否适宜手术的决定因素。
可手术的肝外转移病灶（包括肺、腹腔等）也不再是手术绝对禁忌证。
周志伟等旧１发现术后１，３，５年的生存率，转移灶直径＜５ｃｍ者分别为６５．６１％，２１．６６％，１４．５８％，而直径＞５ｃｍ者分别为４１．７７％，５．５７％，２．７８％。
ＭａｌｉｋＨＺ等…报道在４８４例接受肝切除术的结直肠癌肝转移患者中有１３６例患者的转移瘤数目超过４个，其中３６例转移瘤数目超过８个，４—７个转移瘤的患者术后５年生存率为３８．４％，超过８个转移瘤的患者术后５年生存率为２４．２％。
结直肠癌外科治疗进展PPT【26页】
VS
机器人辅助手术
机器人辅助手术能够通过远程控制技术， 实现医生对手术过程的精确操控，提高手 术的精准度和安全性。这种技术尤其适用 于复杂和高风险的结直肠癌手术。
免疫疗法与外科手术的结合
免疫疗法
免疫疗法是一种新型的治疗方法，通过激活 患者自身的免疫系统来攻击肿瘤细胞。在结 直肠癌治疗中，免疫疗法已经成为一种重要 的辅助手段。
提高患者生活质量的措施
疼痛管理
01
通过有效的疼痛控制措施，如药物治疗和物理治疗，减轻患者
的疼痛感，从而提高生活质量。
心理干预
02
提供心理咨询和支持，帮助患者应对心理压力，调整心态，增
强信心。
康复训练与社会支持
03
鼓励患者进行适当的康复训练，提高体能，同时提供社会支持
，减轻患者的经济负担。
结直肠癌患者的康复与心理支持
康复计划
心理支持
根据患者的具体情况制定个性化的康复计 划，包括体能训练、营养指导、工作与学 习调整等方面的指导。
提供专业的心理辅导和支持，帮助患者调 整心态，增强战胜疾病的信心。
家属支持
定期随访与评估
鼓励家属参与患者的康复过程，给予患者 情感上的支持和日常生活的照顾。
定期对患者进行随访和评估，了解康复进 展和存在的问题，及时调整康复计划。
诊断
结直肠癌的诊断主要依靠临床表现、体格检查、实验室检查和影像学检查，确诊需要进行病理组织学检查。
分期
结直肠癌的分期是根据肿瘤侵犯的深度和范围来确定的，常用的分期方法是TNM分期系统，分为I期、II期、III期 和IV期。
02
结直肠癌外科治疗的历史与现 状
传统手术方法
01
02
03
结直肠癌肝外转移外科治疗进展
结直 肠癌远 处 转移 最 常 见 的部 位 为 肝脏 ， 占 约 ３％ ～６％ ， ３ ０ 手术 切 除被 认 为 是 唯一 可 能 治愈 结 直
虑手术 治疗 。结直 肠癌肺 转移 的手术 方式 取决 于肿 瘤 的部位 、 小 、 围 。术 中仔 细 探查 十分 重 要 ， 大 范 术
肠癌肝转移 的治疗方法 ， 结直 肠癌肝 转移 手术后 ５ 年生存率达到 １％ ～ ０ ｌ 成为普通外科 医生 ４ ４ ％＿ ， Ｊ 关 注 的热 点 。但 是结 直肠癌 转移 部位 中超过半 数 为 肝外转移或肝转移合并肝外转移 ， 其中肝外转移常 带来 症状 ， 严重影 响 了患者 生活质 量 ， 且虽然 手术 而 治疗是肝转移癌的首选治疗方法 ， 但是不可切 除的 肝外 转移是 肝转 移癌 手术禁 忌证 ， 因此 ， 肝外转 移癌 的治疗 日 趋被普通外科 医生所关注。肝外转移癌较 常见 的部位为肺 、 、 脑 卵巢 、 、 骨 肾上腺等 ， 现将结直 肠癌 肝外转 移治疗 进展 综述 如下 。 肺转 移 肺是结 直肠 癌最 常 见 肝外 转 移 部 位 ， 发生 率 为 １ ０％ 一２ ５％ ｌＪ ２ 如 果 不 加 以 治疗 ， 中位 生 存 时 间 其 不超过 １ ０个月 ， 仅有 ５ 的患者可 以生存 ５年 以 ％ 上 Ｊ ９４年 ＢＭ ｃ ＿报 道 了第 １例结 直 肠 癌 肺 。１４ １ｏｋ４
