高血压、糖尿病PPT课件
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随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方 式。
通过社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患
者。
.
3
第三版修订说明
2型糖尿病患者健康管理：
•1.完善“管理人群血糖控制率”指标定义。 增加最近一次随访空腹血糖达标说明。 •2.删除“糖尿病患者健康管理率”指标。
.
4
高血压、糖尿病患病率、构成比
• 高血压患病率25.2%，糖尿病患病率为 9.7%，成年人口比例81.57%
• 糖尿病、高血压人数估算为：患病率*十八 岁成年人口比例*常住人口数
• （6）年龄≥55岁。
.
新增内容9
血压测量注意事项
安静休息5分钟，30分钟内禁止吸烟、饮茶和咖啡， 同时排空膀胱。
第一次就诊应测量双臂血压。
快速充气，以恒定速率缓慢放气，每秒水银柱下降 约2 mmHg。
重复测量应相隔2分钟。如两次测量的读数相差>5 mmHg，应测第三次。
血压读数？
.
10
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服
务中心（站）应在2周内主动.随访转诊情况。
15
分类干预
分类情况
血压控制满意； 无药物不良反应； 无新发并发症或原有并发症无加 重。
第一次出现血压控制不满意； 出现药物不良反应的患者。
连续两次出现血压控制不满意；
药物不良反应难以控制；
出现新的并发症；
原有并发症加重的患者。
高血压诊断标准
2010年《中国高血压防治指南》
未服抗高血压药情况下，收缩 压水平大于等于140mmHg和／或 舒张压水平大于等于90mmHg 。
在去除可能引起血压升高的因
素后预约其复查，非同日3次测量血
压均高于正常，可初步诊断为高血
压。
.
11
诊断步骤
初步诊断为高血压后，建议转诊到有条件的上级医院
.
处理原则 预约下一次随访时间。
结合其服药依从性，必要时 增加现用药物剂量、更换或 增加不同类的降压药物； 2周内随访。 转诊到上级医院； 2周内随访。
16
高血压分类干预极端情况举例
• 1月1日随访，血压165/80，调药，2周后随访 • 1月15日随访，血压164/80，转诊，2周后随访 • 1月30日随访，血压160/80，未转诊，3个月后随访
确诊并取得治疗方案；
2周内随访转诊结果
已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理；
可疑继发性高血压患者，及时转诊。
收集的问题： 1.“乡村医生、乡镇医院和社区卫生服务中心可否有高血压、 糖尿病的诊断资质？”
2.“65 岁 以 上 老 年 人 首 诊. 高 血 压 的 标 准 是 否 是12 150/90mmHg ？”
高血压治疗目标
目标血压：
普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下； 糖尿病、肾病患者血压降至140/90 mmHg以下； ≥65岁高血压患者的收缩压降至150/90 mmHg以下； 如能耐受，所有患者的血压还可进一步降降
低心脑血管病发病率及死亡率；
国家基本公共卫生服务规范 （第三版）
高血压、2型糖尿病患者 健康管理服务规范解读
嘉陵区公卫指导中心 赵天骏
2017年6月9日
.
1
主要内容
.
2
第三版修订说明
高血压患者健康管理： 1.在服务内容“筛查”部分增加高血压患者高危人群的界 定指标。 2.细化血压控制满意标准。 3.完善“管理人群血压控制率”指标定义。增加最近一次 随访血压达标说明。 4.删除“高血压患者健康管理率”指标。 （省级培训明 确说明管理率低到一定程度要一票否决扣完）
.
13
随访评估
原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的 随访。
随访内容
测量血压。 询问症状。 测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、
糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
了解患者服药情况。
.
14
随访评估
处理后紧急转诊
收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg； 意识改变； 剧烈头痛； 头晕、恶心呕吐； 视力模糊、眼痛； 心悸、胸闷、喘憋不能平卧； 处于妊娠期或哺乳期； 存在不能处理的其他疾病。
• 5月1日随访，血压158/80，调药，2周后随访 • 5月15日随访，血压156/80，转诊，2周后随访 • 5月30日随访，血压156/70，未转诊，3个月后随访 • 9月1日随访，血压154/78，调药，2周后随访 • 9月15日随访，血压152/80，转诊，2周后随访 • 9月30日随访，血压160/80，未转诊，3个月后随访 • 12月30日随访，血压154/78，调药，2周后随访
量正常的人也要非同日测三次？”
2.“对辖区内35岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非
同日三次测量），这项工作有无相应的记录表？”要有筛查记
录表
.
8
• 如有以下六项指标中的任一项高危因素，建议每半年至少测量1次血 压，并接受医务人员的生活方式指导：
• （1）血压高值（收缩压130～139mmHg和/或舒张压85～ 89mmHg）；
.
5
高血压患者健康管理服务规范解读
.
6
一、服务对象
• 辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血 压患者。
辖区内 常住居民 原发性
.
7
二、服务内容
• （一）筛查
• 1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年为其免费 测量一次血压（非同日三次测量）。
收集问题：
1、新规范中“对辖区内35岁及以上常住居民···”请问是否对首次测
• （2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：
• 超重：28 kg/m2>BMI ≥ 24 kg/m2 ；肥胖：BMI ≥ 28 kg/m2
• 腰围：男≥90cm（2.7尺），女≥85cm（2.6尺）为腹型肥胖
• （3）高血压家族史（一、二级亲属）；
• （4）长期膳食高盐；
• （5）长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml）；
• 糖尿病分类干预同高血压
.
17
健康体检
每年进行1次较全面的健康检查；
与随访相结合； 内容：
体温、脉搏、呼吸、血压； 身高、体重、腰围； 皮肤、浅表淋巴结； 心脏、肺部、腹部； 口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。
.
