湛江市基本医疗保险

2020年(金融保险)湛江市城镇居民基本医疗保险试行办法

（金融保险）湛江市城镇居民基本医疗保险试行办法湛江市城镇居民基本医疗保险试行办法第壹章总则第壹条为建立健全多层次、覆盖全面的社会医疗保障体系，减轻本市城镇居民的医疗负担，根据国家和省有关规定，结合本市实际，制订本办法。

第二条居民基本医疗保险实行参保自愿，权利和义务相对应，待遇和缴费相挂钩，按照个人缴费、政府补助和社会捐赠相结合以及统筹互助，共担风险的原则，建立城镇居民基本医疗保险统筹基金（以下简称统筹基金）。

居民基本医疗保险不设个人账户。

第三条统筹基金的支付范围是参保人因患病、意外事故以及符合计划生育规定的生育或终止妊娠住院所发生的部分医疗费用。

城镇居民基本医疗保险是壹项非营利性公共保障事业。

第四条居民基本医疗保险按照以收定支，收支平衡的原则，确定医疗保险待遇水平。

第五条实行统壹的居民基本医疗保险制度。

市区（包括赤坎区、霞山区、坡头区、麻章区、湛江经济技术开发区和东海岛经济开发试验区）居民基本医疗保险由市负责统壹核算、收缴和管理。

各县（市）居民基本医疗保险由县(市)单独核算、收缴和管理。

第六条居民基本医疗保险的实施范围是城镇职工基本医疗保险覆盖范围以外的本市城镇户籍居民，即参保人，包括：中小学生和未满18周岁的其他居民（未成年人），未享受公费医疗的大中专及技工学校全日制在校学生，18周岁之上的无业居民等。

有条件的农村户籍居民能够按属地参加居民基本医疗保险，享受和城镇户籍居民同等的医疗保险待遇。

第七条市劳动保障局是居民基本医疗保险的行政主管部门，负责本办法的组织实施；社会保险经办机构负责统筹基金的支付等工作；镇（街道）劳动保障事务所或民政事务办公室负责具体办理辖区内居民参保资格认证、参保登记造册和业务咨询工作，通过银行对城镇居民基本医疗保险费进行收费。

财政、卫生、民政、教育、食品药品监管、公安、残联等部门按照各自职责协同实施本办法。

第二章统筹基金的筹集第八条统筹基金的来源：（壹）居民缴交的居民基本医疗保险费；（二）财政补助资金；（三）社会医疗救助基金；（四）社会捐赠资金；（五）其他收入；（六）之上款项产生的银行存款利息及其他收益。

湛江市人民政府关于进一步完善市区城镇职工基本医疗保险制度的意见-湛府[2002]38号

湛江市人民政府关于进一步完善市区城镇职工基本医疗保险制度的意见正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 湛江市人民政府关于进一步完善市区城镇职工基本医疗保险制度的意见（湛府[2002]38号）为进一步完善市区城镇职工基本医疗保险制度，提高基本医疗保障能力，使困难职工能够纳入基本医疗统筹范围，根据省劳动和社会保障厅《关于进一步完善城镇职工基本医疗保险制度有关问题的通知》（粤劳社[2001]222号）精神，结合我市实际，提出如下意见：一、扩大基本医疗保险覆盖面凡在市区社会保险经办机构按月领取养老金的退休人员、与单位解除劳动关系的失业人员（领取失业保险金期间的失业人员除外，下同），要全部纳入基本医疗保险统筹范围。

二、征缴过渡性基本医疗保险费和失业人员基本医疗保险费（一）缴费标准1、市区退休人员过渡性基本医疗保险费，根据粤劳社[2001]222号文关于“基本医疗保险制度启动初期，各统筹地区可向退休人员的原用人单位筹集退休人员过渡性基本医疗保险金，退休人员过渡性基本医疗保险金的月缴费标准不得超过上年度本市职工月平均工资的7.5％”的精神，按以下标准征缴：（1）已参加基本医疗保险的单位，按退休人员每人每月15元的标准缴费。

