胸外科手术的护理(课堂PPT)

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Leabharlann Baidu 听诊肺部有大水泡音时，说明病人出现 肺水肿，立即减慢输液速度，两腿下垂； 予氧气吸入，氧气湿化瓶内加入50%～ 70%酒清，并报告医生进一步处理。
• 听诊肺部出现中、小水泡音时，说明病 人有气管炎及肺炎，减慢输液速度，避 免发生肺水肿。
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• 听诊呼吸音减弱，语音传导减慢，则考 虑胸腔内有液体存留，应检查胸腔闭式 引流管是否通畅，给予高坡(70～90°) 卧位，自上而下反复挤压引流管，使胸 腔积液引流彻底，如效果不佳，报告医 生及时处理。
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3.7引流管的护理： 胸腔闭式引流 胃肠减压术
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3.6.1胸腔闭式引流是胸外科应用较广的技术， 是治疗脓胸、外伤性血胸、气胸、自发性气胸 的有效方法。以重力引流为原理，是开胸术后 重建、维持胸腔负压、引流胸腔内积气、积液， 促进肺扩张的重要措施。其目的是为更好地改 善胸腔负压，使气、血、液从胸膜腔内排出， 并预防其反流，促进肺复张，胸膜腔闭合;平 衡压力，预防纵隔移位及肺受压。
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3.1术后病人的卧位：麻醉未清醒前需专人监护， 取侧卧或仰卧位，头偏向一侧。如病人伴有休克， 应取仰卧中凹位，即下肢或床脚抬高20度，头部 和躯干同时抬高15°的体位。病人清醒后体位以 斜坡(床头抬高45-60度，床尾抬高10度)卧位为宜， 病人血压平稳后即可取斜坡卧位，以利于胸腔内 积液流出，同时也利于呼吸及循环功能，还起到 减轻切口张力的作用.
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3.5维持有效循环血量和水电平衡：给与静脉 补液。记每小时出入液量，保持各种管道通畅。 记录尿液，胸腔闭式引流，胃肠减压的颜色、 性质和量，检查皮肤的温度、湿度和颜色，观 察敷料渗血情况，每日计算24小时出入液量， 根据中心静脉压、肺动脉契压、尿量、尿比重、 脉搏的变化调整补液量。定期取血了解电解质 与酸碱平衡情况，及时纠正失衡。
3.2.2 咳嗽训练 教会患者有效咳嗽的方法， 对排出呼吸道内的分泌物很重要（1）缓慢 地深吸气，以打开气管使肺部膨胀；（2） 憋气3～5s，以建立胸部和腹部压力；（3） 收缩腹肌；（4）声门突然打开，胸膜腔压 达到高峰，因而打开声门，使气流快速冲 出。
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3.3术前准备 皮肤准备 呼吸道准备 胃肠道准备 手术日晨的准备
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3.6控制疼痛、增进舒适：麻醉作用过后，切 口开始感觉疼痛，术后当天疼痛最为剧烈， 24~48小时后痛感会逐渐减轻。切口痛与切口 大小、部位、体位和情绪状态等因素有关。
控制疼痛措施包括取合适体位、药物止痛和减 轻焦虑。药物止痛是术后24小时切口疼痛最有 效的止痛措施。
止痛剂的作用时间因药物、剂量不同，以及病 人的疼痛强度，对药物的吸收、转换和排泄能 力的不同而异。
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• 呼吸道护理 • （1）叩击法。翻身叩背是预防肺不张，促
进循环改善肺功能的重要措施，也是术后 康复的重要措施。护理人员手呈环状，腕 部弯曲，轻轻拍击患者背部或胸壁，5min/ 次，同时嘱患者咳嗽，术后2h翻身叩背协 助咳痰1次。
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• （2）刺激咳嗽。对不会咳嗽的患者或老 年患者可定时用拇指、示指在吸气末用 力按压锁骨上凹、喉头部以刺激咳嗽。 对于刺激无效或无力咳出者可以经鼻导 管吸痰，或经纤维气管镜吸痰。
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3. 2.1. 呼吸训练 教患者做缩唇式呼吸和深 而缓的腹式呼吸。方法：用鼻吸气用口呼 气，吸气时尽力挺腹，胸部不动，呼气时 嘴唇缩成吹笛状，腹部内陷，吸气与呼气 次数之比1∶2或1∶3，10次/min，10～ 20min/次，每天练习5～6次。以逐步提高 呼吸运动的力量和效率，调动通气潜力。
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3.3.4手术晨护理 测量生命体征并做好记录，注意有无异常。 检查皮肤及胃肠道准备。 更换清洁衣裤，嘱患者排尿，放置胃管和导尿。 取下发夹，假牙及身上饰品。 准确及时给予麻醉前用药。 将病历，CT片，术中特殊用药等一并清点，交给
手术室接送人员。
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记下家属姓名，联络方式。 病人进手术室后做好病室的清洁消毒工作，
