内科学课件-多发性骨髓瘤

诊断（二）
• 如仅有①、③项者属不分泌型。如仅有①、②项者须除外反应 性浆细胞增多及意义未明单克隆免疫球蛋白血症。
多发性骨髓瘤 (multiple myeloma,MM)
概述
• 多发性骨髓瘤是骨髓内单一浆细胞株异常增生的 一种恶性肿瘤. • 我国骨髓瘤发病率约为1/10万,发病年龄多在50~60 岁之间,男女之比约为3:2.
M 蛋 白（一）
• 骨髓内的异常浆细胞,即骨髓瘤细胞,异常增生 引起骨质破坏,同时分泌M蛋白(在绝大多数浆 细胞病的血清或尿液中可找到结构单一,在蛋 白电泳时呈现基底较窄的单峰,称---).
尿蛋白电泳和免疫电泳
• 可检出B-J蛋白和鉴别k链和λ链，与血清电泳结果相符。敏感性 高，特异性强，除不分泌型外，几乎所有患者均为阳性。
M 分 型（一）
• ①IgG型:约占70%,呈典型MM临床表现；②IgA型：约占23%~27%， 电③I泳gD的型M：成含分量出低现，在不a易2区在，电有泳火中焰出状现瘤，细多胞见、于高年血轻钙人、，高常胆出固现醇； M蛋白（多为r链），高血钙、肾功能损害及淀粉样变性；④IgE 型：罕见，骨损害少见，易并发浆细胞白血病。
别诊断。
X线检查
• X线骨骼平片可见弥漫性骨质疏松，典型的凿孔样溶骨性损害和 骨折。常见于颅骨、骨盆、脊柱、胸廓、长骨的近端受累。有 骨痛而X线摄片未见异常应行CT或MRI检查。
• 全身骨扫描(SPECT)
诊 断（一）
• ①骨髓中浆细胞﹥15%，并有异常浆细胞（骨髓瘤细胞）或组织 活检证实为浆细胞瘤；②血清中出现大量单克隆球蛋白（M蛋 白）：IgG﹥35g/L; IgA ﹥20g/L, IgD ﹥2.0g/L; IgE ﹥2.0g/L; IgM ﹥15g/L或尿单克隆B-J蛋白﹥1.0g/24h,少数可出现双或三克隆； ③无其他原因的溶骨病变或广泛性骨质疏松。
骨 髓 象（一）
• 骨髓象示骨髓瘤细胞计数占有核细胞总数的10%~15%以上。该细 胞在骨髓内可呈弥漫性分布，也可呈灶性、斑片状分布，因而 有时需多部位穿刺才能诊断。骨髓活检可提高检出率。
骨 髓 象（二）
• ⑴形态特点：典型的骨髓瘤细胞较成熟浆细胞大，外形不规则 可有伪足。胞核长圆形，偏心，核染色质疏松，可有1~2个大而 清楚的核仁。胞浆较丰富，灰兰色或火焰状不透明，常含少量 嗜苯胺蓝颗粒和空泡。POX染色呈阴性反应。
• ④IV型网状细胞型，细胞形态多样化，核仁较大、较多，细胞分 化不良者，则恶性程度高。
超微结构检验
• 透射电镜下，瘤细胞的显著特征是内质网的增多和扩大，高尔 基体极为发达，扩大的粗面内质网内含无定形物、椭圆形小体， 这些物质与血清中M蛋白有关。
血清蛋白电泳
• 血清总蛋白增高，可达80~120g/L,是M蛋白增高所致，ALB正常 或白轻 （M度蛋减白少）。，在而r区正带常之的前r球或蛋a2 白、比ß之例间减可少见。单少峰数，病是例单电克泳隆带球未蛋 见M蛋白，仅r球蛋白减少而尿中有大量B-J蛋白，属轻链型骨髓 瘤。约1%患者血与尿中无异常蛋白，属不分泌型MM。
MM的临床表现
• ①骨髓浸润引起的骨骼疼痛，出现病理性骨折或骨性肿块； • ②由瘤细胞分泌M蛋白引起反复感染、高粘滞综合征、肾功能不
全和出血倾向； • ③骨髓瘤细胞增生引起贫血、中枢神经系统症状、高钙血症，
甚至发生浆细胞白血病。
检验
血象
• 不同程度的贫血，正常细胞、正常色素性，贫血随病情的进展 而加重。成熟红细胞缗钱状排列。可伴有少数幼粒-幼红细胞。 ESR明显加快。晚期有全血细胞减少。骨髓瘤细胞可在外周血出 现，当﹥2.0×109时，应诊断为浆细胞白血病。
M 蛋 白（二）
• 三种类型:①完整的免疫球蛋白分子，其轻链仅具有一种抗原性， 不是k链即为λ链；游离的轻链即为Bence-Jones蛋白。
• ②个别免疫机制异常时，可出现一株浆细胞合成某一链的过剩， 体内有过剩的重链，而无相应的轻链，重链可从尿中排出，产 生重链病；③轻链过剩时，如果轻链脱落从尿中排出，即BenceJones蛋白。
骨 髓 象（三）
• ⑵瘤细胞分型： • ①I型小浆细胞型，较成熟，染色质较密，核偏位，胞浆丰富，
此型分化良好的在形态上与正常浆细胞相似； • ②II型幼稚浆细胞型，核染色质较疏松，细胞外形尚规整，核偏
位，核/质比1：1；
骨 髓 象（四）
• ③III型原始浆细胞型，染色质疏松，如网状细胞，核可居中，有 核仁，核/质比例显示核占优势；
• ⑶肾功能：由于B-J蛋白沉淀于肾小管上皮细胞，蛋白管型阻塞 而导致肾功能受累，因此酚红排泄试验、放射性核素、肾图、 Bcr及BUN多有异常，晚期出现尿毒症。
• ⑷血液流变学检测：少数患者血清粘滞度增高，一般见于M蛋白 明显增wenku.baidu.com者。
其他检验（三）
• ⑸血清IL-6及可溶性IL-6受体 ：水平均增高。 • ⑹PCR检测：用于本病的诊断与良性反应性免疫球蛋白增多的鉴
M 分 型（二）
• ⑤轻链型：约占20%，尿中出现大量B-J蛋白，而血清中无M成分， 瘤细胞生长快，病情进展迅速，常有骨损害，较易出现肾功能 不全；⑥双克隆或多克隆免疫球蛋白型：约占20%，瘤细胞分泌 双克隆、三克隆或四克隆免疫球蛋白，它们属同一免疫球蛋白； ⑦不分泌型：偶见，仅占1%，血清中无M成分，尿中无B-J蛋白。
其他检验（一）
• ⑴血清钙磷和碱性磷酸酶：血钙升高，血磷一般正常，肾功能 不全时，血磷可升高。AKP可正常、降低或升高 。
• ⑵血清ß2-微球蛋白及血清乳酸脱氢酶活力：均增高， ß2-微球蛋 白增高可作为判断预后与疗效指标，其水平高低与肿瘤活动程 度成正比；LDH增高亦与疾病严重程度相关。
其他检验（二）