（2）未参加基本医疗保险的特困企业，经向社会保险经办机构申报批准，可以单列办理退休人员的基本医疗保险，由单位为退休人员每人按统筹地区上年度职工月平均工资5.2％的标准缴费。

（3）没有单位依托的退休人员，由本人按统筹地区上年度职工月平均工资5.2％的标准缴费。

（4）已参加养老保险统筹，但未参加基本医疗保险的特困企业，纳入民政“低保”范围的退休人员，其缴费按统筹地区上年度职工月平均工资5.2％的标准由同级财政帮助解决。

医疗保险知识问答保险保障

医疗保险知识问答保险保障(一)参加基本医疗保险的对象是什么?答：湛江市行政区域内所有企业、事业单位、国家机关、社会团体、民办非企业单位、城镇个体经济组织及其所属的在职职工或从业人员都要参加基本医疗保险。

退休人员也参加基本医疗保险。

中央、省属部队所属的驻湛企、事业单位以及参加省属养老保险统筹的行业，都必须参加所在地基本医疗保险。

(二)我市基本医疗保险的缴费比例和缴费基数是多少?答：根据国发[1999]44号文和粤府[1999]31号文有关规定，我市确定基本医疗保险单位缴费比例为缴费工资的6．2％，个人缴费比例为缴费工资的2％。

缴费工资低于当地统计局公布的上年度职工月平均工资的，按上年月平均工资为缴费基数，超过上年月平均工资300％的，超过部分不计入缴费基数。

参保人退体后，从办理退休的次月起，本人和单位不再缴纳医疗保险费。

(三)如何缴纳基本医疗保险费?答：基本医疗保险费按月征缴。

单位和个人应缴纳的医疗保险费，统一由地税部门开具托收单通过开户银行向单位收缴，任何单位不得拒甘。

个体经济组织可委托银行办理代缴，也可以直接到地税部门缴纳。

个人应缴纳的医疗保险费由单位在工资(收入)中代扣代缴。

(四)基本医疗保险基金由哪两部分构成?答：基本医疗保险基金由个人帐户和统筹基金构成。

个人缴纳的医疗保险费全部划入个人帐户，参保的所有单位缴纳的医疗保险费总额分为两部分，25％划入个人帐户，75％用于建立统筹基金。

(五)基本医疗保险基金个人账户如何划分?答：在职职工和从业人员的个人帐户，由个人全部缴费额、在单位缴费中划入的资金和本帐户利息构成；退休人员的个人帐户，由单位缴费中划入的资金和本帐户利息构成。

个人帐户的具体划入比例(含个人缴费)为：(1)在职职工和个体从业人员，35周岁以下的，按缴费基数的2．4％划入；36周岁至45周岁的，按缴费基数的2．6％划入；46周岁至退休的，按缴费基数的2．8％划入。

(2)退休人员的个人帐户，以统计局公布的上年度职工月平均工资为基数，按3％划入。

湛江市人民政府关于印发湛江市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则的通知

湛江市人民政府关于印发湛江市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则的通知文章属性•【制定机关】湛江市人民政府•【公布日期】2022.10.30•【字号】湛府规〔2022〕12号•【施行日期】2022.11.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】法制工作正文湛江市人民政府关于印发湛江市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则的通知各县（市、区）人民政府（管委会），市府直属各单位：现将《湛江市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》印发给你们，请认真贯彻执行。

执行过程中遇到的问题，请径向市医疗保障局反映。

湛江市人民政府2022年10月30日湛江市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则目录第一章总则第二章门诊共济保障待遇第三章个人账户第四章管理服务第五章附则第一章总则第一条为进一步建立健全门诊共济保障机制，提高职工基本医疗保险（以下简称职工医保）参保人员基本医疗保险普通门诊统筹待遇水平，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）、《广东省医疗保障局广东省财政厅关于建立广东省医疗保障待遇清单制度的实施方案》（粤医保规〔2022〕3号）和《广东省人民政府办公厅关于印发广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》（粤府办〔2021〕56号）等文件精神，结合我市实际，制定本细则。

