透析患者用药须知

药物－膜相互作用
电荷 分子大小及筛系数
粘滞性
静脉阻力 血路长度及口径 滤器表面积和膜成份
最大
最小
CRF对药物生物效应的影响
１、表示 通过药物在循环中的剂量分数表示
２、确定
３、吸收
①血浆峰值
②单一剂量清除率
①穿过膜的特性 ②吸收部位血流量
③ 吸收面积
④接触时间
⑤药物生物形状 大小、脂溶性、pKa
４、CRF胃肠粘膜功能损害的影响
CRF对药物分布的影响
分布容积 （Vd L/Kg)
体内药物总量／血浆浓度
透析患者用药须知
CRF患者的药物治疗
负荷量及维持量
肾功能减退对药物敏感性的影响
透析对药物代谢的影响
HD的影响
PD的影响
CAVH与CAVHD的影响
CRF患者的药物治疗 药物－ CRF－透析的关系
药物、代谢产物主要或部分经肾排泄 CRF影响排泄 透析增加清除 影响药物 生物效应 分布 蛋白结合 代谢、排泄与分泌
血透因素
血流量 表面积 膜通透性 膜孔径
透析液因素
流量 溶质浓度 pH值 温度
其他因素
超滤时的对流 转运
影响因素可变性举例
１、药物分子量 ＜500易透 血流量
清除取决于
透析液流量 透析器的表面积
２、分子量增大时
透析膜性质 超滤量
清除取决于 透析器的表面积
药 物 的 清 除 率
负荷量＝ 6mg/L×0.25L/Kg=1.5mg/Kg
补充量＝水平差值(mg/L) ×Vd(L/Kg)
水平差值＝期望值－目前水平值
例如妥布霉素期望值为＝6-1.5=4.5mg/L 补充量＝4.5mg/L ×0.25L/Kg=1.125mg/Kg
CRF患者药物敏感性的改变
作用部位药物的浓度 Vd
影响药敏的因素
Vd增大，血浆浓度降低
药物作用比预计的高
４、碱性药物 与正性急性时相蛋白结合
降低活性
降低局部游离的药物含量
CRF对药物代谢的影响
减慢
生物转化、降解率及水解作用
（葡萄糖醛酸化、硫酸盐偶合、微粒体氧 化 等作用正常）
药物不良反应增加
代谢产物的药理学活性及
毒性
CRF对药物排泄与分泌的影响
清除率的概念

酸、碱失衡 电解质紊乱 伴随的病理过程
透析对药物的影响
透析清除原理
弥散；血与透析液之间的药物的浓度梯度 不与或少与蛋白或细胞结合
利于透析清除的因素
有效清除
血中药物负荷分数大 水溶性药物
增加机体清除率的30%
影响血透对药物清除的因素
药物本身
分子量 电荷 脂或水溶性 分布容积 蛋白结合 位阻现象 膜结合 其他排泄的途径
药物清除率计算： 药物分子量
×尿素清除率（20ml/min)
小分子药物清除率高，与腹透流速呈正相关，4L/h清除最多
大分子药物清除与腹透析液流速无关
带电荷药物弥散速度慢 离子化药物反向弥散入血的量少 肠系膜血流量减少、血管疾病及低血压等影响药物的清除 大量容量交换和高张交换均可增加药物清除 增高透析液温度，可增加快速交换腹透液的药物清除
影响因素 蛋白结合率＞90%，Vd<0.2L/Kg;(<0.7L/Kg有价值）
组织结合率少则Vd小 高脂溶性则Vd大
CRF的影响 水肿、腹水Vd增大
增加某些药物在某系统或某器官的分布
Vd大透析清除少
CRF对蛋白结合的影响
１、血清蛋白结合率下降，主要为酸性药物
２、机理
３、结果
血清蛋白下降；蛋白亲合力下降
易导致医源性不良反应
缺点： 计算方法：
确定天平均量
分剂量间隔
根据药物所需的谷峰值，确定间歇时间 能被透析清除者透析后给药
举例－负荷量和补充量的计算
负荷量(mg/Kg)=期望达到的血清水平(mg/L)×分布容积(L/Kg) 实际的负荷量＝期望达到的血清水平×Vd ×体重(Kg) 例如妥布霉素期望值为6mg/L；Vd为0.25L/Kg
腹腔用药－胰岛素、肝素、抗生素
腹腔内抗生素使用的剂量
药物 氨基甙类 卡那霉素 庆大霉素 妥布霉素 头孢菌类 青霉素类 氨苄 羧苄 邻氯 乙氧萘 青霉素 哌嗪 羧噻酚 其他抗生素 氯林可霉素 红霉素 甲硝唑 甲氧苄胺(TMP) 万古霉素 抗真菌类 两性霉素 氟胞嘧啶 咪康唑 负荷量 （mg/Kg) (mg/L) 6.0 1.7 1.7 维持量 (mg/L) 15 5 5 125～250 50 125～250 125 125 50000U 125～250 125～250 150 75 10 100×2周 15 0.5 50 5
500～1000 500 1000 1000 1000 106U 1000 1000 300 150
15(IV)
200×2周 500～1000 0.5 100 50
血滤对药物代谢的影响

清除方式
对流（如CAVH），如CAVHD则为弥散

用药方式
检测血清浓度 计算补充量
影响血滤药物清除的因素
药物因素 蛋白－药物结合 超滤率 流体静脉压（血压、血流 量、血液通路、滤器高度） 药物的转运 分布容积 血流量
清除率减低，１／２延长
１／２延长
清除率取决于生物转运和肾排泄；肾功能减损，经肾排泄的药物
CRF患者的药物负荷量
CRF患者药物负荷量同肾功能正常者
（细胞外液容量相同）
来自百度文库
负荷量计算＝Vd×IBW（理想体重Kg）×Cp（药物血浆浓度mg/L）
CRF患者药物的维持量
维持量计算＝正常量×Df
正常1/2 肾衰竭1/2
CRF患者减少药物总量的方法
延长给药时间，每次药物剂量不变
减少每次药物剂量，给药时间不变
延长给药间歇
适应药物
治疗浓度范围广
血浆半寿期长
计算方法＝正常间歇量／Df
优点
易达到治疗浓度 便于计算
减少每次给药剂量
适应药物：需要保持稳定血清浓度的药物 优点：
药物浓度稳定 达到治疗浓度快
尿素的分子量（60）
药物分子量×尿素清除率（150ml/min)
影响腹透对药物清除的因素
药物因素
分子量 脂或水溶性 分布容积 蛋白结合 位阻现象 其他途径的排泄
腹膜本身因素
血流量 表面积 形成小腔 硬化 孔径 血管疾病
透析液因素
流量 容量 化学成份 分布 温度
其他因素
超滤 提高清除率的物质
尿素分子量
药物或溶质的排泄率 单位时间内药物或溶质从血浆中完全清除的量
不同途径（肝、肾、呼吸道和体外）清除量的总和
肾脏的清除包括滤过和分泌
CRF对药物排泄与分泌的影响
清除率的表示 半寿期（１／２）
１／２的概念：负荷量血清药物浓度减至一半所需的时间
１／２＝（0.693×Vd）／清除率
１／２
取决于Vd和清除率 如果 清除率不变， Vd越大，１／２越长