一
前 的检查 ， 包括ｘ线、 Ｔ都有可能存在假阴性。对 Ｃ 于手术范围的选择 目前存在一些争议 ， 有的学者建 议肺叶楔形切除术 ， 有的则建议肺叶切除， 前者可能 保 留较 多 的肺 组织 ， 别 是 预 计 到这 些 患 者可 能会 特 存 在肺转 移灶 复发 时 ， 后 者 可达 到 淋 巴结清 扫 的 而 效果。Ｉ 等 建议 ： ｋ ｅ 如果肿瘤是初次发现的孤立 性病灶 ， 则推荐较大范围的手术方式如肺叶切除等； 如果肺转移病灶是全身播散性肿瘤的一部分 ， 则推 荐小范围的手术方式如肺叶楔形切除等。结直肠癌 肺 转移 灶 切 除 术 预后 各 家 单位 报 道 差 别较 大 ， ５年 生存 率 在９ ～ ８７ ％ ７ ． ％ 一 。结 直 肠 癌 肺 转 移 灶 手 术治疗预后可多个 因素影 响， 但不 同因素对预后的 影 响 目前 仍存 在 较 大 争议 。Ｉｏｅ等 对 １８例结 ｎｕ ２ 直肠 癌肺 转移 接受 手术治 疗患者 的预后进行 回顾 性 分析， ５年生存率为 ４ ．％ ， ５３ 其临床病例指标与预后 关 系 的单 因 素 分 析 发 现 ， 转 移 灶 数 量 、 位 （ 肺 部 单 侧／ 双侧） Ｃ Ａ水平 、 门或纵膈有无淋 巴结转移 、Ｅ 肺 以及 原发 癌 Ｄ ｋｓ ｕｅ 分期 与 患 者 预后 密 切 相 关 ， 进一 步 多 因素分 析 结果 显 示 ： 直肠 原 发 癌 Ｄ ｋｓＡ期 结 ｕｅ 和单 侧肺 转 移 是 患 者 获 得 良好 预 后 的独 立 影 响 因 素。ｕ 等 对 ６ ｎ ３例结直肠癌肺转移患者进行了 转移灶切除手术 ， 术后患者均接受 了以 ５Ｆ 一ｕ为基础 的化疗方案 ， ５年总体生存率为 ４ ．％ ， ３９ 无病生存率 为１．％ ； ９５ 预后影响指标单因素分析发现， 肺转移灶 的切 除方 式 （ 形 切 除／ 剖 型肺 叶 切 除 ） 肺 手 术 楔 解 、 前是否存在肝脏转移以及发生结直肠癌肺转移的时 间是影响患者预后 的重要 因素 ， 而与患者年龄、 性 别、 原发瘤 Ｔ Ｍ分期、 Ｅ Ｎ Ｃ Ａ水平 、 肺转移瘤大小 、 部 位无关 ； 多因素分析结果显示 ： 肺转移灶 的切除方式
直肠癌的外科治疗进展
直肠癌的外科治疗进展（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）【摘要】近年来直肠癌外科治疗的进展包括手术方式的改进、术前肠道准备、放疗与化疗和人造肛门等方面。
通过术前全面、正确的评估决定治疗方针和手术方式，尽量避免永久性腹部经肠造口、保留健全的控便功能是改善术后生活质量时首先考虑的问题。
可明显降低局部复发率的全直肠系膜切除术（total mesorectum excision，TME）正作为一种标准的直肠癌根治术被越来越多的外科医生所接受。
保留盆腔自主神经的直肠癌根治术的发展使男性患者在维持较低水平的局部复发率的同时，显著降低排尿障碍和性功能障碍的发生率，是今后发展的方向。
肿瘤直径超过3 cm时，局部切除复发率明显升高。
腹腔镜根治术戳口存在癌细胞种植的可能性，不宜作为根治手段。
术前进行放化疗，能提高降期比例，并能使微转移较早得到治疗。
术前放疗能使因保肛率上升，局部复发率降低而受到普遍认可。