第二条坚持保障基本，重点保障群众负担较重的门诊多发病、慢性病。

坚持社会共济，充分发挥统筹基金作用，提高基金使用效率。

坚持统筹联动，完善门诊保障机制和改进个人账户同步推进。

坚持立足基层，发挥门诊共济保障机制作用，推动完善基层医疗卫生服务体系。

第三条市医疗保障部门负责门诊共济保障政策的组织实施，对定点医药机构进行监督检查。

市、县（市）医疗保障经办机构负责门诊共济保障的经办管理服务工作，并协助医疗保障部门对定点医药机构开展监督检查。

广东省湛江市新生儿医保办理流程

广东省湛江市新生儿医保办理流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。

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湛江市城镇职工基本医疗保险暂行规定

湛江市城镇职工基本医疗保险暂行规定湛江市城镇职工基本医疗保险暂行规定湛府［1999］51号1999年11月9日第一章总则第一条为保障城镇职工的基本医疗，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)和省人民政府《关于全省城镇职工基本医疗保险制度改革的规划方案》(粤府[1999]31号)，结合本市实际，制定本暂行规定。

第二条湛江市行政区域内所有企业、事业单位、国家机关、社会团体、民办非企业单位、城镇个体经济组织(以下简称单位)及其所属的在职职工或从业人员、退休人员都要参加基本医疗保险。

第三条基本医疗保险实行属地管理原则。

中央、省及部队所属的驻湛企、事业单位以及参加省属养老保险统筹的行业，都必须参加所在地基本医疗保险。

第四条按照"以收定支，收支平衡"的原则，确定本市职工的基本医疗待遇水平。

建立以基本医疗保险为主、补充医疗保险为辅的多层次的医疗保险体系。

第五条，建立城镇职工基本医疗保险基金，其费用由个人与单位共同负担，实行医疗保险个人帐户与社会统筹相结合的制度。

个人帐户和统筹基金分别核算，不得互相挤占。

第六条全市建立统一的医疗保险制度，职工基本医疗保险实行市区(包括赤坎区、霞山区、坡头区、麻章区、湛江经济技术开发区和东海岛经济开发试验区)统一收缴，统一核算，分级管理；各县(市)实行单独核算和管理。

原享受公费医疗的人员与其他人员的医疗保险基金，实行分帐核算，分别管理，各自平衡。

第七条政府运用法律、行政、经济等手段保证医疗保险基金的筹集和医疗保险待遇的支付。

第八条社会保险机构主管城镇职工基本医疗保险工作。

第二章基本医疗保险基金的征集第九条基本医疗保险费由单位和个人共同缴纳，具体标准为：(一)在职职工和个体从业人员，分别以上年度本人月平均工资总额(统计口径)或月平均收入为缴费基数。

其基数低于当地统计局公布的上年度职工月平均工资(以下简称上年月平均工资)的，按上年月平均工资为缴费基数，超过上年月平均工资300％的，超过部分不计入缴费基数。

湛江市城乡居民医疗保险参保人员选择异地就医定点医疗机构登记表

湛江市城乡居民医疗保险参保人员
选择异地就医定点医疗机构登记表
注意：请仔细阅读背面的说明
说明：
一、申请人须选择一家异地基本医疗保险定点医院作为个人定点医疗单位，并由医
院加盖公章，经当地社保机构审核盖章后报送我局医疗管理科。

二、交回本表时应同时提供个人身份证复印件。

三、已办理异地居住就诊手续的人员应在患病住院后2个工作日内电话报我局待遇
核发科备案。

联系电话：
四、报销所需材料：
①住院医疗费发票、疾病诊断证明书、住院费用明细表
★注意★以上所有材料原件必须加盖医院印章
②本登记表复印件、患者本人存折复印件
③《湛江市城乡居民基本医疗保险医疗证》
③参加人若需同时办理其他商业类保险报销手续，则应自行复印相关材料，但原件须
交给社保局办理报销。

