慢性胃炎急性发作病历

住院病案

内1 科: 床住院号

姓名: 性另U：女病案号：

年龄: 81岁婚况: 丧偶

职业: 居民出生地：XX

民族: 汉国籍: 中国

家庭住址或单位：邮编：402260

入院时间：/11/30 10:40m 病史采集时间：/11/30 10:40m

病史陈述者：患者可靠程度：较可靠发病季节：

问诊：

主诉：反复中上腹疼痛不适40+年，复发加重1 +天。

现病史：40+年前患者无明显诱因出现中上腹持续性疼痛，饱胀不适，饥饿时和餐后加重，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无头昏、头痛、咳嗽、咳痰、畏寒发热等，自行在外服用“胃药”后

缓解，具体用药不详；以后每因饮食不慎、不节或无明显诱因反复发作，不随精神情绪加重或减轻，

或在门诊诊治，或自行服用“斯达舒、胃必治、丽珠得乐、吗叮啉”等，病情缓解即停药，未正规诊治。1十天前患者进食油腻食物后中上腹疼痛再次发作，为持续性疼痛，上腹饱胀，伴恶心、胸闷,

患者自服“速效救心丸10粒Tid，吗丁啉10mg Tid ”，病情无缓解，患者为得到进一步诊治,

故今日到我院，门诊以“慢性胃炎、冠心病”收入我科。此次患病以来，无肩背部疼痛，疼痛无阵

发性加剧、无转移，无呕吐、胸骨后疼痛、呼吸困难、意识障碍，精神差，进食量少，睡眠差，大小便正常。

既往史：既往体质一般，否认结核、肝炎、伤寒等传染病史，无外伤、手术、输血史。预防接

种史不详。反复胸骨后、心前区压榨感伴胸闷3+年，上述症状常因劳累而出现，自服“速效救心

丸”后约3—5分钟上述症状消失，曾到我院门诊就诊，诊断为“冠心病”予“心脑康、速效救心丸等”治疗；活动后心累、乏力，休息后明显缓解1+年。余系统回顾无重要发现。

过敏史；否认食物、药物、金属等过敏史。

XX 市中医院

病程记录单

内1科床姓名：血：1

其他情况：生居于XX，无疫区居留史，不饮酒、吸烟，平素高盐饮食，无其它特殊嗜好，丧偶，爱人死因不详，子女体健，否认家族遗传病史和同类疾病史。

体格检查

T36.4°c P44 次/分R18 次/分BP94/64mmHg 发育正常，营养中等，正力体型，平车推入病房，强迫体位，神清语晰，急性痛苦面容，查体合作，对答切题。舌质红，苔黄腻，脉弦。全身皮肤湿、温度正常，弹性尚可，未见黄染、皮疹及瘀点、瘀斑。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形，无包块，无压痛，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约0.3cm,对光反射灵敏。双耳听力正常，外耳道无溢液，乳突区无

压痛。鼻外观无畸形，无分泌物，副鼻窦区无压痛，唇红，咽部无充血，双侧扁桃体不肿大。颈软，

颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，肋间隙无增宽及变窄，双肺呼吸动度一致，胸式呼吸为主，无胸膜摩擦音及皮下捻发感，语颤正常，叩诊呈清音，肺下界和肝浊音界正常，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干、湿鸣。心前区无隆起，心尖搏动在第五肋间左锁骨中线处，未扪及震颤，心界临界大，心率44次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。未见异常周围血管征。腹软，中上腹压痛，全腹无反跳痛，肝脾于肋下未扪及，莫菲氏征阴性，麦氏点无压痛，肝肾区无叩痛，移浊（一）。肠鸣音约4-6次/分。脊柱四肢未见畸形，无红、肿，活动不受限，双下肢无水肿。肛门、外生殖器未查。生理反射存在，病理征未引出。

辅助检查：电解质、肾功：正常；随机血糖：5.9mmol/L ；血分析：9 12 12

WBC6.1X 10 /L , RBC3.58X 10 /L , Hb121g/L,HCT:0.338l/l ; PLT：164 X 10 /L , L18.1%,M6.5 %,

G75.4%;腹部B超：1、胆囊壁略毛糙2、肝脏、胰腺、脾脏、肾脏未见异常；心电图：1、窦性心动过缓2、1°房室传导阻滞3、偶发室性早博4、肢体导联低电压。

入院诊断：

中医诊断：胃痛

肝胃郁热

XX

10 Tid

10mg Tid

3

3

3 5

1

4 T36.4o

c P44

/ R18

/

BP94/64mmHg

44 /

5

5.9mmol/L

9

12

12

WBC6.1 10 /L , RBC3.58 10 /L , Hb121g /L,HCT:0.338l/l PLT 164 10 /L L18.1%,M6.5

G75.4%;腹部B 超：1、胆囊壁略毛糙2、肝脏、胰腺、脾脏、肾脏未见异常；心电图： 1、窦性心 动过缓2、1°房室传导阻滞 3、偶发室性早博4、肢体导联低电压。

11 30 4Pm

81

XX

40+

1

11

30

10:40Am

1 +

2 40

病程记录单

内1科床姓名：血：1

综上所述，中医诊断：

胃痛肝胃郁热

依据：胃脘处持续性疼痛，饱胀不适，饥饿时和餐后加重。舌质红，苔黄腻，脉弦数。

辨证分析：患者体丰，为痰湿之体，长期饮酒，脾胃湿热内生，其郁而化热，横逆犯胃，阻滞

气机则胃痛；此次饮食不节，加重病情，故胃脘疼痛加重；因积滞未消，故持续性疼痛；气机阻滞, 升降纳运失常，故脘腹胀满，不思饮食。舌质红，苔黄腻，脉弦数，是内有实热之征。诊断明确，无需鉴别。

西医诊断：

1、慢性胃炎急性发作依据：（1）、患者老年女性。（2）、反复中上腹疼痛不适40+年，复发

加重1+天。曾长期服“斯达舒、胃必治、丽珠得乐、马叮啉”等，病情缓解。（3）、此次起病急，

有饮食不节的诱因。（4）、查体：急性痛苦面容。腹软，中上腹压痛。（5、电子胃镜可进一步确诊。

2、冠状动脉粥样硬化性心脏病（劳累型心绞痛，心功能n级，心界临界大，窦性心动过缓，

1°房室传导阻滞，偶发室性早博）依据：（1、、老年女性患者，病程长，平素高盐饮食。（2）、反复胸骨后、心前区压榨感伴胸闷3+年，上述症状常因劳累而出现，自服“速效救心丸”后约3—5分钟上述症状消失，曾到我院门诊就诊，诊断为“冠心病”予“心脑康、速效救心丸等”治疗；活动后心累、乏力，休息后明显缓解1+年。入院时临床表现有胸闷。（3）、查T36.4°c, P44次/分，

R18次份，BP94/64mmHg。心前区无隆起，心尖搏动在第五肋间左锁骨中线处，未扪及震颤，心界临界大，心率44次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。（4）、心电图：1、窦性心动过

缓2、1。房室传导阻滞3、偶发室性早博4、肢体导联低电压。动态心电图可进一步确诊。

3、慢性胆囊炎依据：（1、、患者老年女性。病程常。（2）、反复中上腹疼痛不适40+年，此

次在进食油腻食物后出现中上腹疼痛。（3）、查Murphy征阴性。（4）、B超：胆囊壁略毛糙。诊断明确，无

需鉴别。

诊疗计划：

1、内科护理常规；

2、病重，留伴；