肝门部胆管癌外科治疗的现状与我见
肝门部胆管癌的外科治疗最新动态
肝门部胆管癌的外科治疗最新动态摘要：肝门部胆管癌(HCCA)是胆道系统较常见的恶性肿瘤，其发病病理结构复杂，病变早期临床表现不典型，辅助检查缺乏特异性，易被忽略，而且大多数患者确诊时早已发展成中、晚期,导致患者错过了最佳治疗时期。
临床上目前治疗HCCA的方法较多，但是意见并不统一，而外科手术切除肿瘤仍是治疗HCCA最有效且根治的手段。
而相对患者的病情，有手术治疗和非手术治疗等方案，目前术前减黄、肝移植等成为一个很大热点，但缺乏一级证据，尚无统一口径，以下文章就围绕目前HCCA的外科治疗最新动态做一综述。
关键词：肝门部胆管癌;外科治疗;文献综述1.概念及分型胆管癌是起源于胆道上皮的恶性肿瘤，按发生部位可分为肝内胆管癌和肝外胆管癌，后者又可分为肝门部胆管癌和胆总管癌，其发病机制尚不清楚，病理类型结构复杂，大多数胆管癌为腺癌，分化较好，少数为未分化癌、乳头状癌或鳞癌。
1975 年Bismuth 和 Corlette[2] 提出HCCA可按照胆管内的浸润程度进行分型。
I型:肿瘤位于肝总管，未侵犯左右肝管汇合部。
II型:肿瘤侵犯汇合部，未侵犯左肝管或右肝管。
IIIa 型:已侵犯右肝管。
IIIb 型:已侵犯左肝管。
IV型:同时侵犯左右肝管。
有文献报道过术后5年总体生存率仍然低于50%，复发率可达50%-70%[3]。
笔者围绕HCCA目前的外科治疗进展进行综述。
2.术前减黄HCCA患者临床表现不明显，临床上以黄疸为主。
由于黄疸可抑制肝细胞再生，导致肝功能受损，增加围手术期风险及术后并发症。
故术前胆道引流是改善肝功能的一项不错的治疗。
临床上经常采用经皮经肝胆管造影引流术(PTCD)或者经内镜鼻胆管引流术(ENBD)这两种方法，有研究报道[4]ENBD对HCCA患者的应用效果良好，能够安全、有效控制黄疸症状。
一项meta研究[5]提示PTCD对HCCA患者的应用效果也较好。
此次研究还发现PTCD组在根治性手术后更容易发生腹腔感染。
肝门部胆管癌外科治疗体会
９月收 治肝 门胆 管 癌患 者 ３ ２例 ， 行 总 进 结分析 ， 探讨肝 门部胆管癌外科不 同诊治
方法 的 疗 效 。
资料 与 方 法
术后有 ２ ８例患 者得 到 随访 ， 随访 总 率 ８． ％ 。随访结果 ： ７５ 根治性 切除 １２ ３ 、 、 年生存 率分 别 为 １０ 、３ ４ 、６ ６ ； ０ ％ ７．％ ２ ．％ 胆道 引流 １ ２ ３年生存率分别为 ３ ．％ 、 、、 ７１
摘 要 目的 ： 总结 肝 门部 胆 管 癌 的 外 科
治术手术切 除 ， 手术切除方式 主要依 据术 中探查所见 肿瘤部 位 和侵犯 范 围及程 度 决定 。根据术 中胆 管切 缘冷 冻病理 结果 判断是否达 到根 治性切 除 。其 中 ２例行 部分胆管切除 ， 例行肝方 叶切除 ， １ ２例行 左半肝 ＋尾状 叶切 除 ， 例 行右半 肝 ＋尾 Ｉ 状叶切除 。８例行 开腹 内外引流术 ，８例 ｌ 行 ＰＣ Ｔ Ｄ引 流术 。其 中根 治 性切 除 是指
认 同。 目前 在 肿 瘤 根 治 性 切 除术 中有 ５ ％ ～１０ 需 要 联 合 肝 叶 （ 括 尾 状 ０ ０％ 包 叶） 切除。黄志强认 为… ， 门部 胆管 癌 肝 联合肝 叶（ 包括尾状 叶 ） 切除是 提高肿 瘤 切除率和 彻底性 的关 键步 骤 。局 部肝 门 胆管切除尽管也能 达到切缘 阴性 ， 但其 疗 效较 同时联合肝 叶切 除者差 ， 以建议 大 所 部分肝 门部胆 管 癌患者 都采 用联合 肝 叶
ｄ ｉ １ ． ９ ９ ｊ ｉ ｎ １ ０ —６ ４ ． ０ ２ ｏ： ０ ３ ６ ／ ． ｓ ． ０ ７ ｓ １ｘ ２１．
肝门部胆管癌
肝门部胆管癌张继红中山大学附属第一医院东院肝胆外科（广州，510070）肝门部胆管癌又称高位胆管癌、Klastin瘤，是指发生于左右肝管及其汇合部的恶性肿瘤，是最常见的肝外胆管癌（占肝外胆管癌的58%～75%）。
由于其病变解剖部位特殊，进展快，容易侵犯肝动脉和门静脉，临床治疗困难，远期疗效不佳，是早年肝胆外科医生的拦路虎。
近年来，随着影像学技术和手术技术的进步与完善，肝门部胆管癌的诊断和治疗均取得了较大进展，临床检出率明显提高，手术切除率及术后生存率均有显著改善。
肝门部胆管癌的手术治疗是我科的技术强项之一，现简单介绍如下。
一、临床表现肝门部胆管癌早期无特殊临床表现，常见临床表现以无痛性梗阻性黄疸为主要表现，呈进行性加重，可伴有上腹隐痛、纳差、乏力等症状，同时可出现恶性梗阻性黄疸的相应症状如皮肤瘙痒、尿黄、大便呈白色或颜色变浅，晚期出现消瘦、衰竭等恶液质变现。
二、临床分型目前肝胆外科学界广泛采用是分型是Bismuth 分型：Ⅰ型肿瘤位于肝总管分叉处，左右肝管之间相通；Ⅱ型肿瘤占据左右肝管汇合部，两者之间无通道；Ⅲ型肿瘤侵犯一侧肝管，累及右肝管者为Ⅲａ型，累及左肝管者为Ⅲｂ型；Ⅳ型肿瘤双侧肝管均受累。
三、转移途径肝门部胆管癌的转移途径有局部浸润、血管侵犯、淋巴转移、神经侵犯、腹膜腔种植5种形式。
其中神经侵犯和向周围纤维组织侵犯可以认为是胆管癌转移的重要特点，也是难以根治和高复发率的首要原因。
大多数病例肝门胆管癌早期临床表现隐匿，肿瘤多呈浸润性、跳跃性生长，常会累及神经束膜、侵犯血管及肝脏组织、发生淋巴结转移，预后甚不理想。
四、分期系统1、美国癌症联合会肝外胆管癌分期系统Tis原位癌T1：组织学上肿瘤局限在胆管；T2：肿瘤肿瘤侵犯超过胆管壁；T3：肿瘤侵犯肝脏、胆囊、胰腺或单侧门静脉分支或单侧肝动脉分支；T4：肿瘤侵犯下列任何部位：门静脉主干、肝总动脉或其它临近组织（结肠、胃、十二指肠、腹壁）。
N0：无区域淋巴结转移。
肝门部胆管癌的诊断及治疗现状
·综 述·肝门部胆管癌的诊断及治疗现状西山煤电集团职工总医院（０３００５３） 薛 源 肝门部胆管癌（ＨＣ）是指累及胆囊管开口及以上１／３的肝外胆管，并常扩展至肝管汇合部和一侧或双侧肝管的恶性肿瘤，其中５８％～７５％发生在肝胆管分叉处，又称中央型胆管癌或Ｋｌａｔｓｋｉ肿瘤［１］。
ＨＣ在肝外胆管癌中发病率较高，达７５％左右。
由于其发现时已处于中、晚期，故手术切除率低、预后差，因此提高肝门部胆管癌的早期诊断对其预后具有重要的意义。
１ 临床分型、分期目前广为应用的是法国Ｂｉｓｍｕｔｈ－Ｃｏｒｌｅｔｔ分型方法，可用于指导临床手术方式的选择，但其不能准确地判断肝门部胆管癌的分期［２］。