五、经确认办理异地就医资格后，如需迁回湛江市居住的，应申请注销本资格，到
我局医疗管理科办理注销手续。

六、本表一式二份，申请人与我局各留一份。

湛江市社会保险基金管理局
二〇〇九年一月一日。

调整湛江市职工基本医疗保险缴费年限测算情况的说明

调整湛江市职工基本医疗保险缴费年限测算情况的说明根据《广东省医疗保障局广东省财政厅关于建立广东省医疗保障待遇清单制度的实施方案》（粤医保规（2022）3号）“缴费年限。

逐步统一职工医保缴费年限，到2030年1月1日，全省累计缴费年限统一为男职工30年，女职工25年。

未达规定的市，从2022年开始，在本市2021年缴费年限政策的基础上，逐年均衡调整本市职工医保累计缴费年限。

，结合我市原定职工基本医疗保险累计缴费年限20年的实际，现将职工医保缴费年限拟调整后的缴费测算情况说明如下：一、调整职工医保缴费年限政策后需继续缴职工医保的测算情况（-）女职工缴费年限我市职工医保是从1999年12月1日施行，如果是女职工是在30岁以前且是2000年以前参加工作的，到2023年，女职工达到法定退休年龄时，职工医保累计缴费已满23年，符合调整职工医保累计缴费满21年的要求；到2024年，女职工达到法定退休年龄时，职工医保累计缴费已满24年，符合调整职工医保累计缴费满22年的要求；到2025年，女职工达到法定退休年龄时，职工医保累计缴费已满25年，符合调整职工医保累计缴费满23年；到2026年，女职工达到法定退休年龄时，职工医保累计缴费已满26年，符合调整职工医保累计缴费满24年的要求；到2027年，女职工达到法定退休年龄时，职工医保累计缴费已满27年，符合调整职工医保累计缴费满25年的要求；2028年以后，女职工达到法定退休年龄时，职工医保累计缴费已符合调整职工医保累计缴费满25年的要求。

（二）男职工缴费年限。

我市职工医保是从1999年12月1日施行，如果是男职工30岁以前且是从2000年以前参加工作的，到2023年，男职工达到法定退休年龄时，职工医保累计缴费已满23年，符合调整职工医保累计缴费满21年零6个月的要求；到2024年，男职工达到法定退休年龄时，职工医保累计缴费已满24年，符合调整职工医保累计缴费满23年的要求；到2025年，男职工达到法定退休年龄时，职工医保累计缴费已满25年，符合调整职工医保累计缴费满24年零6个月的要求；到2026年，男职工达到法定退休年龄时，职工医保累计缴费已满26年，符合调整职工医保累计缴费满26年的要求；到2027年，男职工达到法定退休年龄时，职工医保累计缴费已满27年，不符合调整职工医保累计缴费满27年6个月的要求；需从2027年继续缴职工医保6个月；到2028年，男职工达到法定退休年龄时，职工医保累计缴费已满28年，不符合调整职工医保累计缴费满29年的要求；需从2028年继续缴职工医保12个月；到2029年，男职工达到法定退休年龄时，职工医保累计缴费已满29年，不符合调整职工医保累计缴费满30年的要求；需从2029年继续缴职工医保12个月；二、未达职工医保缴费年限的缴费测算情况从上述我市女职工达到法定退休年龄时，需缴职工医保的年限来看，女职工是在30岁以前且是2000年以前参加工作的，职工医保缴费年限是符合新调整的职工医保缴费年限要求，是不用缴费的。

湛江市人民政府颁布《湛江市社会保险费征缴办法》的通知-湛府[2006]53号

湛江市人民政府颁布《湛江市社会保险费征缴办法》的通知正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 湛江市人民政府颁布《湛江市社会保险费征缴办法》的通知（湛府〔2006〕53号）各县（市、区）人民政府，湛江经济技术开发区、东海岛经济开发试验区管委会，市府直属各单位：现将《湛江市社会保险费征缴办法》发给你们，请认真贯彻执行。

湛江市人民政府二○○六年六月二十三日湛江市社会保险费征缴办法第一条为了加强和规范我市社会保险费征缴工作，根据《广东省社会保险费征缴办法》（粤府〔2001〕1号）及有关规定，结合我市实际，特制定本办法。

