髋关节置换术后感染的诊断与处理

诊断
具备下述5项标准中的3项： CRP＞10mg/L ESR＞30mm/h 关节穿刺细菌培养阳性 术中组织脓样表现 术中细菌培养阳性
张先龙-人工髋关节外科学：从初次置换到翻修
诊断
ESR和CRP对于诊断感染的敏感性较高为 96%，但特异性较低，仅有59%，阴性预测 值为95%-排除感染
JBJS Br,2006,88
诊断
血WBC计数并非感染的可靠指标。研究结 果显示高达70%的感染病例WBC计数正常。
JBJS Br,2006,88
诊断
血清IL-6水平 术后6小时内升高达到峰值，并能在术后72
小时内下降至正常 研究结果显示IL-6用于预测感染的敏感性和
特异性分别为100%和95%；阴性预测值 100%，准确度97%
引起感染的原因
术中污染 体内他处有感染性病灶。如上呼吸道感染、
泌尿系感染、疖 肿等 病人体质差、糖尿病、类风湿性关节炎、
过于肥胖、高龄等 长期服用激素 既往髋部手术史，如髋部截骨术等 手术时间过长。手术时间超过2小时，则感
染率升高1倍
感染的分期
Coventry分期 早期（急性）感染：发生于术后半年内的
MRI和CT对于诊断感染没有多少价值
处理
感染的处理方式包括： 抗生素治疗并保留假体 开放清创冲洗，保留假体，更换内衬 取出假体。包括一期翻修置换、二期翻修
置换、关节切除成形、或关节离断术。
处理
在选择处理方案的时候需要考虑到很多相 关因素，包括：
感染的深度和出现时间 关节周围软组织情况 假体有无松动 致病菌种类 宿主抵抗感染的能力 患者的期望等
感染。大部分为术中带菌或术后切口污染。 迟发性感染：发生于术后半年到2年的感染，
主要是一些低毒力细菌经过一定的潜伏期 产生感染的症状 晚期感染：术后2年以上出现的感染，一般 是血源性感染
感染率随术后时间的推移而递减
术后2年内发生感染者占40% 2-4年为28% 4-10年为18% 10年以上14%
周勇刚、王岩主译，人工髋膝关节置换
细菌学
35 - 40% 源于金黄色葡萄球菌 其他：表皮葡萄球菌、链球菌、大肠
杆菌、变形杆菌、厌氧菌等
诊断
尽管目前有很多方法可以用于疑似感染的 诊断，但尚无一种得到公认的有效诊断方 案
诊断
常见症状： 疼痛是术后感染最常见的症状（75%） 发热（44%）
髋关节置换术后感染 的诊断与处理
济医附院骨关节科 谢士成
感染概论
髋关节置换术后发生感染是极其严重的并 发症，国内外文献报道的发生率为1%-2%
目前，由于采取了各种防止感染的方法， 例如更加严格无菌操作、双层手套、层流 净化手术间、骨水泥内加抗生素等措施， 初次髋置换术后的感染率已控制在1%以下
之间间隔时间长短
处理
二期翻修
二期翻修的优势： 置入假体时可再次充分清创 如发现仍然存在感染，可再次清创植入占
位器或关节切除成形 迁延不愈的感染病灶可以被切除。
处理
关节切除成形
其他治疗无效的感染（包括抗生素骨水泥 占位器植入）
没有任何重建方法可以挽救感染病例的关 节功能。
处理
关节离断
严重感染威胁患者生命。 因感染而反复翻修手术失败导致软组织和
髋关节置换术后一般是没有疼痛的，如果 出现疼痛，就必须考虑感染的可能性
诊断
Meehan等认为，如果临床证实以下3项中的 1项，可以诊断为感染：
关节液或假体周围组织连续2次或2次以上培 养出同一微生物
假体周围组织病理检查发现急性炎症 出现与假体相通的窦道
Clin Infect Dis,2003,36(7)
高毒力细菌感染如MRSA，大肠杆菌等，失 败率高。