具体分型为：Ⅰ型：肝总管平面，左右肝管相通。
Ⅱ型：侵及左右肝管分叉处并累及左右肝管开口处。
Ⅲ型：侵入肝内一级胆管和二级胆管。
Ⅲａ型：侵入右肝管；Ⅲｂ型：侵入左肝管。
Ⅳ型：左右一级胆管均被侵犯。
按照国际抗癌协会（ＵＩＣＣ）提出ＴＮＭ分期标准，可把胆管癌分为０～Ⅳ期：０期：原位癌，无淋巴结或远处转移。
Ⅰ期：肿瘤侵及黏膜或肌层，无淋巴结或远处转移；Ⅱ期：肿瘤侵及肌层周围结缔组织，无淋巴结或远处转移；Ⅲ期：在上述情况下伴有淋巴结转移；Ⅳａ期：肿瘤侵犯邻近组织如肝、胰、十二指肠、胆囊、胃、结肠，有或无淋巴结转移，无远处转移；Ⅳｂ期：无论肿瘤大小，有无淋巴结转移，有远处转移。
２ 诊 断２．１ 影像学检查２．１．１ Ｂ超：以无创伤、可重复、简单、经济而成为首选检查方法。
肝门部胆管癌的Ｂ超典型表现是：①肝内胆管扩张，肝门处扩张以远的左右肝管截断，并可发现中等或低团块回声的团状影，胆囊空虚；②胆总管不扩张，胰头无肿大；③可明确肿瘤与其临近血管（门静脉和肝动脉）的关系，以及有无癌栓，对术前判断肝门部胆管癌根治性切除有较大帮助。
不足之处在于常规检查易受肥胖、肠道气体、肋弓气体以及操作者本身经验等因素影响。
２．１．２ ＣＴ：优点在于图像清晰，不受肥胖、肠道、肋弓气体以及操作者本身经验等因素影响。
肝门部胆管癌近年外科治疗疗效分析:附22例报告
肝门部胆管癌近年外科治疗疗效分析：附22例报告林烈文;李明岳;王谦【期刊名称】《消化肿瘤杂志（电子版）》【年(卷),期】2011(003)002【摘要】目的探讨肝门外胆管癌近年的诊治及临床疗效.方法回顾性分析我院2005年6月至2008年6月收治的22例肝门部胆管癌的临床资料,分析其诊治情况及预后.结果本组22例患者主要症状为进行性黄疸(19/22),术前均行MRCP检查,诊断准确率达100%,术前Bismuth Corlette分型与手术结果比较,分型准确率为86.4%.所有患者均行手术治疗.10例根治性切除,9例姑息性切除,3例胆管引流,手术切除率为86.4%(19/22);根治切除率为45.5%.术后并发症发生率为22.7%,其中腹腔感染3例,胆道感染2例,治疗后痊愈,无围手术期死亡.随访中位时间30个月,根治性切除患者术后1、3、5年生存率分别为71.3%、36.6%、25.4%,姑息切除组患者分别为54.3%、13.3%、O%,根治性切除患者生存率显著高于姑息切除患者.结论肝门部胆管癌的治疗以手术切除为主,近年来手术技术的进步,手术切除率及根治性切除率不断提高,患者预后改善.【总页数】4页(P109-112)【作者】林烈文;李明岳;王谦【作者单位】518020,深圳,暨南大学第二临床医学院;深圳市人民医院普通外科;518020,深圳,暨南大学第二临床医学院;深圳市人民医院普通外科;518020,深圳,暨南大学第二临床医学院;深圳市人民医院普通外科【正文语种】中文【相关文献】1.肝门部胆管癌的外科治疗及预后分析(附61例报告) [J], 时开网;席鹏程;倪绍忠;杨坤兴2.肝门部胆管癌的外科治疗(附54例报告) [J], 刘建华;刘三光;张鸿飞;石运明;张大文3.肝门部胆管癌的诊断和外科治疗(附27例报告) [J], 王家林;王光哲;梁瑞;于泳;马辉;卢俊4.肝门部胆管癌外科治疗(附51例报告) [J], 袁伟升;刘鹏;王志远;刁同进;张华;郑秀海;宫林5.肝门部胆管癌的外科治疗(附65例报告) [J], 陈永标;张绍庚;江艺;吕立志;胡还章;林华因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
肝门部胆管癌治疗研究现状
World Latest Medicine Information (Electronic Version) 2018 V o1.18 No.51投稿邮箱：sjzxyx88@74·综述·1 肝门胆管癌及其类型胆管癌包括肝内胆管癌和肝外胆管癌，其中肝外胆管癌的发病率约占胆管癌的75%。
按照发生的部位不同，又分别分成上段、中段与下段肝外胆管癌三类。
肝门胆管癌(hilarcholangiocarcinoma，HCCA) 是指位于肝外胆管上1/3部位，包括胆管汇合部的原发性癌，发病率占肝外胆管癌的50%~70%[1]。
Bismuth-Corlette 分型[2]是目前临床最常用的分型方法：Ⅰ型指原发于肝总管，但没有侵及肝外胆管其他部位者；Ⅱ型肿瘤侵犯至左、右肝管汇合部；Ⅲ型则侵及左、右肝管，其中侵及右肝管者为Ⅲa 型，侵及左肝管者为 Ⅲb 型；Ⅳ型胆管癌广泛浸润。
虽然随着近年来治疗手段、技术的提高和对胆道肿瘤认识的深化，仍然仅有约25%的肝门胆管癌初诊患者有手术切除机会，术后5年生存率仅为11%~42%[3-5]。
2 根治性外科治疗根治性手术切除是肝门部胆管癌患者获得长期生存的有效手段。
R0切除是影响HC 预后的重要因素之一[3,5-6]，因此，能否达到R0切除决定了外科手术切除范围。
其他主要预后因素还有TNM 分期[7]，及是否发生淋巴结转移。
尽可能多地获得胆管近端切缘长度，联合半肝切除、尾状叶切除、肝门部大血管切除等才能够保证高的R0切除率。
关于肝门部胆管癌的外科治疗中，通过联合半肝切除以提高根治性手术术后生存率的手段从相关研究来看是有效的，张东等[8]报道，单纯根治性切除患者术后1、2、3年总体生存率分别为 72%、40%、23%，中位生存时间为19.5个月，联合半肝切除患者相应为81%、46%、31%，中位生存时间为23.5个月。
联合半肝切除患者术后生存率明显优于单纯根治性切除患者。
肝门部胆管癌的诊治现状
ＭＲ 联 合 ＭＲ Ｉ Ａ对 评 估 肝 门部 胆 管 癌 血管 侵 犯 的价 值 和血 管 造 影 相 似 ， 准 确 率 为 ６ ％ ， 其 ７ 高估 率 ８ ， ％ 低估 率 ２ ％ 。一 组 ３ ５ ６例 分 别 使 用 ＭＲ 和 血 Ａ 管造 影评 估肝 门部 胆管 癌对 门静 脉侵犯 情况 的资料
Ｋ ｔ ｒ ｇ癌症 中 心 的一 组研 究 资料 表 明 ， ｅｅｉ ｔ ｎ 多普 勒 超 声对 评估 血 管 侵 犯 （ 别 是 门静 脉 ） 效果 与 Ｃ Ａ 特 的 Ｔ
相似 ， 至优 于 Ｃ Ａ， 敏感 性 、 异性 和 阳性 预 测 甚 Ｔ 其 特 值分 别 为 ９ ％ 、 ９ 和 ９ ％ ， Ｃ Ａ 组 为 ９ ％ 、 ３ ９％ ７ 而 Ｔ ０