第二条本市行政区域内基本养老保险费、失业保险费、工伤保险费、生育保险费、基本医疗保险费以及企事业单位职工大病救助费、企业离休干部医疗保障统筹费等（统称社会保险费）的征缴，适用本办法。

本办法所称的缴费单位、缴费个人，是指在湛江市行政区域内的所有国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、各类企业以及城镇个体经济组织（以下简称缴费单位）及其所有人员（以下简称缴费个人，但不包括外籍人员、华侨及港澳台同胞）。

没有单位的自由职业者缴纳基本养老保险费、基本医疗保险费适用本办法。

第三条社会保险费由地方税务机关按地方税收管理体制实行属地全责征收，缴费单位、缴费个人每月须向地方税务机关申报缴纳当月应缴的社会保险费。

第四条社会保险经办机构负责办理缴费单位、缴费个人的社会保险登记、变更或者注销登记业务，并及时将情况提供给地方税务机关；负责社会保险基金的会计核算以及个人帐户的记录、管理工作。

第五条地方税务机关在办理税务登记的同时，协助社会保险经办机构办理社会保险登记。

【精简版】医疗保险湛江模式

【精简版】医疗保险湛江模式范本【精简版】医疗保险湛江模式正文：一：引言医疗保险是一种社会保险制度，旨在为参保人提供医疗费用的保障。

湛江市作为广东省的一个重要城市，自主创新了医疗保险湛江模式，通过基金筹措、医疗机构合作等方式，实现了更加全面、高效的医疗保险体系。

本文将详细介绍医疗保险湛江模式的运作机制与制度规定。

二：基本概况1. 医疗保险的定义与目的2. 湛江市医疗保险的发展历程3. 参保人群范围与条件三：参保与缴费1. 参保方式与程序2. 缴费标准与途径3. 缴费周期与方式四：基金筹措与管理1. 医疗保险基金来源2. 基金的使用与管理3. 基金结余与风险预警五：医疗服务与机构合作1. 参保人享受的医疗服务范围2. 医疗机构合作与管理方式3. 医疗服务质量评估与奖惩机制六：医疗费用报销与结算1. 医疗费用报销的申请与流程2. 报销比例与封顶线3. 医保卡与电子结算七：监管与投诉处理1. 监管机构与职责2. 参保人的权益保障与维权渠道3. 投诉处理程序与结果反馈八：法律名词及注释1. 具备标识性法律名词的解释及注释列表附件：1. 参保申请表格范本2. 缴费通知书范本3. 医疗费用报销申请表格范本本文档涉及附件，请参考相关附件获取详情。

法律名词及注释：1.法律名词A：解释12.法律名词B：解释23.法律名词C：解释3【附件】1. 参保申请表格范本[参保申请表格内容]2. 缴费通知书范本[缴费通知书内容]3. 医疗费用报销申请表格范本[医疗费用报销申请表格内容]【法律名词及注释】1. 法律名词A：解释12. 法律名词B：解释23. 法律名词C：解释3。

“湛江医保”模式

“湛江医保”模式作者：肖淞文来源：《新理财·政府理财》2013年第03期为深入贯彻落实科学发展观，加快推进城乡基本公共服务均等化，解决群众“看病难、看病贵”问题，湛江将新农合和城镇居民医保两项制度并轨，实行全市统一的城乡居民医疗保险制度。

努力实践“为民、便民、惠民”宗旨，创新机制，积极引入商业保险参与管理，走出了一条“城乡一体、市级统筹、商保参与”的医保改革路子，被誉为医改“湛江模式”。

目前湛江城乡居民医保覆盖面扩展到全市城乡居民和无能力参加职工医保的从业人员、退休人员，标志着湛江城乡居民医保和城镇职工医保已实现所有人群全覆盖，从制度上保证了人人享有医疗保障。

