高危孕产妇(橙、红)登记表
高危妊娠评分表(新版)
孕产妇妊娠风险筛查评估表（一）未发现妊娠合并症、并发症标识为“绿色”（低风险）
所有妊娠合传染性疾病（病毒性肝炎、梅毒、HIV、结核病、重症感染性肺炎、特殊病毒感染）标识为“紫色”，除紫色标识孕妇可能伴有其他颜色外，如同时存在不同颜色分类，按照较高风险的分级标识。
对辖区内妊娠风险分级为“橙色”和“红色”
初筛：孕妇初诊建册时，通过详细询问病史、体格检查、常规化验等进行高危妊娠初评。
复评：对首次行产前检查的孕妇进行评定，一般在孕28周与37周时常规各复评一次。
产前检查时发现新的高危因素及时评定。
转诊要求：“黄色”20分转三级医院；“橙色”带*的转三级医院，不带*累计20分转三级医院；“红色”直接转三级医院。
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高危孕产妇管理个案模板及样表
X区医院
36周孕，孕妇于昨晚21:00急诊入院，血压183/122mmHg,血小板及肝功异常，尿蛋白0.55g/24小时，胎心160次/分，行急诊剖宫产终止妊娠。
2018.2.11
X区X社区卫生服务中心
剖宫产术后14天，产后访视，血压110/78mmHg，腹部伤口愈合好，耻骨上未扪及子宫，白色恶露，。
2018.1.7
X区医院
孕33周，无头昏眼花，睡眠好，自测血压在150/98mmHg左右。产科检查无特殊，复查血压150/98mmHg,随机尿蛋白（-）；诊断：妊娠期高血压疾病。建议孕妇到本院心内科评估，经心内科评估后予降压药口服，继续监测血压，若血压控制不好，及时返回医院治疗。此项高危因素评黄色。
市孕产妇高危管理个案模板
（凶险性前置胎盘）
姓名 年龄 身份证号 末次月经 预产期
孕产次 建卡单位 高危因素 高危标识
区县级保健管理单位 联系电话
户籍地 居住地
管理日期
管理单位
管理人员
管理情况
某年某月 某日
孕期保健机构
1.高危确诊孕周 2.确诊依据 3.诊断：凶险性前置胎盘 4.目前处置 5.是否需要转诊
2018.2.18
X市三甲医院
孕妇因“孕31+6周，无痛性阴道出血”于20:00入院，孕妇自述晚饭后突然无痛性阴道出血打湿内裤底，入院查脉搏81次/分，血压120/80mmHg,血色素102g/L，MRI提示：凶险性前置胎盘。处理：病案讨论，孕妇突发阴道出血约30ml，目前无活动性阴道出血，促胎肺成熟，尽量延长孕周。
2018.1.4
X 区X社区卫生服务中心
电话联系孕妇：孕妇述，OGTT阴性，已确诊是凶险性前置胎盘。告知孕妇风险及注意事项，并告诉孕妇凶险性前置胎盘应该在三级助产机构产检和分娩，孕妇表示愿意在该市妇儿中心医院产检和分娩。
高危孕产妇评价表和登记表
附件1济南市高危孕产妇评分表附件2济南市 ------- 县（市）区---------------- 医院高危孕产妇登记本填表说明1.凡在本单位进行产前检查的孕妇均应筛查高危，凡筛查出的高危孕妇均应按孕期填写此表。
2.一个孕妇填写一行，早孕期筛查出高危延续至中、晚孕者请接着在同一行内填写。
3.孕产妇编号按年度-乡镇序号-行政村序号-流水号编制（□口- □口- □口- □□□□），乡镇序号由市县编制，行政村序号由乡镇编制。
4.高危因素代号、高危评分按《济南市高危孕产妇评分表》进行填写，代号为级别+序号，如妊娠期高血压代号为“ A25'。
5.该高危孕产妇如转诊，请注明上转医院名称及转诊日期。
