急性脑血管病临床诊断

急性脑血管病临床诊断
急性脑血管病临床诊断
河北省秦皇岛市卢龙县医院作者：王仁友 文章号：W015309
急性脑血管病称脑血管意外或中风，包括：脑出血、脑血栓形成（脑梗塞）、蛛网膜下腔出血、脑栓塞。据世界卫生组织统计，在57个国家中，急性脑血管病列为前3位的就有40个国家，其死亡人数仅次于冠心病与癌症，我国近年的统计证实，脑血管病占自然死亡的首位。
（一）脑出血：
脑出血又称脑溢血，占脑血管病的50，近年医学研究结果证明，高血压性脑出血与血压升高有关，造成血管破裂出血仅为其中一种，而最常见的原因是脑微型动脉瘤（直径2mm）破裂出血所致，高血压仅是促使动脉瘤破裂的诱因。正常人也可能有微型动脉瘤存在，只是未破裂而已，造成脑出血的另一原因，有人提出“三源学说”即脑动脉、静脉、毛细血管融合性出血，这在外科手术中可见到的。
高血压性脑出血多发在50~60的高血压病人，男性多于女性，常在白天用力过度、情绪激动、劳累时突然发病，起病常有头痛、呕吐，病情进展快，迅速出现昏迷、偏瘫及其它神经系统局灶性症状。病情多在2小时后达高峰。根据出血部位不同，临床症状亦不同。
①内囊出血：为高血压性脑出血最常见的部位。临床表现偏瘫、偏身感觉障碍、偏肓三主征，如发生左侧大脑半球常有失语症、凝视，麻痹多向出血侧，头痛常位于出血灶一侧，出血多或病情继续发展可导致颞叶钩回疝，一侧瞳孔散大、昏迷，呼吸不规则等。
②桥脑出血：占脑出血的5~10，病情多严重，多数在发病24~48小时内死亡。临床多呈现深昏迷，症状进展迅速，瞳孔似针尖大小，对光反应存在，四肢瘫或双侧面瘫，初期可交叉瘫，呼吸多不规则且伴有高热。
③丘脑出血：病情严重，可有明显的运动性瘫痪及感觉障碍，也可出现共济失调不随意运动，两眼球呈下视内收状态，瞳孔对光反应消失，出血可能在侧脑室，60的丘脑出血可出现消化道出血。
④小脑出血：占脑出血的2~4，好发于于小脑上动脉供血区。 出 血后可使小脑肿胀，变形并移位。后颅窝压力迅速升高，可压迫脑干或形成枕骨大孔疝，病人很快昏迷死亡。

小脑出血特点如下：
①重型发病者比一般脑出血要急，昏迷较深，常于数小时内死亡于枕骨大孔疝；②轻型发病多无意识障碍，主诉头晕、头痛、呕吐或偏瘫。体检时有眼球震颤，共济失调及肌张力减低等。
⑤原发性脑室出血：常为脑室内脉络丛血管出血，占脑出血的1~2，突然发病，剧烈头痛，呕吐，深昏迷，躁动不安，双侧瞳孔较小，眼球浮动或双眼球分开，多数可

无偏瘫，常有中枢性高热，颈部强直常见，重者可出现去脑强直，呼吸困难。
脑出血诊断要点：
①年龄在50岁以上高血压患者；②有剧烈活动、激动、过度疲劳等诱发因素；③发病急，有不同程度的意识障碍；④有头痛呕吐、偏瘫、失语，颈部抵抗等；⑤腰穿：血性脑脊液；⑥CT可见脑部高密度血肿。⑦临床注意脑出血常损害视丘下部通过植物神经系统，使肾上腺分泌增多，促进糖元加速分解，血糖升高，发生高渗性非酮症昏迷。
（二）动脉硬化性脑梗塞（脑血栓形成）：
第二次全国脑血管病会议第三次修订的《脑血管病分类草案》中脑梗塞包括：①脑血栓形成②脑栓塞③腔隙性脑梗塞④血管性痴呆。美国国立神经病与卒中研究所的《脑血管疾病分类》第3版将脑梗塞分为动脉血栓性，心源性梗塞和腔隙性。难于分类者列入不明原因梗塞。脑梗塞是脑血管病最常见的，其主要病因是脑动脉硬化，血管血栓形成造成脑区域性缺血。根据血栓的部位不同出现不同症状及体征。一般分为颈内动脉和椎基底动脉系统。
两者的共性是：
（1）年龄多在60岁以上（2）有高血压、冠心病、糖尿病及动脉硬化病史（3）有TIA发作史；（4）常于睡眠中或晨起时发病，症状逐渐加重或阶梯加重，多数病人意识清楚或轻度障碍，而偏瘫、失语症状较明显。
①颈内动脉系统：对侧偏瘫、偏身感觉障碍、偏肓、失语和精神症状为多见，还可有病灶侧单眼失明，动眼神经麻痹等。
②椎基底动脉系统：小脑后动脉血栓形成，表现剧烈眩晕、呕吐、呃逆、声音嘶哑、吞咽困难、眼球震颤、同侧共济失调，面部感觉减退及对侧偏身感觉减退，咽反射减弱或消失，Horner氏阳性。基底动脉主干血栓形成，轻者常见舌肌麻痒，吞咽困难，发音不清，下颌反射亢进，强哭强笑等，尚有高热、昏迷、针尖瞳孔、四肢软瘫等。
③分水岭脑梗塞和出血性脑梗塞：
⑴分水岭脑梗塞约占全部脑梗塞的10，是两支主要脑动脉交界处的缺血性疾病。其临床表现视其部位及大小而定，基本上与大脑皮层支或中央支血栓形成类似。
⑵出血性脑梗塞实际上是脑梗塞后出血约占全部脑梗塞的3~5，常发生于病后1周至数周，此时血栓与栓子崩解、破裂、溶解后，血管通畅而梗塞区血管壁内缺血损伤，正常压力的血流即可引起血管管腔的破裂出血，并形成出血性脑梗塞，美国Fisher报道占5。HI（出血性脑梗塞）是指脑梗塞病人由于梗塞区血流再通而发生出血。脑梗塞后发生HI的时间从6小时至60天不等。Horning等对65例急性缺血性中风连续扫描，发现中风后第一周内发生HI占17，第二周增加