不断扩大保障范围湛江城乡居民医保覆盖面不断扩大，保障水平不断提高，管理逐步规范。

城乡居民医保参保人数从2009年的546万人增加到2012年的637万人，各级财政筹资标准从2009年的每人每年90元提高到2012年的每人每年240元。

2012年各级财政补助标准为：中央30元，省156元，市、县54元。

按今年637万参保人计算，市、县两级财政需安排补助资金34，398万元。

2012年，湛江城乡居民医保参保人数637万人，比制度并轨前增加154万人。

2011年将广东海洋大学等6所普通高校的5.7万名大学生纳入市的城乡居民医保范围，12.5万名中职技校学生随家参加了城乡居民医疗保险。

将由政府出资将关闭、破产、解散、停产、半停产困难企业退休人员纳入职工医保范围。

到目前为止，全市已有近6万人纳入参保范围。

彻底解决困难企业退休人员医疗保障问题。

全市五保户、低保对象、重度残疾人等特殊群体由政府帮助缴费。

从2011年起，城乡居民医保实行市区统一、县（市）分级管理的属地目标管理机制。

城乡居民医保资金筹措由个人缴纳和政府补助相结合。

2012年个人参保缴费标准分一档30元、二档60元。

各级政府对参保人每年每人补助240元，其中：中央30元、省财政156元、市县两级财政54元。

湛江市城乡居民基本医疗保险参保人员门诊特殊病种申请表

2、慢性肾衰竭（透析治疗）、器官移植术后抗排异治疗、恶性肿瘤放化疗治疗三种特定病种随时可以申报。（详细说明请看后面须知）
申请资料
□住院病历 □医嘱单（长期医嘱和临时医嘱）
□实验室检查单 □特殊检查单打“√”
临床医师鉴定意见
签名：年月日签名：年月
社保局专家库专家初审意见
签名：年月日
社保局专家库专家复核意见
签名：年月日
社保局审批
意见
科长签名：年月日
说明：1、受理申报时间为每年的5月、11月，申请时请携带近两年住院病历备查。
湛江市城乡居民基本医疗保险参保人员
门诊特殊病种申请表
姓名
性别
年龄
所属县（市）
县（市）区镇（街道）
申请人
联系电话
身份证号码
病历所属
医院
选择就诊
定点医院
病历
住院号
申请病种
名称
□高血压病（Ⅱ 期）□冠心病□慢性心功能不全Ⅱ级以上□糖尿病□中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病□慢性病毒性肝炎（乙型、丙型、活动期）□肝硬化（失代偿期）□中风后遗症□珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血）□再生障碍性贫血□精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍（偏执性精神病）、双相（情感）障碍、癫痈所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等6 种重性精神疾病□帕金森综合症□肺结核□类风湿关节炎□系统性红斑狼疮□血友病□甲状腺机能亢进放射性治疗□躁狂症等其他重性精神疾病□恶性肿瘤（放、化疗治疗）□慢性肾衰竭（透析治疗）□器官移植术后抗排异治疗打“√”

湛江市基本医疗保险定点医疗机构医保医师服务协议(范本)

湛江市基本医疗保险定点医疗机构医保医师服务协议（范本）甲方：医疗保障经办机构（以下简称甲方）乙方：（以下简称乙方）为切实维护参保人员的合法权益，有效规范定点医疗机构医师的医疗服务行为，明确甲乙双方的权利义务，根据《湛江市医疗保障定点医疗机构医保医师管理制度》等文件精神，双方就医疗保险医药服务相关事宜达成以下协议：第一条甲乙双方应严格遵守国家、省以及本统筹区基本医疗保险各项政策规定。

第二条甲乙双方应利用各自的工作平台，向参保人员宣传基本医疗保险政策，敦促参保人员自觉遵守医疗保险有关规定。

甲乙双方有权向对方提出合理化建议。

第三条甲方应根据医疗保险有关规定，及时向乙方所在单位提供医疗保险政策、文件和相关规定，并委托医疗机构对乙方进行宣传、培训。

第四条乙方应参加甲方组织或委托乙方单位组织的各种医疗保险业务培训。

第五条甲方应建立医疗保险协议医师诚信档案库，及时录入乙方的相关信息和诚信记录。

第六条乙方应向所在单位提供正确的医疗保险协议医师相关信息，由所在单位报送至甲方录入信息系统；甲方应按规定程序及时将医保医师服务编码通过乙方单位告知乙方，乙方应妥善保管。