附件3济南市高危孕产妇预约卡（正）济南市高危孕产妇预约卡（反）首次建册情况：姓名：_________ 年龄：______ 孕周：_____ 周户口性质：□常住□流动户口地址：__________________________ 现住址：____________________________ 联系电话：________________ 建册单位：________________________高危因素：______________________________________ 高危评分：_______ 分处理意见：_______________________________________________________________医生签名：________检查日期（追访）：孕周：_________ 周高危因素：_______ 处理意见：产检医院：__________ 高危评分：________ 分医生签名： _________检查日期（追访）：孕周：_________ 周高危因素：_______ 处理意见：_______产检医院：____________ —高危评分：____ 分医生签名： _________检查日期（追访）：孕周：_________ 周高危因素：_______ 处理意见：_______产检医院： ___________ 高危评分：分医生签名： _________附件4济南市高危孕产妇分级管理及危急重症孕产妇指导抢救划片范围附件5济南市高危孕产妇转诊通知单济南市高危孕产妇转诊通知单（第二联接诊单位保存）。
高危孕产妇评价表和登记表
附件1济南市高危孕产妇评分表高危因素及范围5分（A级）10分（B级）20分（C级）固定因素基本情况1.年龄＜18岁，≥35岁1.年龄＞40岁，身高＜140cm体重＜40kg1.血型为Rh阴性2.身高≤145cm3.体重＜45kg或≥80kg2.输卵管吻合术后及辅助生育怀孕者。
4.不孕2年3.产道（软、骨）畸形，骨盆狭小，宫颈内口松弛2.严重遗传性疾病5.孕妇及一级亲属有遗传病史4.胸廓畸形，脊柱畸形★3.胸廓畸形伴肺功能不全★6.孕妇或丈夫轻度智力低下、文盲或半文盲5.中度智力低下6.精神病静止期4.重度智力低下5.精神病发作期7.心肌炎史★7.重度子痫前期史★8.肾脏疾病史★6.心衰史★，7.新生儿ABO或RH溶血症换血史异常妊娠分娩史8.流产(自然、人工)≥2次；9.早产史1次9.(3次自然流产或早产≥2次)10.围产儿死亡史10.先天畸形史，巨大儿分娩史11.低出生体重史11.附件手术史12.疤痕子宫（剖宫产史、子宫肌瘤剜除史等）；13.阴道难产史；14.产后出血史8.子宫破裂史妊娠合并症心血管病12.原发性高血压，血压持续≥140/90mmHg★15.原发性高血压，血压持续≥160/110mmHg★9.心功能Ⅲ-Ⅳ★16.心功能Ⅰ-Ⅱ级★10.心房颤动★11.先天性心脏病(紫绀型)★17.心肌炎后遗症，心律失常（频发早搏、传导阻滞）★12.肺动脉高压★肝病13.正常＜ALT＜100单位18.ALT≥100单位★13.重症肝炎★14.乙、丙肝病毒携带者19.急性肝炎或慢性肝炎★14.急性脂肪肝★20.肝内胆汁淤积症（ICP）★肾病15.（急、慢性）尿路感染21.肾脏疾病伴肾功能轻度损害★15.肾脏疾病伴肾功能重度损害★呼吸道疾病16.肺结核稳定型22.肺结核活动型★16.开放性肺结核，粟粒性肺结核★23.哮喘★17.哮喘伴肺功能不全★血液病17.中度贫血：Hb61~90g/L★24.重度贫血：Hb31~60g/L★18.极重度贫血、再障等血液病★18.（7×109≥血小板≥5×109/L）★25.