肝 门部 胆 管 癌 （ ｉ ｒｃｏａ ｇ ｃｒｉ ｍ ， Ｃ ） Ｈ ｌ ｈ ｌ ｉ ａｃ ｏ ａ Ｈ Ｃ ａ ｎｏ ｎ 是指发 生 于胆囊 管开 口以上 的肝 总管 和左 右肝 管 的
以发 现胆 管腔 内低 回声病 灶 ， 常伴有 周 围组织 侵犯 ， 有时 可发 现 肿 瘤 周 围组 织 纤 维 化 导 致 的 高 回声 改 变 。彩 色多 普勒 超声 能较好 的评 估肿 瘤 与血管 的关
因为术 前存 在难 以发现 的肝 脏 、 膜 和淋 巴结转 移 、 腹
者 对胆 道梗 阻 的准 确 率 达 到 １０ ， 对 于 评 估 肿 ０％ 而
瘤 生长 范 围 ， Ｃ ＭＲ Ｐ要 优 于 Ｅ Ｃ 。 ＲＰ
有无 肝 脏转 移 、 以及肿 瘤 与血 管 的关 系等 相 关 证 据 以供 术 前准确 的分 期 分 级 、 术 方式 的选 择 和 预后 手
肝移植时代胆管恶性肿瘤的外科治疗研究进展
肝移植时代胆管恶性肿瘤的外科治疗研究进展肝移植是治疗终末期肝病的有效方法，肝移植术后恶性肿瘤的发生率也相对较高，其中包括了胆管恶性肿瘤。
胆管恶性肿瘤的外科治疗研究进展主要体现在手术方式、预防和治疗方面。
目前，胆管恶性肿瘤的外科治疗方式包括了根治手术、姑息手术和支持性治疗。
根治手术是首选治疗方法，包括了胆管切除、肝切除和淋巴结清扫等。
胆管切除可以选择肝门部、左右膈肌或全胆管切除，根据具体情况决定是否需要同时进行肝切除。
淋巴结清扫能够降低术后复发率和提高生存率。
对于无法进行根治手术的患者，姑息手术是一种可行的方法，通常包括了胆管支架植入和胆肠吻合术。
支持性治疗主要用于不能耐受手术的患者，包括了肝内胆管引流和腔内放疗等。
在预防方面，术前明确诊断和评估肿瘤是非常重要的。
影像学检查（如CT、MRI等）可以帮助明确肿瘤的大小、位置和侵袭范围，同时结合肿瘤标记物和细针穿刺活检等可以提高诊断准确度。
术前的综合治疗也是必要的，包括了肝癌根治性手术、放化疗和靶向治疗等。
术中的切口选取也是需要考虑的因素，一般选择右侧肋间切口进行手术，这样可以较好地暴露胆肠吻合口和下肺胸膜。
在治疗方面，肝移植后的恶性肿瘤治疗较为复杂。
一方面，术后免疫抑制剂的使用可能加重肿瘤的生长和转移。
需要根据患者的具体情况调整免疫抑制剂的剂量和种类，既要保证移植物的存活，又要控制肿瘤的进展。
术后的肝功能恢复和全身情况的改善对于肿瘤的治疗也有重要意义。
术后的康复训练和继续化疗等措施可以提高患者的生存率。
肝移植时代胆管恶性肿瘤的外科治疗研究进展主要体现在手术方式、预防和治疗方面。
通过选择合适的手术方式、加强术前的诊断和评估、调整免疫抑制剂的应用和采取综合治疗措施，可以提高胆管恶性肿瘤的治疗效果，延长患者的生存时间。
肝门部胆管癌综述
肝门部胆管癌外科治疗进展[摘要]肝门部胆管癌发病率有逐渐升高趋势,随着近年来外科学界对其研究的不断深入,其治疗取得了较大进步,手术切除率不断提高,本文着重介绍肝门部胆管癌外科治疗方面的新进展,以期对其有全面的认识。
[关键词]肝门部胆管癌;外科治疗肝门部胆管癌(Hilar cholangiocarcinoma,HCCA)是指累及胆囊管开口及以上1/3的肝外胆管,并常扩展至肝管汇合部和一侧或双侧肝管的恶性肿瘤,又称中央型胆管癌或Klatskin肿瘤。
约占肝外胆管癌的58%～75%,近年来发病率有上升趋势。
由于特殊解剖关系及生物学特征,HCCA早期诊断较困难,误诊率高,手术切除率低,预后极差[1]。
随着对其生物学特性的深入了解和外科手术技术的不断进步,其治疗观念及方法也需不断得到更新。
现综述如下: 一、可手术切除的肝门部胆管癌的治疗目前HCCA治疗仍以手术切除为主。
随着肝门部血管骨骼化技术及联合肝叶切除技术的发展,HCCA手术切除率显著提高,远期疗效有所改善。
但对具体治疗方式的选择尚存有争议。
一种主张扩大根治切除;另一种则认为HCCA的生物学特性决定了该病术后复发率很高,远期治愈低,主张以姑息性手术加其他辅助性治疗为主。
实践证明,根治术能得到最佳的治疗效果。
HCCA转移途径包括直接浸润、种植转移、神经周围间隙转移、淋巴道及血道转移,以沿神经周围间隙转移为主。
其中淋巴转移主要沿肝固有动脉旁淋巴结转移[2,3]。
因此有人认为HCCA一个区域性的疾病,病变常累及一侧肝叶、肝门区血管及周围淋巴结。
因此,根治术主要包括肝门区血管骨骼化、扩大淋巴结清扫、联合肝叶切除。
扩大淋巴结清扫范围为[4]:上达肝门部,下抵肠系膜上动脉,右侧从胰十二指肠外侧缘开始清扫,包括下腔静脉、腹主动脉的血管鞘全部剥除,做到真正的骨骼化清扫。
也有学者[5]认为这类手术创伤太大,建议术中分步做淋巴结冰冻+病理,以决定清扫范围。
联合肝叶切除术,是提高肝门胆管癌切除彻底性的关键步骤[6]。
肝门部胆管癌外科治疗与预后分析
Ｈ Ｅ是围产期缺氧 、 Ｉ 缺血引起的脑损 伤性病变 ， 缺氧主要 是宫 内窘迫 ， 时和产后 窒息 ， 产 缺血原 因有心跳骤停 、 重心 严
动过速 、 心力衰竭等循环衰竭。缺氧与缺血互为因果 ， 造 最终
成脑组织 内能量代谢 障碍 ． 细胞 内发 生不 同程 度水肿 ， 重 严 者细胞坏死液化 ； 当脑血管受损时 ， 则出现颅内出血 。临床表 现为激惹 、 兴奋 或抑 制 ， 肌张力改变 ， 始反射 减弱或 消失 ， 原 惊厥或呼吸异常等一系列神经系统症状ｌ。 ３ 因此对难产 、 手术
・
１０ ・ ４８
中国药物 与临床 ２ １ 年 １ 月第 ｌ 卷第 １ 期 Ｃ ｉ ｓ Ｒ ｉ ｄ ｓ Ｃｉ ｃ ． ｅｅ ｂｒ ０ ０ ｏ １，ｏ ２ ００ ２ ０ ２ ｈ ｅ ｅ ｅ ｉ ＆ ｌ ｉ Ｄ ｅｍ ｅ ２ １。 １ Ｏ １ ｎｅ ｎ ｅ ｎｓ Ｖ ． Ｎ
．
本组 １０例均进行了 １３次 Ｃ ２ ￣ Ｔ复查 ，首次复查均在 ３ ４ ～ 周后［，７例最后一次头颅 Ｃ ２３ ］ Ｔ复查有异常 Ｃ Ｔ表现 ， 并伴有相 应的神经系统症状和体征 ． 其中外部性脑积水 ２ 例 ， １ 局限性脑
最 有 效 的 治疗 例。
４ 周 昌谷 ， 余永清 ， 华平 ， ｃ 等． Ｔ对新生儿缺氧缺血性脑病的诊断
价值 ． 中国实用医药 ，００，（３ ：０ ７ ． ２ １ ５ ２ ）７ ～ １ ５ 阳光 ， 李道全 ． 新生儿 缺氧缺血性 脑病 １０例 的 Ｃ ２ Ｔ诊断及 分 析． 临床和实验医学杂志，０ ８ ７ ８ ：７ ５ ． ２ ０ ， （ ）５ — ８
胆囊癌外科治疗的现状与展望.