张先龙-人工髋关节外科学：从初次置换到翻修
处理
一期翻修
Bucholz etal JBJS 63B: 342, 1981. report of 667 infected hips. 成功率77%
近几年没有大样本量一期翻修病例报告 适用条件：急性感染患者无明显合并症、
诊断
关节穿刺液细胞计数和分类，白细胞计数 和中性粒细胞分类分别大于4200个/µl和大 于80%，提示感染。
诊断
X线平片：可显示出骨膜分层、骨吸收、进 行性透亮线等现象
骨扫描：研究显示该检测方法的敏感性和 特异性分别为77%和86%
诊断
Parvizi 等对疑似感染的患者采用PET （FDG-PET）检测，结果发现FDG-PET对 感染诊断的敏感性和特异性分别为85%和 93%。(Clin Orthop Reslat Res,2008,466)
取出假体，清创，植入抗生素骨水泥占位器
4月后植入新的假体
送人玫瑰 手有余香
谢谢
Di Cesare PE,Chang E JBJS Am,2005,87
诊断
关节穿刺检查是诊断感染最有效的方法之 一
但它也会出现假阴性结果(培养阳性率57%) 假阴性的可能原因：培养基选择不当、生
物膜形成、取标本前已进行抗菌药物治疗、 或培养时间不够长等
诊断
Schafer等的研究结果显示延长培养时间会提 高培养阳性率（培养1周的阳性率为63%， 而延长至2周则阳性率增高到77%）。
处理
二期翻修
一般3月后复查CRP、ESR，基本正常后再 植入新的假体
某些高毒力细菌感染，如MRSA等，间隔时 间可能需要半年到1年
处理
二期翻修
目前认为二期翻修更换假体是治疗术后假 体周围感染的“金标准”
文献报道成功率达到89%
处理
二期翻修
影响成功率的因素： 清创是否彻底 骨水泥中加入的抗生素种类及剂量 静脉应用抗生素治疗时间 一期手术清创与再次置入假体的二期手术
骨质严重丢失以及血管神经损伤肢体无法 存活者。
病例展示1
男性，68岁，因股骨头坏死，行全髋关节置 换，术后半年出现髋部疼痛，发热，皮肤 窦道。
X线与局部情况
白箭头示窦道壁
取出假体，清创，植入抗生素骨水泥占位器， 置管冲洗引流
切口一期闭合
切口及窦道孔愈合
植入骨水泥占位器后拍片
3月后植入新的假体
处理
抗生素治疗
适用于身体衰弱而无法耐受手术的病例 致病菌是低毒力细菌，对抗生素敏感 假体无松动 文献报道感染不进行手术清理而只予以抗
生素治疗的成功率约为20%(AAOS教程2012)
处理
清创冲洗
对急性感染且症状和体征的持续时间＜3周， 成功率较高，60%以上。
对慢性感染或症状和体征的持续时间大于4 周，失败率较高。
术前已明确革兰氏阳性致病菌感染且对抗 生素敏感、无窦道形成、长时程（12周）静 脉抗生素治疗
处理
二期翻修
取出感染假体，清创，植入抗生素-骨水泥 占位器
术后应用敏感抗生素治疗，经典的治疗方 案是静脉应用6周
处理
二期翻修
骨水泥中抗生素的用量： 万古霉素：5-6g/40g骨水泥 庆大霉素：0.5-1g/40g骨水泥 妥布霉素：600mg/40g骨水泥
病例展示2
男性，70岁，双侧股骨头置换术后20年，左 髋关节疼痛3月，经检查诊断为左髋关节感 染。
取出假体，清创，植入抗生素骨水泥占位器
3月后植入新的假体
Fra Baidu bibliotek 病例展示3
男性，37岁，因 双侧股骨头坏死 行双髋关节置换 术后2年，术后右 髋关节一直疼痛， 4月前疼痛加重， 右髋关节红肿， 经检查诊断右髋 关节感染、假体 松动