(5×109/L≥血小板≥2×109/L)★19.血小板＜2×109/L★内分泌病19.甲亢、糖尿病(包括糖耐量受损)不需要用药★26.甲亢、糖尿病需要用药★20.甲亢危象★21.糖尿病酮症酸中毒★肿瘤27.子宫肌瘤或卵巢肿瘤★22.恶性肿瘤★其他28.急性阑尾炎★20.偶发癫痫29.癫痫需药物控制★30.自身免疫疾病静止期★23.自身免疫疾病活动期★31.性病(梅毒、淋病等) 24.AIDS32.严重感染、不明原因的发热等★妊娠并发症先兆流产33.先兆流产胎位不正21.(≥32周臀位)★34.(≥32周横位)先兆早产22.(≥34周) 35.(＜34周)胎膜早破23.(34－37周) 36.(＜34周)延期/过期妊娠24.(≥41周) 37.(≥42周，或胎盘功能低下)妊娠期高血压疾病25.妊娠期高血压38.轻度子痫前期25.重度子痫前期26.妊娠水肿＋＋以上39.慢性高血压并发子痫前期26.子痫，HELLP综合症★产前出血40.(≥28周边缘性及部分性前置胎盘不明原因阴道流血)27.中央性前置胎盘、胎盘早剥羊水量异常41.羊水过多，羊水过少双胎巨大儿42.双胎28.(3胎及以上)胎儿宫内生长受限43.宫高≤第10百分位(结合B超)胎动27.胎动＜20次/12小时或＜50%44.胎动＜10次/12小时29.胎动消失母子血型不合45.ABO血型不合30.RH血型不合★胎心46.胎心率基线＜120次/分或＞160次/分47.胎儿窘迫环境与社会因素28.孕早期接触农药、放射线等化学、物理因素、孕早期病毒感染29.家庭中受歧视备注1.有两种以上高危因素时总高危评分由各单项相加累计，但其高危级别则以单项中最高者记录。
高危管理---五色图
汶上县高危孕产妇管理花名册一览表
首诊医疗机构为基层医疗卫生机构和妇幼健康服务机构的，应将妊娠风险筛查为阳性的孕产妇进行妊娠风险评估分级，按照风险严重程度分别以“绿(低风险)、黄(一般风险)、橙(较高风险)、红(高风险)、紫(传染病)”5种颜色进行分级，在《孕产期保健手册》上粘贴相应颜色标识。
“绿色”(低风险)：孕妇基本情况良好，未发现妊娠合并症、并发症。
一般风险
“黄色”(一般风险)：指导其在二级以上医疗机构接受孕产期保健和住院分娩，如有异常，尽快转诊到三级医疗机构。
较高风险
“橙色”(较高风险)：指导其在县级以上危重孕产妇救治中心接受保健服务，在三级医疗机构住院分娩。
高风险
“红色”(高风险)：指导其尽快到三级医疗机构接受评估以明确是否适宜继续妊娠，如适宜继续妊娠，指导其在县级以上危重孕产妇救治中心接受保健服务，在三级医疗保健机构住院分娩。
患有传染病
“紫色”(患有传染病)：按照传染病防治相关要求进行管理，落实预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播综合干预等措施。
高危孕产妇专案管理表
编Hale Waihona Puke ：基本情况姓名：年龄：
住址：
联系电话：
末次月经：年月日
预产期：
年
月
日
孕产次：孕
产
身高：cm
体重：kg
血压：
/
其他：
高危发现
日期：年月日
孕周：
高危因素：
高危评估结果：橙红
紫
随访健康指导记录
检查日期
孕周
指导内容及方式
指导结果
妊娠风险评估
医生签名
分娩记录
分娩日期：
分娩孕周：
分娩医院：
分娩方式：顺产剖宫产
其他：
产妇情况：成活死亡
死亡原因：
婴儿情况：活产死产死胎
7天内死亡
死亡原因：
产后42天访视
产妇情况：
婴儿情况：
妊娠风险评估为红色及部分橙色色孕产妇登记表2