・大视野・胆囊癌外科治疗的现状与展望彭淑牖牟一平曹利平表 1欧洲 73个单位 724例胆囊癌调查结果分期例数 %平均生存期 (月中位生存期 (月Tis233.1860-T 1202.762324T 2588.012624T 323332.1886T 4 39053.8723表 2全国胆囊癌临床流行病学调查报告Nevin 分期手术方式例数 %生存率1年3年5年Ⅰ、Ⅱ期单纯胆囊切除术904.88100.098.082.0Ⅲ单纯胆囊切除术 2828.4470.065.033.0单纯胆囊切除术+淋巴结清扫49884.054.247.5Ⅳ、 V 根治性胆囊切除术21166.686.42.80胆囊切除 +肝楔形18911.35.01.3切除 +淋巴结清扫姑息性切除 240000转流术 3681.300 剖腹探查术2250.500作者单位:310009杭州市, 浙江大学医学院附属第二医院 (彭淑牖、曹利平 ; 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 (牟一平胆囊癌病人因有胆囊结石等疾病症状的掩盖, 绝大多数就诊时已属进展期, 手术切除率低, 术后生存期短 (表 1和表 2 〔 1, 2〕。
因而, 多数外科医师对胆囊癌的治疗持悲观消极态度。
如 1968年 Siewert 经调查后得出结论“在过去的 50年中胆囊癌的恶劣预后状况几乎没有改变” 。
Silk 等在 1989年更是作出了“自从 100多年前 Stoll 发现胆囊癌以来,在胆囊癌的治疗方面几乎没有什么进步” 的结论。
1994年,法国的 Cubertafond 等〔 1〕调查了欧洲 73个医院后仍然认为“在过去的 10年中胆囊癌病人的预后没有得到改善” 。
然而, 自 20世纪 90年代以来, 胆囊癌的恶劣预后状况已发生了较大的改善, 美国和法国的文献报道 5年生存率已达 25%和 26%〔 3, 4〕。
在日本和中国, 随着胆囊癌根治术和扩大根治术的开展, 结果更振奋人心〔 5, 6〕。
肝门部胆管癌的非手术治疗进展
㊃综述㊃通信作者:王高卿,E m a i l :y k w g q@163.c o m 肝门部胆管癌的非手术治疗进展陆知非,王高卿,高 过(宁波大学附属李惠利医院肝胆胰外科,浙江宁波315046) 摘 要:肝门部胆管癌是肝外胆管常见的恶性肿瘤,具有解剖位置特殊㊁肿瘤沿胆管生长㊁肿瘤恶性程度高㊁易侵犯肝实质等特点,早期诊断较困难㊂大多患者在在发现时已处于进展期,最佳治疗方式已不再是手术治疗,因此肝门部胆管癌的非手术治疗引起了广泛的关注㊂本文就肝门部胆管癌的非手术治疗展开综述㊂关键词:K l a t s k i n 肿瘤;临床方案;治疗进展中图分类号:R 735.7 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2023)05-0473-04d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2023.05.017 肝门部胆管癌(h i l a r c h o l a n gi o c a r c i n o m a ,H C C A )是一种常见但侵袭性极强的恶性肿瘤,患者预后较差,长期生存率低㊂1965年,K l a t k i n [1]首先详细描述了H C C A 独特的临床和病理特征,故又称为K l a t k i n 肿瘤㊂这种肿瘤起源于肝外胆管上皮细胞,占所有胆管癌的60%~70%[1-2]㊂H C C A 位置隐蔽,早期诊断难度大,且具有高侵袭性,常侵犯肝脏㊁血管及周围淋巴组织,导致患者生存率低,患者在初诊时往往已经失去最佳手术机会,因此H C C A 非手术治疗手段对改善患者预后有着重要意义㊂本文就关于近年来H C C A 非手术治疗及其进展做一综述㊂1 胆道支架植入术胆道支架植入术是一种通过可跨越恶性梗阻并允许内部引流的支架,引流功能最佳肝叶的治疗方法㊂其方法包括经皮穿刺胆道支架植入术㊁经内镜胆道支架植入术㊁超声内镜引导下胆管内引流术等,在植入方式的选择上,目前学界仍存在一定的争议㊂但无论何种胆道支架植入术都可以在保留原消化道结构的同时,解除胆汁淤积㊁改善肝功能㊁提高消化能力㊁维持肠道正常菌群等,对于改善伴有胆道梗阻的H C C A 患者的生存质量有着重要的意义㊂而在支架材料的选择上,有研究显示塑料支架拥有更高的介入成功率,金属支架则拥有更长的通畅时间,但是支架的选择可能不会影响预后[3-4]㊂然而胆道支架植入术也存在一定的问题,如对肿瘤本身无治疗作用㊁易脱落等㊂2 化疗对于无法进行手术切除的H C C A 患者,化疗具有重要的意义㊂目前,临床上多采用单用吉西他滨或吉西他滨联合顺铂(G C 方案)㊁吉西他滨联合奥沙利铂(G E MO X 方案)㊁吉西他滨联合替吉奥(G S 方案)等㊂英国有研究证实,相比于单用吉西他滨,吉西他滨联合顺铂组的治疗效果更好,总生存期更长[5-6]㊂同时近年也有研究显示G C 方案在治疗胆道恶性肿瘤的随机试验没有表现出明显益处,且此方案对患者基本状况有着较高的要求,体力较差患者难以耐受[5,7]㊂然而,2019年日本的一项3期临床研究中显示:与应用G C 方案的患者相比,应用吉西他滨联合顺铂㊁替吉奥(G C S 方案)的患者,肿瘤缩小更多更快且预后更好[8]㊂同时,因全身化疗方案受到细胞毒性和耐药性的限制,临床上也出现了支架联合胆管内灌注化疗等局部化疗方案,此类方案延缓了胆道再堵塞的时间,延长了患者的生存时间[9]㊂有研究显示,术后辅助化疗也可改善术后患者的生存率[10]㊂近期一项3期临床研究(S WO G1815)中显示,接受白蛋白紫杉醇联合G C 方案患者的客观应答率(o b j e c t i v e r e s p o n s e r a t e ,O R R )(31%)高于接受G C 方案患者的O R R (22%),但差异无统计学意义,这提示晚期胆管癌可能因G C 方案中添加白蛋白紫杉醇而获益㊂然而化疗也可能引发一系列的不良反应,如胆道炎症㊁肝脏纤维化等[11]㊂总体而言,全身化疗方案受细胞毒性和耐药性等因素的限制,有关化疗在H C C A 患者中的应用仍需要更多的探索㊂3 放疗关于传统的放疗治疗晚期H C C A ,无论是单独使用还是与其他方式联合使用的数据都较少见㊂并且由于H C C A 特殊的解剖位置㊁较高的异质性等特点,传统的外放疗治疗在H C C A 的临床应用上受到了严重的限制[12]㊂因而一种联合了胆道支架植入术和持续低剂量近距内放疗的治疗方法支架联合125I 粒子植入术应运而生㊂周传国等[13]对38例恶性肝门区胆管梗阻进行对照试验,分为接受支架联㊃374㊃‘临床荟萃“ 2023年5月20日第38卷第5期 C l i n i c a l F o c u s ,M a y 20,2023,V o l 38,N o .5Copyright ©博看网. All Rights Reserved.合125I粒子植入术和单纯支架植入两组,其中支架联合125I粒子植入术组生存时间[(201.83ʃ27.50)d 远长于单纯支架植入组(142.25ʃ15.46)d],且支架联合125I粒子植入术组胆道支架通畅时间[(192.94ʃ28.58)d也长于单纯支架植入组(121.40ʃ15.39)d]㊂符誉等[14]的试验也得出了相同的结果,表明这种新型的治疗方案安全有效,可以有效地延长患者的生存时间㊂目前,徐州中心医院一项关于支架联合125I 粒子植入治疗H C C A的研究(N C T04779788)正在进行中㊂此外,2020年报道1例H C C A患者应用新型125I双链胆道引流管治疗后梗阻性病变消失,且10个月内未见复发[15]㊂2021年9月有研究显示,9例应用新型125I双链胆道引流管治疗的胆管癌合并梗阻性黄疸患者随访期内仅1例死亡,且患者术后2个月谷丙转氨酶㊁谷草转氨酶㊁总胆红素㊁直接胆红素㊁C A19-9㊁肿瘤最大径均较前明显下降[16]㊂支架联合125I粒子植入术具有创伤小㊁疗效好㊁可重复性高等众多优点,在未来有良好的应用前景;新型125I双链胆道引流管可实现胆汁引流与近距离放疗双重作用,有望在H C C A的临床治疗中发挥重要作用[17]㊂但值得注意的是125I粒子治疗可能引起造血功能下降等损害,目前仍需大量病例的进一步评估和长期的临床随访研究㊂4靶向治疗近年来,随着精准医疗的提出,肿瘤靶向治疗飞速发展,靶向药物也逐渐运用到无法切除的H C C A 治疗中㊂靶向治疗是作用于细胞分子水平上的治疗,且不参与D N A复制,相较于传统化疗有着较小的细胞毒性㊂一种成纤维细胞生长因子受体抑制剂 佩米替尼已于2020年4月获得美国食品药品监督管理局(f o o da n dd r u g a d m i n i s t r a t i o n,F D A)的加速批准,用于携带F G F R2基因融合或其他重排的H C C A患者㊂有研究显示,佩米替尼对于该类F G F R2基因突变的患者治疗效果理想,拥有35.5%的O R R和6.9个月的中位无进展生存期(p r o g r e s s i o n-f r e es u r v i v a l,P F S)[18]㊂近年来也有发现异柠檬酸脱氢酶1(i s o c i t r i c a c i dd e h y d r o g e n a s e 1,I D H1)变异可发生于部分H C C A患者中㊂针对I D H1靶点的药物艾伏尼布表现良好,一项纳入了187例患有I D