第七条乙方应为甲方参保人员提供合理、必要的医疗服务；在费用结算时按甲方要求上传医保医师服务编码等相关信息供甲方校验。

第八条甲方对乙方违规行为进行扣分等处理时应按规定履行告知义务；乙方对甲方的处理意见有异议的，可通过所在单位书面向甲方提出；甲方应认真对待，必要时组织相关专家合议后作出决定。

第九条甲方对乙方在协议年度内的医疗服务行为实行积分累计考核制度。

具体扣分办法和扣分处理按相关文件规定执行。

第十条甲乙双方如需解除本协议的，须提前15个工作日通知对方；对乙方正在诊治的参保人员，乙方应会同乙方单位妥善安置。

第十一条甲方可委托乙方所在单位的法定代表人与乙方签订本协议，并协助甲方做好对乙方在协议有效期内的管理、培训和考核等工作。

第十二条本协议未尽事宜，甲乙双方可以签订附加协议，效力与本协议相同。

湛江市基本医疗保险按病种分值付费病种分值

171 H02.5
172 H02.6
173 H02.8
174 H02.8
175 H02.9
176 H02.9
177 H04.3
178 H04.4
179 H05.0
180 H05.8
181 H05.9
182 H10.2
183 H10.3
184 H10.4
185 H11.0
186 H11.0
187 H11.4
118 E63.9
119 E75.5
120 E77.8
121 E80.6
122 E83.4
123 E87.6
124 F07.2
125 F10.2
126 F19.9
127 F29.x
128 F44.9
129 F45.3
130 F45.4
131 F48.0
132 F48.9
133 F95.8
134 G20.x
湛江市基本医疗保险按病种分值付费病种分值
序号
ICD-10亚目
1
A01.4
2
A03.9
3
A04.4
4
A04.9
5
A05.8
6
A06.0
7
A08.0
8
A08.2
9
12 A09.9
13 A16.0
14 A16.2
15 A19.2
16 A54.0
17 A54.2
18 A59.0
急性阿米巴痢疾轮状病毒性肠炎腺病毒性肠炎其他病毒性肠炎未特指的病毒性肠道感染其他和未特指传染性病因的胃肠炎和结肠炎未特指病因的胃肠炎和结肠炎肺结核，细菌学和组织学检查为阴性肺结核，未提及细菌学或组织学的证实未特指的急性粟粒性结核下泌尿生殖道的淋球菌感染不伴有尿道周或副腺的脓肿淋球菌性盆腔腹膜炎和其他泌尿生殖道的淋球菌感染泌尿生殖系滴虫病恙虫病立克次体引起的斑疹伤寒节肢动物媒介的病毒性发热，其他特指的

湛江医保异地就医报销流程

湛江医保异地就医报销流程
湛江市医保异地就医报销流程是指在湛江市参加医保的人员，
因病需要到外地就医时，可以按照规定程序进行医疗费用的报销。

下面将详细介绍湛江医保异地就医报销的具体流程。

首先，参保人员在异地就医前，需提前办理相关手续。

在选择
就医地点之前，需要先到湛江市医保中心办理《湛江市城乡居民基
本医疗保险参保证》和《湛江市城乡居民基本医疗保险异地就医备
案证明》，办理备案手续后，方可前往异地就医。