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• （3）雾化吸入。通过雾化吸入机把药液 变成直径1～15μm微粒均匀的雾滴，随 吸气进入呼吸道，可稀释气管、支气管 分泌物，利于咳出。雾化常用药为：盐 酸氨溴索30mg加入0.9%NS 20ml，4次 /d。
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肺部听诊 • 听诊肺部闻及大量痰鸣音时，应及时做到：
①给病人拍背，变换体位，促进痰液排除； ②按压切口，鼓励病人咳嗽；③常规雾化 吸入，2/d；④全麻未清醒前，给予吸痰； ⑤病情稳定后鼓励下床活动，以利排痰。
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3.3.1皮肤准备：清除皮肤上的微生物， 减少感染导致伤口不愈合的机会。皮 肤准备一般在术前一天进行。病人清 洁皮肤，修剪指（趾）甲，并备皮。 备皮的范围需要大于预定的切口范围。
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3.3.2呼吸道准备：目的是改善通气功能， 预防术后并发症。主要措施是戒烟,深 呼吸和咳嗽、咳痰训练。如病人患有 呼吸系统疾病，术前应行体位引流， 雾化吸入，必要时应用抗生素。
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• 3.4维持呼吸功能：呼吸系统的并发症在外科手术 后一般发生率为5%～15%，在开胸手术后的发生 率更高，并可能成为术后致死的主要因素
• 保持呼吸道通畅。及时吸痰。有呕吐物及时清除。 给氧。如发现病人烦躁不安、鼻翼煽动、呼吸困 难，应立即查明原因，尽快处理。病人生命体征 平稳后，鼓励床上翻身、变换体位，鼓励其做深 呼吸和咳嗽咳痰。
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胸膜腔导管插管位置
引流气体：伤侧锁骨中线第二肋间： 引流液体：腋中线第6、7肋间；腋 后线第7、8肋间；
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（1）保持管道的密闭和无菌 使用前注意引流装置 是否密封，胸壁伤口引流管周围，用油纱布包盖严密， 更换引流瓶时，必须先双重夹闭引流管，以防空气进 入胸膜腔，严格执行无菌操作规程，防止感染。
胸部手术前后的护理
四区 杨金花
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胸部主要手术：肺叶切除、食管切除、 胸廓成形术、心脏手术等。
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（一） 手术前期病人评估及护理
1．手术前期的护理重点 （1）评估可能增加手术危险性的生理和心理问
题，帮助病人做好心理和身体护理。 （2）向病人和家属提供有关手术的卫生指导。 （3）帮助制定出院和生活形态改变的调适计划。
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3.3.3胃肠道准备：目的是减少麻醉引起的呕 吐及误吸，也可以预防消化道手术中的污 染。①禁食禁饮：术前12小时禁食，术前6 小时开始禁水。肠道手术前3天起进少渣饮 食，术前1天改流食。②灌肠：病人于术前 晚常规0.1%~0.2%肥皂水灌肠一次或使用 开塞露，肠道手术时需清洁肠腔。③放置 胃管或肠管，一般在术日晨放置。④排便 练习。
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方法(2)：用止血钳夹住排液管下端，两手同 时挤压引流管然后打开止血钳，使引流液流出。 遇到特殊情况时，如病人发生活动性内出血， 应不停的挤压引流管。
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水柱波动的大小反应残腔的大小与胸腔内负压 的大小。正常水柱上下波动4-6CM。如水柱无 波动，病人出现胸闷气促，气管向健侧偏移等 肺受压的症状，应疑为引流管被血块堵塞，需 设法挤捏或使用负压间断抽吸引流瓶短玻璃管， 促使其通畅，并通知医生。
每次换引流瓶时，要盖紧瓶盖，各部衔接要紧密，切 勿漏气，连接引流管的管头要在液面下2~4 cm，以免 空气进入胸膜腔。引流管长短要适度，一般为60~70 cm。过长不易引流，过短易滑脱，质地柔韧。水封 瓶内装无菌盐水500ml，液面低于引流管胸腔出口 60~70cm，以防液体倒流进入胸膜腔。
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（2）体位 胸腔闭式引流术后常置病人于半 卧位，以利呼吸和引流。鼓励病人进行有效咳 嗽和深呼吸运动，利于积液排出，恢复胸膜腔 负压，使肺扩张
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挤压方法：(1)护士站在病人术侧，双手握住排液 管距插管处10～15cm，太近易使引流管牵拉引起 疼痛，太长则影响挤压效果。挤压时两手前后相 接，后面的手用力捏住引流管，使引流管闭塞， 用前面手的食指、中指、无名指、小指指腹用力、 快速挤压引流管，使挤压力与手掌的反作用力恰 好与引流管的直径重叠，频率要快，这样可使气 流反复冲击引流管口，防止血凝块形成而堵塞管 口，然后两只手松开，由于重力作用胸腔内积液 可自引流管中排出，反复操作。