到23，第三周则为3，第四周未见HI发生。CT扫描是诊断HI的可靠手段，鉴于国内实际情况，在高度怀疑脑梗塞且患者病情允许时，CT扫描尽可能延长至24小时以后进行。
HI治疗对明显脑水肿及中线结构移位者，应以脱水为主，不宜用血管扩张剂，对临床症状不断加重，出血量较大的病人，则应适当应用脱水剂及止血药，但时间不宜过长，量不应过大，以免加重病情或继发高凝状态形成新的梗塞，对临床症状不加重，可予联合治疗。如HI发生在其抗凝剂或溶栓剂的使用过程中此类药物不应继续使用。
④腔隙性脑梗塞：腔隙性脑梗塞好发于豆纹动脉和丘脑穿通动脉，分布的基底节区，其次是内囊、放射冠以及基底动脉旁中央穿通动脉的桥脑。
⑴纯运动性偏瘫（PMH）在腔隙性脑梗塞中占50~60，本型梗塞部位在于放射冠、桥脑、内囊及附近的灰质。无面瘫的PMH病灶在于内囊后肢前段、放射冠。纯面瘫病变在内囊膝部、联结带、放射冠。
⑵感觉性运动性卒中（SMS病灶位于丘脑外侧核及内囊后肢，纯感觉性卒中（PSS）病变涉及视丘后外侧核。共济失调性轻偏瘫（AHP）系内囊，放射冠，中脑腹侧，桥脑上13与下23交界处的病变。联结带和放射冠的小病灶也可表现PSS，AHP纯构音障碍的病灶部位。Fisher在1982年总结腔隙性脑梗塞的症状时尚未肯定。对腔隙性脑梗塞不应采用抗凝治疗，以免发生脑出血，腔隙性脑梗塞临床表现为构音不良-笨拙手综合征。
⑤皮质下白质梗塞（Binswanger报告）尤其50岁以上高血压病人逐渐痴呆。这是皮质动脉的穿通动脉硬化和梗塞所致，皮质下白质早期呈髓鞘脱失。
（三）蛛网膜下腔出血(SAH)：
SAH指颅内血管破裂后血液流入脑蛛网膜下腔而言，占脑血管病的10~20，占脑血管病的第三位，仅次于脑出血和脑血栓形成。
原因：①先天性脑血管疾病，如颅内动脉瘤（占50~80）及动静脉畸形（占2~10）破裂出血；②脑动脉硬化性动脉瘤破裂占15；③菌病性动脉病破裂少见；④特发性脑出血占22。
常见症状：剧烈头痛，脑膜刺激征与血性脑脊液是本病的基本三联征。
其表现如下：①突然起病，据统计90以上发病急骤；②剧烈头痛占70~100为首发症状，头痛难以忍受，常向颈背部放射，持续1~2周老年人因有脑萎缩故头痛轻或无头痛；③恶心、呕吐占10~83，多为喷射状反复发作；④意识不清者占48~81，有不同程度的昏迷，大多数发病后立即发生昏迷，持续数分钟至数小时，少数病人在发病后1~2周发生意识障碍；⑤精神障碍一部分病人可在意识恢复后出现定向障碍，遗行健忘，幻觉、幻想、痴呆；⑥癫痫发作，约占13.4，病人发病

后短期内出现全身或部分性癫痫发作，其原因可能是皮层神经元缺血而发生的放电现象；⑦脑膜刺激征：发病率高，几乎所有病人。克氏征占35~60，布氏征多为阳性，但老年人少见；⑧眼底改变，7~36可出现视神经乳头水肿或玻璃体膜下出血；⑨其它如颅神经麻痹，偏瘫也可发生，主要是出血对颅神经刺激和血管痉挛引起的脑梗塞所致。
对于蛛网膜下腔出血的诊断除以上主要表现之外，腰穿压力高，血性脑脊液，CT描述见脑沟与脑池也呈高密度“铸型”及脑血管造影显示有颈内动脉瘤或脑血管畸形时均为肯定的诊断价值。
（四）脑栓塞：
脑栓塞在脑血管病中占第四位，其原因是栓子流入脑动脉后堵塞血管而引起的缺血性脑梗塞。本病多发生于颈内动脉系统的大脑中动脉更多见，左侧多于右侧，风心病患者赘生物是引起脑栓塞常见病因，其它诸如动脉斑块脱落，气栓、脂肪栓也是致病的因素。
症状及特点：多无先兆，起病急骤，常于静态变动态时发病，部分病人可有短暂的意识障碍，亦可有癫痫发作，头痛、烦燥不安及精神症状。另外尚有引起脑栓塞的原病如风心病、房颤、心内膜炎、心肌梗塞等症状表现，脑栓塞的CT表现同脑血栓形成。

用评分法诊断急性脑血管病诊断符合率98%：
发病急1分 活动时发病2分 头痛（剧烈）4分 呕吐4分 昏迷4分 颈项强直4分
共计19分，超过11分为出血性脑血管病，小于5分常是缺血性脑血管病，5~11分二者均可。