【关键词】直肠肿瘤·外科治疗1 关于手术术式的选择1．1 保肛手术LAR和APR是直肠癌切除后直肠重建的两种方式。
在根治切除的前提下合理选择肠道重建的方法对于降低复发率、提高术后生活质量具有重要意义［１］。
目前有观点认为个体的差异及条件可能比肿瘤与肛门间的距离更重要，有些女性患者肿瘤距肛门3~4 cm处也可保肛。
通过术前直肠指检、直肠腔内B超和盆腔CT检查进行全面、正确的评估，决定治疗方针和手术方式，尽量避免永久性腹部经肠造口、保留健全的控便功能是改善术后生活质量时首先考虑的问题，因而在保证肿瘤根治的前提下，尽量提高LAR的成功率是当今外科发展的大趋势。
这里包含两个要求，一是控便功能健全，最终具有正常肛直肠功能；二是尽量降低局部复发率和提高5年生存率。
国外已广泛采用结肠肛管吻合术在直肠切除后保留括约肌功能，并成为LAR中优先选用的术式，但该术式对粪便储存功能的恢复和建立较为缓慢。
结直肠癌外科治疗
大约20％的结肠癌伴有家族聚集性 结直肠癌的遗传易感性包括Lynch综合征（又称之为
HNPCC）和家族性息肉病（FAP）等 Lynch综合征约占所有结直肠癌的2-4％，是DNA错配修
复（MMR）基因发生胚系突变的结果 NCCN指南2014版推荐对<70岁的CRC患者进行MMR蛋白
检测以排除Lynch综合征
➢ 所有患者术后均须定期行全结肠镜检查以排除是否存在多 发腺瘤或多发肠癌
➢ 局部切除标本必须由手术医师展平、固定，标记方位后送 病理检查
NCCN指南2014版
预后良好的组织学特征： ➢ 1或2级分化；无血管、淋巴管浸润；切缘阴性
ECCO指南黏膜下层浸润癌分度
➢ECCO指南对黏膜下层深度进行细分 ➢认为T1(sm1)肿瘤可仅接受局部切除
结肠癌的腹腔镜手术治疗
行腹腔镜辅助的结肠切除术推荐满足如 下条件：
①由有经验的外科医师实施手术； ②原发灶不在横结肠(除非进行临床试验)； ③无严重影响手术的腹腔粘连； ④无局部进展期或晚期病变的表现； ⑤无急性肠梗阻或穿孔的表现； ⑥保证能进行全腹腔的探查
腹腔镜体位
Trochar放置示意图
适应症：横结肠中段肿瘤 手术范围：
➢ 血管：结肠中动脉根部、升结肠及降结肠 动脉部分分支
➢ 淋巴结：区域淋巴结+结肠中动脉根部 ➢ 需充分游离升结肠和降结肠
手术范围及吻合示意图
乙状结肠癌根治术
全结肠切除术
适应症：
➢ 家族性腺瘤性息肉病 ➢ 溃疡性结肠炎恶变 ➢ 多原发结肠癌
手术范围：
全部结肠及直肠 回肠储袋肛管吻合术（IPAA）
经肛门内镜显微手术
（Transanal Endoscopic Microsurgery, TEM）
直肠癌外科治疗现状和进展
一
发现 局 部 复 发率 为 １％ ， 时 并 发 症 及 死 亡 率 均 较 同 １
高 ， 明 ＭＥ并 不 适 用 于 这 些 肿 瘤 。 对 于这 些肿 瘤 说 Ｔ 般将 直肠 系膜切 除 至肿瘤 下缘 ５ｃ 即可 。 ｍ
大 肠 癌 在 我 国恶 性 肿 瘤 发病 中 的 地 位 正 迅 速 上 升， 上海地 区， ２ 在 近 ０年 大 肠 癌 发 病 率 男 性 上 升 １４ ， ０ ％ 女性 上 升 ９ ％ ， 占据 恶 性 肿 瘤 的第 ３位 ， ９ 已 其 诊 治 也 成 为 当前 肛 肠 外 科 的 重 点 。 近 ２ ０年 来 ， 肠 癌 的 外 科 治 疗 发 展 迅 速 ， 别 直 特 是 １８ ９ ２年 Ｈ ａｄ等 提 出全 直 肠 系 膜 切 除 术 （ ｔｌ ｅ ｅｌ ｔａ ｍ — ｏ ｓｒ ｔｌ ｘｉ ｏ ， ＭＥ） 称 直 肠 周 围 系 膜 全 切 除 术 ｏｅ ａ ｅ ｃ ｉ Ｔ ｃ ｓｎ 或
