肝脏含脂肪病变的鉴别诊断

HE染色显示细胞内脂肪空泡
（6）肝脏脂肪瘤
• 内部为成熟的脂肪组 织。 超声为均匀高回声
•
（7）血管平滑肌脂肪瘤
（angiomyolipoma）
• 肝血管平滑肌脂肪瘤是一种罕见的良性肿瘤。它是由不同 含量的脂肪组织、平滑肌和异常血管组成，具有一定特征 性影像学表现。 肝脏血管平滑肌脂肪瘤可与肾脏血管平 滑肌脂肪瘤伴发。 发生于肾脏的AML有20％患者合并结节性硬化。 发生于肝脏的AML有6％的患者合并有结节性硬化。 在影像学上，肝血管平滑肌脂肪瘤因含脂肪，术前可做出 定性诊断，但因瘤内所含脂肪、平滑肌及异常血管的比例 不同，具有不同的影像学表现。
• FNH • 脂肪瘤， • 血管平滑肌脂肪瘤局灶性或弥漫性肝内脂肪浸润， • 手术后网膜填塞形成的假肿瘤， • 肝细胞腺瘤， • 囊性畸胎瘤，格利森被膜形成的假性脂肪瘤（pseudolipoma
of the Glisson capsule）， • 朗格汉斯组织细胞增生症的黄色瘤（xanthomatous lesions
in Langerhans cell histiocytosis.）， • 肝脏肾上腺剩余瘤（hepatic adrenal rest tumor）
综述
• 恶性的含脂性病变有
• HCC • 原发及转移性脂肪肉瘤 • 肝转移瘤
影像技术
• 超声上是高回声的，在某些区域是低回 声，可以有声影 。
病例
• 平扫CT显示肝右叶 不均匀密度占位，内 有脂肪。平扫CT显 示肝右叶不均匀密度 占位，内有脂肪。
（10）格利森包膜假脂瘤
• 假脂瘤是肝被膜包裹的变性的脂肪组织。 是位于腹膜腔的分离的结肠网膜的一部分（阑 尾?），并纤维包裹。 当此病变接近肝脏时，会与肝脏包膜接触。 鉴别诊断包括浆膜转移瘤以及肝包膜下的纤维 化坏死结节。 影像学上，显示为边界清楚的肝脏表面结节性 病变，中心脂肪或者软组织密度。
• 肝血管平滑肌脂肪瘤的3 种组成部分在肿瘤中有的可明确区分。 通常,当脂肪含量稍多时，影像上可显示其特征。以脂肪为主(脂 瘤型) 的血管平滑肌脂肪瘤，应注意与脂肪瘤或脂肪肉瘤相鉴别。 当以异常血管为主时，影像学表现与肝血管瘤有些类似之处。50 ％的肝血管平滑肌脂肪瘤在影像学上因缺乏脂肪而无特征性表现。 对缺乏此特征者，CT动态增强扫描对诊断有重要价值。 肝血管平滑肌脂肪瘤易误诊，应与肝内其他含脂肪的病变肌肿瘤 肿瘤相鉴别。
• 小肠的肿瘤－－合成 血管活性肠肽的肿瘤 －－肝转移
讨论
• 联合应用多种影像学检查明确含脂肪病 变的鉴别诊断
病灶强化程度较动脉期下
降，假包膜出现轻度强化 （↑）。超声引导下活检 前MRI诊断：含脂肪血供
丰富的肝细胞癌；活检后
病理诊断：肝脏高分化透 明 细胞癌
• 活检后病理诊断：表现： （T1WI上高信号、T2WI上低信号，脂肪抑制后T1WI上的高信号无异常变化 病理基础：胆汁淤积、脂肪变性、胆色素及含铁血黄素沉积
根据瘤内脂肪含量的不同分为 四型
• 混合型（mixed） 脂肪瘤型（lipomatous≥70％fat） 肌瘤型（myomatous≤10％fat） 血管瘤型（angiomatous）
• 肝血管平滑肌脂肪瘤的影像学特点主要 取决于肿瘤内脂肪的含量及异常血管所 占的比例。
肿瘤内存在脂肪是肝血管平滑肌脂肪瘤 的特征性表现之一。
• 给出一个病例 原发腹膜后畸胎瘤浸入肝脏 增强ct显示囊性含脂肿块，有壁，肿瘤 内有钙化。
•
病理显示成熟的脂肪组织以及血 管
。 (9）肾上腺剩余组织瘤，是肾上 腺皮质细胞异位到肾上腺外组织
• 可以是无症状，也可以分泌激素。 组织学上，hepatic Adrenal Rest Tumor(HATT)，有低柱状上皮细胞和立方上皮 细胞构成，非常类似于肾上腺皮质肿瘤。 内部有脂肪成分是它的一个特征。 影像学上，常有包膜，显示大体可见的脂肪成分， 以及富血供。 与血管平滑肌脂肪瘤或者HCC有时难以鉴别。
肝脏含脂肪病变的鉴别诊断
MR
一般情况：
• 不含有脂肪病变的病灶：肝血管瘤、局 灶性结节增生、肝细胞癌（多数）、肾 上腺嗜铬细胞瘤、肾细胞癌、转移性肿 瘤。
• 含有成熟脂肪组织的病变：肝脏脂肪瘤、 肝脏血管平滑肌脂肪瘤、肾上腺髓样脂 肪瘤、肾脏血管平滑肌脂肪瘤
• 发生脂肪变性（脂滴）