H1突变的胆管细胞癌患者的随机双盲试验发现,艾伏尼布治疗组中位生存期(10.3个月)高于安慰剂组中位生存期(7.5个月),且耐受性良好[19]㊂于2021年6月美国F D A加速批准的英菲格拉替尼同样表现良好,2期临床试验显示108例F G F R2融合或重排胆管癌患者经英菲格拉替尼治疗后客观有效率达23.1%[20]㊂然而,靶向治疗也存在大量的问题,如决定耐药性的多克隆突变的出现㊁肿瘤较高的异质性等,仍需不断的探索㊂5免疫治疗免疫治疗是一种通过干预免疫系统,从而抑制和消灭肿瘤细胞的治疗方法㊂目前,免疫治疗是临床上各类肿瘤治疗的热点,而关于H C C A的免疫治疗还处于起步阶段㊂有学者在研究中发现,大多数胆管癌患者都存在P D-L1的表达[21]㊂也有研究表明,帕博利珠单抗单药在经过大量预处理的P D-L1阳性晚期胆道癌患者中表现出了适度的抗肿瘤活性且抗耐受性良好[22]㊂另一项在日本进行的关于纳武单抗的临床1期试验中显示,纳武单抗单药治疗组30例患者中1例有客观效果,中位总生存期(o v e r a l l s u r v i v a l,O S)为5.2个月,中位P F S为1.4个月;纳武单抗联合化疗组30例患者中11例有客观效果,中位O S为15.4个月,中位P F S为4.2个月,且患者耐受良好[23]㊂这可能提示免疫治疗联合化疗可能可以提高对H C C A的治疗效率㊂靶向联合免疫治疗也有不错的表现,一项2期临床试验显示,38例不可切除的胆管癌患者在接受仑伐替尼联合P D-1抑制剂治疗后,中位O S为17.7个月,客观缓解率达42.1%,并且其中有13例获得手术切除的机会,并行手术切除[24]㊂2022年9月,美国F D A宣布批准度伐利尤单抗联合G C一线治疗进展期胆管癌,2期临床试验显示进展期胆管癌经度伐利尤单抗联合G C治疗后,客观有效率达72%(34/47),结果令人振奋[25]㊂近日一项大样本量的研究显示,帕博利珠单抗联合G C组的中位O S(12.7个月)明显长于安慰剂联合G C组(10.9个月)[26]㊂并且目前仍有多项有关免疫治疗H C C A的临床研究正在进行,如P D-1抗体联合G E MO X作为H C C A的术后辅助治疗(N C T05430698)㊁度伐利尤单抗与曲美木单抗(T r e m e l i m u m a b)联合或不联合卡培他滨(C a p e c i t a b i n e)辅助治疗胆管癌(N C T05239169)㊁测试新型抗癌药物P e p o s e r t i b与阿维鲁单抗(A v e l u m a b)联合放疗治疗进展期/转移性实体瘤和肝胆恶性肿瘤(N C T04068194)㊁特瑞普利单抗(T o r i p a l i m a b)联合仑伐替尼作为晚期胆道癌的二线治疗(N C T04211168)等,结果令人期待㊂关于免疫治疗或免疫治疗联合其他治疗的组合治疗H C C A的价值仍需要更多探索及临床数据加以支持㊂6光动力疗法(p h o t o d y n a m i c t h e r a p y,P D T)P D T是一种近年来开展的针对不可切除H C C A的治疗方法㊂P D T的基础为肿瘤细胞摄取㊃474㊃‘临床荟萃“2023年5月20日第38卷第5期 C l i n i c a l F o c u s,M a y20,2023,V o l38,N o.5Copyright©博看网. All Rights Reserved.光敏剂分子,再给予特定波长的光激发,使光敏剂分子与氧发生反应,在肿瘤细胞中产生自由基㊁单态氧等细胞毒性物质,从而诱导肿瘤细胞死亡[27-28]㊂有研究表示,P D T能够较好地延长患者的生存时间,同时可以使患者获得更佳的生活质量[29]㊂P D T也可联合胆道支架植入术治疗H C C A㊂W i t z i g m a n n 等[30]研究显示,184例H C C A患者中68例行P D T 治疗联合胆道支架植入的患者中位O S(12个月)明显高于56例仅行胆道支架植入术的患者,这提示胆道支架植入可以明显改善P D T的治疗效果㊂一项纳入了6项研究的荟萃分析中显示,行P D T治疗联合胆道支架植入的患者1年生存率(56%)明显高于单纯支架植入的患者1年生存率(25%),且两组在胆管炎发生率和其他不良反应方面差异无统计学意义,表明P D T治疗可在不增加不良事件的情况下提高H C C A患者的生存率[31]㊂但是P D T也存在一定的问题,如需要避免阳光直射,治疗价格与其他方法相比较昂贵,技术相对复杂等,因此目前P D T在临床的广泛应用尚有一定的难度[31-33]㊂7胆道射频消融术(r a d i o f r e q u e n c y a b l a t i o n,R F A)与纳米刀消融胆道R F A通过内镜或经皮途径将射频消融导管置于胆道狭窄处,施加高频交流电,在癌细胞中产生离子搅动,使细胞内外的水蒸发,导致癌细胞凝固性坏死,从而实现局部肿瘤的控制,令阻塞的胆道实现再通[34]㊂R F A一般与胆道支架植入术联合治疗,以减小肿瘤组织脱落而引起的继发梗阻㊁感染的可能[35]㊂有研究发现,与单纯植入胆道支架的患者相比,R F A联合胆道支架植入术的患者拥有更长的生存时间,且胆道畅通时间也更长[36]㊂目前荷兰一项关于R F A治疗H C C A引起的恶性胆道梗阻的临床试验(N C T05546372)也正在进行中㊂然而由于肝门周围胆管的管壁比肝外胆管更薄,胆管与血管的解剖关系也更复杂,因此R F A引起并发症的风险可能很大[33]㊂纳米刀消融是一种治疗不能切除恶性肿瘤的新型消融技术,利用不可逆电穿孔技术,在细胞膜上形成不可逆的纳米级通道,破坏其组织的动态平衡,从而诱导肿瘤细胞的凋亡[37]㊂有多项研究表明,应用纳米刀消融技术治疗不可切除H C C A安全有效,且可有效延长患者生存期㊁明显提高患者生活质量[38-40]㊂目前,临床上对H C C A开展的纳米刀消融较少,有关其确切疗效及安全性还需要大量的临床数据支持㊂8小结H C C A是一种罕见的高侵袭性胆道恶性肿瘤,发生在胆道汇合处或周边组织,起病较为隐匿㊂非手术治疗对于失去最佳手术时机的进展期H C C A患者具有重要意义㊂目前H C C A的化疗价值尚有一定的争议㊂随着医学技术的进步,精准医疗的展开,免疫治疗㊁靶向治疗均有重大突破,为H C C A患者带来了曙光㊂125I粒子植入术㊁射频消融㊁P D T等治疗方法有望成为H C C A治疗新的突破点㊂参考文献:[1] K l a t s k i n G.A d e n o c a r c i n o m a o f t h e h e p a t i c d u c t a t i t sb i f u rc a t i o n w i t h i nt h e p o r t ah e p a t i s.A n u n u s u a lt u m o r w i t hd i s t i n c t i v ec l i n i c a l a n d p a t h o l o g i c a l fe a t u r e s[J].A m J M e d,1965,38:241-256.[2] L a n g H,K a i s e r GM,Zöp f T,e t a l.Z e n t r a l eg a l l e n g a n g s k a r z i n o m e[S u r g i c a l t h e r a p y o f h i l a rc h o l a n g i o c a r c i n o m a][J].C h i r u r g,2006,77(4):325-334.[3]I w a s a k iA,K u b o t a K,K u r i t a Y,e ta l.T h e p l a c e m e n to fm u l t i p l e p l a s t i cs t e n t ss t i l lh a s i m p o r t a n tr o l e s i nc a n d i d a t e sf o r c h e m o t h e r a p y f o r u n r e s e c t a b l e p e r i h i l a r c h o l a ng i o c a r c i n o m a[J].JH e p a t o b i l i a r y P a n c r e a t S c i,2020,27(10):700-711.[4] M a r s h R d e W,A l o n z o M,B a j a j S,e ta l.C o m p r e h e n s i v er e v i e wo ft h ed i a g n o s i sa n dt r e a t m e n to fb i l i a r y t r a c tc a n c e r2012.P a r tI I:M u l t i d i s c i p l i n a r y m a n a g e m e n t[J].J S u r gO n c o l,2012,106(3):339-345.[5] V a l l e J,W a s a n H,P a l m e r D H,e t a l.C i s p l a t i n p l u sg e m c i t a b i n e v e r s u s g e m c i t a b i n e f o rb i l i a r y t r a c t c a n c e r[J].NE n g l JM e d,2010,362(14):1273-1281.