１ 大 肠 癌 手 术 方 法 进 展
的 系 膜 切 除 不 够 。而 且 外 科 医 生 可 能 会 注 意 切 除 肿 瘤 远 端 ２—３ Ｃ 的肠 管 而将 系 膜 在 靠 近 肿 瘤 下 方 切 Ｂ 断 ， 留 了远 端 的 直 肠 系 膜 。传 统 手 术 在 处 理 “ 韧 保 侧
显 著 改 善 ， 统 手 术 约 有 ５ ％ 的 患 者 有 性 功 能 的 丧 传 ０ 失 ， 些 盆 腔 根 治 性 切 除 其 发 生 率 可 达 ９ ％ ， 且 有 ５ 而 相 当多 的 患 者 同 时 有 泌 尿 功 能 的 障 碍 。 而 Ｔ ＭＥ加
盆 自 主 神 经 保 留 术 后 （ ＭＥ＋ Ａ Ｐ ａ ｔ ｏ ｉ ｅｖ Ｔ Ｎ ， ｕｏ ｍ ｃ ｎｒｅ ｎ
2023结直肠微创外科术式、设备与理念的研究进展(全文)
2023结直肠微创外科术式、设备与理念的研究避展（全文）摘要近十年来，我国结直肠外科秉承微创理念，积极开展经自然腔道取标本手术（NOSES L经目I全直肠系膜切除术（ta T M E）等新兴术式。
同时，立足于手术，引进研发更加精准微创的设备，如30、4K腹腔镜，单孔手术机器人。
此外，为改善患者预后，又积极探索加速康复外科（ERAS L全程新辅助治疗（TNT）等新理念。
新的理念孕育新的术式，新的术式又催生出新的设备，在三者的碰撞交流中，我国结直肠微创外科正不断突破极限。
本文将从近十年涌现出的新术式、新设备和新思念三个方面综述结直肠微创外科治疗的进展。
结直肠微创外科的发展离不开腹腔镜技术的进步，从1901年世界第一例腹腔镜检查到1991年世界首例腹腔镜右半结肠切除术［1 ], 90年间，微创技术从无到有、蓬勃发展。
随后在1993年，国内完成首例腹腔镜直乙结肠癌根治术，翻开了我国结直肠微创外科的新篇章。
30年来，我国结直肠外科的手术术式不断重新，由”五孔”手术到”单孔”手术，由经自然腔道取标本手术（natural orifice specimen extraction surgery , NOSES )到经旺全直肠系膜切除;;1电transanal total mesorectal excision ,ta T M E); 腹腔镜系统也在迭代升级，由高清到30、4K超高清，再到腹腔镜手术机器人。
时至今日，结直肠外科治疗仍在不断微创化，本文回顾了我国结直肠微创外科近十年涌现出的新术式、新设备和新理念，井展望真来来发展趋势。
一、结直肠微创外科新术式我国结直肠微创外科发展三十余年，手术术式逐渐成熟：从最初的开腹手术，发展到后来的五孔腹腔镜手术、单孔手术、减孔手术，再到现在的NOSES、taTME。
如今，我国结直肠手术已有半数以上是由腹腔镜完成，而随着新术式的推广应用，我国结直肠外科将进一步微创化。
1.单孔腹腔镜手术单孔腹腔镜手术指使用单一切口（通常为脐），置入特制戳卡套筐相器械来完成腹腔镜手术操作。
直肠癌的外科手术治疗进展
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４。 ６— —
北方药学 ２０ 年第 ５ ０８ 卷第 ４ 期