综述
• 良性的含脂性病变有：
• 增强扫描见肝右叶边界清楚的，不均匀强化的肿块，内部有脂肪 密度（箭头） 大体切片显示病变内含有脂肪
• 图10女，33岁。SET1WI：肝右叶前上段一 直径4.0cm的病灶（↑）呈弥漫高信号为主的 混杂信号
• 图11同图10病例，（脂肪抑制）FMPSPGR： T1WI的高信号消失，表明该病灶含丰富脂肪 （↑）
图1和2是局灶性脂肪变性
（2）多发结节性的肝脏脂肪变性
• A同相位T1WIGRE 序列，肝内多发稍高 信号病灶。 B反相位T1WIGRE 序列，成为低信号。
（3）肝脏手术后的假肿瘤 （网膜添塞）
（4）肝细胞腺瘤
• 在CT上，7％可见脂肪成分。 在MRI上，35％～77％可见脂肪成分。
• A同相位T1WIGRE序列。 B反相位T1WIGRE序列。 C大体切片显示出血。 D腺瘤细胞的胞质内可见脂肪空泡－－腺
• 图12同图10病例，（脂肪抑制）FMPSPGR， 动脉期：病灶（↑）不均匀显著强化。超声引 导下活检前MRI诊断：肝血管平滑肌脂肪瘤： 活检后病理诊断：肝血管平滑肌脂肪瘤（混合 型）
CT
（8）囊性畸胎瘤(cystic teratoma)
• 真正的肝脏囊性畸胎瘤非常少见。文献 中仅有个案报道。 多数称为肝脏囊性畸胎瘤的其实是腹腔 或者腹膜后的畸胎瘤浸入肝脏。 发现含有脂肪、液体以及钙化的肿块， 要考虑囊性畸胎瘤可能。
（11）朗格汉斯组织细胞增生症的 黄色瘤
• 肝脏受累少见，通常见于广泛的LCH。 通常病变特异性的位于门脉周围，分成四种不同的组织学 分期：
• 增生； 肉芽肿； 黄色瘤； 纤维化。 超声上，均匀的高回声。 CT及MR上可见脂肪信号。
恶性病变：1、HCC
• HCC 小于1.5cm的高分化HCC常有弥漫性的 脂肪变。 小HCC中35％内有脂肪成分。 不同于肝细胞腺瘤的均匀分布的脂肪成 分，HCC的脂肪常是散在分布的
血供的变化和脂肪变是提示局灶癌变的重要征象
肝脂肪肉瘤 （liposarcoma）
• 是肝内少见的恶性间质成分肿瘤。占所 有肉瘤的15％。腹膜后及肢体脂肪肉瘤 很容易转移，但只有10％的有肝脏受累。 大部分的肝脏脂肪肉瘤是转移性的。 只有几个原发的肝脏脂肪肉瘤有文献报 道
脂肪肉瘤肝转移
转移瘤
• 肝脏的转移瘤是没有 脂肪的。
男，61岁。（脂肪抑制 FSE）T2WI：肝右叶前 上段见一直径3.0cm的病 灶（↑）呈混杂高信号， 肝硬化背景明确
图2同图1病例， SET1WI：病灶为弥漫高 信号（↑） 图3同图1病例，（脂肪抑 制）FMPSPGR：T1WI
的高信号消失，表明该病 灶含丰富脂肪（↑） 图4同图1病例，（脂肪抑 制）FMPSPGR，动脉期： 病灶（↑）轻度强化 图5同图1病例，（脂肪抑 制）FMPSPGR，门脉期：
• 大体病理通常见肿块为球形，质较软，呈淡黄色或灰 色，可伴有灶性出血坏死，多无包膜。
光镜下，典型血管平滑肌脂肪瘤由异常厚壁血管、平 滑肌细胞和成熟脂肪组织构成，可伴有髓外造血组织。 其中平滑肌细胞可呈梭形或上皮样细胞形态，常以上 皮样细胞为主，呈多边形，胞浆丰富，伊红色或透明， 有时含有色素颗粒。细胞核可出现显著的异型性，并 见多核巨细胞，核仁明显。瘤细胞可成片或成团分布 或形成梁索状，并有血窦分隔。多形性上皮平滑肌细 胞是病理诊断上的难点，常误诊为肝细胞癌或腺癌。
• CT上脂肪成分的CT值为－10～－ 100HU。
• MR，脂肪在T1WI上为高信号。脂肪抑 制序列（细胞外脂肪），以及化学移位 成像的反相位GRE 序列是低信号（细胞 内脂肪）。
CT
MRI
良性病变
• （1）肝脏脂肪变性（steatosis） • 典型表现是韧带周围或者门脉系统周围－－脂
肪变性。 通过病变的位置分布以及 从其内部穿过的，不 变行的血管，可以很好的诊断。 当然，多发结节性的脂肪变性可以类似转移瘤。
瘤的脂肪可以在细胞内，也可以在细胞 外
多发的腺瘤CT表现，显示细胞外 沉积的，肉眼可见的脂肪成分
（5）局灶性结节增生 （FNH）
• FNH内部脂肪成分极少见，散在分布。 肿瘤周围可以有脂肪变－－肿瘤压迫周围 肝脏造成缺氧，或者机制未明的肿瘤相关 副作用
• a为增强T1WIMR b为轴位反相位T1WI显示散 在的肿瘤外围低信号灶。