[6] V a l l e J W,W a s a n H,J o h n s o nP,e t a l.G e m c i t a b i n e a l o n eo ri nc o m b i n a t i o n w i t h c i s p l a t i ni n p a t i e n t s w i t h a d v a n c e d o rm e t a s t a t i c c h o l a n g i o c a r c i n o m a s o r o t h e r b i l i a r y t r a c t t u m o u r s:A m u l t i c e n t r er a n d o m i s e d p h a s eI Is t u d y-T h e U K AB C-01S t u d y[J].B r JC a n c e r,2009,101(4):621-627.[7] E d e l i n e J,B e n a b d e l g h a n iM,B e r t a u tA,e ta l.G e m c i t a b i n ea n do x a l i p l a t i n c h e m o t h e r a p y o r s u r v e i l l a n c e i n r e s e c t e db i l i a r yt r a c t c a n c e r(P R O D I G E12-A C C O R D18-U N I C A N C E R G I):Ar a n d o m i z e d p h a s e I I I s t u d y[J].JC l i nO n c o l,2019,37(8):658-667.[8] K o b a y a s h i S,E g u c h iH,K a n a i M,e ta l.I m p a c to ft u m o rs h r i n k a g e p a t t e r n b y b i w e e k l y t r i p l e t g e m c i t a b i n e/c i s p l a t i n/s-1f o r b i l i a r y t r a c tc a n c e r s:I m p l i c a t i o nf o rn e o a d j u v a n t t h e r a p y(K H B O1401-1As t u d y)[J].J C l i n O n c o l,2019,37(15_s u p p l):4093.[9]董家刚,庞显伦.改良胆管内灌注化疗在晚期肝门胆管癌中的应用研究[J].航空航天医学杂志,2018,29(3):257-259.[10]严庆,冯铭彬,朱太峰,等.术后辅助化疗对肝门部胆管癌切除术后患者预后的影响[J].中华肝脏外科手术学电子杂志,2021,10(5):459-463.[11]尹大龙,刘连新.新辅助治疗在局部晚期肝门部胆管癌术前降期治疗中的应用价值[J].中华消化外科杂志,2020,19(12):1253-1256.[12]S o u m a r o váR,Gür l i c hR,H a j e r J,e t a l.T h e c u r r e n t r o l eo fr a d i o t h e r a p y a n d s y s t e m i c t h e r a p y i n t h e m u l t i d i s c i p l i n a r yt r e a t m e n t o fc h o l a n g i o c a r c i n o m a[J].C a s L e k C e s k,2019,㊃574㊃‘临床荟萃“2023年5月20日第38卷第5期 C l i n i c a l F o c u s,M a y20,2023,V o l38,N o.5Copyright©博看网. All Rights Reserved.158(2):78-82.[13]周传国,张勇,黄强,等.125I粒子条联合胆道金属支架植入术治疗恶性肝门区胆管梗阻[J].中国介入影像与治疗学, 2018,15(12):717-721.[14]符誉,翁杰,韩霖,等.经皮胆道支架置入联合125I粒子腔内照射治疗肝门部胆管癌的疗效观察[J].广西医科大学学报, 2018,35(11):1503-1507.[15] L e iQ Y,J i a o D C,H a n XW.N o v e lb r a c h y t h e r a p y d r a i n a g et u b e l o a d e d w i t h d o u b l e125I s t r a n d s f o r h i l a rc h o l a n g i o c a r c i n o m a:A c a s er e p o r t[J].W o r l dJC l i n C a s e s,2020,8(19):4603-4608.[16]李刚,王全义,苏金旺,等.新型125I双链胆道引流管治疗胆管癌合并黄疸的近期疗效(附9例报告)[J].中华介入放射学电子杂志,2021,9(4):403-406.[17]闫炫炫,李多富,李汛.光动力疗法在不可切除肝门部胆管癌中的应用[J].中国普外基础与临床杂志,2018,25(4):488-492.[18] R i z z oA,R i c c i A D,B r a n d i G.P e m i g a t i n i b:H o t t o p i c s b e h i n dt h e f i r s t a p p r o v a l o f a t a r g e t e dt h e r a p y i nc h o l a n g i o c a r c i n o m a[J].C a n c e rT r e a tR e sC o mm u n,2021,27:100337.[19] Z h uA X,M a c a r u l l aT,J a v l eMM,e t a l.F i n a l o v e r a l l s u r v i v a le f f i c a c y r e s u l t s o f I v o s i d e n i b f o r p a t i e n t s w i t h a d v a n c e dc h o l a n g i o c a r c i n o m a w i t h I D H1m u t a t i o n:T h e p h a s e3r a n d o m i z e d c l i n i c a l C l a r I D H y t r i a l[J].J AMA O n c o l,2021,7(11):1669-1677.[20]J a v l e M,R o y c h o w d h u r y S,K e l l e y R K,e ta l.I n f i g r a t i n i b(B G J398)i n p r e v i o u s l y t r e a t e d p a t i e n t s w i t h a d v a n c e d o rm e t a s t a t i c c h o l a n g i o c a r c i n o m a w i t h F G F R2f u s i o n s o r r e a r r a n g e m e n t s:m a t u r er e s u l t sf r o m a m u l t i c e n t r e,o p e n-l a b e l,s i n g l e-a r m,p h a s e2s t u d y[J].L a n c e t G a s t r o e n t e r o lH e p a t o l,2021,6(10):803-815.[21] G a n iF,N a g a r a j a nN,K i m Y,e t a l.P r o g r a md e a t h1i mm u n ec h e c k p o i n t a nd t u m o r m i c r oe n v i r o n m e n t:I m p l i c a t i o n sf o rp a t i e n t sw i t hi n t r a h e p a t i cc h o l a n g i o c a r c i n o m a[J].A n nS u r gO n c o l,2016,23(8):2610-2617.[22] K a n g J,J e o n g,J H,H w a n g H S,e t a l.E f f i c a c y a n ds a f e t y o fp e m b r o l i z u m a bi n p a t i e n t s w i t h r e f r a c t o r y a d v a n c e d b i l i a r y t r a c t c a n c e r:T u m o r p r o p o r t i o n s c o r e a s a p o t e n t i a l b i o m a r k e rf o r r e s p o n s e[J].C a n c e rR e sT r e a t,2020,52(2):594-603.