肛 手术应 该把 肿 瘤 的根治放 在第 一位 ，在 不 降低 根 ＴＭ能治疗 传 统器 械 不 能及 的较 高部 位 的腺瘤 和经 Ｅ 治原则 的前提 下最 大 限度 的提 高保肛 机率 ，同时保 选择 的早 期癌 。相 信 随着手 术方 法 的成 熟和对 辅助
既要根 治又 要 保 留其 功 能 。现将 直 肠癌 外科 手术 治 ２ 保肛 手术
疗 近年 来 的进展作 一综 述 。 １ 直肠 全 系膜切 除
直肠全系膜切 除 （ｏ ａ ｅ ｏ ｅ ｔ ｌ Ｅ ｃ ｓ ｏ ， Ｔ ｔ ｌＭ ｓ ｒ ｃ ａ ｘ ｉ ｉ ｎ
长 期 以来 ， 癌 肿手 术 的要求 是根 治和 长 期 限 对 生存 。Ｍ ｌ ｓ倡导 的腹 会 阴联 合 直 肠癌 切 除 术 可治 ｉｅ 愈 直肠 癌 ， 是延 续 数十 年 的直肠 癌手 术 的“ 标准 ” 金 。
报道 并 强调 的 。 由于 直肠 癌在 还 没有 区域 或局 部 淋 保 肛手 术 一直 为 直肠 癌 患者 所 祈 求 。随着 人 们 对
巴转 移 的情况 下 ，直 肠系 膜 中 已存 在癌 细 胞 巢或 癌 直肠 癌 认识 的增 加 、 生存 质量 要求 的提 高 ， 时医 对 同
结节 ， 而这 种 系膜 中 的癌细 胞 播撤 ， 论是 腹会 阴 切 疗器 械 的迅 猛发 展 ，保肛 手 术得 到 了前所 未 有 的突 不
Ａｄｖ ｎｃ ｓｉ ｔ ｒ ｉ ａ ｅ ｔ ｅ ｆＲｅ ｔ ｌＣａ ｅ ｓ ａ ｅ ｈｅＳｕ ｇ ｃ ｌＴｒ ａ ｍ ｎｔｏ ｃ ａ ｎｃ ｒ ｎ
Ｌ ｕＯＺｅ
大肠 癌 是我 国最 常 见 的恶性 肿瘤 之 一 ， 目前 是 不 下 。而 ＳＥ切 除 了存 在 于人 直肠 系膜 中的肿瘤 结 Ｍ 我 国第 四位 高 发 的的恶 性肿 瘤 。而 我 国的大 肠癌 的 节 ， 这种 结节 可 以存 在 于 肿 瘤上 、 ５ ｍ范 围 ， 过 下 ｃ 超 发病 以直肠 癌 常见 ， 一般 研 究显 示 ： ０％ ５％ ７ ～７ 的大 肿 瘤 向上 下沿 肠管 侵 犯 的距 离 ，切 除 保持 完整 的直 肠 癌 发生 在直 肠 ， 肠癌 的 ７ 左右 发 生在 距 肛 缘 肠 系膜 ， 免撕 裂 包绕 直肠 的盆 筋膜 脏 层 ， 少 肿瘤 直 ０％ 避 减 ８ ｍ以 内， 肛指 可 以检查 出 ５ 的大肠 癌 ［。但 由 的术 中播 散 ， 证 了根 治手 术 的质量 ， 局部 复发 率 ｃ 用 ０％ １ ］ 保 使
结直肠癌的免疫治疗进展
结直肠癌的免疫治疗进展结直肠癌是临床消化系统常见的恶性肿瘤，以40-70岁人群最为多见，其发病机制目前仍在探讨之中，结直肠癌根治术是目前临床外科治疗的首选方案，不仅能够显著改善患者的临床症状，而且还有助于延长患者的生存时间[1]。
与传统术式相比，以微创为特点的腹腔镜手术不仅提高了手术的安全性和有效性，而且还能够促进患者术后恢复以及降低并发症发生[2-3]。
随着临床研究的不断发展，使得靶向治疗、精准治疗等理念在恶性肿瘤的治疗中得到了广泛的应用，其中程序性死亡受体-1（PD-1）属于免疫抑制分子，一旦与配体PD-L1相结合便会导致T细胞进入程序性死亡，从而导致机体内肿瘤细胞得以逃避免疫系统的灭杀[4]。
因此以免疫检查点抑制剂为主要的免疫治疗在临床上得到了应用，并且在安全性、有效性上获得了认可[5-6]。
为进一步评价结直肠癌的免疫治疗进展，以及为临床相关研究提供参考依据，本文特进行此次综述。
现报告如下。