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术前病人常见的心理问题：夸大手术的危 险性；不理解麻醉的过程；不知道疼痛的 程度；对预后悲观。解决这些问题最有效 的方法是消除‘未知’，增强 病人的控制 感。进行术前教育，安排病人参加娱乐活 动都可以达到较好效果。
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3.2.术前指导 术前指导是患者术后恢 复的关键。术前由管床护士反复向患 者及家属讲解术后深呼吸、咳嗽排痰 的重要性，教会病人掌握预防呼吸道 并发症的具体方法，增加自我护理知 识。
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3.2接好各种医用管道：输液管、营养管， 胃管、胸腔引流管、尿管、氧气管，监护 仪等要正确接好，仔细观察是否通畅及使 用是否正确。
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3.3生命体征的观察：手术后一般每15~30min 测量脉搏、血压、呼吸一次，至少连续4次， 直至生命体征平稳。后可改为每60min测量一 次。平稳后可改为每4小时一次。体温一般为 每2~4小时测量一次。
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有感染的危险：与手术有关。 清理呼吸道无效：与麻醉和疼痛有关。 低效型呼吸形态：与疼痛、敷料包扎过紧
有关。 疼痛：与手术创伤有关。 知识缺乏：与缺乏术后康复知识有关。 潜在并发症：出血、感染等。
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3．护理措施 主要是维持各系统的 生理功能；减轻疼痛和不适；预防术 后并发症；实施出院计划。
SpO2 ,心电图。
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根据SpO2的变化调整氧浓度 氧气浓度的高低、流量的大小能间接或直接影响
SpO2的读数。病人为维持足够的Sp O2，术后常规 吸氧36～72 h，病人术毕回室时，我们将氧流量调至 4～5 L/min，吸入氧浓 度为37%～41%，使SpO2尽 快达到96%～99%，数小时后根据SpO2读数，及时 调整氧浓度， 避免因氧浓度过高引起氧中毒，或氧浓 度过低引起低氧血症。有报道低氧血症病人经鼻导管 吸氧，流量2～4 L/min,吸氧时间30 min,可使SpO2读 数提高3%～4%。
备好气管切开包、吸痰器、氧气瓶及吸入 器、多功能监护仪等。
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3.4.手术前病人健康教育 对病人健康教育的技巧是：尽量使用简单易懂
的言语进行交流；告诉病人各种事项，动作的 理由或原因；多种教育方法并用。 术前病人应掌握的术后基本活动方法有：深呼 吸，有效咳痰，体位改变和肢体功能锻炼，练 习床上大小便。
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（3）维持引流通畅 闭式引流主要靠重力 引流，水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平 面60CM。任何情况下引流瓶不应高于病人 胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。 定时挤压引流管，30-60分钟1次，以免管口
被血凝块堵塞。如引流瓶内有大量泡沫存在 影响气体的引流时，可在引流瓶内加入数 滴95%的酒精，以降低泡沫的表面张力， 消除泡沫，保证引流通畅。
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二、术后护理：
1评估 麻醉恢复情况。 身体重要脏器的功能。 伤口及引流物情况。 情绪反应。
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2．护理诊断 焦虑、恐惧：与术中放置引流管、术后身体不
适有关。 自我形象紊乱：与手术有关。 营养失调--低于机体需要量：与术后禁食、呕
吐有关。 躯体移动障碍：与伤口疼痛、管道约束有关。 自理缺陷：与术后疼痛、虚弱、活动受限有关。 活动无耐力：与手术创伤、机体负氮平衡有关。 腹胀、便秘：与术中操作、术后活动减少有关。
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2．手术前期病人的评估 一般资料 既往史及健康状况。 病人心理状况进行评估。 询问亲属对手术的看法是否支持、关心程
度及经济承受能力。 评估病人对手术的耐受性、实验室检查结
果及重要脏器功能。
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3．手术前期病人护理措施
3.1 心理护理 护士应多与病人交谈，根据病人年龄、 职业、文化程度、性格等情况，鼓励病人表达自己的 感受，耐心倾听病人诉说，掌握病人的主要矛盾，尽 量解答病人提出的问题，及时为病人提供有效的护理 服务，为病人排忧解难，消除病人精神上的各种压力， 与病人建立良好的护患关系。并对患者讲解手术的方 法和术前注意事项，并安慰患者，鼓励、支持患者树 立信心，战胜手术带来的疼痛和不便，以积极的态度 配合治疗和护理，以最佳的心态迎接康复。