其次，患者在异地就医时，需携带相关医保证件和病历资料。

患者在就医时，需携带《湛江市城乡居民基本医疗保险参保证》和《湛江市城乡居民基本医疗保险异地就医备案证明》，以及本人有
效身份证件和病历资料前往医院就诊。

然后，就医结束后，患者需及时办理医疗费用报销手续。

患者
在异地就医结束后，需持相关医保证件、病历资料和费用明细单返
回湛江市，到就诊当地的医保定点机构办理医疗费用报销手续。

办
理报销手续时，需填写相关报销申请表格，并提交医疗费用明细单、病历资料等相关材料，经审核后即可办理医疗费用报销。

最后，患者需注意保留相关票据和材料。

在办理医疗费用报销
过程中，患者需妥善保留好相关的医疗费用明细单、病历资料等相
关票据和材料，以备日后查询和核对。

总之，湛江医保异地就医报销流程相对来说比较简单，只要按
照规定的程序和要求办理相关手续，就能顺利进行医疗费用的报销。

希望参保人员能够提前了解并熟悉相关的报销流程，以便在异地就
医时能够顺利享受医疗保障政策。

湛江市基本医疗保险

湛江市基本医疗保险
部分门诊特定（特殊）病种申请表
备注：1、申请时请携带身份证复印件及近两年住院病历。

2、申请以上三个病种均要提供医院开具的近期（即一个月内）需门诊进行相应治疗（透
析治疗、抗排异治疗或放、化疗）的疾病诊断证明书。

（详细说明请看后面须知）
三个病种特定门诊申请须知
1.申请时间和地点：在正常工作日内，随时受理申请，市区参保人到市社保局申请，五县（市）参保人到五县（市）社保局申请。

2.申请资料：特门申请表，身份证、近2年住院病历复印件（例如：2017年申请，需提供2015、2016或2017年中任意一年的住院病历）。

说明：（1）病历档案资料须从医院病案室复印（全套病历），并加盖医院公章；（2）申请恶性肿瘤放、化疗的申请人，需提供自申请日起2年内的住院病历，若住院病历时间超过2年，需再附加近期转移、复发或近期进行放、化疗的相关病情资料。

（3）申请以上三个病种均要提供医院开具的近期（即一个月内）需门诊进行相应治疗（透析治疗、抗排异治疗或放、化疗）的疾病诊断证明书。

3.查询时间和领取特门手册：递交申请资料后，于7个工作日后拨打社保咨询服务热线电话12333，报身份证号码查询审批结果。

若审批通过，请携带申请人身份证原件和大一寸近期彩色照片到所属社保分局办理特门手册。

湛江社会医疗保险制度

湛江社会医疗保险制度一、总则1. 目的：为保障湛江市居民基本医疗需求，减轻因病致贫、因病返贫现象，特制定本医疗保险制度。

2. 适用范围：本制度适用于湛江市行政区域内所有参保人员。

3. 基本原则：坚持公平、公正、公开的原则，保障参保人员的合法权益。

二、参保对象1. 城镇职工：包括企业、机关、事业单位职工。

2. 城乡居民：包括农村居民和城镇非职工居民。

3. 特殊群体：包括退休人员、失业人员、残疾人等。

三、参保方式1. 职工参保：由用人单位和职工共同缴纳保险费。

2. 居民参保：由个人自愿参保，按年度缴纳保险费。

3. 特殊群体参保：根据国家和地方政策，享受相应优惠政策。

四、保险基金1. 基金来源：包括个人缴费、单位缴费、政府补助等。

2. 基金管理：设立专项基金账户，实行专款专用。

3. 基金使用：用于支付参保人员的医疗费用。

五、保险待遇1. 基本医疗保险待遇：包括基本医疗服务、药品费用、诊疗费用等。

2. 重大疾病医疗保险待遇：对重大疾病提供额外的保险待遇。

3. 特殊医疗项目：对特殊医疗项目提供相应的保险支持。

六、医疗服务1. 定点医疗机构：参保人员在定点医疗机构就医，享受医疗保险待遇。

2. 医疗服务范围：包括门诊、住院、急诊、康复等医疗服务。

3. 医疗服务标准：按照国家和地方规定的医疗服务标准执行。

七、费用结算1. 直接结算：参保人员在定点医疗机构就医，医疗费用直接由医疗保险基金支付。

2. 报销结算：参保人员在非定点医疗机构就医，需提供相关材料，由医疗保险基金报销。

八、监督管理1. 建立医疗保险基金监管机制，确保基金安全、高效使用。

2. 加强对定点医疗机构的监管，保障医疗服务质量。

3. 建立参保人员投诉举报机制，维护参保人员合法权益。

九、法律责任1. 对违反医疗保险制度的行为，依法追究责任。

2. 对骗取医疗保险基金的行为，依法予以处罚。

3. 对定点医疗机构违规行为，依法进行处理。

十、附则1. 本制度自发布之日起实施。