1 PD-1抑制剂在结直肠癌免疫治疗中的应用PD-1是表达在T细胞表面的一种重要的免疫抑制跨膜蛋白，而PD-L1和PD-L2均是配体；肿瘤细胞表面能够表达PD-L1或者PD-L2，因此一旦肿瘤细胞与T细胞的PD-1蛋白结合便会导致T细胞无法再识别肿瘤细胞，从而使得肿瘤细胞能逃避免疫系统查杀。
而PD-1以及PD-L1抗体免疫抑制剂的应用在临床实体肿瘤的治疗中获得了显著疗效，有助于提高患者的生活质量以及延长患者生存周期。
为此胡诗琪等[7]在研究中对微卫星高度不稳定(MSI-H)的转移性结直肠癌患者在化疗治疗的基础上，每3周给予200 mg帕博利珠单抗，持续1年直至进展、不可接受的毒性或停药，结果显示客观缓解率、疾病控制率分别达到21.7％、78.3％，而在不良反应事件中主要为Ⅰ、Ⅱ级常见，罕见Ⅲ级，没有Ⅳ级。
证实临床对于MSI-H转移性结直肠癌患者通过应用免疫检查点抑制剂治疗疗效和安全性均理想。
裴风云等[8]在研究中探究程序性死亡蛋白-1（PD-1）抑制剂用于局部进展期错配修复缺陷（dMMR）或微卫星高度不稳定（MSI-H）结直肠癌新辅助治疗的安全性与疗效，发现8例纳入研究的患者经完整新辅助免疫治疗后，达到病理完全缓解（pCR）的患者为7例，主要病理缓解（mPR）8例，同时以CTCAE 5.0版进行免疫治疗相关不良事件的评价，结果全组均未发生3级及以上免疫治疗相关不良事件；此外研究中随后要对所有患者均顺利进行了肿瘤根治性切除手术，且术后均未发生手术相关不良事件。
结直肠癌的治疗有哪些方式？进展如何？
结直肠癌的治疗有哪些方式？进展如何？结直肠癌是临床常见的消化道恶性肿瘤之一，据了解，在全球范围内每年约有结直肠癌确诊患者120万左右，其中有超过60万患者因直接或间接的原因死于结直肠癌。
仅仅是我国，每年就有新发病例37万，死亡病例20万，结直肠癌的发病率和死亡率在我国恶性肿瘤中位居前五位，已经成为威胁我国人民健康的主要疾病之一。
当前，临床医学将未发生远处转移的早期结直肠癌分为I~III期，可采取根治性手术切除进行治疗。
除此之外，随着近年来结直肠癌领域研究的重大进展，给临床工作带来了新的启发，内镜治疗技术的引入和全直肠系膜切除手术的确立，以及靶向治疗、新型化疗、新辅助化疗等治疗理念的发展，共同促进了结直肠癌诊治领域的不断发展。
为此，本文就近些年来结直肠癌治疗的研究进展进行介绍。
一、外科手术治疗2017版结直肠癌指南中指出，对于中低位直肠癌应采取全直肠系膜切除术进行治疗，对于高位直肠癌应采取广泛系膜切除术进行治疗，除了怀疑有转移现象以外，不建议扩大清扫范围。
而在结肠癌的手术中，根治性手术的方式为结肠切除加淋巴结整块清扫，此外，肿瘤血管起始部位的根部淋巴结以及清扫范围以外的可疑淋巴结也应进行切除或是活检，只有将病变部位完全切除才可称之为根治性手术。
近年来随着腹腔镜技术应用范围的扩大，腹腔镜下结肠癌根治术已经逐渐被人们认可，但是该方式在直肠癌方面的应用进展却并不理想，有研究报道支持腹腔镜技术用于直肠癌切除根治术中，而且有研究显示在直肠癌的根治术方面，腹腔镜技术的疗效与传统手术方式相同，甚至在某些方面具有一定的优势。
但是，有研究报道却发出了相反的结论，还有一些医学证据支持在直肠癌切除术中应用机器人，但是具体成效还有待进一步证实。
二、辅助治疗和精准治疗研究数据表示，III期结直肠癌患者的复发率为15%--20%左右，所以在为III期结直肠癌患者提供根治性手术以后，如果患者没有明显的禁忌都可以进行辅助治疗，目前临床推荐的结直肠癌辅助化疗方案有三种。