18
服务要求
由医生负责健康管理。
主动联系未接受随访的患者，保证管理的连续性。
通过社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患
者。
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3
第三版修订说明
2型糖尿病患者健康管理：
•1.完善“管理人群血糖控制率”指标定义。 增加最近一次随访空腹血糖达标说明。 •2.删除“糖尿病患者健康管理率”指标。
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4
高血压、糖尿病患病率、构成比
• 高血压患病率25.2%，糖尿病患病率为 9.7%，成年人口比例81.57%
• 糖尿病、高血压人数估算为：患病率*十八 岁成年人口比例*常住人口数
• （6）年龄≥55岁。
.
新增内容9
血压测量注意事项
安静休息5分钟，30分钟内禁止吸烟、饮茶和咖啡， 同时排空膀胱。
第一次就诊应测量双臂血压。
快速充气，以恒定速率缓慢放气，每秒水银柱下降 约2 mmHg。
重复测量应相隔2分钟。如两次测量的读数相差>5 mmHg，应测第三次。
血压读数？
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10
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服
务中心（站）应在2周内主动.随访转诊情况。
15
分类干预
分类情况
血压控制满意； 无药物不良反应； 无新发并发症或原有并发症无加 重。
第一次出现血压控制不满意； 出现药物不良反应的患者。
连续两次出现血压控制不满意；
药物不良反应难以控制；
出现新的并发症；
原有并发症加重的患者。
高血压诊断标准
2010年《中国高血压防治指南》
未服抗高血压药情况下，收缩 压水平大于等于140mmHg和／或 舒张压水平大于等于90mmHg 。
在去除可能引起血压升高的因
素后预约其复查，非同日3次测量血
压均高于正常，可初步诊断为高血
压。
.
11
诊断步骤
初步诊断为高血压后，建议转诊到有条件的上级医院
.
处理原则 预约下一次随访时间。
结合其服药依从性，必要时 增加现用药物剂量、更换或 增加不同类的降压药物； 2周内随访。 转诊到上级医院； 2周内随访。
16
高血压分类干预极端情况举例
• 1月1日随访，血压165/80，调药，2周后随访 • 1月15日随访，血压164/80，转诊，2周后随访 • 1月30日随访，血压160/80，未转诊，3个月后随访
确诊并取得治疗方案；
2周内随访转诊结果
已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理；
可疑继发性高血压患者，及时转诊。
收集的问题： 1.“乡村医生、乡镇医院和社区卫生服务中心可否有高血压、 糖尿病的诊断资质？”
2.“65 岁 以 上 老 年 人 首 诊. 高 血 压 的 标 准 是 否 是12 150/90mmHg ？”
高血压治疗目标
目标血压：
普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下； 糖尿病、肾病患者血压降至140/90 mmHg以下； ≥65岁高血压患者的收缩压降至150/90 mmHg以下； 如能耐受，所有患者的血压还可进一步降降
低心脑血管病发病率及死亡率；
国家基本公共卫生服务规范 （第三版）
高血压、2型糖尿病患者 健康管理服务规范解读
嘉陵区公卫指导中心 赵天骏
2017年6月9日
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1
主要内容
.
2
第三版修订说明
高血压患者健康管理： 1.在服务内容“筛查”部分增加高血压患者高危人群的界 定指标。 2.细化血压控制满意标准。 3.完善“管理人群血压控制率”指标定义。增加最近一次 随访血压达标说明。 4.删除“高血压患者健康管理率”指标。 （省级培训明 确说明管理率低到一定程度要一票否决扣完）
.
13
随访评估
原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的 随访。
随访内容
测量血压。 询问症状。 测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、
糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
了解患者服药情况。
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14
随访评估
处理后紧急转诊
收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg； 意识改变； 剧烈头痛； 头晕、恶心呕吐； 视力模糊、眼痛； 心悸、胸闷、喘憋不能平卧； 处于妊娠期或哺乳期； 存在不能处理的其他疾病。
• 5月1日随访，血压158/80，调药，2周后随访 • 5月15日随访，血压156/80，转诊，2周后随访 • 5月30日随访，血压156/70，未转诊，3个月后随访 • 9月1日随访，血压154/78，调药，2周后随访 • 9月15日随访，血压152/80，转诊，2周后随访 • 9月30日随访，血压160/80，未转诊，3个月后随访 • 12月30日随访，血压154/78，调药，2周后随访
量正常的人也要非同日测三次？”
2.“对辖区内35岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非
同日三次测量），这项工作有无相应的记录表？”要有筛查记
录表
.
8
• 如有以下六项指标中的任一项高危因素，建议每半年至少测量1次血 压，并接受医务人员的生活方式指导：
• （1）血压高值（收缩压130～139mmHg和/或舒张压85～ 89mmHg）；
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高血压患者健康管理服务规范解读
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一、服务对象
• 辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血 压患者。
辖区内 常住居民 原发性
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二、服务内容
• （一）筛查
• 1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年为其免费 测量一次血压（非同日三次测量）。
收集问题：
1、新规范中“对辖区内35岁及以上常住居民···”请问是否对首次测
• （2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：
• 超重：28 kg/m2>BMI ≥ 24 kg/m2 ；肥胖：BMI ≥ 28 kg/m2
• 腰围：男≥90cm（2.7尺），女≥85cm（2.6尺）为腹型肥胖
• （3）高血压家族史（一、二级亲属）；
• （4）长期膳食高盐；
• （5）长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml）；
• 糖尿病分类干预同高血压
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健康体检
每年进行1次较全面的健康检查；
与随访相结合； 内容：
体温、脉搏、呼吸、血压； 身高、体重、腰围； 皮肤、浅表淋巴结； 心脏、肺部、腹部； 口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。
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服务要求
由医生负责健康管理。
主动联系未接受随访的患者，保证管理的连续性。