[23] U e n oM,I k e d aM,M o r i z a n eC,e t a l.N i v o l u m a ba l o n eo r i nc o m b i n a t i o n w i t h c i s p l a t i n p l u s g e m c i t a b i n e i n J a p a n e s ep a t i e n t sw i t hu n r e s e c t a b l eo r r e c u r r e n tb i l i a r y t r a c t c a n c e r:An o n-r a n d o m i s e d,m u l t i c e n t r e,o p e n-l a b e l,p h a s e1s t u d y[J].L a n c e tG a s t r o e n t e r o lH e p a t o l,2019,4(8):611-621.[24] Z h a n g Q,L i uX,W e i S,e t a l.L e n v a t i n i b p l u s P D-1i n h i b i t o r sa s f i r s t-l i n e t r e a t m e n t i n p a t i e n t sw i t h u n r e s e c t ab l e b i l i a r y t r ac tc a n c e r:As i n g l e-a r m,o p e n-l a b e l,p h a s eI Is t ud y[J].F r o n tO n c o l,2021,11:751391.[25] O hD Y,L e eK H,L e eD W,e t a l.G e m c i t a b i n ea n dc i s p l a t i np l u s d u r v a l u m a b w i t h o r w i t h o u t t r e m e l i m u m a b i nc h e m o t h e r a p y-n a i v e p a t i e n t s w i t h ad v a n ce d b i l i a r y t r a c tc a n c e r:A n o p e n-l a b e l,s i n g l e-c e n t r e,p h a s e2s t ud y[J].L a n c e tG a s t r o e n t e r o lH e p a t o l,2022,7(6):522-532.[26] K e l l e y R K,U e n o M,Y o o C,e t a l.P e m b r o l i z u m a b i nc o m b i n a t i o n w i t h g e m c i t a b i n e a nd c i s p l a t i n c o m p a re d w i t hg e m c i t a b i n ea n d c i s p l a t i n a l o n ef o r p a t i e n t s w i t h a d v a n c e db i l i a r y t r ac t c a n c e r(K E Y N O T E-966):Ar a nd o m i se d,d o u b l e-b l i n d,p l ac e b o-c o n t r o l l e d,p h a s e3t r i a l[J].L a n c e t,2023.[27] A g o s t i n i sP,B u y t a e r t E,B r e y s s e n s H,e ta l.R e g u l a t o r yp a t h w a y si n p h o t o d y n a m i ct h e r a p y i n d u c e d a p o p t o s i s[J].P h o t o c h e m P h o t o b i o l S c i,2004,3(8):721-729. [28] C a s a s A,D i V e n o s a G,H a s a n T,e ta l.M e c h a n i s m so fr e s i s t a n c et o p h o t o d y n a m i ct h e r a p y[J].C u r r M e d C h e m, 2011,18(16):2486-2515.[29]陈士明,娄玥,方煊,等.光动力疗法联合支架引流与单独支架引流治疗不可切除胆管癌疗效的M e t a分析[J].中华肝胆外科杂志,2018,24(9):616-621.[30] W i t z i g m a n n H,B e r r F,R i n g e l U,e t a l.S u r g i c a l a n dp a l l i a t i v em a n a g e m e n t a n do u t c o m e i n184p a t i e n t sw i t hh i l a rc h o l a n g i o c a r c i n o m a:P a l l i a t i v e p h o t od y n a m i c t he r a p y p l u ss t e n t i n g i s c o m p a r a b l e t o r1/r2r e s e c t i o n[J].A n nS u r g,2006, 244(2):230-239.[31] C h e n P,Y a n g T,S h i P,e t a l.B e n e f i t s a n d s a f e t y o fp h o t o d y n a m i c t h e r a p y i n p a t i e n t s w i t h h i l a rc h o l a n g i o c a r c i n o m a:A m e t a-a n a l y s i s[J].P h o t od i a g n o s i sP h o t o d y nT h e r,2022,37:102712.[32] B u e r l e i n R C D,W a n g A Y.E n d o s c o p i c r e t r o g r a d ec h o l a n g i o p a n c r e a t o g r a p h y-g u ide d a b l a t i o nf o rc h o l a n g i o c a r c i n o m a[J].G a s t r o i n t e s t E nd o s c C l i n N A m,2019,29(2):351-367.[33] T a k e n a k a M,L e e T H.R o l e o fr a d i o f r e q u e n c y a b l a t i o ni na d v a n c e dm a l i g n a n t h i l a rb i l i a r y o b s t r uc t i o n[J].C l i nE nd o s c,2023,56(2):155-163.[34] C h o J H,L e eK H,K i mJ M,e t a l.S a f e t y a n d e f f e c t i v e n e s s o fe n d o b i l i a r y r a d i of r e q u e n c y a b l a t i o na c c o r d i ng t oth edi f f e r e n tp o w e r a n d t a r g e t t e m p e r a t u r e i n a s w i n e m o d e l[J].JG a s t r o e n t e r o lH e p a t o l,2017,32(2):521-526.[35]S m i t h I,K a h a l e h M.B i l i a r y t u m o r a b l a t i o n w i t hp h o t o d y n a m i c t h e r a p y a n d r a d i o f r e q u e n c y a b l a t i o n[J].G a s t r o i n t e s tE n d o s cC l i nN A m,2015,25(4):793-804.