评估形式
反馈时间
反馈形式
接收人
危急重孕产妇信息登记评估表
年龄
36岁
民族
文化程度
孕产次
G3P2
孕周
家庭19年10月15日
盖 章
卫生行政部门
年 月 日
盖 章
说明1.所有评估为红色的孕产妇均需填写此信息表。2.因为较严重心血管系统疾病、哮喘、原因不明的肝功能异常、慢性肾脏疾病伴肾功能不全代偿期、血小板减少（PLT30-50*109/L）、癫痫（失神发作）、疤痕子宫伴中央性前置胎盘或伴有可疑胎盘植入、双胎、羊水过多伴发心肺功能减退、重度子痫前期、慢性高血压合并子痫前期、原因不明的发热、产后抑郁症等评估为橙色的孕产妇。
3-1高危预警报告单和重点高危孕妇专案表(2019年11月启用)
高危孕产妇及妊娠风险预警报告单（医疗保健机构首诊发现或妊娠风险预警评估或升级时及时填写）（机构联）姓名年龄岁末次月经：月日孕产孕周户口地址：区/县乡镇/街道（村）/路/小区现居住地址区：区/县乡镇/ （村）/路/小区联系电话（手机）家庭电话联系亲属手机高危因素妊娠风险预警评估分类 升级绿色预警 黄色预警橙色预警 红色预警 紫色预警不宜继续妊娠报告：不宜继续妊娠填报人：填报医院：填报日期：年月日--——-------------- -------- ------ ----------------------- 高危孕产妇及妊娠风险预警报告单（医疗保健机构首诊发现或妊娠风险预警评估或升级时及时填写）（机构联）姓名年龄岁末次月经：月日孕产孕周户口地址：区/县乡镇/街道（村）/路/小区现居住地址区：区/县乡镇/ （村）/路/小区联系电话（手机）家庭电话联系亲属手机高危因素妊娠风险预警评估分类： 升级绿色预警 黄色预警橙色预警 红色预警 紫色预警不宜继续妊娠报告：不宜继续妊娠填报人：填报医院：填报日期：年月日重点高危孕妇专案表（评估为橙、红、紫色孕妇填写此表）编号：姓名 : 年龄：岁手机：身份证号丈夫姓名：年龄：岁手机：家庭电话：户籍地址：区/县乡镇/街道（村）/路/小区现居住地址区：区/县乡镇/ （村）/路/小区末次月经：年月日预产期：年月日目前孕周：周孕产次：孕足月产早产流产存活疾病诊断：预警分类：不宜妊娠（）/红色（）/橙色（）/紫色（）不宜继续妊娠原因：确诊医疗机构：医生签名（不宜妊娠者双签名）：时间：年月日重点高危孕妇随访表。
严重高危妊娠孕产妇监测报告表
序号
项目
1
2
1
基本信息
姓名
年龄
身份证号码
户籍地
现住址
联系电话
配偶或近亲属姓名及联系方式
报告日孕周
预产期（或分娩日期）
妊娠风险分级
严重高危因素
发现孕周
分级
1.粉红色，2.红色（请选择序号）
2
报告类别
1.拒绝转诊；2.失访；3.病情危重、拒绝住院；4.病情危重、放弃治疗出院（请选择序号）
（1）
拒绝转诊
拒绝原因
（2）
失访
1.超过2周未复诊，2. 电话失联，3. 其他（请选择序号）
（3）
病情危重、拒绝住院
拒绝住院原因
（4）
病情危重、放弃治疗出院
分娩情况
住院号
是否分娩
出院主要诊断
出院前生命体征
出院后拟去往何地
3
报告机构
机பைடு நூலகம்名称
报告人
报告人联系电话
报告日期
高危孕产妇动态管理月报表
高危孕产妇动态管理月报表
注：以县（区）为单位，每月10日前报（联系电话：）；随访情况填写（转归或未转归）年度：月份：
乡镇名称
丈夫姓名
孕产妇情况
高危孕产妇随访记录
姓名
年龄
住址
孕次
产次
末次
月经
预产期
高危
立案
分娩
母婴结局
贫、特困
联系电话
因素
评分
日期
孕周
日期
情况
日期
情况
日期
地点
方式