[36] W a n g J,Z h a o L,Z h o u C,e ta l.P e r c u t a n e o u si n t r a d u c t a lr a d i o f r e q u e n c y a b l a t i o nc o m b i n e dw i t hb i l i a r y s t e n t p l a c e m e n tf o r n o n r e s e c t a b l em a l ig n a n t b i l i a r y o b s t r u c t i o n i m p r o v e s s t e n tp a t e n c y b u t n o t s u r v i v a l[J].M e d i c i n e(B a l t i m o r e),2016,95(15):e3329.[37] V o g e lJ A,v a n V e l d h u i s e n E,A g n a s s P,e t a l.T i m e-d e p e n d e n t i m p a c to f i r r e v e r s i b l ee l e c t r o p o r a t i o no n p a n c r e a s,l i v e r,b l o o d v e s s e l s a n d n e r v e s:A s y s t e m a t i c r e v i e w o fe x p e r i m e n t a ls t u d i e s[J].P L o S O n e,2016,11(11):e0166987.[38]郭凯,李晓勇,周百中,等.纳米刀消融治疗不可切除肝门部胆管癌的临床价值[J].中国普通外科杂志,2020,29(1):78-84.[39]陈艳军,程冰冰,郜宇,等.纳米刀消融联合胆道支架治疗不可切除肝门部胆管癌探讨[J].实用医学杂志,2019,35(19): 3115-3118.[40] H s i a o C Y,Y a n g P C,L i X,e t a l.C l i n i c a li m p a c t o fi r r e v e r s i b l e e l e c t r o p o r a t i o n a b l a t i o n f o r u n r e s e c t a b l e h i l a rc h o l a n g i o c a r c i n o m a[J].S c i R e p,2020,10(1):10883.收稿日期:2022-12-24编辑:张卫国㊃674㊃‘临床荟萃“2023年5月20日第38卷第5期 C l i n i c a l F o c u s,M a y20,2023,V o l38,N o.5Copyright©博看网. 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BismuthⅣ型肝门部胆管癌的外科治疗——附17例报告的开题报告
BismuthⅣ型肝门部胆管癌的外科治疗——附17例报告的
开题报告
题目：BismuthⅣ型肝门部胆管癌的外科治疗——附17例报告
背景：
BismuthⅣ型肝门部胆管癌是最难治愈的胆道恶性肿瘤之一，由于其病变范围广
泛和解剖结构复杂，手术治疗难度较大。
然而，手术切除仍然是目前治疗该疾病的最
有效方法，但手术方式选择以及手术后的预后因患者的局部解剖情况以及术前评估的
准确性而定。
因此，本研究选择17例BismuthⅣ型肝门部胆管癌的患者，旨在探讨它们的外科治疗方式及预后。
研究内容：
本研究将于2022年开展，预计招募17名符合研究要求的BismuthⅣ型肝门部胆管癌患者。
患者的手术方式将根据患者的肿瘤大小、位置、转移情况以及肝组织的损
伤程度等因素来选择。
手术方式包括肝门部切除术、左右半肝切除术、Whipple手术、肝内胆管切除术等。
手术后进行术后并发症的诊治，并对术后病人进行随访观察，探
讨手术方法的有效性及疗效，以及预后因素的影响。
意义：
该研究旨在探讨BismuthⅣ型肝门部胆管癌的外科治疗方式及预后, 能够为临床
提供更好的治疗方案，改善患者的生存质量，同时也能提高外科医生抗击肝门部胆管
癌的能力。
肝门部胆管癌治疗方式的研究现状
肝门部胆管癌治疗方式的研究现状肝门部胆管癌（Hilar cholangiocarcinoma，HCC）又称Klatskin瘤［1］，占肝外胆管癌的60%～70%，发病率有逐年升高的趋势。
根治性切除手术是肝门部胆管癌根治的唯一希望。
然而由于其早期诊断困难，肝门部解剖结构特殊及容易早期侵犯周围组织等原因，根治性切除率较低。
针对已失去根治机会的病例，有效的胆汁引流、延缓肿瘤生长速度是提高患者生活质量、延长患者生存期的关键。
手术治疗术前评估：术前评估不仅要评估患者的全身情况、肝脏代偿能力、胆道重建难度，更要进行肿瘤大小、部位、与周围组织侵犯程度的判斷。
B超、CT、MRCP 相结合可准确判断肿瘤的位置、周围组织浸润情况、肝内转移及肝组织萎缩情况、淋巴结肿大及腹膜转移情况，可准确显示肝动脉及门静脉有无受累。
完善相关检查后对HCC进行分型及分期，常用Bismuth分型和T分期，结合全身情况制定适当的治疗方案。
术前准备：根治性手术常需联合肝叶切除，应考虑残存肝脏代偿能力的问题，日本学者最早实施术前右肝门静脉栓塞，使术后肝功能衰竭发生率明显下降。
Tsuda等［2］报道对22例肝门部胆管癌患者术前行患侧门静脉栓塞后，余肝体积增加8.6%，19例患者肝切除术后无肝功能衰竭发生。
Hemming等［3］对80例患者进行回顾性研究，得出类似结论。
术前减黄是否进行及其价值一直存在争议。
减黄可改善肝功能，所以大多数学者认为减黄应作为肝叶切除术前常规处理措施［4］。
然而Ferrero等［5］的研究表明术前减黄增加了并发症的发生率。
因此有选择的进行术前减黄的观点已渐渐被关注。
Laurent等［6］认为TB＜200μmol/L、梗阻性黄疸时间少于2～3周的患者无需常规进行术前减黄。
根治性手术：Iwasaki等［7］提出HCC行根治性手术的标准：肿瘤未侵犯静脉及肝动脉主干；非病变侧门静脉和肝动脉无肿瘤侵犯；肿瘤侵犯远端胆管，但仍有足够的正常胆总管以便切除；肿瘤侵犯近侧胆管，但至少有一侧胆管的二级分支联合部正常。
肝门部胆管癌的治疗研究进展
疗存活 ２ａ 。国内亦有学者” 认为 ， 胆管支架植入术 后结 合
化疗可延长患者生命 。此外 ， 也有学 者报道 ， 术后 辅助放 疗 亦有可能提高患者长期存 活率 。陈大朝等 采用胆 管支架 置入联合三维适形放疗 ， 晚期 Ｈ Ｃ患者的中位生存期延长 了 ６ ５个月。但 是 ， ． 术后 辅助 放疗及 化疗 仅适 用于少 数患 者 ， 对于大部分 患者而言 ， 生存 率及生活质量 的提高并不明显。
其 治疗进展作一综述 。
１ 外 科 治疗
合肝叶切除在近些年的研 究中已逐 步被认可 ， 国内有 患者无 瘤生存 达 ８ａ的报道 。此术式 可明显降低 切缘癌 的残 留
几率 ， 但对是否联合尾状 叶切除仍存在争议 。而远处 淋巴结
清扫 由于没有足够 的生存 率提高 的证据 ， 并不 建议 进行 。
２ 放 疗 及化 疗
高 （４ ６ ） 预后也较好 ，０例患者 中 ３例生存时间 ＞ ３．％ ， ２ ５年。 对于 Ｉ ＨＣ患者 ， 型 虽然 已报道认 为胆管和肝叶联合切除有 助于提高患者生存率 ， 但仍需进一步研究 。局部切除应仅 限
于未侵犯 至胆管汇合部 的小乳头状 Ｈ ， Ｃ 而扩大 治疗主要 由
不宜在治愈性切 除手术前进行 ， 因为这并不能提高患者 生存
率， 但非手术方式 的引流对梗阻性黄疸引起 的肝功 能损 害是 有益的。 目前 ， 未见术前各引流方式间随机对 照实验 的相关
瘤、 解除梗阻 ， 提高患者术后生活质量 ， 降低病死率及并发症 发 生率 。有学者认为 ， 姑息性切除 对 Ｈ Ｃ患者提高 生存率有 着有利影响 ， 非手术 引流能更好 的缓解生存时间小于 ６个 较
肝门部胆管癌外科治疗的新时代：名古屋大学经验
２ ０ ２ ０ ５ ：４ ０９，５ （ ）８ ２—８ ８ ４．
１ Ｃｈ ｒ ｕ ５ ｅ ｑ ｉＤ，Ｓ ｕ ｒ ｎ ，Ｈｕ ｓ ｎ Ｅ，ｅ １ ａ ａ ｓ ｏ ｉ ｖｎ ｏ ｏ ｏ ｂａ ｅＯ ｓｏ ｔａ ．Ｌ ｐ ｒ ｅ ｐ ｃｌ ｉ ｇ ｄ ｎ ｒ ｏ ｉ ｈ ｐ ｔｃ ｏ ｏ ｉｅ ｒ ｎ ｐ ａ ｔ ｔ ｎ ｉ ｈ ｌ ｒ ｎ Ｌ ｎ ｅ ，２ ０２， ５ ｅ ａ ｅ ｔｍｙ ｆｒ ｌ ｒ ｔ ｓ ｌ ａ ｉ ｎ ｃ ｉ ｅ ． ａ ｃ ｔ ０ ｖ ａ ｎ ｏ ｄ ３９
方法将 变得更 富有挑战性 ， 尤其需联合 门静脉伴 或不伴肝 动
脉切 除重建者。 虽然外科 治疗效果及 长期存活 率得到很 大
改善， 但仍需降低 手术并发症 的发 生率及死亡率。本 结果 表
明肝胆 外科 医生应采取更 加积极 外科手术策 略治疗肝 门部
胆 管癌 。
（ 王
平
摘译
刘付 宝 审校）
１ Ｂ ｅｌ Ｆ，Ｔ ｏ ｓ ＭＴ，Ｒ ｄｃ ｅ １ Ｅ ｐ ｒ ｎ ｅｗｉ ｒ ｈ ｎ ３ ｕ ｌＪ ｈ ｍａ ｕ ｉｈ Ｓ， ｔａ． ｘ ｅ ｅ ｃ ｔ ｍｏｅｔａ ｉ ｈ
５ ０ ｍｉ ｉ ｌ ｎ ａ ｉ ｅ ｈ ｐ ｔ ｒｃ ｄ ｒ ｓ Ａｎ ｕ ｇ， ｏ ８， ４ ４ ５ ０ ｎ ｍａｌ ｉ ｖ ｖ ｅ ａ ｉ ｐ ｏ ｅ ｕ ｅ ． ｎ Ｓ ｒ ２ ｏ ２ ８： ７ ｙ ｓ ｃ
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